Lombalgie chronique commune - Profession Santé
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Québec
Juin 2013 vol. 60 n˚ 3
Pharmacie
la référence en
formation continue
Lombalgie
chronique
commune
15
Pneumonie à Pneumocystis jirovecii
chez le patient séropositif
6
Syndrome de l’intestin irritable
11
4 UFC de l’OPQ
PP 40070230 1200, avenue McGill College, bureau 800, Montréal (QC) H3B 4G7
Québec
Pharmacie sommaire
Juin 2013
vol. 60 | n° 3
60A N S
Fondée en 1953
ÉDITRICE GROUPE SANTÉ
Caroline Bélisle, 514 843-2569, caroline.belisle@rci.rogers.com
DIRECTEUR DES RÉDACTIONS, GROUPE SANTÉ
Éditorial
Rick Campbell, 416 764-3891, rick.campbell@rci.rogers.com
Expérience patient
DIRECTRICE DE LA RÉDACTION
Caroline Baril, 514 843-2573, caroline.baril@rci.rogers.com
ÉQUIPE ÉDITORIALE PUBLICITÉ
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RÉDACTEUR EN CHEF DIRECTEURS DE COMPTES
Jean-François Guévin, B. Pharm., M.B.A., Pharm. D. MONTRÉAL
Josée Plante, 514 843-2953
RÉDACTRICE EN CHEF ADJOINTE Pauline Shanks, 514 843-2558
Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc. Nancy Dumont, 514 843-2132
ADJOINTE À LA DIRECTRICE DE LA RÉDACTION TORONTO
Mélanie Alain Teresa Tsuji, 416 764-3905
DIRECTION ARTISTIQUE Norman Cook, 416 764-3918
Dino Peressini Sara Mills, 416 764-4150
Stephen Kranabetter, 416 764-3822
À vos soins Place aux questions
GRAPHISTE
Jocelyne Demers
Scott Tweed, 1 800 668-8151
Joe Sawaged, 1 800 262-5135
Pneumonie à Syndrome de
INTÉGRATEUR WEB COORDONNATRICE DE LA PRODUCTION
Pneumocystis l’intestin irritable
Jonathan Favreau Rosalina Lento, 514 843-2557 jirovecii chez un
GESTIONNAIRE DES PROJETS SPÉCIAUX
patient séropositif
6 11
Chantal Benhamron
allergique aux
COMITÉ DE RÉDACTION
Avez-vous entendu parler de...
LES ÉDITIONS ROGERS MEDIA sulfamides
Kenneth Whyte, Président
Mélanie Caouette, B. Pharm., M. Sc.
Caroline Sirois, B. Pharm., M. Sc., Ph. D. Patrick Renard, Vice-président, Finances
À vos soins Janet Smith, Éditrice exécutive, Groupe Santé
Sarah Saudrais Janecek, B. Pharm., M. Sc.
Sophie Grondin, B. Pharm., M. Sc. David Carmichael, Directeur général
À votre service sans ordonnance
des activités en ligne Les pages bleues
Tricia Benn, Directrice principale,
Nancy Desmarais, B. Pharm.
Julie Martineau, B. Pharm. Études de marché, Rogers connecte Lombalgie
D’une page à l’autre chronique
Nicolas Paquette-Lamontagne, B. Pharm., M. Sc., M.B.A. Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Québec,
Bibliothèque nationale du Canada ISSN 0826-9874.
commune
Place aux questions
15
Noura A. Shahid, B. Pharm. Toutes les annonces de produits pharmaceu-
tiques sur ordonnance ont été approuvées par le
Les pages bleues Conseil consultatif de publicité pharmaceutique.
Stéphanie Biron, B. Pharm. Envoi de poste – publications,
Sarah Girard, Pharm. D. convention nº 40070230.
Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc.
Pharmacovigilance
Christine Hamel, B. Pharm., M. Sc.
Santé publique
Marie-Jahelle Desjardins, B. Pharm. supplément
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Technologies
Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.
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section Ma FC en ligne;
rechercher Québec Pharmacie,
avril – mai 2013.
Date limite : 22 avril 2014.
Donne 4 UFC.
WWW.PROFESSIONSANTE.CA | JUIN 2013 | QUÉBEC PHARMACIE | 3
éditorial Jean-François Guévin, B. Pharm., M.B.A., Pharm. D.
