RENFORCER LES LIENS COMMUNAUTAIRES - l'avenir de la santé publique se joue à l'échelle des quartiers - National ...
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RENFORCER LES LIENS
COMMUNAUTAIRES
l’avenir de la santé publique se joue à l’échelle des quartiers
REMERCIEMENTS
Nos plus vifs remerciements s’adressent à toutes les personnes suivantes : Kira Kastner, pour son aide avec la
recherche; Jean Lederer (révision anglaise), Marie Picard (traduction) et Dianne Oickle (CCNDS), pour sa préparation
du document pour publication; l’équipe de l’administratrice en chef de la santé publique du Canada, pour leur
soutien à l’élaboration du présent rapport; ainsi qu’à toutes les personnes qui ont éclairé notre démarche de leurs
commentaires, conseils et révisions : Ayham Alomari, Claire Betker, Sané Dube, Monika Dutt, Antonio Gómez-
Palacio, Zayna Khayat, Anita Kothari, Sume Ndumbe-Eyoh, Michael Rachlis, Anjum Sultana, Scott Wolfe, Sabrina
Wong et Anne Wotjak.
Le présent rapport fait état des constatations Veuillez citer le document comme suit :
découlant d’une revue critique pratique commandée par
Mulligan K. Renforcer les liens communautaires : l’avenir
l’administratrice en chef de la santé publique du Canada
de la santé publique se joue à l’échelle des quartiers
afin d’étayer son rapport annuel 2021. L’objectif général
[En ligne]. Toronto (ON) : Université de Toronto, Dalla
de la revue consistait à déterminer, à l’intention des
Lana School of Public Health; 2022 [cité le jour, mois,
acteurs de la santé publique, les principales mesures à
année]. 35 p. Disponible : https://ccnsp.ca/projects/
prendre pour renforcer la capacité d’agir des collectivités
reports-to-accompany-the-chief-public-health-officer-
et l’orientation à donner afin de concrétiser une vision
of-canadas-report-2021/strengthening-community-
audacieuse du système de santé publique au Canada.
connections-the-future-of-public-health.
Les Centres de collaboration nationale en santé
Renseignements : Kate Mulligan, au kate.
publique, en partenariat avec les auteurs et
mulligan(arobas)utoronto.ca
l’administratrice en chef de la santé publique du
Canada, publient le présent rapport afin de faciliter la Le présent rapport a d’abord été rédigé pour le compte
diffusion de ces constatations. de l’administratrice en chef de la santé publique du
Canada, et soumis au printemps 2021.
Pour lire le rapport de l’administratrice en chef de la
santé publique du Canada, cliquez https://ccnsp.ca/ ISBN: 978-1-989241-73-8
projects/reports-to-accompany-the-chief-public-health- Date de publication : janvier 2022
officer-of-canadas-report-2021.
Pour lire les trois autres rapports commandés pour
éclairer le contenu du rapport annuel 2021 de
l’administratrice en chef de la santé publique du
Canada, cliquez https://ccnsp.ca/projects/reports-to-
accompany-the-chief-public-health-officer-of-canadas-
report-2021.
graphisme : comet art + design
RÉSUMÉ
Les initiatives prises par les collectivités à l’échelle des quartiers ont joué un rôle capital
dans l’atténuation des multiples iniquités de santé qui sont ressorties durant la pandémie de
COVID-19 au Canada. Elles ont mené à des solutions adaptatives novatrices, y compris les
cliniques de vaccination mobiles et éphémères, le porte-à-porte par des ambassadeurs de
confiance dans le milieu, de petits suivis informels quant à l’isolement des personnes vivant
seules et des démarches officielles faites pour pousser les gouvernements à prendre des
décisions fondées sur les données en matière d’équité. Les organismes communautaires, ayant
établi des partenariats avec les milieux de la santé publique, des soins de santé et d’autres
services publics, ont montré la façon de répondre aux besoins d’équité dans le cadre d’une
approche universelle ciblée en santé publique. Celle-ci consiste à établir des objectifs pour
une population donnée et les mesures ciblées à mettre en place pour atteindre ces objectifs,
en adaptant la démarche de manière à ce que les interventions destinées aux collectivités se
heurtant à des obstacles à leur santé et leur mieux-être soient efficaces, appropriées et sûres.
Le fait de se concentrer sur le rôle des collectivités et les quartiers peut aider à mieux comprendre
ce qu’il faut pour soutenir une démarche universelle ciblée et bâtir des systèmes de santé et
de mieux-être résilients, équitables et responsables. En santé publique, cela peut permettre
de soutenir la justice épistémique, selon laquelle les divers types de savoirs et de modes de
connaissances sont entendus, compris et respectés. Cela peut aussi aider à réorienter le centre du
pouvoir et des connaissances, et les structures du colonialisme et de la médecine qui continuent à
façonner nos systèmes.
