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FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
349 P. Studer, M. Holzgang, 354 M. Jacot-Guillarmod, 364 R. Küchler, J.-O. Gebbers,
A. Lechleiter, L. Brügger C. Diserens M. Kubli
Incontinence fécale, partie 2 Contraception chez Entéropathie apparentée à la
les a dolescentes sprue et angiœdème viscéral
21–22 22. 5. 2019
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
361 M. Mihalj, M. Pasic, T. Pilgrim, et al.
Sténose aortique post-actinique
avec coronaropathie
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
SOMMAIRE 341
Rédaction Membres-adjoints à la rédaction
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Dr Jérôme Gauthey, Bienne;
Prof. Martin Krause, Münsterlingen (Rédacteur en chef adjoint); Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle (Managing editor); Dr Daniel Portmann, Winterthour; Prof. Claudio Sartori, Lausanne;
Prof. Stefano Bassetti, Bâle; Prof. Idris Guessous, Genève; Prof. Sven Streit, Berne
Prof. Reto Krapf, Liestal; Prof. Klaus Neftel, Berne;
Prof. Gérard Waeber, Lausanne; PD Dr Maria Monika Wertli, Berne
Editorial
S. Toggweiler, P. Matt
343 Equipe cardiaque et centre du cœur: où allons-nous?
Sans détour
R. Krapf
345 Sans détour
Afin que vous ne manquiez rien d’important: notre sélection des publications les plus actuelles.
Article de revue MIG
P. Studer, M. Holzgang, A. Lechleiter, L. Brügger
a r tic le
349 Incontinence fécale, partie 2
Peer
re
v ie we
Après avoir abordé les causes et le diagnostic de l’incontinence fécale dans la première partie de cet article, cette partie
d
est consacrée aux options thérapeutiques conservatrices et chirurgicales actuellement recommandées.
Article de revue
M. Jacot-Guillarmod, C. Diserens
a r tic le
354 Contraception chez les adolescentes
Peer
re
v ie we
La prescription contraceptive comme sa poursuite au long cours chez les adolescentes présente des enjeux et défis
d
spécifiques à cette population que nous présentons dans cet article.
Le cas particulier
M. Mihalj, M. Pasic, T. Pilgrim, M. Lüdi, T. Carrel
a r tic le
361 Sténose aortique post-actinique avec coronaropathie Peer
re
v ie we
Les patients avec aorte de porcelaine doivent bénéficier d’une stratégie thérapeutique
d
individuelle, qui devrait être déterminée par l’équipe cardiaque.
Ranexa® faible poids corporel, insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère, allonge-
ment de l’intervalle QT.
C: Cpr ret avec 375 mg, 500 mg et 750 mg ranolazine. IA: Inhibiteurs du CYP3A4 ou de la P-gp, inducteurs du CYP3A4, inhibiteurs du
I: Traitement symptomatique des patients atteints d’angor stable mal contrôlés ou CYP2D6, substrats du CYP2B6, métoprolol, digoxine, simvastatine, atorvastatine.
intolérants aux antiangoreux de première intention. Il existe un risque théorique d’interaction pharmacodynamique et d’augmentation
P: Posologie initiale: 375 mg bid; titration après 2–4 semaines vers 500 mg bid: dose du risque potentiel d’arythmie ventriculaire en cas d’association de la ranolazine
maximale recommandée de 750 mg bid. avec d’autres médicaments connus pour allonger l’intervalle QTc.
CI: Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients, insuffisance rénale EI: Vertiges, céphalées, troubles gastro-intestinaux, asthénie.
sévère, insuffisance hépatique modérée ou sévère, co-médication avec des inhibi- E: Cpr ret avec 375 mg, 500 mg et 750 mg: 60 et 100 cpr ret. (B). Admis par les caisses-
teurs puissants du CYP3A4 ou avec des antiarythmiques de classe Ia ou III autres que maladie.
l’amiodarone.
PR: Co-médication avec des inhibiteurs modérés du CYP3A4 ou de la P-gp, insuffi- Pour les informations détaillées consultez SVP www.swissmedicinfo.ch.
sance hépatique légère, insuffisance rénale légère à modérée, sujet âgé, patients à A. Menarini SA, 8050 Zurich. V.04
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SOMMAIRE 342
Le cas particulier
R. Küchler, J.-O. Gebbers, M. Kubli
a r tic le
364 Entéropathie apparentée à la sprue et angiœdème viscéral
Peer
re
v ie we
d
Un patient de 60 ans nous a été adressé en raison d’une diarrhée persistant depuis
quatre mois, d’une perte de poids et d’une survenue épisodique de douleurs épigastriques,
s’accompagnant de nausées et de vomissements.
EbM-Flash
T. Laurila
368 Dysfonction érectile
Swiss Medical Weekly
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
Congrès et formation continue
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jo u r n al
Swiss du Forum Médical Suisse?
