SIFUD 2018 RESUMES SOUMIS POUR UNE COMMUNICATION ORALE - Triés par numéro de résumé - sifud-pp
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SIFUD 2018 RESUMES SOUMIS POUR UNE COMMUNICATION ORALE Triés par numéro de résumé
00011 COMPARAISON, CHEZ LA FEMME, DES MESURES DE PRESSIONS URETRALES REALISEES PAR DES MICROCAPTEURS ELECTRONIQUES A USAGE UNIQUE AUX MESURES REALISEES AVEC DES CATHETERS PERFUSES Explorations fonctionnelles Hôpital bichat-claude bernard - Paris (France) Votre résumé Titre : Comparaison, chez la femme, des mesures de pressions urétrales réalisées par des microcapteurs électroniques à usage unique aux mesures réalisées avec des cathéters perfusés. Objectif: Comparer les pressions de clôture urétrales mesurées avec des micro capteurs électroniques à usage unique à celles obtenues avec des cathéters perfusés à eau, chez la femme. Mots-clés : Profilométrie, urodynamique, pressions urétrales, capteurs électroniques, cathéters à eau. Introduction : Selon l’ICS et l’AFU, les différents capteurs pouvant être utilisés pour effectuer une profilométrie urétrale sont les capteurs perfusés à eau, les microcapteurs électroniques(CE) montés sur le cathéter et les cathéters à ballonnet ; chaque méthode ayant ses avantages et ses inconvénients. (1) (2) Les cathéters perfusés à eau sont aujourd'hui les plus utilisés mais nécessitent une voie de perfusion à débit constant avec les risques inhérents à la présence de coude ou de bulles d'air et aux variations de lot. Les cathéters à ballonnets ont une bonne précision dans une enceinte manométrique de pression telle que la vessie, mais semblent sur-estimer la pression dans l’urètre (3). Les microcapteurs électroniques initialement développés par Asmussen et Ulmsten (4) ont une bonne précision mais ne permettent pas une mesure circonférentielle des pressions urétrales, en raison de l'orientation latérale du capteur. Ils étaient initialement réutilisables avec des difficultés de décontamination et de stérilisation itératives. Leur prix et leur fragilité étaient aussi des freins à leur diffusion. Plus récemment, les évolutions techniques ont permis la commercialisation de microcapteurs électroniques montés sur des cathéters à usage unique à un coût abordable. Le but de cette étude est de comparer des mesures de pressions de clôture urétrales réalisées avec des cathéters perfusés à eau multiperforés, à des mesures réalisées avec des microcapteurs à usage unique avec différentes orientations du capteur. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude interventionnelle comparative monocentrique, visant à comparer, chez la femme, les mesures des pressions urétrales par cathéters multi perforés perfusés à eau type 2
Bohler 8CH (Peters Surgical, France) utilisés en routine dans notre laboratoire d’urodynamique, à des mesures réalisées par des microcapteurs électroniques 7CH (Laborie, France) en quatre points de la circonférence de l’urètre : 12h, 3h, 6h et 9h. La profilométrie était d’abord réalisée à l'aide du capteur de Bohler perfusé à un débit de 2ml/min avec retrait manuel. Trois profils étaient réalisés, la valeur prise en compte correspondant à la moyenne des trois mesures. Une deuxième profilométrie était alors effectuée avec un cathéter à micro capteurs électroniques à usage unique avec quatre orientations différentes du capteur : 12h, 3h, 6h et 9h. Certaines de ces mesures ont été effectuées à 2 reprises avec la même orientation du capteur afin de vérifier la reproductibilité des mesures. Toutes les mesures ont été réalisées par le même opérateur, ayant une expérience avancée en matière d’urodynamique. Un consentement éclairé a été systématiquement obtenu. Les pressions de clôture mesurées par le micro capteur électronique positionné sur les quatre points cardinaux de l’urètre ont été comparées entre elles pour chaque patiente (test statistique de Friedman avec seuil de significativité < 0.001). Une deuxième comparaison a été faite entre la pression urétrale mesurée par un capteur perfusé et les 4 mesures obtenues par le capteur électronique (test de Wilcoxon avec seuil de significativité < 0.05). Enfin, pour étudier la reproductibilité des mesures réalisées par le capteur électronique, les mesures réalisées deux fois dans la même position ont été comparées. Les patientes ont été informées du risque d’infection urinaire suite à ce bilan urodynamique. Elles ont eu les consignes d’appeler pour signaler tout symptôme survenant dans le mois suivant l’examen. Résultats : 21 patientes âgées entre 35 et 77 ans, adressées pour bilan urodynamique pour bilan d’incontinence urinaire, en dehors de tout contexte neurologique, ont été incluses sur une période de deux mois (octobre à novembre 2017). La moyenne des pressions de clôture mesurée avec les cathéters à eau était de 57.6 cmH2O. Celle des pressions de clôture avec les capteurs électroniques (CE) étaient de 55.5, 51.7, 47.7 et 46.4 cmH2O a 12h, 3h, 6h et 9h respectivement. Pour les microcapteurs électroniques, l’écart moyen entre les mesures répétées à 2 reprises dans la même position du capteur était de 5cmH2O, témoignant d’une bonne reproductibilité des mesures chez le même sujet. La comparaison des pressions de clôture du CE entre elles pour les quatre positions dans l'urètre, n’a pas retrouvé de différence statistiquement significative (p-value = 0.0225). La comparaison des pressions de clôture mesurées à l'eau à chacune des mesures de pressions mesurées avec le capteur électronique (12h, 3h, 6h et 9h) n’a pas retrouvé de différence significative (p-value= 0.8 à 12h, p = 0.29 à 3h, p= 0.17 à 6h et p= 0.12 à 9h). En comparant les écarts entre les Pc eau avec la moyenne des Pc CE pour chaque patiente, on retrouve un écart important dépassant les 20 cmH2O chez deux patientes, sans que cela n’influence le diagnostic d’insuffisance sphinctérienne. Chez les autres, les écarts ont variés entre 2 et 16 cmH2O avec un écart moyen de 9.37 cmH2O. Les plus grands écarts ont étaient retrouvés surtout avec les mesures à 9h et à 6h. 3