1
Le présent rapport traite de quatre grands champs d’action où les acteurs de la santé publique du
Canada pourront intégrer et soutenir pleinement la capacité d’agir des collectivités au-delà de la
pandémie de COVID-19. Ces quatre champs d’action sont les suivants :
CHAMP D’ACTION NO 1 CHAMP D’ACTION NO 3
Renforcer les efforts déployés en matière de Intégrer les notions de collectivité et d’équité
santé et de mieux-être communautaires à dans les nouvelles architectures de données
l’échelle des quartiers en investissant dans en aidant les organismes communautaires
le modèle global proposé par l’Organisation à répondre à leurs besoins en matière de
mondiale de la Santé (OMS) pour remédier aux technologie et de données, en prenant en
iniquités. Il faut s’assurer que les organismes compte et en respectant les connaissances
de santé publique et communautaires de la collectivité, en soutenant la collecte
travaillent en véritable partenariat à établir et l’utilisation des données sur l’équité,
des réseaux de services sociaux et de santé et en mettant en rapport les organismes
dirigés localement, remplacer le système communautaires et les systèmes de santé
contraignant de subventions par projet publique apprenants.
par des subventions récurrentes pour les
organismes communautaires et resserrer CHAMP D’ACTION NO 4
les liens structurels entre les organismes S’attaquer aux barrières structurelles et
communautaires et la santé publique. perpétuelles empêchant la transformation des
systèmes. Reconnaître les vecteurs structurels
CHAMP D’ACTION N 2 O
et perpétuels des iniquités observées et
Tenir responsable de l’engagement remédier aux déséquilibres du pouvoir dans
communautaire dans les processus de les systèmes de santé et de santé publique
gouvernance et de prise de décision en du Canada, dans l’objectif de renforcer la
établissant des indicateurs de rendement, confiance, la collaboration et l’impact collectif.
des exigences en matière de subvention et
de reddition de comptes, et des programmes
d’études et des compétences essentielles dans
lesquelles sont incorporées les responsabilités
en matière d’engagement communautaire,
de coproduction et de coconception, et les
principes de gouvernance en santé publique.
2 Renforcer les liens communautaires : l’avenir de la santé publique se joue à l’échelle des quartiers
La rédaction du rapport s’est effectuée selon « communauté/collectivité », « d’équité en
une méthode d’examen critique pratique santé » et de « santé publique », en mettant en
(1,2), qui offre de la souplesse dans la façon évidence les sources des travaux produits au
d’aborder la difficulté de comprendre les Canada au cours des cinq dernières années.
défis du monde réel et qui tient compte des Les sources sont des textes publiés en français
nombreuses formes de données probantes, et en anglais dans les littératures didactique
attire l’attention sur les structures du pouvoir et grise; des rapports de recherche, des
sous-jacentes et traduit une limpidité de commentaires et des opinions d’experts; des
raisonnement qu’il est possible d’évaluer entretiens informels avec des sommités de
d’après les sources d’information citées. Les partout au pays; et les commentaires recueillis
démarches et les perspectives de la collectivité d’un groupe consultatif. Les consultations
en matière d’équité en santé ne sont pas effectuées en direct auprès d’un éventail
toujours bien représentées dans la littérature de groupes de population et d’organismes
didactique, en particulier si les travaux de communautaires – essentiels à la réussite
recherche sont aussi émergents que ceux d’une démarche dirigée par la collectivité pour
entrepris durant la pandémie de COVID-19. Le transformer le système de santé – dépassaient
présent rapport repose donc sur un éventail la portée de cette étape du travail.
de sources traitant de façon générale de
3
GROUPE DE POPULATION,
ÉQUITÉ ET « RÉSILIENCE »
L’engagement des groupes de population gouvernance citoyenne et hiérarchique à tous
et des organismes communautaires dans leur les échelons; s’appuie sur les connaissances
propre quartier joue un rôle de premier plan hyperlocales et les données désagrégées dans
dans l’équité en santé comme dans la résilience un système de santé publique apprenant; et
des systèmes. Dans une revue rapide réalisée en puise dans les particularités, les capacités et
2021, une équipe de Santé publique Ontario a l’autodétermination des groupes de population
constaté que les démarches des gouvernements concernés.
pour assurer l’équité durant la pandémie de
COVID-19 reposaient principalement sur la On entend par système de santé publique
mobilisation des ressources, y compris en termes résilient un système prêt à affronter de
de ressources financières et d’investissements multiples défis en partenariat avec des acteurs
ciblés; l’instauration de pratiques axées sur d’autres secteurs en appliquant la vision de
l’équité; le renforcement des compétences l’ensemble de la société. Un tel système tranche
et la formation; la collecte de données avec un système essentiellement centré sur
sur l’équité; et l’application systématique la résilience individuelle ou communautaire,
d’approches d’engagement communautaire ou avec l’attente structurelle que les individus
axées sur la confiance pour toute prise de ou les collectivités méritant l’équité fassent
décision (3). Une analyse de la résilience des preuve d’une endurance extraordinaire devant
systèmes de santé dans le monde durant la l’injustice. Dans la littérature sur la promotion
pandémie de COVID-19 a aussi montré que la de la santé, on associe la terminologie se
combinaison de l’engagement communautaire rapportant à la résilience au discours raciste au
et de la coordination de l’équité en santé et sujet de la capacité physique et psychologique
intersectorielle jouait un rôle essentiel dans la surhumaine qu’ont les groupes de population
capacité des systèmes à voir venir, à passer à racisés et marginalisés de survivre aux
travers et à absorber les chocs (4 p.964). situations oppressives et nocives pour la santé
– pensons par exemple à l’archétype « de la
La question de la résilience des systèmes offre femme noire forte » en Nouvelle-Écosse (6) —
un point de vue intéressant sur le rôle que la et à la vie intérieure de l’individu aux dépens
santé publique joue actuellement et qu’elle des facteurs contextuels modifiables (7). Dans
jouera à l’avenir dans la gestion non seulement le présent rapport, l’expression « résilience »
des maladies infectieuses, mais aussi d’autres fait référence aux systèmes de santé dans
grands enjeux intergouvernementaux comme la leur contexte socioécologique global en
crise des opioïdes et les effets du changement reconnaissance du fait que, dans son sens
climatique sur la santé des populations (5). Un le plus large, la résilience d’un système n’est
système de santé publique résilient, équitable et généralement possible qu’aux dépens de celle
multisectoriel exige une approche cohérente et d’un autre et que, de façon générale, ce sont
authentique à la participation communautaire; ceux possédant le moins de pouvoir social qui
intègre les collectivités touchées à la se trouvent à en payer le prix (8).
