Retour au sport et à la compétition après reconstruction du ligament croisé antérieur
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REVUE MÉDICALE SUISSE
Retour au sport et à la compétition
après reconstruction du ligament
croisé antérieur
Dr ELIA COPPENS a,b, SUZANNE GARD a, Dr JEAN-LUC ZILTENER c, Pr JACQUES MENETREY c,d et Dr PHILIPPE M. TSCHOLL a,d
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 1340-5
Le retour au sport (RTS) et à la compétition (RTC) du patient pratique du sport chez les adolescents et jeunes adultes.
sportif amateur ou d’élite après une reconstruction du ligament Malgré les progrès dans la prise en charge de ces blessures
croisé antérieur (RLCA) est une décision importante qui néces- chez le sportif, le taux de retour au même sport et à la compé-
site un avis éclairé et partagé entre les différents intervenants tition après une RLCA est étonnament bas. Une méta-analyse
dans le traitement. Le niveau et le type d’activité prélésionel, les de Ardern et coll., sur 48 études et 5770 patients avec un suivi
facteurs liés à la blessure comme les lésions associées, le type de médian de 42 mois après une RLCA, montre que 82 % repren
réparation, et ceux liés à la rééducation comme la force, les com- nent un sport (RTS), mais seulement un sportif sur deux re-
pétences neuromusculaires et la mobilité influencent tous le RTS trouve son sport au même niveau de performance.1 La crainte
et le RTC, sans compter les aspects psychologiques, le niveau de d’une re-blessure est avancée comme un facteur prédominant
fitness, les attentes et la situation personnelle du patient. La responsable de la non-reprise du sport. Le moment du retour
rééducation se fait par étapes fonctionnelles avec des critères de à la compétition (RTC) s’avère délicat, spécialement chez le
passage jusqu’au RTS et RTC, en collaboration multidisciplinaire. sportif d’élite pratiquant des sports de pivot et/ou de sauts.
Des tests standardisés et spécifiques au sport pratiqué sont fina- Cette population est à haut risque de re-rupture proche du
lement nécessaires pour valider l’aptitude au retour au sport et à RTC. Les athlètes féminines, ainsi que les patients jeunes
la compétition. (< 20 ans), sont particulièrement à risque pendant le RTC avec
13 % de re-ruptures du LCA et 14 % de lésions controlatérales.2
L’origine de ces échecs est certainement multifactorielle.
Return to sport and to competition after anterior
crusiate ligament reconstruction.
The return to sport (RTS) and return to competition (RTC) after RÉÉDUCATION PAR ÉTAPES FONCTIONNELLES
anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) in the r ecreational
and professionnel sports population remains a challenge. Previous La rééducation jusqu’au RTS est jalonnée par des étapes qui
level of activity, associated injuries, the type of r econstruction, and s’adaptent à la capacité fonctionnelle regagnée par le patient
rehabilitation associated factors such as strength, neuromuscular et qui ne sont donc pas basées sur le temps (tableau 1). Elle
control, and mobility all influence the RTS and RTC. Psychologic commence déjà avant la chirurgie par une préhabilitation, qui
aspects, overall fitness, and patient’s expectations equally play an dure souvent 6 semaines ou plus, et qui vise un rétablisse-
important role. ACLR rehabilitation needs ideally a multidisciplinary ment de la force, de la mobilité, en particulier l’extension
setting and follows functional steps rather than chronological time- active, et une réduction de l’épanchement et de l’état inflam-
lines, with passing criteria until RTS and RTC. Standardized and matoire du genou. En postopératoire, la rééducation doit se
sport-specific tests are mandatory to evaluated optimal readiness faire par étapes fonctionnelles en tenant compte des délais de
for RTS and RTC. cicatrisation et avec des critères de passage d’une étape à
l’autre. En plus de la récupération de la mobilité, en particulier
de l’extension et de la force, le reconditionnement physique
ÉPIDÉMIOLOGIE doit être intégré dès le début de la réhabilitation afin de mini-
maliser l’impact négatif de la lésion sur l’endurance, l’équilibre
En Suisse, environ 5000 entorses du genou sont déclarées et le schéma moteur. Bizzini et coll. proposent l’introduction
annuellement à la SUVA, dont environ 3000 lésions du liga- progressive d’exercices ciblés au sport pratiqué dès le réta-
ment croisé antérieur (LCA). L’incidence des lésions du LCA blissement de la mobilité active et passive, de la marche et en
est en augmentation ainsi que la reconstruction du ligament l’absence de lâchages ou de tuméfaction. Par exemple, l’inté-
croisé antérieur (RLCA), en lien avec l’intensification de la gration d’exercices avec ballon dès la phase 1 de rééducation
chez le joueur de basket ; le renforcement en chaîne fermée
(squats) avec l’alternance de la charge entre les membres qui
a Centre de médecine de l’appareil locomoteur et du sport, Unité d’orthopédie et mime les virages en ski chez le skieur et l’utilisation du ballon
traumatologie du sport (UOTS), Swiss Olympic Medical Center Cressy Santé, et des chaussures de football dès l’introduction de la rééduca-
HUG, 1211 Genève 14, b Unité de médecine physique et réadaptation orthopé- tion neuromusuclaire statique chez le footballeur.