Chez deux patientes, le diagnostic d’insuffisance sphinctérienne, fixé à un seuil de pression de clôture inférieure ou égale à 30, a été posée avec les deux techniques, y compris avec les 4 mesures réalisées pour chaque patiente avec le capteur électronique (12h, 3h, 9h et 6h). Chez trois autres patientes, les mesures des pressions de clôture à 9h et 6h avec le CE étaient inférieures à 30 cmH2O, alors que les autres mesures chez les même patientes avec les capteurs à eau et le CE à 12h et 3h étaient normale pour l’âge. Aucune des patientes incluses dans cette étude n’a signalé dans le mois qui a suivi l’examen, une infection urinaire ou autre gêne pouvant être liée au bilan urodynamique. Conclusion : Les microcapteurs électroniques permettent des mesures de pressions urétrales comparables aux mesures par les cathéters perfusés à eau, quelque soit l’orientation du cathéter. Nous avons retrouvé une tendance à des pressions plus basses avec les mesures à 9h et 6h mais sans écart statistiquement significatif. Les mesures de ces microcapteurs sont reproductibles chez le même sujet. Dans notre étude, la taille de l’échantillon n’est pas suffisante pour généraliser les résultats. Une étude à plus grande échelle devrait être réalisée pour valider ces résultats. Référence : 1. Homma Y, Batista J, Griffiths D, Hilton P. Urodynamics. In: ICS publications [Internet]. p. 319–67. Available from: www.ics.org 2. Hermieu J-F. Recommandations pour la pratique de l’examen urodynamique dans l’exploration d’une incontinence urinaire féminine non neurologique. Pelvi-Périnéologie. 2008 Dec 1;3(4):321–43. 3. Le Normand L, Rigaud J, Battisti S, Glemain P, Buzelin JM, Bouchot O. Exactitude des mesures de pressions effectuées par un système de capteurs et sonde à ballonnets chargés à air TDoc pour la pratique des examens urodynamiques. Pelv Perineol. 2006;(1):232–6. 4. Asmussen M, Ulmsten U. Simultaneous Urethro-Cystometry with a New Technique. Scand J Urol Nephrol. 1976 Jan 1;10(1):7–11. 4
00013 ETUDE MULTICENTRIQUE DES COMPLICATIONS APRES INJECTIONS DE TOXINE BOTULIQUE DE TYPE A DANS LE CADRE D’UNE HYPERACTIVITE VESICALE IDIOPATHIQUE. ETUDE DES FACTEURS DE RISQUE DE RETENTION ET D’AUTO-SONDAGE POST-OPERATOIRE Autre CHU DIJON - Dijon (France) INTRODUCTION Depuis 2014, les injections de toxine botulique de type A représentent une nouvelle option thérapeutique dans le traitement de deuxième ligne de l’hyperactivité vésicale idiopathique. Les effets secondaires les plus frequemment observés dans les études de phase III étaient la rétention urinaire et les infections urinaires basses. L’objectif de cette étude était d’étudier les complications post opératoire et de rechercher des facteurs de risques de dysurie, rétention, auto-sondage post opératoire dans cette indication. MATERIELS ET METHODES Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique. Tous les centres d’uro-gynécologie de la région ont été contactés afin de répertorier l’ensemble des patients traités dans notre région depuis l’autorisation de mise sur le marché (AMM). La période d’inclusion allait de juin 2014 (date de l’extension de l’AMM de la toxine botulique de type A Botox (Allergan, Inc., Irvine, USA)) à mars 2017. Tous les dossiers des patients ayant eu au moins une injection de BoNTA pendant cette période ont été analysés dans le but d’inclure uniquement les patients traités pour une hyperactivité vésicale idiopathique. Seules les complications des premières injections ont été étudiées. Les antécédents des patients, les valeurs du résidu post-mictionnel (RPM) pré opératoire, les données du bilan urodynamique, les caractéristiques opératoires, ainsi que les complications post opératoire ont été recueillis et analysés. Le taux d’auto-sondage post-opératoire était notre critère de jugement principal. RESULTATS Cinq centres ont participé à cette étude permettant de recenser 97 patients. Les patients étaient à 87% des femmes (n=84) et à 13% des hommes (n=13). L’âge médian au moment de la première injection était de 66 ± 16,6 ans. Huit patients ont présenté une rétention aigue d’urine(RAU) (9%) et 13 patients (8 RAU et 5 RPM> 150cc) ont eu recours aux auto-sondages (14%) dans le mois suivant l’opération. Un RPM supérieur à 100 était significativement prédictif d’une dysurie post opératoire (p=0,015) et d’un recours aux auto-sondages (p=0,001). Une faible pression intra-vésicale de base était un facteur urodynamique de risque de rétention post opératoire (16 vs 23cmH2O ; p=0,04). Un seul patient (1%) a présenté une hématurie nécessitant des lavages vésicaux. Huit patients (8%) ont présenté une infection urinaire basse symptomatique. 5
CONCLUSION Les résultats de notre série concordent avec ceux des plus grandes cohortes de la littérature. Le recours aux auto-sondages représente le principal risque après injection de toxine botulique dans cette indication. Un RPM préopératoire supérieur à 100cc devrait alerter le praticien sur la nécessité de proposer une consultation dédiée à l’apprentissage des auto-sondages. Une étude urodynamique (pression-débit) semble essentielle afin d’identifier d’éventuelles données prédictives de rétention post-opératoire. La gestion des examens cytobactériologique d'urine pré opératoire ainsi qu'une antibioprophylaxie adaptée devraient permettre de diminuer le taux d'infection urinaire post opératoire. 6