4 Renforcer les liens communautaires : l’avenir de la santé publique se joue à l’échelle des quartiers
CHAMP D’ACTION NO 1
Renforcer les efforts déployés en matière de santé
et de mieux-être communautaires à l’échelle des quartiers
Les effets inéquitables de la pandémie pied des programmes de sensibilisation
de COVID-19 sur les populations vivant appropriés et sécurisants du point de vue
déjà l’exclusion, la discrimination et les culturel afin de favoriser la confiance envers
disparités sociales et de santé sont bien la vaccination.
documentés (5) comme étant caractéristique • L’organisation bénévole Vaccine Hunters
d’une syndémie. Dans ce genre d’épidémie Canada a joué un rôle crucial dans la
synergique, la maladie infectieuse exacerbe les communication des sites de vaccination
problèmes de santé et les conditions sociales et de la disponibilité des vaccins partout
et environnementales, et elle interagit et au pays (16).
s’entremêle avec ces problèmes et conditions,
• Subventionnée par l’Agence de la santé
en produisant des effets sur les groupes de
publique du Canada, la Croix-Rouge
population en fonction d’indicateurs prédictifs
canadienne a mobilisé des diplômés et des
de l’équité en santé (9,10). Bien qu’il soit moins
professionnels en médecine ailleurs dans le
bien documenté, le rôle joué par l’infrastructure
monde afin de leur demander d’accomplir
axée sur la collectivité et prise en main par
des tâches non médicales aux urgences
la collectivité à l’échelle des quartiers pour
et des tâches supervisées lors d’éclosions
adosser la santé publique et soutenir la survie
dans des établissements de soins de
et le bien-être des populations comme celles
longue durée, des pénitenciers et des
méritant l’équité et les autres tout au long de
établissements locaux d’un bout à l’autre
la crise sanitaire et par la suite est de plus en
du pays. La plupart avaient travaillé dans
plus reconnu (11,12). Au Canada, l’infrastructure
des domaines autres que les soins de santé
axée sur la collectivité et prise en main par la
et avaient de la difficulté à se trouver du
collectivité, dans bien des cas subventionnée
travail dans leur domaine au Canada (17,18).
par les bureaux de santé publique locaux
ou fédéraux, a servi à soutenir la santé des • Les partenariats entre des organismes
populations de diverses façons, par exemple : communautaires et les acteurs de la santé
publique et des soins primaires ont donné
• Des coalitions et des organisations
lieu à des collaborations inédites afin de
bénévoles, telles que le South Asian Health
soutenir les travailleurs immigrants touchés
Network (13), le Black Scientists Task Force
par l’importante éclosion survenue dans
on Vaccine Equity (14) et le Indigenous
l’usine de transformation de viande Cargill,
Primary Health Care Council (15), sont
à High River (19).
intervenues pour élaborer et mettre sur
5
• L’équipe Santé Ontario du East Toronto Ces démonstrations de capacité communautaire
Health Partners a créé son propre vont dans le sens des propos formulés par
processus de suivi et de vaccination Trevor Hancock devant le Sous-comité
qui consistait à mettre en relation les sénatorial sur la santé des populations : « Les
partenaires communautaires et les communautés – même les plus défavorisées et
ressources hospitalières, en planifiant qui ont à relever les plus gros défis […] ont des
d’assumer plus de responsabilités relevant forces, des capacités et des actifs importants,
traditionnellement de la santé publique parfois étonnants, que la communauté peut
(20,21). mettre à profit pour aborder ses problèmes et
• Des réseaux informels ont fourni de l’aide pour améliorer sa santé, son bien-être et son
de base sous la gouverne et à l’intention niveau de développement humain » (26 p.B -9).
des groupes de population touchés, depuis Voilà le travail de protection et de protection
l’incitation à l’altruisme jusqu’à l’entraide de la santé de ce qu’appelle l’Organisation
dans les communautés noires (23). mondiale de la Santé appelle le « niveau méso »
entre les politiques publiques et l’interaction
• Des organismes de soins à domicile, de
individuelle [Figure 1], qui vise à réduire
soins communautaires et de services
l’incidence des iniquités de santé sur certaines
sociaux sont venus en aide aux personnes
populations, à se mobiliser pour agir à d’autres
isolées chez elles en distribuant des repas
niveaux et agir sur plus de 75 pour cent des
et des articles essentiels, en offrant des
déterminants de la santé qui « influent sur
soins virtuels, en effectuant des appels
la population canadienne dans le contexte
téléphoniques et en transmettant du
communautaire, à savoir dans nos maisons,
courrier (24).
dans nos écoles, dans nos quartiers, dans nos
• Des centres de santé communautaire lieux de travail, dans nos villes et dans nos
ont fourni des services de dépistage et cités » (26 p.B -12).
de vaccination et d’aide intégrante dans
les quartiers les plus à risque et les plus
touchés (25).