dique (UMPRO), HUG, 1211 Genève 14, c Centre de médecine du sport et de
l’exercice, Hirslanden, Clinique de la Colline, 1206 Genève, d Service de chirurgie
orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur, HUG, 1211 Genève 14 Avant le RTS, un examen clinique, des tests fonctionnels et
elia.coppens@hcuge.ch des évaluations subjectives et psychologiques sont effectués
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MÉDECINE
DU SPORT
TABLEAU 1 Réhabilitation par étapes fonctionnelles
RTS : retour au sport, RTC : retour à la compétition.
PHASES BUT CRITÈRES DE PASSAGE
Rééducation
1 Extension, détuméfaction Extension complète, diminution de l’œdème, flexion progressive Extension active et passive complète, peu d’épanchement, marche
et réveil musculaire et réveil musculaire sans boiterie
2 Stabilité fonctionnelle Stabilité du bassin et du tronc, extension active à la marche, Lever de chaise aisé, escaliers sans boiterie, extension active
maîtrise des activités bipodales complète
3 Renforcement Renforcement, augmentation de l’équilibre unipodal, reprise Squat sur une jambe, alignement dynamique du tronc
du footing ou du vélo et des membres inférieurs, petits sauts et course possible
4 Sauts Maîtrise des sauts vers l’avant, amélioration de la force, stabilité Pas de boiterie à la course, amorti et alignement correct des sauts
dynamique et des mouvements
5 Changement de direction Maîtrise des sauts latéraux et des changements de direction, Bonne confiance dans les mouvements de sauts, satisfaction
force quasi égale des 2 jambes subjective vis-à-vis du résultat, rarement avant 6‑7 mois post RLCA
6 Tests fonctionnels et visite Force quasi égale à ±10 %, stabilité dynamique symétrique, amorti, vitesse d’exécution et alignement corrects, genou stable sans
médicale RTS épanchement, pas de dérobement, mobilité complète
Réathlétisation
7 Entraînement spécifique Entraînement des gestes spécifiques, contrôle optimal du genou, Excellente qualité des appuis et capacité physique adaptée
entraînement de la force et entraînement cardiovasculaire à un retour à la compétition
spécifique
8 Tests RTC Tests de terrain, spécifiques au sport, haute vélocité Concertation avec toutes les parties : médecin, physiothérapeute,
et dynamiques préparateur physique, coach et athlète
9 RTC Maintien de la performance, prévention secondaire des Collaboration entre entourage sportif et médical sur le long
blessures terme, stratégie de prévention des blessures
(Adapté d’après les protocoles LCA HUG (www.hug-ge.ch/reeducation-du-genou-apres-operation-du-ligament)).
pour prendre une décision partagée entre le patient, le phy- plupart basées sur une analyse quantitative et qualitative du
siothérapeute et le chirurgien. La notion empirique des mouvement, en plus des questionnaires sur les facteurs
6 mois de rééducation pour un RTS après une RLCA n’est plus psychologiques et le ressenti du patient (tableau 2). Les
retenue et la durée de la rééducation avoisine souvent les 9 à facteurs neuromusculaires, de force et psychologiques sont
12 mois.3 La récupération de la fonction et des compétences développés ci-après.