Peer
re d
vie we
Medical Forum
943 M. Gasser, J. Schrenzel, 950 A. Egli, G. Greub, 957 G. Catho, B. Huttner
A. Kronenberg F. Suter-Riniker, J. Schrenzel Bonnes pratiques
Evolution actuelle Méthodes pour la déter en antibiothérapie
des résistances aux mination des résistances
antibiotiques en Suisse aux antibiotiques
46 14. 11. 2018
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ÉDITORIAL 343
Possibilités d’un centre du cœur à l’exemple de l’intervention valvulaire percutanée
Equipe cardiaque et centre
du cœur: où allons-nous?
PD Dr méd. Stefan Toggweiler, Prof. Dr méd. Peter Matt
Kardiologie und Herzchirurgie, Herzzentrum Luzern, Luzerner Kantonsspital
Au cours des dernières décennies, d’énormes progrès à l’hôpital cantonal de Lucerne, plus de 96% des rempla
ont été accomplis au niveau des procédures percuta cements valvulaires aortiques percutanés ont été réali
nées dans le domaine de la médecine cardiovasculaire. sés via l’artère fémorale, sous anesthésie locale. Depuis
Des interventions structurelles se sont ajoutées aux très récemment, il est également possible de décalcifier
interventions coronariennes éprouvées. Les interven les vaisseaux au moyen d’impulsions ultrasonores, ce
tions au niveau des valves cardiaques, les traitements qui permet également d’utiliser la voie transfémorale
endovasculaires des anévrismes de l’aorte, les fer en cas de vaisseaux fortement calcifiés.
metures de l’auricule et bien d’autres sont aujourd’hui Dans ce numéro du Forum Médical Suisse, l’équipe
réalisés dans de nombreux centres dans le cadre de la cardiaque de l’Inselspital de Berne décrit le cas d’un
pratique clinique de routine. Tandis qu’en 2008, les in patient chez lequel une intervention percutanée aurait
Stefan Toggweiler
terventions valvulaires percutanées avaient un carac été tout particulièrement profitable [5]. Le patient pré
tère relativement expérimental, les connaissances des sentait une sténose aortique sévère et une sténose os
opérateurs étaient limitées et le matériel n’était pas tiale de l’artère interventriculaire antérieure, qu’il est
encore parfaitement au point, l’implantation percuta préférable de revasculariser par voie chirurgicale. En
née d’une valve aortique («transcatheter aortic valve outre, il présentait une aorte fortement calcifiée suite à
implantation», TAVI) est aujourd’hui devenue le parfait une radiothérapie en raison d’un carcinome pharyngé
exemple d’une procédure produisant des résultats en 1972. Ces patients présentent un risque élevé de
excellents et reproductibles [1]. Des études randomi complications lorsque l’aorte est cathétérisée et clam
sées ont montré que par rapport à l’opération ouverte pée lors de l’opération. Une procédure hybride a été re
conventionnelle, la TAVI permettait d’obtenir de très tenue chez le patient d
écrit, consistant en l’implanta
bons résultats non seulement chez les patients à risque tion d’une valve TAVI par voie transfémorale, suivie
Peter Matt
élevé et modéré, mais également chez ceux à risque d’une revascularisation chirurgicale sans machine
faible [2–4]. cœur-poumons. Cette procédure peut être réalisée par
Les avantages de cette procédure percutanée pour nos voie mini-invasive (mini-thoracotomie gauche, lon
patients sont évidents: l’incision cutanée est plus petite, gueur d’environ 6 cm) et correspond alors à un «mini
l’aorte ne doit pas être clampée et il n’est pas nécessaire mally invasive direct a
ccess coronary artery bypass»
de recourir à une machine cœur-poumons. La durée de (MIDCAB). Toutefois, dans le cas publié, une TAVI trans
l’intervention et la durée d’hospitalisation sont plus fémorale n’a pas été tentée en raison d’une artériopa
courtes, et de nombreuses interventions peuvent être thie oblitérante périphérique, mais la description du
réalisées sous anesthésie locale. En conséquence, le cas ne précise pas si cette dernière était sévère au point
rétablissement des patients est plus rapide et un séjour qu’une TAVI transfémorale aurait été impossible mal
en clinique de réhabilitation n’est le plus souvent pas gré les techniques décrites c i-dessus.
nécessaire.
Des centres du cœur qui forment une unité
Tous les patients profitant d’interventions par cathé
sur le plan organisationnel et financier sont
ter ne peuvent pas être traités via les vaisseaux fé
nécessaires.
moraux. Il y a dix ans, jusqu’à 30% des patients
devaient être traités par une autre voie d’abord (voie Le cas présenté par les collègues bernois montre à quel
transapicale par une mini-thoracotomie gauche, voie point les possibilités offertes par toutes ces procé
aortique directe via l’aorte ascendante, voie axillaire, dures ont certes compliqué, mais également enrichi,
voie carotidienne ou voie trans-cave). Grâce à l’ex le travail de l’équipe cardiaque. Il y a quelques années
périence acquise et à l’amélioration des techniques et encore, les cardiologues se chargeaient du diagnostic
matériaux, il est aujourd’hui possible de traiter pra des valvulopathies sévères, puis adressaient ces pa
tiquement tous les patients via l’aine. Ainsi, en 2018, tients au chirurgien pour une opération. La discussion
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2019;19(21–22):343–344
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Éditorial 344
autour du cas était alors focalisée sur l’évaluation des cela s’est déjà confirmé sur le plan politique au niveau
bénéfices et risques de l’intervention chirurgicale des cantons.