00014 ACCES AUX TOILETTES A L'ECOLE ET AU COLLEGE : UN DEFI POUR LES ENFANTS... ET POUR LES SOIGNANTS. Uro-gynécologie CHU TOULOUSE HOPITAL DES ENFANTS - Toulouse (France) Objectifs de l’étude : Évaluer la prévalence des troubles de la continence urinaire chez les écoliers et les collégiens. Evaluer leur perception des toilettes scolaires et leurs habitudes d’élimination urinaire. Matériels et méthodes : Nous avons mené une étude descriptive transversale, prospective, avec un questionnaire de 20 questions (vocabulaire adapté pour faciliter la compréhension), distribué aux parents d'élèves de 5 écoles : 3 écoles élémentaires (EE) et 2 collèges d'une même région en France (établissements publics). Les directeurs des écoles et les parents d’élèves ont été invités à signer un formulaire de consentement, garantissant l'anonymat. Nous avons obtenu l'autorisation du Rectorat de l’Académie, du Comité de Protection des Personnes. Les résultats ont été saisis et analysés dans un formulaire GoogleForms et l'analyse statistique a été réalisée en utilisant un Chi-test. Résultats : Sur les 5 établissements, le taux moyen de réponse était de 54,6 % (68 % pour les EE, 34 % pour les collèges), avec 943 enfants âgés de 6 à 15 ans inclus (sex-ratio 1/1). La moitié d'entre eux étaient en EE. Dans les EE, 17 % des élèves ont indiqué ne jamais utiliser les toilettes sur le temps scolaire, et 34 % dans les collèges. Les raisons pour lesquelles les enfants ont affirmé ne pas ou peu fréquenter les toilettes étaient les suivantes : peur d'être vu (76 %), toilettes sales (64,2%). Près de 50 % des écoliers et 41,5 % des collégiens ont signalé une indisponibilité des toilettes et/ou l’absence de papier. Les troubles tels que l'incontinence diurne, l’énurésie, les infections urinaires (basses et hautes), et l'existence d’une inflammation génitale étaient présents chez 7,42 % des enfants et la constipation concernait 10,2 % des écoliers dans cette étude. Pour 40,7 % des parents, les problèmes d'élimination urinaire ou fécale étaient liés aux conditions d'accès aux toilettes. Conclusion : Influencés par une perception négative des toilettes, les écoliers et collégiens ont adopté de mauvaises habitudes d’élimination sur le temps scolaire. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique en raison de ses conséquences physiques, psychologiques, scolaires et sociales. Une prise de conscience est nécessaire et des mesures préventives individuelles et collectives doivent être prises en conséquence. D’autres études à venir aideront peut-être à cette prise de conscience 7
00016 REPRODUCTIBILITE A COURT TERME DE LA CYSTOMANOMETRIE CHEZ LES PATIENTS PORTEURS DE SCLEROSE EN PLAQUES. Explorations fonctionnelles Service de neuro-urologie - Hôpital TENON (France) Reproductibilité à court terme de la cystomanometrie chez les patients porteurs de sclérose en plaques. Objectifs: la reproductibilité de l'activité détrusorienne est mal documentée et peu de travaux concernent la population neurologique. Pour autant, la cystomanométrie restant un outil de choix dans l’évaluation et le suivi des neuro-vessies, il semble important d’en connaitre la reproductibilité. Les rares études publiées concernent des patients atteints de lésions médullaires. Le but de cette étude était d'évaluer la reproductibilité de l'activité du détrusor étudiée par cystomanométrie chez les patients atteints de sclérose en plaques. Matériels et méthodes: Etude prospective, chez des patients atteints de sclérose en plaques et présentant une hyperactivité détrusorienne sur la cystomanométrie. Si l’hyperactivité détrusorienne apparaissait précocement (moins de 300 ml), la cystomanométrie était immédiatement répétée une deuxième fois. Les données recueillies étaient :la pression maximale, le volume à l'apparition de la première contraction détrusorienne involontaire (IDC), la capacité cystomanométrique maximale (CCM), la pression à l'apparition de la première contraction détrusorienne involontaire, l'existence d'une hyperactivité détrusorienne et sa typologie (phasique ou terminale). Nous avons utilisé un coefficient de corrélation intra-classe (ICC) pour évaluer la reproductibilité de ces paramètres. Nous avons ensuite comparé patients naïfs et non naïfs de traitement. Résultats: nous avons inclus 31 patients (19 femmes et 12 hommes), seulement 6 patients étaient naïfs de traitement, l'EDSS moyen était de: 5,3(+/- 1,2) et l'âge moyen était de 48,4 ans (+/- 12,5). Tous les patients présentaient une hyperactivité détrusorienne pour chaque cystomanométrie. La reproductibilité était bonne pour tous les paramètres (intervalle ICC compris entre 0,7 et 0,83). En comparant les patients naïfs et non naïfs, nous avons noté que les paramètres urodynamiques étaient systématiquement meilleurs dans le groupe de traitement non naïf (seules les mesures de pression étaient significatives). De plus, il apparait une amélioration non significative pour tous les paramètres urodynamiques dans la population de traitement non naïve et une dégradation non significative dans le traitement naïf (sauf pour la pression maximale) dans les trois cystomanométries. Conclusion: Les données quantitatives et qualitatives ont montré une bonne reproductibilité de la cystomanométrie chez les patients atteints de sclérose en plaques. Les données d’une seule cystomanométrie, sans necessité de contrôle, apparaissent ainsi suffisantes dans l’expertise et le suivi clinique des troubles urinaire de la SEP. 8