est plus importante que le facteur temps de la rééducation
pour la préparation au RTS et au RTC. Contrôle neuromusculaire
Un déficit neuromusculaire persiste plusieurs mois après une
PRISE DE DÉCISION AU RETOUR AU SPORT (RTS) lésion du LCA, exposant l’athlète à un risque augmenté de
nouvelle lésion du LCA, même du côté controlatéral.4 Ainsi, le
L’utilisation des critères pour l’évaluation du RTS est une pra- valgus dynamique, la coordination, l’équilibre, ainsi que la
tique relativement récente. Une revue systématique montre souplesse, sont des facteurs indépendants, associés au risque
que seulement 40 % des 264 études publiées entre 2001 et d’une re-déchirure du LCA.6 En 1991, Noyes et coll. étaient les
2011 font mention de critères, dont une petite partie compor- premiers à démontrer l’importance de l’évaluation neuro-
tait des critères objectifs (17 %) ou subjectifs (15 %).4 Bien musculaire après la RLCA, et ont introduit le triple-hop test.
entendu, les critères cliniques, comme un genou stable au test Plus récemment, Gustavsson et coll.7 ont proposé une batterie
de Lachman, au pivot shift et une absence d’épanchement de 5 tests de sauts qui sont effectués dans des conditions
aussi après l’effort en font toujours partie. L’objectif de la plu- de fatigue musculaire, incluant des sauts verticaux, multi
part des tests fonctionnels décrits est de comparer la capacité directionnels et latéraux (figure 1), afin d’obtenir des résul-
neuromusculaire du membre inférieur opéré avec le côté tats plus sensibles pour la discrimination d’une instabilité
non opéré. Pour cela l’index de symétrie des membres infé- dynamique persistante et plus spécifiques pour le sportif. Les
rieurs est classiquement utilisé. Comme un déficit aux deux sauts peuvent être analysés selon les critères suivants : un
membres inférieurs peut persister après la RLCA, l’utilisation contact au sol asymétrique, un valgus dynamique du genou,
des valeurs postopératoires du côté non lésé comme référence un manque de flexion du genou et de la hanche, la rigidité du
pourrait toutefois surestimer la fonction du genou opéré. rebond et une flexion latérale du tronc.8 Le test de l’étoile
C’est ainsi que certains argumentent en faveur de l’utilisation (Star Excursion Balance Test) est un autre outil très efficace
des valeurs du côté non lésé obtenues avant la chirurgie.5 Il pour l’évaluation de la stabilité statique du genou.
est important de noter qu’il n’existe pas de consensus établi à
ce jour sur le type et le déroulement des tests fonctionnels du Force musculaire
RTS. Les batteries développées sont très différentes selon les
centres mais comprennent toutes des éléments d’évaluation La rééducation musculaire est l’une des bases fondamentales
de la force et des hops tests (sauts monopodaux répétés), la pour la reprise de sport. Un déficit musculaire en post
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11 juillet 2018 1341REVUE MÉDICALE SUISSE
Exemple de décision de FIG 1 Entraînement des sauts latéraux
TABLEAU 2 RTS : tests fonctionnels
des HUG Cet entraînement doit se faire en respectant des critères de qualité : amorti,
alignement, stabilité du tronc, rythme et précision.
En italique, les tests décrits dans la littérature, mais qui ne font pas partie des
tests aux HUG.
RTS : retour au sport ; SEBT : Star Excursion Balance Test ; LESS : Landing Error
Scoring System ; ACL-RSI : Return to Sport after anterior cruciate ligament Injury ;
IJ : ischio-jambiers ; Q : quadriceps; IKDC : International Knee Documentation
Committee.
TESTS RÉSULTATS ATTENDUS
Evaluation de la force
Tests isocinétiques • < 15 % de déficit en comparaison
• force maximale concentrique du côté sain
et excentrique du quadriceps • ≥ 60 %-80 %
et des ischios-jambiers
• rapport de la force IJ concentrique
sur Q concentrique
• fatigabilité musculaire
Evaluation de la fonction neuromusculaire
Triple single leg hop •Mesuré en distance
•< 15 % déficit en comparaison
du côté sain
Side Hop • Nombre de sauts + évaluation
de la qualité du mouvement (score sur
5 items)
• < 15 % de déficit en comparaison
du côté sain (Photo Julien Gregorio/Phovea/HUG).