Rédacteur en chef
Expérience patient
J’ai assisté récemment à des formations orga nisées une cible à atteindre, la nécessité que le privé soit
par le programme Forces-Extra de la Fondation partenaire, et l’augmentation de l’étendue de la
canadienne pour l’amélioration des services de pratique de tous les professionnels chez qui ce
santé (@cfhi_fcass). Cette organisation, dont la serait approprié (incluant les pharmaciens). Jeffrey
mission est d’accélérer l’amélioration et la trans- Simpson souligne l’importance de se benchmarker.
formation des services de santé, est un intervenant Il dit aussi qu’il est temps d’agir et d’arrêter de par- J’ai moi-même amené des étudiants de première
de premier plan dans la réflexion qu’on doit faire ler. Vrai ! Croyez-vous que notre société pourra année en pharmacie à rencontrer une « vraie
sur nos systèmes de santé. subvenir à tous nos besoins en santé, à long terme, patiente »3 qui a transmis son expérience. J’ai éga-
On croit notre système de santé supérieur à ce qui si la croissance de la demande en soins et services lement beaucoup appris. Cette présence rappro-
existe ailleurs, mais c’est loin d’être le cas. Un son- ne cesse d’augmenter (incluant les coûts en médi- chée des patients permettra au système de santé
dage Ipsos Reid1 (@ipsosreid) publié en janvier fait caments) et que les revenus plafonnent ? d’être centré sur eux plutôt que sur ses profession-
état d’une expérience patient différente de ce qu’on Je suis quand même optimiste. Des passionnés nels, sur des processus, des valeurs économiques
peut penser politiquement. On a évalué l’accessibi- ont une vision très axée sur le patient. On com- ou la seule performance non rationnelle. Parlons
lité, l’expérience patient proprement dite, la com- mence à le voir, à en parler et à vouloir l’intégrer qualité ! Soyons attentifs aux changements que
passion et les soins, la coordination et la communi- dans celle des établissements de santé. On parle de cela pourrait engendrer. En tant que pharma-
cation, et l’efficience. Ces patients, dont 23 % n’ont performance qualité, pas seulement de perfor- ciens, nous pouvons contribuer à cette réflexion
pas de médecin de famille, ne constatent pas d’amé- mance d’indicateurs abstraits sans valeur pour le et, pour ma part, je m’engage à le faire.
lioration de leur accès à des services de santé. Au patient. C’est une avancée timide, après qu’on a Enfin, je tiens à souligner mon admiration pour
Québec, dans ce sondage, la perception est plus défini la multidisciplinarité sans patient, l’inter- ces gens qui collaborent, innovent et vivent pour les
négative avec une baisse de l’accès global. On y voit disciplinarité autour de lui, les soins centrés sur patients. Chapeau à Michèle de Guise, à Vincent
par contre une certaine amélioration dans les soins, lui, le patient partenaire et maintenant, à un Dumez, à Paul Brunet du Conseil pour la protec-
l’information transmise et les options de traitement niveau philosophique plus élevé, l’expérience tion des malades, et à tous ces gens qui veulent vivre
proposées, et on fait un peu mieux dans la sensibilité patient. Certains suggèrent que des nouveaux avec le patient une expérience positive de soins, qui
envers le patient. résidents rencontrent un patient en se mettant du veulent la sécurité des soins et autre chose que sim-
Lors du forum des pdg (#forumpdg), Jeffrey même côté de la barrière, dès la première journée plement traiter un système. ■
Simpson, chroniqueur, a présenté en 10 points sa de stage, que les conseils d’administration ren-
vision de ce qui pourra améliorer notre système de contrent des patients de leur établissement et s’ap- RéféRences : 1. www.ipsos-na.com/download/pr.aspx?
id=12453 2. Simpson J. Chronic Condition, why Canada’s
santé2. Je retiens l’absence suffisante de valeur pour prochent de leur véritable lieu de soins, que la gou- health-care system needs to be dragged into the 21st century.
le patient dans notre système comparativement vernance soit révisée pour vraiment parler de Allen Lane ed. 2012. 3. Idée initiale de Judith Choquette,
pharmacienne.
aux coûts qu’il engendre, le fait que cette valeur soit l’expérience patient et la faire vivre.
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traitement grâce à
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1 800 363-3345 poste 4616 ou au mstaubin@metro.ca.
80938_PUB_Quebec PharmacieC 1 www.Professionsante.ca | juin 2013 | Québec Pharmacie
12-10-01 | 5
3:52 PM
Texte rédigé par Olga Domkem Texte original soumis Révision: Annie Blouin, B. Pharm., M.Sc.,
Nkemaigni et Bamba René Camara, le 7 mars 2013. CSSS-IUGS Sherbrooke.
à vos soins étudiants au programme de qualification
en pharmacie (QeP). Texte final remis
le 6 mai 2013.