00018 MICTIONS AVEC GRAND DEBIT ET BASSE PRESSION DU DETRUSOR (QP) CHEZ LA FEMME. QUEL EST LE COUPABLE : LE DETRUSOR, UN URETRE DILATABLE OU UNE RELAXATION DU PLANCHER PELVIEN ? Explorations fonctionnelles Hôpital Rothschild - Paris (France) But Des mictions avec grand débit et basse pression du detrusor (Qp) sont fréquemment observées chez la femme, en l’absence de toute poussée abdominale. Ce phénomène reste sans explication rigoureuse et la seule raison évoquée est une relaxation du plancher pelvien. Pendant une miction normale, l’urètre s’ouvre et se dilate. Les forces agissant sur le débit proviennent de l’élasticité de l’urètre, du sphincter strié, des muscles du plancher pelvien. La zone gouvernant le débit est celle du col sonique principal et peut être déduit des études pression-débit (EPD) [1]. Notre hypothèse était que la seule force agissante dans une miction Qp était l’élasticité urétrale et que son amplitude était proportionnelle à la densité de fibres élastiques. Notre but était donc, utilisant le modèle mathématique de connaissance de miction VBN [2] de rechercher une explication aux forces permettant d’obtenir les enregistrements observés pendant une miction Qp. Population, matériel et méthodes Parmi une population de 222 femmes, non neurologiques, sans symptôme évocateur d’obstruction et adressées pour bilan de divers troubles du bas appareil urinaire, 27 ont réalisé des mictions Qp. Les cystomanométries étaient réalisées avec un cathéter 3 voies 7F permettant l’enregistrement de la pression urétrale. Dans le modèle, un urètre plus dilatable était décrit en multipliant l’élasticité standard par un paramètre appelé « urétrale résistance à la dilatation » (URD). Résultats L’âge moyen de la population étudiée était 66±11 ans [42-88]. Toutes les mictions ont été obtenues avec une pression du detrusor basse (pdet.Qmax = 7,5±4,7 cm H2O) et un débit maximum élevé (Qmax = 27±6 mL/s) ; l’indice BVE (bladder voiding efficiency) était > 90% il n’était pas observé de poussée abdominale pendant l’instantané mictionnel. La plainte principale était une incontinence urinaire d’effort (9), une incontinence mixte (9), une pollakiurie (5), une urgenturie (2) et des infections urinaires récurrentes (2). Le diagnostic urodynamique était hyperactivité vésicale avec hypocontractilité du detrusor (5), 9
incompétence sphinctérienne (11), miction par relaxation urétrale (9) et bilan normal (2).L’introduction du paramètre URD dans les calculs permet une bonne restitution des courbes enregistrées. A titre d’exemple, pour une miction de 522 mL sans résidu (Qmax = 20 mL/s et pdet.Qmax = 8 cm H2O), le modèle standard (URD = 1) ne permettait pas une restitution correcte des tracés de l’IM (avec Qmax = 13 mL/s et pdet.Qmax = 18 cm H2O) ; l’introduction d’un URD de 0,15 (dilatation urétrale augmentée) permet une bonne restitution des courbes avec les valeurs observées lors de l’examen. La valeur moyenne d’URD pour l’ensemble des 27 patientes était 0,36 ± 0,27. En l’absence d’obstruction, la transition sonique, chez la femme, est située au méat (extérieur au compartiment abdominal) [3], aussi la pression gouvernante est la pression vésicale augmentée d’un terme d’altitude correspondant à la différence de hauteur entre vessie et méat. Ce dernier terme ne peut pas être négligé en raison de la faible pression vésicale. Si la transition sonique reste située au méat, les variations du débit sont dues à des changements locaux de l’élasticité. La modélisation permet de proposer une explication impliquant un changement de l’élasticité de l’urètre. Le detrusor peut être éliminé en raison des faibles pressions observées. Les études à envisager sont l’imagerie du plancher pelvien pendant les mictions Qp et des études histologiques pour évaluer la composition en fibres élastiques de l’urètre. Conclusion La modélisation mathématique de la miction permet de propose une explication aux mictions avec grand débit et basse pression du detrusor chez la femme ; ce phénomène résulterait d’une augmentation de la dilatabilité du mur urétral. 1- BJU 1973; 45: 497-507; 2- NAU 2014; 33: 361-6; 3- ICS 26th meeting Ed GA Barbalias 39- 43. 10
00019 LES EPISIOTOMIES SONT-ELLES BIEN FAITES ? : UNE ETUDE D'EVALUATION DES PRATIQUES FRANÇAISES EN MATERNITE DE NIVEAU 3 Uro-gynécologie Service de Gynécologie - Obstétrique, CHU Caremeau - Nîmes (France) INTRODUCTION L’objectif de cette étude était d’évaluer les pratiques de réalisation de l’épisiotomie notamment l’angle post-suture et de rechercher une corrélation entre cet angle et les déchirures périnéales sévères. METHODE Une étude observationnelle a été menée entre le 1e aout 2015 et le 30 avril 2016 dans une maternité française de niveau 3 à partir de l’analyse de questionnaires remplis par les opérateurs d’épisiotomie portant sur la mesure de l’angle post-suture et celle de l’angle auquel ils ont eu l’impression de couper, la longueur et la distance à l’anus ainsi que la présence ou non d’une lésion sphinctérienne pour chaque patiente incluse. RESULTATS Durant la période d’étude le taux d’épisiotomie dans le centre était de 15%. Les caractéristiques des épisiotomies réalisées chez 88 femmes (par 68 obstétriciens et 20 sages-femmes) ont été analysées. Seuls 43% des opérateurs réalisaient des angles compris entre 45 et 60° (45,6% des obstétriciens vs 38,1% des sages-femmes, p=0,8623) alors que 91% pensaient être dans la bonne fourchette. Les obstétriciens réalisaient des incisions plus longues que les sages-femmes (4[4,2-5] vs 3[2,5-3,5], p=0,0006). Seuls 40,5% des opérateurs estimaient correctement les angles de coupe. 12 femmes sur 88 (13,64%) ont eu des déchirures périnéales de stade 3. Le risque de lésion sphinctérienne était plus important si l’angle de suture était < 45° (OR 5,46 [1,11-26,75], p=0,037). Après analyse multivariée, ce résultat n’était pas significatif (p=0,079). CONCLUSION Il semble exister une difficulté d’estimation correcte de l’angle de coupe de l’épisiotomie par les opérateurs et il semble donc nécessaire de renforcer leur formation. 11