6 Renforcer les liens communautaires : l’avenir de la santé publique se joue à l’échelle des quartiers
FIGURE 1 : CADRE D’ATTÉNUATION DES
INIQUITÉS LIÉES AUX DÉTERMINANTS
SOCIAUX DE LA SANTÉ, OMS (27 P.8)
Stratégies adaptées au contexte pour Principales dimensions et orientations à considérer
agir sur les déterminants structurels relativement aux politiques
et intermédiaires
Action Participation sociale
intersectorielle et autonomisation
Contexte de Politiques en matière de stratification afin de
mondialisation réduire les inégalités et d’atténuer les effets de
la stratification
Niveau macro :
politiques publiques Politiques de diminution de l’exposition des
personnes en situation de défavorisation aux
facteurs nocifs pour la santé
Niveau méso :
communauté Politiques de réduction des vulnérabilités des
personnes en situation de défavorisation
Niveau micro : Politiques de réduction des inégalités liées
interactions aux conséquences de la maladie sur les plans
individuelles social, économique et de la santé
• Surveillance et suivi de l’équité en santé
et des déterminants sociaux de la santé
• Données probantes sur les interventions
pangouvernementales en ce qui concerne
les déterminants sociaux de la santé
• Ajout de l’équité en santé comme objectif
des politiques de santé et d’autres
politiques sociales
7Les relations entre les organismes de santé publics en répondant aux besoins des groupes
publique et les organismes communautaires vulnérables dans la communauté » (32 p.4) tout
varient d’un endroit à l’autre au Canada. en étant bloqués par de grandes limites quant à
La santé publique alloue des fonds pour la capacité, à l’efficacité, à l’organisation et à la
le fonctionnement et des projets. En volonté des groupes de population en situation
est un exemple le Fonds de partenariat de marginalisation (33). Ou encore, elles ne
d’immunisation de l’Agence de la santé sont pas perçues du tout comme faisant partie
publique du Canada (28), qui vise à appuyer du système de santé, même si la réalité veut
la mise en place d’activités de formation, que, partout dans le monde, les approches
de promotion et de sensibilisation liées à la en matière de prestation des services et de
COVID-19. Dans bien des régions, de solides personnel de santé reposent généralement
relations interpersonnelles ont favorisé sur le personnel et les stratégies de santé
l’établissement de partenariats efficaces entre communautaire, sans injection de fonds ni
la santé publique et les soins primaires et reconnaissance suffisantes sur le plan des
autres partenaires locaux (29). Toutefois, sauf politiques (34 p.1). Dotées des ressources utiles,
pour le Québec où la santé publique fait partie les démarches prises en main par la collectivité
intégrante des centres intégrés de santé et de peuvent avoir pour effet d’améliorer la santé
services sociaux (CISSS) et des centres intégrés grâce à des mesures et à des structures
universitaires de santé et de services sociaux participatives locales qui font en sorte de
(CIUSSS) (30), il n’existe dans la plupart des répartir le pouvoir à l’échelle locale : « un
provinces et des territoires aucune structure de nouveau partage du pouvoir qui permettrait à
santé publique officielle en matière de santé la collectivité d’avoir voix au chapitre dans les
et de bien-être communautaires à l’échelle des processus de prise de décision et d’élaboration
quartiers. des politiques ayant une influence sur son
propre bien-être et sa propre qualité de vie »
Les organismes communautaires ne disposent (27 p.43) [traduction libre].
pas souvent du temps, du mandat et des
ressources nécessaires pour publier sur Un financement de base récurrent et des
leurs activités. Les traces de leurs approches relations officielles avec les acteurs des
sont ainsi pratiquement absentes de la services de santé pourraient améliorer
littérature spécialisée et grise. Les chercheurs l’efficacité en réduisant le temps passé au
universitaires qualifient la situation de financement et à la gestion de chaque projet
conséquence naturelle de la prise en charge de et à l’établissement de partenariats ad hoc.
la responsabilité gouvernementale, dans une Ils seraient en plus susceptibles d’améliorer
tentative par les organismes communautaires la responsabilité et la capacité en établissant
locaux de « compenser les limites des pouvoirs des liens et des responsabilités claires en ce
8 Renforcer les liens communautaires : l’avenir de la santé publique se joue à l’échelle des quartiersqui a trait à d’autres formes de financement, explicite aux contributions parfois implicites
de politiques et de démarches en santé des services, des acteurs et des partenariats à
publique. Une démarche énergique au niveau l’échelle locale présente le potentiel d’améliorer
méso pourrait aussi servir de point de départ notre compréhension des éléments constitutifs
à la participation de la collectivité à d’autres des systèmes de santé [voir la figure 2] (34).