Les auteures et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Prévention de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii
chez un patient séropositif allergique aux sulfamides
Objectifs d’apprentissage:
1. Déterminer les conditions cliniques requises pour instaurer une prophylaxie afin de prévenir la pneumonie à Pneumocystis
jirovecii (PPJ) chez un patient atteint du VIH.
2. Définir les différentes options possibles en prophylaxie pour prévenir la PPJ et adapter leur choix en fonction des différents
contextes cliniques.
Discussion quents chez les personnes infectées ayant déjà En prévention, l’association triméthoprime-
Les patients infectés par le virus de l’immunodé- connu au moins un épisode de PPJ. Les recom- sulfaméthoxazole (TMP-SMX) est actuelle-
ficience humaine (VIH) sont à haut risque de mandations actuelles proposent l’arrêt de ces pro- ment considérée comme étant le traitement le
contracter des maladies dites « opportunistes », phylaxies lorsque le patient infecté par le VIH plus efficace et le plus économique. Le schéma
notamment avec la chute du décompte des CD4 reçoit une thérapie antirétrovirale efficace et pré- posologique TMP-SMX DS (160/800 mg) à rai-
en dessous de 200 cellules/μL. La pneumonie à sente un décompte des CD4 ≥ 200 cellules/μL son d’un comprimé une fois par jour est admi-
Pneumocystis jirovecii (PPJ) reste l’infection durant au moins trois mois. La prophylaxie devrait nistré en première intention. Le schéma d’un
opportuniste grave la plus courante1. Pneumo- être réintroduite si le décompte des CD4 repasse en comprimé trois jours par semaine est égale-
cystis jirovecii (anciennement Pneumocystis cari- dessous des 200 cellules/μL. Si la PPJ récidive avec ment très utilisé. De plus, l’association TMP-
nii) est un champignon pouvant adhérer spécifi- un décompte de CD4 > 200 cellules/μl, une pro- SMX permet la double prophylaxie contre la
quement aux cellules épithéliales alvéolaires et phylaxie à long terme devrait être envisagée1,2. PPJ et l’encéphalite à toxoplasme (ET), une
proliférer, provoquant des pneumonies1. Sa
S
transmission se fait par voie aérienne respira-
toire et une perturbation profonde de l’immu- E.X. reçoit une nouvelle ordonnance de TMP/SMX DS po DIE pour une prévention
nité cellulaire est nécessaire à sa prolifération1,2. primaire de la PPJ. Dans son dossier, on note une allergie aux sulfamides de type
La prophylaxie primaire en matière de PPJ est anaphylactique (difficultés respiratoires et enflure au visage). Il ne présente pas de
généralement recommandée chez les personnes symptôme infectieux.
infectées par le VIH présentant un nombre de CD4
O
< 200 cellules/μL, une fraction de CD4 < 14 %, un
historique de candidose oropharyngée, ou encore Homme de 33 ans, VIH positif de découverte récente à la suite d’un dépistage en
chez les patients ayant des CD4 entre 200 et 250 début de relation avec un nouveau conjoint. Décompte des CD4 + à 160 cellules/µL
cellules/µL et dont il est difficile de doser les CD4 et charge virale à 70 000 copies/mL. Commence ce jour une trithérapie par Atripla
tous les trois mois. Quant à la prophylaxie secon- 1 comprimé po HS.
daire, elle permet de prévenir les épisodes subsé-
A
En présence d’une allergie sévère à un sulfonamide, il faut envisager le risque
d’allergie croisée important chez le patient séropositif. Compte tenu de leur structure
Présentation du patient apparentée, le TMP-SMX et la dapsone sont à éviter. L’atovaquone serait une option
possible, mais son coût élevé et le goût de la suspension sont généralement mal
M. E.X., 33 ans, vient d’être diagnostiqué acceptés, ce qui peut mener à une mauvaise observance du traitement. La pentami-
séropositif. Il se présente à la pharmacie avec dine 1 fois par mois serait une option privilégiée, car elle présente un bon profil
une nouvelle ordonnance d’Atripla MD, un d’innocuité et favorise l’observance. Une prophylaxie pour prévenir la toxoplasmose
comprimé au coucher, et de triméthoprime/ n’est pas indiquée pour le moment chez ce patient.