00020 RESULTATS CLINIQUES DE LA PROTHESE UPHOLD LITE POUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS DE L'APEX : UNE ETUDE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE Uro-gynécologie CHU de Nîmes - Nîmes (France) INTRODUCTION : La chirurgie prothétique du prolapsus par voie vaginale permet d’améliorer les résultats anatomiques (1). La prothèse Uphold est une prothèse de seconde génération, plus légère, qui semble diminuer la morbidité post opératoire. Deux études récentes rapportent avec cette technique des taux de succès de 74 à 77 % et des taux de récidive de l’ordre de 20% (2,3). OBJECTIF : Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la prothèse Uphold Lite à 12 mois post opératoire en utilisant un critère composite. MATERIEL ET METHODES : Nous avons conduit une étude multicentrique prospective observationnelle. Les patients présentant un prolapsus symptomatique de stade supérieur ou égal à 2 selon la classification POP-Q et bénéficiant d’un traitement chirurgical par voie vaginale par prothèse antérieure. Le critère de jugement principal était un critère composite associant une bonne correction anatomique de l’étage antérieur et apical (stade 0 ou 1), l’absence de gêne fonctionnelle (réponse “Non” à la question 3 du PFDI-20) et l’absence de réintervention pour récidive de prolapsus sur l’étage antérieur ou apical après 12 mois de suivi. Le critère de jugement secondaire était le taux de complication post opératoire. Cette étude a reçu l’accord du Comité de Protection des Personnes Sud Méditerranée III et a été enregistré sur Clinical Trial.gov , sous le numéro NCT01559168. RESULTATS : Cent vingt et une patientes ont été inclues dont 103 patientes suivies pendant 12 mois. L’âge moyen était de 67,27 +/- 8,59 années, 9,1 % des patientes présentaient un antécédent de chirurgie du prolapsus. Le point Ba moyen et le point C moyen en préopératoire était respectivement de 1,59 +/- 1,89 (-3 ; 6) et 1,42 +/- 2,75 (-6 ; 8). Le taux de succès utilisant le critère composite défini était de 72,4% IC 95% [62,3% ; 80,7%]. Le taux de réintervention pour récidive de l’étage antérieur ou apical était de 3,9% (4/103). Le taux de récidive sur l’étage antérieur (point Ba) était de 18,2 % (18/99) contre 7,2 % (7/92) pour les récidives de l’étage apical (point C). Le taux de gêne fonctionnelle à 12 mois était de 6 % (6/100). Le taux de succès était significativement plus élevé dans les centres ayant plus de 30 inclusions de l’ordre de 80% vs 50 % dans les autres centres (p=0,045). Le taux de complications précoces et tardives était respectivement de 19% (23/103) et 9% (10/103). Les complications majeures étaient un hématome (0,8% , 1/121) ; et une obstruction urétérale (0,8% , 1/121) ; Le taux de rétention urinaire était de 11,6 % (14/121) et le taux d’exposition prothétique était de 1,8% (2/103). CONCLUSION : La chirurgie vaginale utilisant la prothèse Uphold Lite peut être une option pour les femmes ayant une indication de cure de prolapsus par voie vaginale prothétique pour un 12
prolapsus antérieur et apical. Cette technique entraine des taux d’effets indésirables et de récidive faible. REFERENCES : 1. Maher C et al. Surgery for women with anterior compartment prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 30 nov 2016;11:CD004014. 2. Rahkola-Soisalo P et al. for Nordic TVM Group. Pelvic Organ Prolapse Repair Using the Uphold Vaginal Support System: 5-Year Follow-up. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 11 déc 2017; 3. Gutman RE et al Vaginal and laparoscopic mesh hysteropexy for uterovaginal prolapse: a parallel cohort study. Am J Obstet Gynecol. 3 sept 2016; 13
00021 SUIVI ECHOGRAPHIQUE DES CARACTERISTIQUES DE LA PROTHESE UPHOLD LITE DANS UNE COHORTE DE PATIENTES APRES CHIRURGIE VAGINALE Uro-gynécologie CHU de Nîmes - Nîmes (France) INTRODUCTION: La cure de prolapsus prothétique par voie vaginale peut être responsable de complications telles que les rétractions prothétiques (1). Ces rétractions peuvent causer des douleurs, dyspareunies et érosions prothétiques. La prothèse Uphold Lite est une prothèse de nouvelle génération de faible grammage, ce qui pourrait réduire l’incidence de telles complications. L’échographie pelvienne est un excellent outil pour la visualisation des prothèses vaginales et permet de visualiser ces phénomènes de rétraction (2,3). OBJECTIF: Le but de cette étude était d’évaluer les propriétés de la prothèse Uphold en utilisant l’échographie entre 6 semaines et 12 mois post opératoire. MATERIELS ET METHODES: Nous avons conduit une étude multicentrique prospective observationnelle. Les patients présentant un prolapsus symptomatique de stade POP-Q supérieur ou égal à 2 et bénéficiant d’une cure de prolapsus par voie prothétique en utilisant la prothèse Uphold Lite étaient inclues. Une échographie transvaginale et transpérinéale était réalisée à 6 semaines et 12 mois en post opératoire. Le critère de jugement principal était la rétraction prothétique évaluée par la réduction de taille de la prothèse entre 6 semaines à 12 mois. Le critère de jugement secondaire était la surface de la cystocèle couverte par la prothèse évaluée par la distance du col vésical à la prothèse. Nous avons étudié la corrélation entre la surface de cystocèle couverte par la prothèse et la survenue d’une récidive. RESULTATS: Nous avons inclus 50 patientes. La médiane d’âge était de 66,8 +/- 7,74 années, 4 % des patientes ( 2/50) avaient un antécédent de chirurgie pour prolapsus. La moyenne du point Ba et du point C en préopératoire était respectivement de 1,57 +/- 1,87 (-1 ; 6) et 0,39 +/- 2,8 (-5 ; 8). Au repos la surface de la prothèse à 6 semaines était de 17,46 +/- 7,18 cm2 et de 15,74 +/- 5,17 cm2 à 12 mois. Il n’existait pas de variation significative de la surface prothétique entre 6 semaines et 12 mois (p=0,15). En manœuvre de Vasalva il n’existait pas non plus de variation 14