planifiée. Aujourd’hui, une ou plusieurs procédures Un centre du cœur autonome, réunissant cardiologues
percutanées sont disponibles pour de nombreuses et chirurgiens cardiaques, serait moins tributaire des
valvulopathies. De nombreux facteurs jouent un rôle intérêts financiers et des nombres de cas. Notre bien le
dans la prise de décision: le patient, les preuves dispo plus précieux occuperait la place centrale: la qualité du
nibles, mais également l’expertise locale. Jusque-là, traitement de nos patients.
tout va bien. Malheureusement, il est indéniable que
d’autres facteurs entrent souvent encore en ligne de Disclosure statement
compte dans la prise de décision, tels que le nombre Les auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles
en rapport avec l’article soumis.
de cas, les incitations financières ou le prestige. Afin
d’éliminer au maximum ces facteurs, des centres du
Références
cœur qui forment une unité sur le plan organisationnel 1 Stortecky S, Franzone A, Heg D, Tueller D, Noble S, Pilgrim T, et al.
et financier sont nécessaires. Temporal Trends in Adoption and Outcomes of Transcatheter
Aortic Valve Implantation: A Swisstavi Registry Analysis. Eur
Pour différentes raisons, il est difficile de créer de tels
Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2018.
centres. Dans la plupart des hôpitaux (y compris à 2 Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Sonder
l’hôpital cantonal de Lucerne), la cardiologie interven gaard L, Mumtaz M, et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve
Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med.
tionnelle est rattachée au département de médecine et 2017;376(14):1321–31.
la chirurgie cardiaque est rattachée au département de 3 Siontis GC, Praz F, Pilgrim T, Mavridis D, Verma S, Salanti G, et al.
Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve
chirurgie. Les deux font partie des cliniques les plus
replacement for treatment of severe aortic stenosis: a meta-analy
Correspondance: profitables de leurs départements, qui sont dès lors peu sis of randomized trials. Eur Heart J. 2016;37(47):3503–12.
PD Dr méd. Stefan Toggweiler disposés à leur octroyer l’indépendance. D’après les 4 Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et
Co-Chefarzt Kardiologie al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expan
Herzzentrum deux auteurs, un centre du cœur indépendant sur le dable Valve in Low-Risk Patients. New Engl J Med 2019 Mar 17.
Luzerner Kantonsspital plan organisationnel et financier est uniquement pos doi:10.1056/NEJMoa1814052. [Epub ahead of print].
Spitalstrasse 5 Mihalj M, Pasic M, Pilgrim T, Lüdi M, Carrel T. Sténose aortique
CH-6000 Luzern
sible si une sorte de compensation financière est post-actinique avec coronaropathie. Forum Med Suisse. 2019;
stefan.toggweiler[at]luks.ch allouée aux autres cliniques. Voilà qui est bien suisse – 19(21–22):361–3.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2019;19(21–22):343–344
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SANS DÉTOUR 345
Lire le «Sans détour» de façon encore plus actuelle: «online first» sur w w w.medicalforum.ch
Sans détour
Prof. Dr méd. Reto Krapf
Zoom sur … Le glaucome
– Neuropathie du nerf optique avec destruction progressive des axones
et limitations du champ visuel périphérique, et plus tard central
– Pression intraoculaire normale: 8–22 mm Hg
– Glaucome à angle fermé: angle étroit ou fermé de la chambre antérieure
de l’œil, avec présentation le plus souvent aiguë («œil rouge»,
hypertension intraoculaire marquée)
– Glaucome à angle ouvert: élévation de la pression intraoculaire plutôt
modérée, mais pression normale dans jusqu’à 40% des cas; en cas de
faible élévation de la pression intraoculaire, des lésions rétiniennes ne
surviennent pas nécessairement
– Prévalence du glaucome à angle ouvert: env. 2% chez les personnes de
>40 ans
Papille normale (© Universitätsspital Basel / Augenklinik).
– Facteurs de risque du glaucome à angle ouvert: âge, antécédents fami-
liaux, hypertension intraoculaire, hypertension systémique, diabète,
myopie, antécédents d’opérations vitréo-rétiniennes, couleur de peau
noire
– Dépistage: mesure de la pression intraoculaire, examen du fond d’œil
(vers l’âge de 40 ans, excavation papillaire, voir figures), examen du
champ visuel
Ophthalmology 2016, DOI:10.1016/j.ophtha.2015.10.053. Rédigé le 15.04.2019.