sulfaméthoxazole (TMP/SMX), un comprimé
P
DS une fois par jour. Ses valeurs de labora-
toire sont les suivantes : CD4+, 160 cellules/ Communiquer avec le médecin pour lui faire part de l’allergie et suggérer la
µL; charge virale, 70 000 copies/mL. Dans substitution du TMP-SMX par la pentamidine 1 fois par mois au moyen du nébuliseur
son dossier, on note une allergie aux sulfo- Respirgard II, qui sera utilisé à l’hôpital. Souligner son propre engagement de suivi
namides (difficultés respiratoires et enflure auprès du patient. Expliquer à ce dernier les raisons du changement. Lui donner des
au visage). La discussion du cas concerne conseils sur la pentamidine et l’Atripla. Effectuer du renforcement positif sur
uniquement la gestion de la prophylaxie des l’observance (de la prophylaxie et du traitement antirétroviral). Lui donner toute la
pneumonies à Pneumocystis chez les documentation nécessaire et l’orienter au besoin vers des ressources de soutien pour
patients allergiques aux sulfamides. le VIH. Faire un suivi lors du renouvellement des médicaments.
6 | Québec Pharmacie | juin 2013 | www.Professionsante.ca
infection opportuniste causée par le proto- d’autres médicaments dotés d’un groupement 200/µL1,2. Elle est moins coûteuse que l’atova-
zoaire Toxoplasma gondii1,2. sulfonamide. quone, bien que que la nébulisation soit faite en
La monographie de l’association TMP-SMX Dans les autres options de prévention des PPJ, milieu hospitalier. Généralement bien tolérée,
fait mention d’une contre-indication chez les la dapsone – en monothérapie ou avec pyrimé- une prophylaxie par inhalation de pentamidine
patients ayant une hypersensibilité aux sulfona- thamine et leucovorine – est utilisée chez des a déjà provoqué des manifestations extrapulmo-
mides3,4. Les réactions d’hypersensibilité dues patients intolérants à l’association TMP/SMX. naires (foie, rate, moelle osseuse, etc.) de PPJ chez
aux sulfonamides sont de plusieurs types, dont la Cependant, la littérature médicale rapporte une des patients10. ■
plus grave peut mener à une anaphylaxie4,5. possibilité d’allergie croisée entre les sulfonami-
L’associationTMP-SMX étant le traitement des et la dapsone, sulfone antibactérienne7. Le Acte pharmaceutique facturable
médicamenteux de choix dans la prévention risque est souvent considéré comme plus théori- Opinion pharmaceutique : empêcher la prise
de la PPJ, il faut, en premier lieu, considérer la que que pratique; cependant, une étude a mon- d’un médicament pour cause d’allergie (DIN
désensibilisation. Elle peut être effectuée deux tré un taux de réactions croisées de 21,7 %8. 00999001).
semaines après une réaction indésirable au L’atovaquone 1500 mg/jour, en suspension
cotrimoxazole sans gravité, qui a motivé l’arrêt orale, a une efficacité similaire pour la double Opinion pharmaceutique
temporaire du traitement. Elle réussit chez la prévention de la PPJ et de l’ET chez les patients Docteur Z,
plupart des personnes ayant auparavant pré- qui sont intolérants ou allergiques au cotri- Je vous fais parvenir des informations concer-
senté une hypersensibilité et n’entraîne que moxazole et au dapsone. Malgré les données de nant M. E.X. et son traitement préventif de la
rarement des réactions graves. Il faut com- la monographie rassurante concernant la tolé- pneumonie à Pneumocystis jirovecii. M. E.X. a
mencer un traitement antihistaminique la rance (étude faite à partir de comprimés), le goût des antécédents de réaction anaphylactique (dif-
veille de la mise en route du protocole. Les de la suspension est généralement mal accepté, ficultés respiratoires et enflure au visage à la suite
doses sont administrées quotidiennement par ce qui nuit à l’observance. De plus, son coût est de la prise de sulfaméthoxazole). Parmi les solu-
paliers croissants, jusqu’à ce que la dose dési- élevé (~ 8763 $/an)9. tions de rechange possibles, je vous suggère la
rée soit atteinte. En cas de réaction mineure, La pentamidine 300 mg, administrée une fois pentamidine 300 mg en nébulisation une fois
on redonne la même dose le lendemain. Si la par mois au moyen du nébuliseur Respirgard II, par mois, car elle présente un profil plus sécuri-
réaction disparaît, on peut passer au palier sui- est une solution de rechange en matière de pro- taire et favorise l’observance du traitement. Si
vant, sinon, il faut arrêter la désensibilisation6. phylaxie chez les patients qui ne tolèrent pas le vous désirez plus d’informations, n’hésitez pas à
Toutefois, la désensibilisation est contre-indi- cotrimoxazole, mais elle ne protège pas contre me contacter.
quée chez les personnes ayant des antécédents les ET. Elle n’est donc utilisée que chez les Cordialement,
de réaction grave au cotrimoxazole ou à patients ayant un décompte de CD4 entre 100 et La pharmacienne.