significative de la surface prothétique ( 15,68 +/- 5,04 cm2 a 6 semaines vs 15,42+/- 4,78 cm2 a 12 mois, p=0,65). Au repos la distance entre le col vésical et la prothèse à 6 semaine était de 13,51 +/-12,9 mm en moyenne vs 11,86 +/-5,15 mm a 12 mois, (p= 0,5). En Vasalva la distance entre le col vésical et la prothèse n’était pas significativement différent entre 6 semaines (15,07 +/-13,68 mm) et 12 mois, (12,99 +/-6,74 mm) , p= 0,58. La corrélation entre les données cliniques et échographiques sont en cours d’analyse et seront disponibles prochainement. CONCLUSION: Les dimensions de la prothèse Uphold Lite semblent stables entre 6 semaines et 12 mois. Ces résultats sont en faveur d’une réduction du risque de rétraction prothétique avec ce type de prothèse. La surface de la cystocèle couverte par la prothèse semble également correcte même à 12 mois post opératoire. REFERENCES : 1. Svabík K et al. Ultrasound appearances after mesh implantation--evidence of mesh contraction or folding? Int Urogynecology J. mai 2011;22(5):529-33. 2. Lapray J-F et al. The role of ultrasound in the exploration of pelvic floor disorders. Progres En Urol J Assoc Francaise Urol Soc Francaise Urol. déc 2009;19(13):947-52. 3. Velemir L et al. Transvaginal mesh repair of anterior and posterior vaginal wall prolapse: a clinical and ultrasonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. avr 2010;35(4):474-80. 15
00022 UNE POLITIQUE RESTRICTIVE DE REALISATION D’EPISIOTOMIE AU COURS D’UN ACCOUCHEMENT INSTRUMENTAL EST-ELLE ASSOCIEE A UNE AUGMENTATION DES LESIONS OBSTETRICALES DU SPHINCTER ANAL ? Uro-gynécologie CHU de Poitiers, Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction - Poitiers (France) Introduction Les lésions Obstétricales du Sphincter Anal (LOSA) sont des lésions périnéales concernant au minimum le sphincter anal externe qui surviennent dans 0,5 à 5% des accouchements. Ces lésions correspondent à un stade >2 selon la classification du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Plusieurs facteurs de risques sont décrits : nulliparité, distance ano- vulvaire courte, macrosomie fœtale, présentation postérieure, deuxième phase du travail prolongée, épisiotomie médiane et accouchement instrumental [1]. L’absence de bénéfice à un usage systématique de l’épisiotomie médio latérale pour les accouchements par voie vaginale en prévention des LOSA est bien décrit. Cependant les données sont plus discutées concernant l’effet de l’épisiotomie médio latérale en cas d’accouchement instrumental. Plusieurs travaux rapportent une augmentation du risque de LOSA en cas de non réalisation d’une épisiotomie médio latérale mais il s’agit souvent de données issues d’équipes avec un usage fréquente de l’épisiotomie [2]. L’impact d’un usage restrictif de l’épisiotomie médio latérale en cas d’accouchement instrumental sur le risque de LOSA reste méconnu. Hypothèse Depuis les recommandations françaises de 2005, nous appliquons dans notre équipe une politique restrictive de l’usage de l’épisiotomie médio latérale pour tous les accouchements y compris les accouchements instrumentaux. Nous émettons l’hypothèse que ce changement de pratique pourrait avoir une influence sur notre taux de LOSA. Objectifs L’objectif principal de cette étude était de mesurer si un usage restrictif de l’épisiotomie médio latérale en cas d’accouchement instrumental était associé à une augmentation du taux de LOSA. Méthodologie Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée dans une maternité universitaire de niveau 3 française. Nous avons collecté des données sur la base des éléments renseignés dans le dossier médical au moment de l’accouchement concernant les caractéristiques maternelles (âge, indice de masse corporelle, parité) et le mode d’accouchement instrumental: analgésie 16
péridurale, terme, durée de la seconde phase du travail, durée de la phase d’expulsion, réalisation d’une épisiotomie médio latérale, le type d’accouchement, l’existence d’une déchirure périnéale et son stade RCOG ainsi que le poids de naissance. Nous avons analysé tous les accouchements instrumentaux concernant les singletons, en présentation céphalique à un terme > 34 semaines d’aménorrhée (SA) entre janvier 2005 et décembre 2015. Les données continues étaient comparées à l’aide d’un t test de Student et les données catégorielles à l’aide d’un test du χ2. Nous avons réalisé une analyse multivariée en utilisant une régression logistique dans le but de mesurer l’effet de l’épisiotomie médio latérale en cas d’accouchement instrumental sur la survenue d’une LOSA. Pour toutes les analyses, le seuil de significativité était fixé pour un p < 0,05. Nous avons calculé les Odd Ratio (OR) avec un intervalle de confiance à 95% quand cela était approprié. A l’admission dans notre établissement toutes les patientes reçoivent un document mentionnant que les données anonymisées de leur dossier médical pourront être utilisées à des fins de recherches. S’agissant d’une étude rétrospective non interventionnelle, en accord avec la législation française, l’accord d’un comité d’éthique n’est pas obligatoire. Résultats Parmi les 19792 accouchements par voie vaginale de singleton en présentation céphalique à plus de 34 SA au cours de la période étudiée, 2357 correspondaient à un accouchement instrumental (11,9%). Ces 2357 accouchements instrumentaux étaient associés à la réalisation d’une épisiotomie médio latérale dans 950 cas (40,3%) et une LOSA a été diagnostiquée dans 174 cas (7,4%). La moyenne d’âge des femmes était de 29 ans (+/-3,5), l’indice de masse corporelle moyen était de 22,7 Kg.m-2(+/- 2,1) et 1870 femmes étaient primipares (79,3%). Le terme moyen à l’accouchement était de 40 SA (+/- 2), 87% des femmes ont bénéficié d’une analgésie péridurale, la durée moyenne de la seconde phase du travail était de 102 minutes (+/- 109,6), la durée moyenne de la phase expulsive était de 25 minutes (+/-19). 