échelons de la santé publique. Une attention
FIGURE 2 : ÉLARGISSEMENT DU CADRE
DES SYSTÈMES DE SANTÉ PRÉSENTÉ
DANS « BEYOND THE BUILDING BLOCKS »
(34 P.3) [ADAPTATION POUR LA VERSION
FRANÇAISE]
INDIVIDUS EN SANTÉ, COLLECTIVITÉS EN SANTÉ
PRESTATION DES SERVICES PRODUCTION DES
DÉTERMINANTS
Services en Services de promotion MÉNAGES POUR
SOCIAUX DE LA
établissement de la santé et de LEUR PROPRE
SANTÉ
soins de santé SANTÉ
communautaires
ORGANISMES
COMMUNAUTAIRES
PERSONNEL DE SANTÉ (y compris les bénévoles en santé
communautaire)
Travailleurs Travailleurs de la
de la santé en santé qualifiés, dans
établissement la collectivité PARTENARIATS SOCIÉTAUX
PRODUITS MÉDICAUX, VACCINS
FINANCEMENT
ET TECHNOLOGIE
LEADERSHIP INFORMATION, APPRENTISSAGE
ET GOUVERNANCE ET RESPONSABILITÉ
LÉGENDE DÉTERMINANTS ÉLÉMENTS ÉLÉMENTS AJOUTÉS
DE LA SANTÉ CONSTITUTIFS OU ÉLARGIS
ÉTABLIS À L’ORIGINE
PAR L’OMS
9L’une des façons de reconnaître et de doter en primaire se trouvent au cœur des systèmes de
ressources la démarche à l’échelle des quartiers santé intégrés et favorisent l’autonomisation
consiste à investir dans ce que l’OMS considère des individus et des collectivités grâce à des
comme des soins de santé primaires complets politiques et à des démarches multisectorielles.
[voir la figure 3]. Les soins de santé primaires L’OMS a endossé cette approche dans sa
ne réfèrent pas à une simple prestation de Déclaration d’Alma-Ata en 1978 (35) et celle
services de soins primaires cliniques. Ils d’Astana en 2018 (36), y voyant le moyen
consistent en une approche globale de la d’atteindre les objectifs d’une stratégie
santé et du bien-être communautaires par mondiale de la santé pour tous.
laquelle la santé publique et les soins de santé
FIGURE 3 : MODÈLE DE L’OMS EN
MATIÈRE DE SOINS DE SANTÉ
PRIMAIRES (37 P.2) [ADAPTATION
POUR LA VERSION FRANÇAISE]
Au
ton et de
ori tion
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l
Po
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SANTÉ ET
BIEN-ÊTRE
Soins primaires et fonctions
essentielles de la santé
publique au cœur de services
de santé intégrés
10 Renforcer les liens communautaires : l’avenir de la santé publique se joue à l’échelle des quartiersInvestir dans les soins de santé primaires ne depuis les services de santé sexuelle ou d’aide
veut pas dire forcer la fusion des fonctions familiale jusqu’à l’hygiène bucco-dentaire
de la santé publique et des soins primaires et en passant par la gestion des maladies
comme ceux prodigués dans la clinique d’un chroniques – particulièrement auprès des
médecin ou d’un infirmier praticien donné – une populations méritant l’équité. Durant la crise
approche ayant fait surgir des préoccupations sanitaire provoquée par la COVID-19, les pays
au sujet « d’une possible désaffection pour dotés d’une démarche éprouvée en matière
les approches de santé publique et d’une de soins de santé primaires ont fait montre de
focalisation sur les solutions individuelles résilience à l’échelle locale devant les obstacles
plutôt que collectives » (38 p.5). Les soins de liés à la santé publique aux échelles nationales
santé primaires se veulent plutôt un modèle et régionales. Aux États-Unis, par exemple, les
d’encadrement pour que les services de centres de santé communautaire ont réussi
santé et sociaux soient organisés de manière à tirer profit de six milliards de dollars en
efficiente, efficace et équitable et qu’ils investissements du gouvernement américain
favorisent ainsi l’atteinte d’une santé optimale afin de se joindre à la santé publique pour
dans les populations (39 p.2). Les soins de offrir rapidement aux groupes de population
santé primaires à l’échelle des quartiers ne en situation de grande marginalisation des
remplacent pas tout l’éventail des fonctions de programmes de vaccination de proximité
la santé publique. Ils servent plutôt de soutien auxquels ces groupes pouvaient faire
structurel afin d’organiser les membres et confiance (40).
les organismes de la collectivité et de mieux
les mettre en relation avec d’autres champs Au Canada, des soins de santé primaires
d’action et domaines associés à la santé sont offerts dans des collectivités méritant
publique. L’approche correspond en grande l’équité et mal desservies par un petit nombre
partie à celle de la santé publique, de prestataires de soins primaires relevant
et comporte trois grandes composantes : de structures à l’échelle communautaire ou
fournir de manière équitable et sûre des d’équipes, comme les centres locaux de services
services qui répondent aux besoins essentiels communautaires (CLSC), les centres de santé
des gens en matière de santé tout au long communautaire, les équipes personnelles de
de leur parcours de vie; autonomiser les santé au Manitoba et autres équipes de soins
individus, les familles et les collectivités de de santé primaires pluridisciplinaires axées
manière à ce qu’elles s’épanouissent dans sur l’équité (41,42). Les données de recherche
des milieux sains et soutenir les politiques et montrent que les soins de santé primaires au
l’action multisectorielles associées aux grands Canada visent les besoins des populations
déterminants de la santé (35,36). ayant des problèmes sociaux et de santé
multiples, suivent une approche globale qui
Certaines personnes ne reconnaissent pas le est axée sur la personne ou la collectivité
rôle de la santé publique pour ce qui est de et qui réduit les préjugés et l’iniquité, sont
prodiguer des « soins » à proprement dits. Il concentrés sur la prévention, se rapprochent
appert pourtant que la santé publique s’est géographiquement des endroits où les besoins
toujours occupée d’une certaine partie des se font le plus ressentir et génèrent des
soins de santé primaires, en comblant au économies d’échelle en écartant les personnes
besoin les lacunes des services cliniques – ayant des problèmes sociaux et de santé
11multiples des soins de courte durée (43,44). Le les centres d’hébergement et les écoles. Les
modèle d’intervention fondé sur les données bibliothèques, par exemple, sont devenues
probantes prend appui sur l’équité, et ses des endroits par excellence pour favoriser
meilleures pratiques reposent notamment sur l’équité en santé, et ce, grâce au travail des
la gouvernance communautaire, l’opposition à travailleurs sociaux en bibliothèque, aux
l’oppression, le développement communautaire, programmes d’équité numérique et d’accès
le travail d’équipe, l’accent mis sur la personne au matériel informatique, aux programmes
et la collectivité et la responsabilité (44). d’alphabétisation et de connexion et de prêt
sans frais (48,49). De telles organisations sont
Les soins de santé primaires peuvent en outre habituellement installées dans des endroits
offrir un éclairage à un système de santé où habitent les collectivités méritant l’équité,
apprenant grâce à la collecte et à l’analyse savent lutter contre l’oppression et assurer la
structurées des données désagrégées sécurité culturelle, ont établi de solides liens de
concernant les soins de santé, ce qui peut confiance avec les membres de la collectivité
aussi servir à déceler les urgences médicales et les influenceurs et retiennent les services de
et à intervenir au besoin (45 p.3), et grâce aussi membres de la collectivité même.