Pertinents pour la pratique
Lumière (LiGHT) sur le traitement du glaucome
à angle ouvert
Par rapport au traitement topique classique (prosta- Papille glaucomateuse (excavation)
glandines, bêtabloquants, inhibiteurs de l’anhydrase (© Universitätsspital Basel / Augenklinik).
carbonique, etc.), des preuves méta-analytiques ont in-
diqué que la trabéculoplastie sélective au laser, en favo-
risant l’écoulement de l’humeur aqueuse, présentait traoculaire plus stables et serait associé à un coût
un avantage comparable à celui des médicaments to- moindre de la prise en charge ophtalmologique glo-
piques. Dans une étude réalisée en Angleterre, des pa- bale. Les auteurs recommandent la trabéculoplastie au
tients âgés d’env. 63 ans atteints de glaucome à angle laser primaire en tant que traitement de premier
ouvert ont pour la première fois été randomisés direc- choix. Un argument majeur est également l’efficacité
tement pour être traités soit par médicaments to- limitée de la chirurgie laser après un traitement médi-
piques soit par trabéculoplastie au laser (env. 360 pa- camenteux préalable. Il reste encore à déterminer si
tients dans chacun des deux groupes) et ont été suivis l’avantage de coût serait également valable dans le mo-
à 3 ans («Laser in Glaucoma and ocular HyperTension» dèle suisse, ou il pourrait être obtenu par un procédé
= LiGHT). L’intervention au laser primaire a permis à de fixation des prix.
75% des patients de se passer durablement de médica- Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32213-X.
ments topiques, a conduit à des valeurs de pression in- Rédigé le 15.04.2019.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2019;19(21–22):345–348
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Sans détour 346
Dénosumab ou bisphosphonates en tant «supplementary material», le groupe placebo présen-
que traitement de première ligne en cas tait un contrôle significativement moins bon de la gly-
d’ostéoporose? cémie (sur la base de l’HbA1c) et de la pression artérielle.
Intéressons-nous à nouveau exceptionnellement à une Malgré ces réserves, la canagliflozine devrait prochai-
méta-analyse: une analyse de 10 études randomisées et nement être autorisée dans cette indication.
contrôlées avec comparaison directe du dénosumab et N Engl J Med 2019, doi:10.1056/NEJMoa1811744.
des bisphosphonates a révélé un effet plus prononcé du Rédigé le 17.04.2019.
dénosumab sur la densité minérale osseuse au niveau
du rachis lombaire, de l’ensemble de la hanche et du col Transplantations d’organes: pas à tout prix?
du fémur. Toutefois, à l’exception d’une des 10 études, Ces dernières années, les limites relatives à l’accepta-
aucune différence n’a été constatée au niveau du taux tion d’un organe de donneur ont été repoussées de plus
de fractures (12 mois). Il ne semble donc pas y avoir en plus loin et la question de savoir dans quelle mesure
d’avantage convaincant dans la comparaison limitée à cela pourrait se retourner contre nous préoccupe déjà
court terme, et les préférences et expériences person- depuis longtemps le «Sans détour». Cette tactique en
nelles peuvent être prises en compte dans le choix du partie compréhensible due au «manque d’organes»
traitement de première ligne. Le syndrome post-perfu- (horribile dictu!) semble désormais atteindre une
sion associé aux bisphosphonates d’une part et l’effet limite majeure ou, selon le point de vue, l’avoir dépas-
rebond après l’arrêt du dénosumab d’autre part sont sée concernant la transplantation de reins provenant
des facteurs essentiels (parmi d’autres) dont il convient de donneurs incompatibles sur la base des groupes
de tenir compte lors de la prise de décision. sanguins (ABO). Au cours des 3 premières années, les
JCEM 2019, doi.org/10.1210/jc.2018-02236.
risques encourus comprennent une mortalité considé-
Rédigé le 15.04.2019. rablement augmentée, un nombre accru de défail-
lances d’organes et des problèmes, tels que des réac-
L’inhibition du SGLT2 ralentit la progression tions de rejet, des infections et des hémorragies, et ce
de la néphropathie diabétique malgré les diverses méthodes de désensibilisation. A
Les inhibiteurs du SGTL2 («cotransporteur sodium- partir de la 5e année, les critères d’évaluation s’ajustent,
glucose de type 2») semblent exercer un effet retardant ce qui correspond probable-ment à une sélection de
la progression de la néphropathie diabétique. Dans le risques relativement bons.
cadre d’une étude en double aveugle, environ 2900 pa- Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30296-X.
tients atteints de néphropathie diabétique (DFGe >30 Rédigé le 23.04.2019.
et 300 μg/g de créati-
nine) ont été traités soit par 100 g de canagliflozine (In-
vokana®) soit par placebo et ont été suivis pendant Nouveautés dans le domaine de la biologie
2,6 ans. Les deux groupes ont reçu un inhibiteur de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA). L’étude Sur les traces de l’effet cardiaque des inhibi-
a été (selon l’analyse intermédiaire prédéfinie) inter- teurs du SGLT2 – même sans diabète!