1350 des accouchements instrumentaux ont été réalisés par forceps (57,3%), 847 par ventouse obstétricale (35,9%) et 160 par spatules (6,8%). Le poids moyen des enfants à la naissance était de 3337g (+/- 587). Entre 2005 et 2015 nous rapportons une diminution significative de notre taux d’épisiotomie médio latérale de 78,5% à 16,2% ainsi qu’une augmentation significative du taux de LOSA de 3,1 à 12,7% (p
de l’épisiotomie en cas d’accouchement instrumental. L’augmentation du taux de LOSA que nous décrivons pourrait avoir deux origines. La première est un potentiel effet protecteur de l’épisiotomie médio latérale en cas d’accouchement instrumental. La seconde pourrait être liée au fait qu’à partir de 2010, dans notre équipe, nous sommes passé d’une classification des LOSA selon la classification française à une classification selon les recommandations du RCOG. Cela a pu aboutir à un diagnostic plus fréquent de LOSA, en particulier pour les lésions 3A qui étaient probablement souvent classées en déchirure simple (stade 2) dans la classification française. L’effet potentiellement protecteur de l’épisiotomie médio latérale en cas d’accouchement instrumental pourrait être intéressant dans les situations cumulant plusieurs facteurs de risque (nulliparité, variété postérieure, utilisation forceps) au cours desquelles le risque de LOSA est important. Dans ces situations, le recours à une épisiotomie médio latérale pour éviter une LOSA pourrait être considéré. Conclusion Un usage restrictif de l’épisiotomie au cours d’un accouchement instrumental semble associé à un risque augmenté de LOSA. Le recours à une épisiotomie médio latérale au cours d’un accouchement instrumental pour éviter une LOSA devrait être discuté. Références 1 – Gynecol Fertil Obstet Senol. 2018. DOI:10.1016/j.gofs.2018.01.004 2 – Int Urogynecol J. 2018. DOI:10/1017/s00192-017-3422-4 18
00025 LE BESOIN D'URINER AFFECTE LA MARCHE PARKINSONIENNE Neuro-urologie GREEN GRC-01 UPMC: Group of clinical REsEarch in Neurourology, Hôpital Tenon, APHP - Paris (France) Introduction: En sus de l'altération du contrôle moteur et du tremblement, qui sont les symptômes Parkinsoniens classiques, les troubles de bas appareil urinaire sont très fréquents et associés aux troubles de la marche. Aucune étude ne s'y est intéressé pour l'heure. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'effet du besoin d'uriner sur la vitesse de marche dans cette population spécifique. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer l'effet du besoin d'uriner sur la vitesse de marche en double tâche et sur le temps de relever de sol. Methodes: Cette étude prospective incluaient tous les syndromes parkinsoniens qui avaient un suivi pour hyperactivité vésicale. Nous les invitions à boire jusqu'à un besoin d'uriner ou équivalent (DV), puis ils réalisaient trois tests de marche de dix mètres, un test de marche de dix mètres en double tâche, un timed-up-and-go test (TUG) et un relever du sol (GMT). Nous répétions ces mêmes tests après vidange vésicale. Resultats: Neuf hommes et deux femmes (age 69+/-6) étaient inclus dans l'étude (sept maladies de Parkinson idiopathique, deux atrophie multi sysématisées, deux syndromes parkinsoniens non étiquetés). Les scores moyens de l'UPDRS-III étaient 17+/-6.5, Hoehn & Yahr 1.9+/-0.7, temps depuis le début des symtpômes 7+/-4.4 ans, équivalent levodopa quotidien 691+/-478 mg. Les patients réalisaient les tests de marche avec un besoin d'uriner pour un volume moyen de 220+/-189 mL. Il y avait une différence significative concernant la vitesse de marche au besoin impérieux d'uriner (1.01 m/s) comparée au post-mictionnel (1.10 m/s; p
00028 PROFIL URODYNAMIQUE DES INSUFFISANTS RENAUX Explorations fonctionnelles Service de Médecine Physique - Sousse (Tunisie) Introduction : La greffe rénale est le traitement « curatif » espéré par la plupart des patients insuffisants rénaux. Donc pour réussir toute greffe rénale, il faut détecter à temps toute anomalie fonctionnelle du bas appareil urinaire. Pour cela un bilan pré-greffe comporte nécessairement un bilan urodynamique. L’objectif de notre étude est de déterminer les anomalies urodynamiques trouvés avant la transplantation rénale. Matériels et méthodes : Etude rétrospective incluant des patients ayant une insuffisance rénale adressés à l’unité d’urodynamique du service Médecine Physique, EPS Sahloul, entre janvier et décembre 2016. Résultat : Onze patients ont été inclus dans notre étude; 10 hommes (90.9%) et 1 femme (9.1%). L’âge moyen était de 27.9 ±13 ans avec des extrêmes allants de 8 à 55 ans. La débimétrie n’a pas été faite dans 36.4% des cas à cause de l’anurie et elle a monté une dysurie dans 27.3% des cas. La cystométrie a montré une sensibilité vésicale normale chez 54.5 % des patients et une hypersensibilité dans 36.4%. Dans la majorité des cas, on a trouvé une vessie hypocompliante (54.5%), de petite capacité (54.5%) et une hyperactivité détrusorienne (63.6%). La profilométrie était normale dans 36.4% des cas. Une hypertonie sphinctérienne a été notée chez 54.5% des patients et une hypotonie sphinctérienne chez 9.1%. Conclusion : L’évaluation urodynamique avant la transplantation rénale permet d’identifier les patients qui doivent bénéficier d'une chirurgie reconstructive, et donc de réaliser la transplantation en toute sécurité. 20