Drop Jump • Evaluation de la qualité
du mouvement (score sur 5 items) réopératoire ne puisse que difficilement, voire jamais, être
p
• < 15 % de déficit en comparaison
rétabli par la rééducation postopératoire.9
du côté sain
SEBT • Evaluation de la qualité
Facteurs psychologiques
du mouvement (score sur 5 items)
• < 15 % de déficit en comparaison
du sain Les facteurs psychologiques et leur impact sur la rééducation,
le RTS et le RTC reçoivent de plus en plus d’attention.
Single-leg mini squat, forward lunge, • Score de l’erreur posturale « 0 »
stair descent et single leg hop for (bon)
L’objectif initial de tous les patients est une activité sportive
distance identique à celle avant l’accident, mais la rééducation est un
long processus qui demande un grand investissement physique
Evaluation de la course à pied • Absence de douleurs,
ou exercices spécifiques au sport d’épanchement ou d’instabilité et mental, auquel les patients ne sont pas toujours préparés.
pratiqué • Connaissance des positions à risque Les attentes préopératoires couplées à la motivation du pa-
• Capacité à maintenir des positions
tient ainsi que la confiance, déjà avant la chirurgie, d’obtenir
du genou à bas risque durant
les mouvements spécifiques au sport un bon résultat fonctionnel, sont des facteurs pronostiques
favorables.10 Une perte de confiance ou une peur d’une nou-
Evaluation des facteurs psychologiques et de la fonction velle blessure doivent être recherchées à intervalles réguliers
ACL-RSI • Un cut-off > 56 est indicatif (absence et discutées avec le patient et l’équipe encadrant le p atient.
de valeur seuil) L’aide d’un psychologue du sport, surtout dans des cas de
IKDC subjectif • Score maximal en fonction du sport récidive ou de kinésiophobie, peut être indiquée. Différents
pratiqué questionnaires sont à disposition comme le K-SES (Knee Self-
Décision de RTS efficacy Scale, disponible en anglais), permettant l’évaluation
de la perception de la capacité perçue du patient à mener à
Retour sur les résultats des tests avec le médecin et examen clinique
Discussion des conditions de RTS et de RTC bien sa rééducation,10 l’ACL-RSI (ACL-Return to Sport after
injury, disponible en français) permet de suivre l’évolution du
patient par rapport à son appréhension11 et l’IKDC permet
opératoire de l’appareil extenseur du genou ou de la chaîne d’évaluer le ressenti du patient face à différentes activités.
musculaire postérieure expose l’athlète à un plus grand risque
de re-rupture lors du RTS. La force maximale et d’endurance Des techniques tirées des sciences comportementales per-
en concentrique et en excentrique, qui est le plus souvent mettent de redonner confiance au patient, la plus connue
mesurée lors de tests isocinétiques, est aussi importante que étant l’exposition graduelle. D’autre part, une information
l’équilibre entre les deux groupes musculaires qui est spéci- détaillée donnée avant la chirurgie sur les différentes étapes,
fique au sport effectué (ratio ischio -jambiers/quadriceps la durée et les modalités de rééducation, est essentielle pour
entre 60 et 80 %). Il n’est pas rare que le déficit musculaire établir des attentes réalistes, sachant que l’accomplissement
persiste au-delà de 9 à 12 mois, y compris dans le membre non de ces dernières est directement corrélé à la satisfaction des
lésé. Il semble même qu’un certain déficit musculaire en patients.
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1342 11 juillet 2018REVUE MÉDICALE SUISSE
PRISE DE DÉCISION AU RETOUR À LA COMPÉTITION Retour à la compétition
FIG 2
(RTC) (Coupe d’Europe) après RLCA
La rééducation et la réathlétisation doivent avoir été complètement réalisées
Durant les dernières phases de réathlétisation (tableau 1), afin de permettre un retour à ce niveau.
l’athlète continue à progresser dans ses capacités de force,
neuromusculaire et d’endurance afin de regagner complète-
ment la confiance pendant les actions spécifiques de son
sport et de retrouver son niveau de performance antérieur. Le
RTC s’effectue généralement autour de 12 mois suivant la
RLCA. Les facteurs démographiques, psychosociaux ainsi que
les capacités physiques sont hautement liés au RTC.11 Les
athlètes reprenant le sport compétitif plus tôt qu’un an après
la chirurgie sont plus jeunes (âge médian 25,6 vs 28,3 ans) que
ceux ayant repris plus tard. La capacité aérobique est signifi-
cativement réduite après une RLCA, et même après 6 mois de
rééducation elle reste inférieure à celle des sportifs non bles-
sés,12 pourtant ce facteur est rarement analysé après la RLCA
pour évaluer l’aptitude au RTC.