RéféRences : 1. Centers for disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention and treatment of opportunistic infections in HiV-infected Adults and
Adolescents. MMWR 2009; 58 (no. RR-4) April 10, 2009: 6-10. [Cité le 14 août 2012.] www.aidsinfo.nih.gov/guidelines. 2. British Columbia Centre for excellence in
HiV/Aids. therapeutic guidelines 2009 for opportunistic infections. Vancouver, C.-B: BC Centre for excellence in HiV/Aids; 2007. [Cité le 14 août 2012.] www.cfenet.
ubc.ca/our-work/initiatives/therapeutic-guidelines/opportunistic-infection-therapeutic-guidelines 3. Monographie PrSEPTRA® (triméthoprime-sulfaméthoxazole). Internet
Formats. Ottawa (ON): Santé Canada Médicaments et produits de santé; janvier 2012 [En ligne, fichier pdf. Cité le 14 août. 2012.] http://webprod3.hc-sc.gc.ca/dpd-bdpp/dispatch-
repartition.do?lang=fra 4. Martin M., Lacasse S. Allergie aux sulfonamides ? Québec Pharmacie 2008; 55(7) : 7-8. 5. Robitaille C. Anaphylaxie : traitement, prévention et allergies croisées.
Québec Pharmacie, avril 2009. 6. Directives sur la prophylaxie par le cotrimoxazole contre les infections liées au VIH chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte : recommandations pour une
approche de santé publique. Organisation mondiale de la santé 2007. [Cité le 14 août 2012.] www.who.int/hiv/pub/.../ctxguidelines_fr.pdf 7. DAPSONE tablet Label Information.
Jacobus Pharmaceutical Company, Inc. [Cité le 14 août 2012.] http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?id=47891#nlm34069-5. 8. Holtzer CD, Flaherty JF Jr, Coleman RL.
Cross-reactivity in HIV-infected patients switched from trimethoprim-sulfamethoxazole to dapsone. Pharmacotherapy 1998; 18(4): 831-5. 9. Atovaquone (Mepron). Fact Sheet 538. [Cité
le 14 août 2012.] www.aidsinfonet.org/fact_sheet 10. Pentamidine Fact Sheet 537. [Cité le 14 août 2012.] www.aidsinfonet.org/fact_sheet
Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par le réviseur scientifique.
FC
Question de
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie, juin 2013.
Date limite : 17 juin 2014. Donne 4 UFC.
1. Selon les recommandations actuelles, à quel moment faut-il arrêter la prophylaxie primaire et secondaire pour prévenir la PPJ ?
A Lorsque le patient infecté par le VIH reçoit un traitement antirétroviral C Lorsque le patient infecté par le VIH présente un décompte
efficace et présente un décompte lymphocytaire CD4 de lymphocytaire CD4 de ≥ 200 cellules/μL et un pourcentage de CD4
≥ 200 cellules/μL depuis au moins trois mois. > 14 % depuis au moins trois mois.
B Lorsque le patient infecté par le VIH reçoit un traitement antirétroviral D Lorsque le patient infecté par le VIH présente un décompte
efficace et présente un décompte lymphocytaire CD4 de lymphocytaire CD4 de ≥ 200 cellules/μL et un pourcentage de CD4
≤ 200 cellules/μL depuis au moins trois mois. < 14 % depuis au moins trois mois.
www.Professionsante.ca | juin 2013 | Québec Pharmacie | 7
Texte rédigé par Joëlle Rhéaume-Majeau, Texte original soumis Révision: Noura A. Shahid, B. Pharm.,
place B. Pharm., Pharmacie Vandergoten et Zaccara, le 14 décembre 2012. Pharmacie Noura A. Shahid, tutrice dans les laboratoires
aux Sainte-Marthe-sur-le-Lac, tutrice dans les de pratique professionnelle de Pharm. D.,
laboratoires de pratique professionnelle Texte final remis Université de Montréal, et Geneviève Duperron, B. Pharm.,
questions
de Pharm. D., Université de Montréal. le 5 janvier 2013. Pharmacie Geneviève Duperron, Blainville.
L’auteure et les réviseures scientifiques ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Quels traitements privilégier dans le cas du syndrome
de l’intestin irritable?
Objectifs d’apprentissage:
1. Reconnaître les symptômes associés au syndrome de l’intestin irritable (SII).
2. Déterminer les meilleurs choix de traitement du SII selon la prédominance des symptômes spécifiques (constipation ou diarrhée).