rompue prématurément, car le groupe ayant reçu la Comme pour le ralentissement de l’insuffisance rénale
canagliflozine présentait une évolution considérable- sous inhibiteurs du SGLT2 («cotransporteur sodium-
ment meilleure: dans l’absolu, les événements (dou- glucose de type 2») (voir ci-dessus), il existe également
blement de la créatinine, insuffisance rénale termi- de nouveaux résultats surprenants concernant l’action
nale, décès) ont été réduits d’environ 8% («number myocardique de ces substances. Le «Sans détour» [1]
needed to treat» sur 2,6 ans = environ 12). En désaccord avait déjà fait état de l’effet positif des perfusions de
avec toutes les recommandations, le New England Jour- corps cétoniques (bêta-hydroxybutyrate) sur la fonc-
nal of Medicine a, dans cette étude également, autorisé tion cardiaque de souris avec endommagement myo-
la publication des modifications relatives du risque: cardique mais au demeurant en bonne santé.
la réduction relative du risque de doublement de la Dans une étude en double aveugle contrôlée contre
créatinine/d’insuffisance rénale terminale était d’en placebo, des porcs non diabétiques atteints d’insuffi-
viron 33%. Dans cette étude exclusivement financée sance cardiaque chronique (modèle d’ischémie) ont
par le fabricant, les auteurs ont également indiqué que été traités durant 2 mois par un inhibiteur du SGLT2
con-trairement aux autres inhibiteurs du SGLT2, la (empagliflozine [Jardiance®]), ce qui n’a pas eu d’effet
canagliflozine ne conduit pas à un risque accru de frac- sur le glucose plasmatique mais a conduit, comme
tures ou d’amputations. Une mise en garde malgré ces chez l’être humain, à une augmentation de 4 fois de la
résultats: comme le montre la figure 4 de la section concentration sanguine de corps cétoniques [2]. Sous
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2019;19(21–22):345–348
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Sans détour 347
empagliflozine, une amélioration significative des pri rant la 2e Guerre mondiale avaient déjà montré que la
ncipaux paramètres cardiaques (diamètre du ventri- maladie cœliaque/sprue, connue depuis la fin du 19e
cule gauche, contractilité, fraction d’éjection) a été siècle, se manifestait par moins de symptômes chez les
constatée à l’échocardiographie (et à l’IRM). De même, patients touchés en cas de pénurie alimentaire, mais
l’«activité neurohumorale» accrue a été réduite. Les que les symptômes de ces patients avaient à nouveau
cardiomyocytes ont absorbé six fois plus de corps augmenté après le largage de pains par les avions ravi-
cétoniques et il paraît dès lors probable que l’empagli- tailleurs suédois. Les cas de maladie cœliaque se sont
flozine n’agisse pas directement, mais via la cétoge- de toute façon à nouveau multipliés après la fin de la
nèse stimulée. Comme cela avait déjà été mentionné guerre, lorsque l’approvisionnement en pain s’était à
[1], il serait urgent d’évaluer le régime cétogène (et/ou nouveau nettement amélioré. Dans des expériences
l’inhibition du SGLT2) dans le traitement de l’insuffi- contrôlées (y compris déterminations des graisses
sance cardiaque humaine chez les patients avec et dans les selles), les chercheurs ont constaté une aug-
sans diabète sucré. mentation des symptômes en cas de consommation de
1 Forum Med Suisse 2019, doi.org/10.4414/fms.2019.08276.
farine de blé, d’orge ou de seigle, ainsi qu’une améliora-
2 JACC 2019, doi.org/10.1016/j.jacc.2019.01.056. tion lorsque ces farines étaient éliminées. Peu après, ils
Rédigé le 20.04.2019. ont identifié le gluten en tant que facteur déclencheur
de la maladie [1]. Pour les lecteurs passionnés par l’his-
toire de la médecine, il existe également un aperçu in-
Pour les médecins hospitaliers téressant de l’histoire des premières recherches sur la
maladie cœliaque/sprue [2].
Faible rendement des hémocultures
1 Acta paediatr 1953, doi.org/10.1111/j.1651-2227.1953.tb05586.x.
en cas de pneumonie
2 BMJ 1988, doi.org/10.1136/bmj.297.6664.1646.
Sur 456 hospitalisations pour pneumonie communau- Rédigé le 20.04.2019.
taire («community acquired»), une bactériémie a uni-
quement pu être mise en évidence dans un cas sur 16,
et dans seulement la moitié des cas, il y avait une certi- Cela nous a réjouis
tude suffisante que la pneumonie était véritablement
la cause de la bactériémie. Plus la pneumonie est sé- Nouvelle approche thérapeutique en cas
vère, plus la probabilité d’hémocultures positives est de maladies inflammatoires de l’intestin?