(Photo Michael Lehner).
Il y a peu d’études sur l’évaluation au RTC, bien qu’une
association entre une meilleure symétrie au triple hop-test,
une meilleure fonction du genou rapportée à l’IKDC et une CONCLUSION
attitude mentale positive ait été décrite avec un RTC au
même niveau.11 Souvent les mêmes tests d’évaluation sont La reprise du sport et de la compétition après RLCA dépend
proposés que lors du RTS, avec des valeurs seuils plus strictes, de multiples variables, dont des facteurs modifiables et non
allant de < 10 % à < 5 % de différence entre les deux membres. modifiables. Il est important que les différents interlocuteurs
Des batteries de tests spécifiques sont proposées pour le foot- en soient conscients pour planifier et mener une rééducation
ball, le basket et le ski alpin. Ces tests doivent être adaptés à personnalisée en toute sécurité et pour en informer le patient
la gestuelle sportive propre à l’activité du patient. Les évalua- afin qu’il ait des attentes réalistes. Pour la réussite du RTS et
tions présaisonnières, comme le yo-yo et l’agility T -test chez finalement du RTC, une biomécanique optimale du genou
le footballeur, sont les plus appropriées pour e stimer la récu- doit être associée à un contrôle neuromusculaire idéalement
pération de l’état de fitness nécessaire à la pratique du sport. meilleur qu’avant la lésion ligamentaire, une force et une
Une particularité de l’évaluation du RTC est qu’elle s’effectue capacité aérobique satisfaisante, en plus d’une maîtrise des
principalement en dehors du cadre médical. Ainsi, une com- gestes spécifiques au sport pratiqué avant de pouvoir reprendre
munication et une collaboration entre le physiothérapeute, la compétition. Un travail psychologique sur l’appréhension
l’entraîneur, le préparateur physique et le médecin sont tout au long de la rééducation et même avant la chirurgie
primordiales dès le début de la rééducation pour un RTC semble être essentiel pour améliorer le RTS et le RTC.
favorable.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
Le RTC n’est pas synonyme au retour à la performance. Les
sports, et les niveaux auxquels ils sont pratiqués, peuvent être
très différents d’un patient à l’autre (figure 2). Ainsi, le
concept du retour à la performance a récemment été proposé
afin d’évaluer de façon plus spécifique la capacité fonction- IMPLICATIONS PRATIQUES
nelle de l’athlète après une opération.
La rééducation et la réathlétisation après la reconstruction du
ligament croisé antérieur visent une récupération complète de la
mobilité, de la force et du contrôle neuromusculaire
AUTRES FACTEURS INFLUENÇANT LE RTS ET LE RTC
Les facteurs psychologiques sont souvent négligés pendant la
La présence de lésions méniscales ou cartilagineuses conco- rééducation, mais jouent un rôle crucial pour un retour au sport
mitantes, identifiées respectivement dans 36‑76 % et 24‑67 % et à la compétition au même niveau
des lésions du LCA,13 et le geste chirurgical respectif,
Des tests standardisés, globaux et spécifiques au sport prati-
influence négativement le RTS. Bien que celui-ci après une
qué, sont nécessaires pour évaluer respectivement l’aptitude au
suture méniscale soit plus long et fastidieux qu’après une
retour au sport et à la compétition
résection partielle, une préservation méniscale maximale sur-
tout au niveau des cornes et des racines postérieures permet
le maintien d’une stabilité optimale et de limiter une arthrose
précoce.14 Enfin, en période préopératoire, la présence d’un 1 *Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, 2 *Feller J, Webster KE. Return to
IMC élevé, et la consommation de tabac 6 mois avant une Feller JA. Return to sport following sport following anterior cruciate
anterior cruciate ligament reconstruc- ligament reconstruction. Int Orthop
RLCA sont associées à l’échec du RTS.15 La connaissance de
tion surgery: a systematic review and 2013;37:285‑90.
ces facteurs permet ainsi d’ajuster le temps de rééducation et meta-analysis of the state of play. Br J 3 **Cavanaugh JT, Powers M. ACL
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DU SPORT
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