à l’accès à l’information, ce qui peut donner
aux collectivités le pouvoir de prendre des Sous l’influence d’une vague de diplômés de
décisions éclairées au sujet de leur propre la maîtrise en santé publique arrivant tout
santé. Toutefois, les collectivités du Canada de suite après le SRAS dans le personnel de
n’ont pas toutes accès à ce genre de soins santé communautaire et des services sociaux,
complets, car nombreuses sont celles qui les organismes communautaires articulent
méritent l’équité, mais qui continuent d’être des de plus en plus leur propre travail autour
déserts médicaux parce que le financement des d’une approche axée sur l’équité en santé et
systèmes de santé classiques décourage les les déterminants sociaux de la santé, comme
prestataires de services à fournir des soins aux celle appliquée par le YWCA Canada (50). Au
personnes ayant des problèmes sociaux et de Canada, les bons exemples d’une collaboration
santé multiples (46,47). à saveur locale sont nombreux. Dans une
revue réalisée en 2014, les auteurs ont intégré
Heureusement, les organismes de services leurs constatations concernant de nombreux
sociaux communautaires municipaux et à partenariats dans un modèle écologique
but non lucratif se trouvent souvent dans destiné à la mise sur pied de collaborations
ces quartiers mal desservis. Une autre façon réussies (51). Durant la syndémie de COVID-19,
d’élargir les soins de santé primaires en incluant par exemple, bien des initiatives menées
les collectivités méritant l’équité consiste ainsi localement ont servi à mobiliser des bénévoles
à établir des liens officiels entre les acteurs et des acteurs des services sociaux autour
des soins de santé primaires, de la santé d’une action citoyenne et de mesures liées aux
publique et de la collectivité qui ne travaillent déterminants de la santé de façons diverses
pas en santé, mais dans des domaines qu’il serait possible d’associer aussi à la santé
comme les organismes de services sociaux, publique et aux soins primaires :
les bibliothèques, les centres communautaires,
12 Renforcer les liens communautaires : l’avenir de la santé publique se joue à l’échelle des quartiers• À Saint John (Nouveau-Brunswick), le • À Whitehorse (Yukon), des organismes
réseau d’inclusion communautaire Living voués à l’aide alimentaire ont uni leurs
SJ a mobilisé des ressources locales afin forces afin de répondre aux besoins
de guider le gouvernement provincial dans d’urgence et ont acquis des connaissances
la cocréation du programme alimentaire en matière de collaboration et d’aide
d’urgence pour la grande région de alimentaire qu’ils ont l’intention de mettre
Saint John. à profit après la pandémie (12).
• À Lethbridge (Alberta), des responsables
de la Ville ont regroupé les bénévoles,
les besoins et les ressources des services
communautaires dans des bases de
données collectives qui ont permis de
faciliter l’entraide à l’échelle locale.
13À l’échelle mondiale, on note dans les pays Une revue rapide des données probantes
à revenu élevé une tendance à privilégier la réalisée par le McMaster Health Forum durant
gestion de la santé des populations, les soins la pandémie de COVID-19 a fait ressortir
axés sur les valeurs, les soins intégrés et la l’importance d’inclure la santé publique dans
prescription sociale dans les systèmes de les interventions de santé intégrées (54). En
santé – reliant tous les prestataires de services Alberta, par exemple, la santé publique relève
de santé et sociaux qui sont à proximité de l’Alberta Health Services, une structure
géographique à la responsabilité des résultats que les informateurs clés de la province jugent
par rapport à l’état de santé d’une population absolument essentielle, ayant déclaré qu’elle
donnée. La tendance a engendré en plus de avait facilité une communication homogène
nouvelles occasions de mener une action (54 p.6). Dans les endroits où la santé publique
intersectorielle et collaborative localement. Il restait en dehors des structures de services
importe de noter que les études ont montré provinciales ou régionales, les chercheurs ont
que l’intégration, la consolidation, les coupes constaté que le leadership et la gouvernance
budgétaires et la normalisation du haut vers le s’étaient exercés grâce à des triades locales
bas avaient mené à l’érosion des ressources et représentant la santé publique, les soins
de l’autonomie de la santé publique d’un bout à primaires et les soins de courte durée (54 p.9)
l’autre du Canada, allant parfois jusqu’à éliminer et à l’intégration des services de soins
ou à centraliser les fonctions communautaires à domicile et communautaires. La revue
et locales au sein des soins de courte durée, a également mis en évidence l’utilité de
fragilisant du coup l’équité en santé. (52). Or, s’attaquer à la nécessité de concentrer la
de nouvelles approches en matière de soins planification des situations d’urgence sur la
intégrés n’impliquent pas une intégration forcée réponse aux besoins sociaux et de santé des
et pourraient aussi ne pas impliquer du tout une populations méritant l’équité plutôt que sur les
intégration structurelle ou de la gouvernance pics dans les soins de courte durée. Il serait
(53). Cette approche puise dans de nombreuses possible d’y arriver si les acteurs de la santé
façons de faire traditionnellement axées sur publique, des soins de santé, des services
les populations et ayant des points en commun sociaux, et des services de soins à domicile et
avec la santé publique et l’objectif dans ce communautaires établissaient des partenariats
domaine de réduire les cas de maladie, le taux afin de tirer avantage des relations de
de mortalité prématurée, et les malaises et confiance et de concentrer les processus de
l’incapacité causés par la maladie dans une planification sur les déterminants sociaux de la
population donnée. santé influant le plus sur la population.