élevée, mais même dans ce cas, elle n’est que de 15% au Le facteur de nécrose tumorale (TNF), un médiateur in-
maximum. Dans cette cohorte, l’impact consécutif sur flammatoire, joue un rôle essentiel dans la survenue et
le traitement (choix, changement d’antibiotique) était dans l’intensité des symptômes des maladies inflam-
aussi très faible [1]. Sur le plan étiologique, la pneumo- matoires de l’intestin. Il provoque une perméabilité
nie semble toujours être l’une des maladies infec- paracellulaire accrue de l’épithélium intestinal, qui est
tieuses les plus difficiles à diagnostiquer. Les dévelop- normalement «bien étanche». L’étanchéité est assurée
pements actuels destinés à améliorer cette situation par des protéines (par ex. claudines, occludines), qui
sont néanmoins prometteurs et ont déjà été mention- sont impliquées dans la formation des jonctions ser-
nés dans le «Sans détour» [2]. rées. La synthèse de ces protéines est diminuée dans le
1 Am J Med 2019, https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.03.025.
cadre d’une poussée inflammatoire, suite aux consé-
2 Forum Med Suisse 2019, doi.org/10.4414/fms.2019.08048, quences intracellulaires complexes de l’action du TNF.
en tant que commentaire relatif à PNAS 2018, Avec une petite molécule (divertine), il a été possible de
doi.org/10.1073/pnas.1819024116. corriger ce défaut chez des souris atteintes de colite au-
Rédigé le 20.04.2019. to-inflammatoire et de restaurer la perméabilité. En as-
sociation avec un blocage du TNF, les souris traitées par
divertine étaient à 100% résistantes contre les pous-
Toujours digne d’être lu sées de colite. Les résultats confortent notamment
aussi l’hypothèse selon laquelle le trouble de la per-
Découverte du gluten en tant qu’allergène
méabilité avec l’absorption de facteurs intestinaux
de la maladie cœliaque
contribue en soi à stimuler/entretenir l’activité inflam-
Dans une série de publications, des pédiatres néerlan-
matoire.
dais travaillant dans l’équipe de W. K. Dicke ont fait état
en 1953 de leurs études sur la nature du déclencheur à Nat Med 2019, doi.org/10.1038/s41591-019-0416-4.
l’époque appelé «wheat factor». Des observations du- Rédigé le 25.04.2019.
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Sans détour 348
Deux jumeaux identiques travaillent à la NASA en tant
Cela ne nous a pas du tout réjouis qu’astronautes et l’un d’entre deux a passé 340 jours
à bord de la Station spatiale internationale. Cette
Et en Suisse?
constellation particulière a été utilisée pour mener
L’université Duke, l’une des universités les plus presti-
une étude extrêmement intensive sur les effets des sé-
gieuses des Etats-Unis, a payé (remboursé) plus de
jours prolongés dans l’espace. Durant le séjour, la ma-
110 millions de dollars au gouvernement américain
jorité des paramètres biologiques (entre autres diffé-
dans le cadre d’une transaction, car plusieurs de ses
rents paramètres des fonctions immunitaires) n’ont
chercheurs ont utilisé des données frauduleuses dans
pas changé. Toutefois, la méthylation de l’ADN (l’une
des demandes de subvention de recherche.
des caractéristiques des modifications épigénétiques)
Nature 2019, doi:10.1038/d41586-019-01032-w. et la longueur des télomères (un raccourcissement se-
Rédigé le 14.04.2019.
rait un indicateur d’une mort cellulaire prochaine) ont
augmenté. Par ailleurs, des changements ont été ob-
Cela ne nous a pas réjouis non plus servés au niveau de la composition du microbiome in-
testinal, de l’épaisseur de la rétine, des paramètres de
Antibioprophylaxie de la péritonite bactérienne la paroi carotidienne et du poids corporel. Une grande
spontanée: moins efficace que ce que l’on partie de ces altérations pourrait être la conséquence
pensait? de la redistribution du volume extracellulaire/du
La péritonite bactérienne spontanée (PBS) en cas de cir- changement diététique. Dans les 6 mois suivant le re-
rhose hépatique est difficile à diagnostiquer, car la tour, pratiquement tous les paramètres génétiques et
fièvre, les douleurs et les signes inflammatoires systé- non-génétiques se sont normalisés, mais pas certaines
miques peuvent faire défaut ou être discrets. Le diag lésions de l’ADN, qui sont probablement la consé-
nostic requiert une paracentèse. La PBS peut avoir quence de l’exposition accrue aux radiations.
comme conséquences une insuffisance hépatique, un Science 2019, DOI:10.1126/science.aau8650.
syndrome hépatorénal, d’autres atteintes multi-orga- Rédigé le 14.04.2019.
niques voire le décès du patient. Il convient de distin-
guer la prophylaxie primaire (le plus souvent, adminis- Traitement de l’état de mal épileptique
tration de l’antibiotique norfloxacine en présence chez les enfants
d’ascite) et la prophylaxie secondaire (prévention d’épi- Même en l’absence de traitement aigu, une crise
sodes supplémentaires après une première PBS). Mal- convulsive dure rarement plus de 2 minutes, à la fois
gré l’administration d’une prophylaxie, plus de 10% des chez les adultes et les enfants. En cas d’état de mal épi-
patients ont développé une PBS; la majorité de ces cas leptique, il convient en premier lieu d’administrer des
étaient causés par des agents pathogènes à Gram néga- benzodiazépines, qui permettent de mettre fin à la
tif et 40% présentaient une résistance aux quinolones. crise dans plus de 70% des cas. Toutefois, lorsque ces
substances ne sont pas efficaces, des médicaments de
Am J Gastroenterol 2019, doi:10.14309/ajg.0000000000000044.