3. Distinguer les signaux d’alarme nécessitant une consultation médicale.
Objectifs du traitement liées. L’intervention d’une nutritionniste et la
Une relation de confiance entre le patient et tenue d’un rapport d’événements sont fortement
Présentation de la patiente l’équipe traitante est primordiale. On voudra le suggérées3. L’exercice physique est également une
(1re partie) rassurer quant au fait qu’il s’agit d’une affection mesure efficace dans le traitement du SII6,7.
chronique mais bénigne, le soulager de ses
Mme L.R., 64 ans, se présente dans l’aire de symptômes tout en établissant avec lui des atten- traitements pharmacologiques
confidentialité, visiblement découragée, car tes réalistes, favoriser un fonctionnement nor- Les symptômes sont classés en trois catégories :
elle présente des symptômes oscillant entre mal en société et au travail et traiter les comorbi- prédominance de la diarrhée (SII-D), prédomi-
la diarrhée et la constipation, ainsi que des dités psychosociales, s’il y a lieu2. nance de la constipation (SII-C) ou alternance
ballonnements. Elle travaillait jusqu’à tout des deux symptômes (SII-A)5.
récemment à la maison et, par conséquent, Traitements Pour les patients souffrant de diarrhée, le lopéra-
pouvait adapter son emploi du temps en Méthodes non pharmacologiques (Mnp) mide (ImodiumMD) 2 à 4 mg po prn (max 16 mg/
fonction de ses symptômes. Mais la voilà nou- La clé du traitement des symptômes du SII repose jour) est le meilleur choix de traitement; il est uti-
vellement retraitée, s’adonnant maintenant à sur les MNP. En effet, le meilleur traitement reste lisé surtout si le patient craint l’incontinence
différentes activités en dehors de chez elle, la modification de l’alimentation. Les change- fécale6. Quant au sulfate d’atropine/chlorhydrate
dont un cours d’aérobie. Elle est parfois ments proposés visent surtout à diminuer les fla- de diphénoxylate (LomotilMD), il serait moins effi-
gênée d’y participer de peur d’avoir des tulences et les gaz, puis à maîtriser la constipation cace, plus souvent associé à de la somnolence et son
symptômes comme des flatulences et aime- et la diarrhée. Le tableau I présente la liste des statut de narcotique le rend moins accessible.
rait bien connaître quelques trucs et astuces aliments à privilégier et à éviter1,5. Même si les Quant aux patients avec prédominance de consti-
pour bien profiter de sa retraite. données au sujet des régimes d’exclusion sont pation, ils peuvent intégrer le psyllium à leur alimen-
limitées et parfois contradictoires, certains tation à raison de deux à quatre cuillères à soupe par
patients choisiront, à titre de test, de retirer pério- jour avec beaucoup d’eau (demander au patient
Le syndrome de l’intestin irritable (SII), aussi diquement certaines catégories d’aliments (p. ex., d’espacer la prise d’environ trois heures de celle
appelé « côlon irritable », est considéré davantage deux semaines sans produits laitiers, suivies de d’autres médicaments). Le choix d’un traitement
comme un trouble fonctionnel qu’une maladie, deux semaines sans graines ou autres aliments qui n’exacerbe pas les flatulences est primordial;
car il ne cause ni inflammation ni modification laissant des résidus, puis deux semaines sans épi- ainsi, le lactulose sera à éviter chez cette clientèle.
de la structure de la muqueuse intestinale1. Qua- ces), afin de déterminer si leurs symptômes y sont Nouveau sur le marché canadien, le prucalopride
tre femmes pour un homme en sont atteintes, et
sa prévalence est de 12 % dans la population
générale2. Ses principaux symptômes sont des I Aliments à privilégier et à éviter en cas de syndrome de l’intestin irritable
douleurs et des crampes au ventre qui disparais-
sent souvent avec l’évacuation de gaz ou de selles,
de la constipation ou de la diarrhée parfois en Aliments à privilégier Aliments à éviter
alternance, des ballonnements et des flatulences,
des borborygmes, un besoin impérieux d’aller à n Psyllium (poudre ou flocons) n Aliments trop épicés
la selle, une sensation d’évacuation incomplète n Céréales d’avoine n Aliments très gras
des selles et du mucus dans les selles3. Son étiolo- n Son de riz, de maïs, d’orge et de seigle n Aliments causant des gaz et des ballonnements,
gie est mal définie et quelques théories sur ses n Certains fruits : pommes, prunes, tels que les légumineuses, les crucifères, le maïs,
causes ont été avancées : une hypersensibilité oranges, pamplemousses, fraises, les oignons, les pois et les boissons gazeuses
neurologique dans les nerfs gastro-intestinaux, framboises, bleuets, poires et bananes n L’alcool et les aliments contenant de la caféine,
du stress physique ou émotionnel, des perturba- n Carottes et betteraves du sorbitol ou du fructose
tions de la flore intestinale, des problèmes ali- n Hydratation adéquate n Certains produits laitiers riches en lactose
mentaires, tels qu’allergies ou intolérances ali- n Glutamate monosodique (GMS)
mentaires, ou encore de mauvaises habitudes n Fruits et légumes crus
alimentaires4.