14 Renforcer les liens communautaires : l’avenir de la santé publique se joue à l’échelle des quartiersEn voici quelques exemples : • Un partenariat entre la Ville de Toronto,
Centraide, et les hôpitaux du Réseau
• L’équipe d’Ottawa qui fait partie des
universitaire de santé vise à injecter des
équipes Santé Ontario mises en place
fonds dans une initiative de logement avec
suivant un modèle collaboratif s’est
services de soutien destinée aux personnes
appuyée sur les pratiques collaboratives
vivant des iniquités de santé (58).
déjà en place entre les services de santé
communautaire, de soins de courte durée • Aux États-Unis, le financement des
et de santé publique pour les mobiliser systèmes de santé lié aux résultats dans
rapidement afin de répondre aux besoins l’état de santé des populations a encouragé
de la collectivité durant la pandémie de les Accountable Care Organizations
COVID-19 (55). (organisations de soins responsables) à agir
sur les déterminants sociaux de la santé, en
• Le programme Connexion Nouveau-
s’attaquant au logement et à l’alimentation,
Brunswick mis sur pied par la Croix-
en passant par l’isolement social, en
Rouge canadienne (56) et les programmes
partenariat avec la santé publique (59).
de prescription sociale de Centraide en
Colombie-Britannique (57) sont des exemples
de la collaboration assurée en matière de
santé par des organismes communautaires
offrant des services sociaux.
15APPROCHES À LA SANTÉ ET AU BIEN-ÊTRE
DES POPULATIONS AUTRES QUE CELLES
DES SERVICES DE SANTÉ PUBLIQUE
L’approche de la santé communautaire La notion de santé des populations, ou de
désigne une approche collective axée sur un gestion de la santé des populations, réfère
endroit précis et ayant pour objet la promotion à une démarche axée sur les résultats afin
de la santé et l’action sur ses déterminants de « gérer » la santé et les déterminants d’un
par, avec et pour un groupe défini groupe d’individus précis en fonction de la
géographiquement et culturellement. Dans ce responsabilité d’une équipe de soins de santé
contexte, la collectivité et ses caractéristiques d’améliorer les indicateurs de santé. Lorsque
forment un important déterminant de la santé les compensations financières dépendent
(60 p.2) de chaque personne. Au Canada, le des résultats dans l’état de santé, le concept
travail des centres de santé communautaire s’appelle plutôt soins responsables ou soins
est un exemple de l’application de cette axés sur leur valeur (59,61). Les équipes Santé
approche (43). Ontario sont un exemple de ce qui pointe à
l’horizon sur le plan de la santé des populations
au Canada (62).
Le concept de médecine sociale a fait son La prescription sociale consiste à dévier les
apparition sur la scène mondiale dans le soins de santé axés sur la personne et les
contexte d’une critique sociale au sujet de soins de santé intégrés vers les services de
l’accent mis par la santé publique sur des santé publique. L’aiguillage met en relation les
modèles institutionnels en matière d’hygiène services de santé et les services sociaux afin
et d’assainissement et de soins de santé axés de répondre aux besoins liés aux déterminants
sur le marché et la technologie. La médecine sociaux de la santé et donne aux individus
sociale repose essentiellement sur ce que font et aux collectivités le pouvoir d’acquérir les
les prestataires de soins de santé pour remédier compétences et de s’autodéterminer (64). Au
aux conditions sociales à l’origine d’une Canada, les initiatives prises par la Fraser
mauvaise santé (27p,6) — l’iniquité de santé et Health (régie de la santé de la vallée du Fraser)
les déterminants de la santé. Le programme et Centraide du Lower Mainland (Basses-terres
de médecine sociale du Réseau universitaire continentales), en Colombie-Britannique, et
de santé (Toronto, Ontario) est un exemple de aussi celles mises en œuvre par les centres de
médecine sociale au Canada. Le partage des santé communautaire en Ontario en sont des
ressources s’effectue en fonction des directives exemples (66).
des organismes communautaires et le travail
collaboratif vise à agir sur l’équité en santé et
les déterminants sociaux de la santé (63).