Rédigé le 15.04.2019. deuxième ligne sont recommandés. Deux études ont
révélé que le lévétiracétam (Levetiracetam®, Keppra®) et
la phénytoïne (Phenytoin®, Phenhydan®, entre autres)
Cela nous a également interpellés avaient une efficacité à peu près comparable chez les
enfants (taux de succès d’env. 50%). Des améliorations
Epigénétique réversible supplémentaires paraissent sans nul doute nécessaires
A ce jour, 559 personnes ont voyagé dans l’espace et et sont actuellement évaluées dans des études.
huit d’entre elles y sont restées plus de 300 jours. A Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30896-7 et
quel point les séjours de longue durée destinés à explo- doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30722-6.
rer/coloniser d’autres corps célestes sont-ils sûrs? Rédigé le 23.04.2019.
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ARTICLE DE REVUE MIG 349
Traitement
Incontinence fécale, partie 2
Dr méd. Dr phil. Peter Studer, Dr méd. Melanie Holzgang, Dr méd. Antje Lechleiter, PD Dr méd. Lukas Brügger
Universitätsklinik für viszerale Chirurgie und Medizin, Inselspital, Bern
Après avoir abordé les causes et le diagnostic de l’incontinence fécale dans la
première partiel1 de cet article, cette deuxième partie est consacrée aux options
a r tic le
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thérapeutiques conservatrices et chirurgicales actuellement recommandées.
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Introduction ainsi qu’aux produits contenant des édulcorants artifi-
ciels. Le concept nutritionnel des FODMAP (FODMAP =
En principe, l’incontinence fécale est une affection trai- oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides et
table. Dans de nombreux cas, un traitement conserva- polyols fermentescibles) consiste à éviter ou réduire la
teur entraîne déjà une amélioration considérable des consommation de glucides à chaîne courte, ce qui peut
symptômes, rendant ainsi souvent inutiles des exa- également avoir une influence positive sur les symp-
mens complémentaires. Il nous paraît dès lors extrê- tômes des patients atteints d’incontinence fécale via
mement important d’interroger activement les pa- une régulation du transit intestinal. En cas de besoin,
tients sur les symptômes et d’initier rapidement un nous recommandons de ne pas hésiter à se concerter
traitement de base correspondant (voir également fig. 1 avec des professionnels spécialisés en thérapie nutri-
dans la partie 1 de cet article [1]). tionnelle. Des mesures comportementales, telles que
Les mesures thérapeutiques décrites dans la suite de la tentative de défécation à un certain moment de la
cet article s’inspirent des recommandations émises journée ou une contraction volontaire du sphincter
dans des articles de revue récemment publiés. En rai- avant les activités connues pour être associées à une
son des bonnes perspectives de succès et de l’absence perte involontaire de selles, peuvent également réduire
de morbidités, les premières options thérapeutiques le problème de l’incontinence. Pour cerner plus préci-
sont toujours conservatrices. sément la situation, nous recommandons aux patients
de tenir un journal de bord alimentaire et un journal
des défécations.
Mesures générales
Hygiène
Information du patient Un autre pilier symptomatique du traitement de base
Le traitement débute par une information exhaustive repose sur une bonne hygiène périanale. Il convient de
des patients au sujet des mécanismes physiologiques veiller à ce que l’anoderme reste propre (douches,
de la défécation et de la fonction de l’organe de conti- toilettes à jet d’eau, lingettes, etc.) et sec. Il faut impéra-
1 L’article «Incontinence nence. Bien qu’il n’existe pas d’études à ce sujet, nous tivement éviter le nettoyage abondant avec du papier
fécale, partie 1: causes et
estimons qu’il est fondamental de discuter dans le dé- toilette sec, car les frictions peuvent conduire à des
diagnostic» est paru dans
le numéro 19–20 du Forum tail de tous les résultats pathologiques identifiés avec abrasions cutanées et donc à une détérioration des
Médical Suisse. les patients. Sans discussion précise et répétée au sujet symptômes. L’utilisation de protections contre l’incon-
des mesures thérapeutiques, le traitement multimo- tinence protège à la fois l’anoderme et les vêtements.
dal, parfois de longue haleine, de l’incontinence fécale En cas de peau sèche et fortement sollicitée, nous re-
a des perspectives de réussite bien moins élevées. commandons d’appliquer une crème cutanée protec-
trice (par ex. à base de zinc).