00030 DEPISTAGE, EVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA RETENTION URINAIRE CHRONIQUE DU SUJET AGE : AVIS D'EXPERTS Uro-gynécologie Service de Neuro-urologie, hôpital Tenon, AP-HP - Paris (France) Introduction : Le vieillissement de la population depuis plusieurs années, conduit à une augmentation en nombre et en proportion des sujets âgés. Si de nombreux algorithmes ont été proposés (1,2) dans la prise en charge de l’incontinence urinaire de la personne âgée, aucun outil n’est actuellement disponible dans l’évaluation et le traitement de la rétention urinaire chronique dans cette population. Pourtant, chez le sujet âgé, la rétention urinaire chronique est une pathologie fréquente, dont la physiopathologie peut être multiple et non encore totalement élucidée. Sa définition n’est d’ailleurs pas claire, et aucun seuil de résidu post mictionnel n’est validé. D’autre part, il est loin d’être admis que la présence d’un résidu significatif, même abondant, soit cliniquement pertinente et nécessite une prise en charge (3). La symptomatologie rencontrée est variable selon les sujets, avec des risques tant fonctionnels que médicaux : dysurie, pollakiurie, incontinence urinaire, infections urinaires récidivantes, insuffisance rénale… Ainsi la prise en charge thérapeutique doit être adaptée d’une part à la gêne du patient, d’autre part aux éventuelles complications. L’objectif de cette enquête était d’aboutir, à partir de l’avis d’experts, à une conduite à tenir pour l’évaluation, l’exploration et la prise en charge thérapeutique de première ligne de la rétention urinaire chronique du sujet âgé de plus de 75 ans. Méthodes : Une sélection d’experts potentiels parmi des médecins exerçant en France, de médecine physique et de réadaptation, urologue, gynécologue, ou gériatre, habitués à la prise en charge des troubles vésico sphinctériens des sujets de plus de 75 ans, membres des sociétés savantes impliquées dans ce domaine, ont été contactés pour présentation du projet. Ceux acceptant de participer à l’enquête ont constitué le panel de 28 experts. Un questionnaire composé de 143 propositions écrites, précises, portant sur la définition de la rétention chronique, les patients à explorer, les investigations à réaliser, les indications thérapeutiques et leurs modalités était soumis au panel. Les experts devaient individuellement coter chaque proposition entre 1 et 9, selon leur degré d’accord avec elle. Quatre tours étaient prévus : le premier était une cotation simple ; au deuxième, les experts devaient justifier leur réponse si leur cotation déviait de plus de 3 points de la moyenne ; au troisième les justifications du tour précédent étaient visibles, et chacun pouvait commenter les propositions ; le quatrième tour était le tour final. Chaque réponse était anonymisée. Les 21
recommandations de l’HAS pour l’acceptation des propositions étaient appliquées. L’ensemble des propositions validées a été repris pour élaborer un texte résumé, support de la prise en charge de la rétention chronique dans la population âgée. Résultats : Vingt-huit experts ont participé à l’enquête entre janvier 2017 et février 2018. Soixante-dix propositions ont été acceptées, dont 30 avec un accord fort (cotation comprise entre 7 et 9). Dépistage de la rétention chronique. Concernant le dépistage de la rétention chronique, deux grands cadres étaient dégagés : le patient asymptomatique à risque de rétention, et le patient présentant des signes fonctionnels. Les symptômes cliniques devant conduire à la recherche d’une rétention chronique étaient : l’incontinence urinaire (d’effort, insensible, mixte ou par urgenturies), la dysurie, les infections urinaires basses répétées, une infection urinaire fébrile, les douleurs abdominales, la palpation d’une masse/tumeur abdominale, la symptomatologie évocatrice de myélopathie cervico- arthrosique, un syndrome extrapyramidal. Les situations à risque de rétention devant faire rechercher une rétention chronique étaient : la mise en place d'un traitement potentiellement à risque de rétention, notamment anticholinergique, tout patient prenant un médicament à effet anticholinergique, en cas de score de charge anticholinergique (ADS) supérieur ou égal à 5, ou après une chirurgie parmi les suivantes : pelvienne, cure d’incontinence urinaire, cure de prolapsus, proctologique, oncologique gynécologique pelvienne, orthopédique sur le fémur, ou du rachis cervical. Évaluation de la rétention chronique. La rétention chronique s’évalue par la mesure du résidu post mictionnel (RPM). Aucun seuil ou un ratio de RPM n’a été validé comme significatif, ou comme définition de la rétention chronique. La mesure du RPM se fait préférentiellement par échographie portative type Bladder scan. Ces mesures doivent être répétées pour être valides, idéalement plusieurs fois dans la journée, et sur plusieurs jours. Après découverte de rétention chronique. L’évaluation clinique du patient doit comprendre un examen périnéal complet avec notamment : un toucher rectal pour recherche de fécalome, la recherche d’un prolapsus chez 22
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