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valles de 6 à 12 mois6. Les ISRS à faible dose (p. ex.,
place fluoxétine ou paroxétine à 10 mg po die, maxi- Présentation de la patiente
aux mum de 20 mg/jour) pourraient être envisagés (2e partie)
questions chez les patients réfractaires aux ATC6.
Vous expliquez à L.R. les modifications qu’elle
Et les probiotiques dans tout ça ? peut apporter à son régime afin de diminuer
Les probiotiques ne sont pas recommandés d’emblée ses symptômes et la dirigez vers une nutri-
(ResotranMD) suscite un intérêt grandissant, mais dans le traitement du SII, mais ils sont considérés tionniste si nécessaire. Vous l’encouragez à
d’autres études devront être menées chez la clientèle comme sécuritaires. Plusieurs souches de bactéries poursuivre ses activités physiques et lui pro-
souffrant de SII-C. Cet agoniste 5-HT4 est actuelle- auraient possiblement un impact positif, mais plus posez un laxatif, comme le PEG 3350, pour ses
ment commercialisé pour traiter la constipation d’études sont nécessaires afin d’évaluer leur réel épisodes de constipation et le lopéramide
chronique réfractaire aux laxatifs chez les femmes impact. Certaines souches de la famille des bifido- pour ses diarrhées. Vous lui mentionnez
et, contrairement à son prédécesseur de la même bactéries (infantis, lactis, animalis) auraient comme qu’elle devrait tout de même faire part de sa
classe retiré en 2007, le tégasérod (ZelnormMD), il conséquence de diminuer les ballonnements, la dis- situation à son omnipraticien afin qu’il assure
aurait un profil cardiovasculaire sécuritaire8. tension abdominale, les gaz et la difficulté de déféca- le suivi des symptômes au fil du temps.
Le traitement par des antispasmodiques (p. ex., tion. De plus, la prise de ces probiotiques augmente-
dicyclomine 10-20 mg po tid-qid ac, trimébutine rait le bien-être général des personnes souffrant de
200 mg po tid ac et pinavérium 50-100 mg po tid cette pathologie1. Notons que le nouveau produit familiale de cancer de l’intestin ou des ovaires,
ac) ne fait pas l’unanimité. En effet, certaines AlignMD contient la bactérie Bifidobacterium infantis maladie inflammatoire intestinale ou maladie
sources mentionnent que, s’ils sont utilisés, un 35624. Quel que soit le produit retenu, un traitement cæliaque, changement récent et persistant dans
traitement de quelques semaines à la fois est d’un minimum de quatre semaines est recommandé les habitudes de défécation, masse abdominale,
recommandé2, tandis que d’autres suggèrent afin de connaître son impact sur les symptômes6. début tardif des symptômes (après 50 ou 60 ans,
qu’ils représenteraient une première ligne de selon les différentes sources)2,3,5.
traitement, conjointement aux modifications de Autres options thérapeutiques
l’alimentation et du style de vie6. Une psychothérapie (p.ex., thérapie cognitivo- Conclusion
Les patients souffrant de douleur abdominale comportementale, hypnose) est indiquée chez les Vivre avec une maladie chronique demeure un
chronique, que les laxatifs, le lopéramide et les patients qui ne répondent pas aux traitements défi quotidien qui peut avoir un impact psychoso-
antispasmodiques n’ont pas aidés, pourraient pharmacologiques après 12 mois6. L’acupuncture cial important, et les patients atteints du SII n’y
prendre un antidépresseur tricyclique (ATC), n’est pas recommandée d’emblée, une récente échappent pas. Une consultation basée sur une
comme l’amitriptyline ou la désipramine. Toute- méta-analyse n’ayant pas décelé d’effet positif sur relation de confiance, une explication détaillée de
fois, il faudra être attentif à l’exacerbation de la la gravité des symptômes ni sur la qualité de vie la façon d’auto-ajuster les antidiarrhéiques, laxa-
constipation chez ces patients. Le traitement des patients, tout comme pour la réflexologie7,9. tif, ou antispasmodiques, ainsi que le renforce-
devrait être commencé à faible dosage, soit 5 à ment des MNP permettront au pharmacien
10 mg, et augmenté, selon l’efficacité et la tolé- Signaux d’alarme nécessitant d’outiller le patient pour qu’il devienne autonome
rance, par incrément de 10 mg toutes les deux une référence à un médecin dans la gestion de son trouble fonctionnel. ■
semaines, pour un maximum de 30 mg par jour. Voici quelques symptômes alarmants justifiant
Les patients devraient être réévalués chaque mois que le patient soit dirigé vers un médecin spécia-
jusqu’à l’obtention de la dose efficace, trois mois liste ou un omnipraticien : anémie, saignements
après l’obtention de la dose optimale puis à inter- intestinaux, perte de poids importante, histoire
RéféRences : 1. Extenso : Le centre de référence sur la nutrition de l’Université de Montréal. Montréal. [En ligne. Modifié le 28 novembre 2012; cité le 14 décembre 2012.]