Mesures comportementales
La première mesure consiste à éviter dans la mesure du
possible les aliments et les activités ayant une in- Traitement médicamenteux-conservateur
fluence négative sur la continence. Typiquement, il
convient de renoncer aux boissons alcoolisées, aux Régulation des selles
boissons à base de caféine, aux repas très riches en La régulation des selles a pour objectif d’obtenir des
Peter Studer lipides ou épicés, à la consommation excessive de fruits, défécations régulières de consistance normale. A la fois
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la constipation chronique et la diarrhée peuvent être à anorectal (délai entre les stimuli d’étirement dans le
l’origine d’incontinence et doivent être traitées. Outre rectum et la contraction du sphincter externe) ont été
les adaptations diététiques, nous utilisons avec succès observés [3]. L’aspect problématique dans l’entraîne-
dans notre pratique des régulateurs du transit à base de ment du plancher pelvien est sans doute l’absence
psyllium. L’amélioration de la consistance des selles et de protocole thérapeutique standardisé. Malgré tout,
l’augmentation du volume des selles peuvent déjà après l’entraînement du plancher pelvien s’accompagne
une courte durée de traitement aboutir à une améliora- d’une manière générale d’une satisfaction élevée des
tion significative des symptômes d’incontinence. Des patients et nous recommandons en principe toujours
flatulences temporaires peuvent survenir en tant qu’ef- une physiothérapie du plancher pelvien après un trai-
fet indésirable. Une bonne information du patient et tement de base conservateur inefficace, en raison de
une prise conséquente du produit sont indispensables l’absence d’effets indésirables. D’après nous, les chances
pour le succès du traitement. Chez les patients avec de succès de la physiothérapie du plancher pelvien
compliance rectale réduite, comme par ex. en cas de sont maigres chez les patients présentant un grand
proctite et de sténoses, les produits à base de psyllium défaut structurel de l’appareil sphinctérien, une fai-
doivent être utilisés avec prudence, car ils sont suscep- blesse isolée du sphincter interne, une incontinence
tibles d’aggraver les symptômes d’incontinence. Les par débordement et des pathologies neurologiques
établissements médico-sociaux comptent un grand associées à une perte de la sensibilité rectale ou à un
nombre de patients souffrant d’incontinence par dé- manque d’innervation du sphincter externe.
bordement en raison d’une impaction fécale dans le Des physiothérapies spécialisées sont par ex. dispo-
rectum. Les selles impactées doivent être évacuées et nibles sur le site internet www.pelvisuisse.ch.
une régulation des selles conséquente devrait être ini-
tiée pour prévenir les récidives. Mesures médicamenteuses
Le traitement médicamenteux de l’incontinence fécale
Entraînement du plancher pelvien / physio poursuit deux principaux objectifs: (1.) réduction de la
thérapie du plancher pelvien avec biofeedback fréquence des selles et (2.) amélioration de la consis-
Selon nous, un entraînement général du plancher pel- tance des selles. Comme souligné dans une revue
vien devrait toujours être recommandé comme mesure Cochrane de 2013, il n’existe pas de données solides
conservatrice. Au moyen de brochures, les patients en faveur d’un traitement médicamenteux spécifique
peuvent apprendre et réaliser par eux-mêmes des exer- pour le traitement de l’incontinence fécale. Seule l’uti-
cices simples. Il n’existe pas de consensus ou de lignes lisation du lopéramide en cas de selles liquides a un
directrices quant à la manière dont ce type d’entraîne- effet avéré. Le lopéramide a un impact positif sur
ment du plancher pelvien doit être enseigné. Des la consistance des selles et donc également sur les
études montrent néanmoins un effet globalement posi symptômes d’impériosité. Avant une tentative de trai-
tif de ce traitement [2]. La physiothérapie du plancher tement par lopéramide, la cause de la diarrhée devrait
pelvien spécialisée est elle aussi une composante néanmoins être déterminée [4]. Une diarrhée d’origine
essentielle du traitement de l’incontinence. Son objec- indéterminée peut occasionnellement être causée pa-
tif est d’influencer volontairement et d’entraîner une run syndrome de perte d’acide biliaire, et un traite-
fonction corporelle peu perçue dans le quotidien nor- ment par cholestyramine peut alors entraîner une
mal en visant spécifiquement le renforcement des amélioration de la diarrhée et donc des symptômes
muscles du plancher pelvien et une innervation isolée d’incontinence.
des muscles du plancher pelvien. En outre, elle permet Dans une étude randomisée conduite par Heymen et
de s’exercer à une meilleure perception et tolérance al. [2], une bonne information du patient, une normali-
des stimuli d’étirement dans le rectum et à la coordina- sation de la consistance des selles et des mesures com-
tion des différentes structures impliquées dans la défé- portementales ont entraîné une réduction du taux
cation. Après une phase d’instruction assurée par des d’incontinence de 60% et une disparition complète de
professionnels formés à la physiothérapie du plancher l’incontinence chez 21% des patients.
pelvien spécialisée, le patient peut également conti-
nuer à réaliser de façon autonome les exercices. Des Irrigation transanale
études ont montré une élévation de la pression de L’irrigation transanale intermittente est une méthode
contraction du sphincter et une diminution des plus ancienne pour le traitement symptomatique des
contractions inadéquates de la paroi abdominale après problèmes de défécation et de l’incontinence. Diffé-
ce traitement [2]. Par ailleurs, des améliorations de la rentes études ont montré une amélioration de la qua-
sensibilité rectale et un raccourcissement du réflexe lité de vie à la fois à court et à long terme. L’irrigation
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