16 Renforcer les liens communautaires : l’avenir de la santé publique se joue à l’échelle des quartiersCHAMP D’ACTION NO 2
Tenir responsable de l’engagement communautaire
dans les processus de gouvernance et de prise de décision
Les démarches pour assurer l’engagement de la participation citoyenne, aucune véritable
communautaire dans les processus décisionnels donnée à cet effet ne confirme un engagement
font partie intégrante des stratégies d’équité officiel ou dans l’ensemble du système
en santé partout dans le monde. Une synthèse canadien en ce qui concerne le processus
des connaissances produite par le Centre de décisionnel utilisé en santé publique dans le
collaboration nationale des déterminants de la contexte de la pandémie de COVID-19 (70).
santé (CCNDS) (67) a fait ressortir cinq grandes
Il se présente à l’heure actuelle bien des
pratiques exemplaires associées au travail
occasions d’intégrer le principe d’engagement
avec un groupe de population. Ces pratiques
communautaire de manière délibérée et
sont : valoriser l’engagement comme principe
équitable. Il s’agirait par exemple de prévoir
fondamental en santé publique, partager le
des indicateurs de rendement, des exigences
pouvoir avec les communautés, commencer
en matière de financement et de reddition de
par bâtir la confiance, établir la structure et les
comptes et des programmes d’études et des
attentes en concertation et utiliser un langage
compétences essentielles où l’engagement
qui valorise les communautés. La responsabilité
communautaire, la coproduction et la
envers les communautés et des processus et
coconception et aussi la gouvernance sont
résultats équitables se révèle aussi essentielle à
présentés parmi les responsabilités. Bien que
la participation citoyenne, que ce soit en termes
la participation citoyenne fasse déjà partie
d’approches d’engagement, de coproduction ou
d’indicateurs de rendement, des compétences
de gouvernance.
essentielles et des normes de fonctionnement
Partout dans le monde, le milieu scientifique liés aux plans d’intervention en cas d’urgence
et les organisations non gouvernementales en place dans les systèmes de santé publique
comme l’OMS, l’Unicef et la Fédération du Canada (71-73), l’articulation en demeure
internationale des sociétés de la Croix-Rouge assez limitée. Il serait possible d’améliorer les
et du Croissant-Rouge ont demandé d’injecter indicateurs en y clarifiant les responsabilités
des fonds et de porter attention aux approches liées aux forces de la collectivité et à la
du bas vers le haut et participatives pour capacité de résister aux chocs (résilience), les
travailler avec la collectivité durant la syndémie particularités de chaque groupe de population
de COVID-19 (68). Les éthiciens du milieu de et la marginalisation structurelle (équité),
la santé publique du Canada directement l’inclusion des membres de la collectivité dans
impliqués dans les interventions pour stopper les structures décisionnelles (gouvernance),
la pandémie ont fait écho à cet appel (69). Or, la mobilisation des acteurs communautaires
malgré les recommandations claires formulées et l’organisation communautaire et la santé
par l’OMS concernant la COVID-19 et l’utilité Autochtone (74,75).
17I. ENGAGEMENT COMMUNAUTAIRE Un thème qui revient constamment dans
L’engagement communautaire est une les données probantes est l’importance
expression parfois utilisée pour désigner de cruciale des interventions dirigées par la
manière générale la participation citoyenne. Il collectivité et fondées sur les connaissances
renvoie habituellement aux activités menées et les ressources locales, renforçant les
par les gouvernements et les institutions compétences et les voies d’interconnexion
pour bâtir une relation de confiance avec la entre le gouvernement, les organismes
population et plaçant le respect de l’expérience communautaires et la population. Les
vécue, des priorités individuelles et collectives données probantes montrent hors de
et de la diversité au sein de la population tout doute que les collectivités ayant
au cœur du mandat et des préoccupations amorcé la pandémie en ayant déjà une
de toute personne détenant un poste au telle infrastructure se sont révélées mieux
gouvernement (76 p.328). L’engagement capables de réagir (11, p.7) [traduction libre].
communautaire donne lieu à des interventions
plus efficaces, plus durables et plus éprouvées, La responsabilité envers les collectivités fait
parce que les membres de la collectivité partie intégrante du principe d’engagement
sont les mieux placés pour déterminer les communautaire. Dans son soutien pour
politiques, les ressources et les soins les mieux freiner la pandémie au Canada, la Croix-
adaptés à leur propre situation (77). Les gens Rouge canadienne s’est appuyée sur son
des communautés possèdent en outre des modèle « d’engagement communautaire et
connaissances très utiles au sujet des réalités de redevabilité » (CEA) qui sert dans des
locales et des liens de confiance de même contextes de catastrophes ou de développement
que des connaissances écologiques locales et international (79). La réflexion se situe au
traditionnelles étrangères à d’autres pans des centre de l’approche en huit étapes présentée
systèmes de santé publique (78). tel un microcosme d’un système de santé
apprenant axé sur la collectivité. Les étapes
À l’échelle internationale, les pays aux sont les suivantes : consulter les communautés
structures d’engagement communautaire très avant de procéder aux évaluations des
solides se révèlent plus efficaces dans la prise besoins; connaître le système d’information
en compte des commentaires émis localement local et les structures communautaires; faire
dans les plans d’intervention à l’échelle participer les communautés à la planification
nationale, particulièrement lors de situations des programmes; intégrer les activités de
difficiles (68). Il en va de même pour les quartiers CEA dans les plans et les budgets; fournir des
et les collectivités d’un pays : informations utiles et écouter les communautés
18 Renforcer les liens communautaires : l’avenir de la santé publique se joue à l’échelle des quartiersVous pouvez aussi lire