www.extenso.org/article/le-syndrome-de-l-intestin-irritable/. 2. Grant Thompson W. Chapter 57. Irritable Bowel Syndrome. Dans : Association des pharmaciens du Canada. Therapeutic
Choices, 5e édition. Ottawa : Jean Gray. 2007; 770-8. 3. Dalrymple J, Bullock I. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in adults in primary care: Summary of NICE guidance. BMJ
8 mars 2008; 336(7643): 556-8. 4. Société canadienne de recherche gastro-intestinale. Montréal. [En ligne. Cité le 14 décembre 2012.] www.mauxdeventre.org/centre-
dinformation/irritable-bowel-syndrome.html. 5. Ford AC, Talley NJ. Irritable bowel syndrome. BMJ 2012; 345: e5836. 6. National Collaboration Center for Nursing and Supportive
Care. Clinical Practice Guidelines. Irritable bowel syndrome in adults: Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. Londres : Royal College of
Nursing; 2008. 7. Asare F, Storsrud S, Simren M. Meditation over medication for irritable bowel syndrome? On exercise and alternative treatments for irritable bowel syndrome. Curr Gastroenterol
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X, Berman BM, et coll. Acupuncture for irritable bowel syndrome: Systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. juin 2012; 107(6): 835-47; quiz 848.
Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par l’auteure.
FC
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Date limite : 17 juin 2014. Donne 4 UFC.
2. Quel énoncé est faux ? D Les fibres insolubles sont à limiter, alors que les fibres solubles, comme
A Plus de femmes que d’hommes sont affectées par le SII et l’étiologie de celles contenues dans le son d’avoine, sont à privilégier, de même que
ce trouble fonctionnel n’est pas clairement identifiée. celles présentes dans certains fruits (pommes, prunes, oranges,
pamplemousses, fraises, framboises, bleuets, poires et bananes).
B D’autres options thérapeutiques comme la psychothérapie et l’hypnose
peuvent avoir un impact positif sur la maîtrise des symptômes de SII. E Certaines familles de probiotiques, comme celle des bifidobactéries,
auraient un impact favorable sur les gaz et la constipation qui affectent
C Les laxatifs, comme les agents de masse (p. ex., psyllium) et le lactulose, sont les individus atteints de SII.
les traitements de choix de la constipation chez les patients atteints de SII.
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Texte rédigé par Noura A. Shahid, B. Pharm., Texte original soumis Révisé par : John Zannis, B. Sc., B. Pharm.,
Pharmacie Noura A. Shahid, tutrice pour les cours de le 31 janvier 2013. pharmacien-chef, Pharmacie Sylvain Gaudreault,
les pages laboratoire de pratique professionnelle de Pharm. D., Laval, et Sarah Girard, Pharm. D. Pharmacie Morin.
bleues Université de Montréal, et responsable de la chronique Texte final remis
«Place aux questions» de la revue Québec Pharmacie. le 7 avril 2013.
L’auteure et les réviseurs scientifiques ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Lombalgie chronique commune:
revue des approches de diagnostic et de traitement
objectifs d’aPPrentissage:
1. Connaître la physiopathologie et le diagnostic de la lombalgie chronique commune (LCC)
2. Connaître les différentes approches de traitement non pharmacologiques et pharmacologiques disponibles pour la LCC,
ainsi que les objectifs du traitement.
3. Connaître les différentes options de traitement invasives (deuxième ligne)
médicaments, examens de diagnostic, examens types de lombalgie. D’abord, la lombalgie spécifi-
requis par la CSST, perte de productivité au tra- que qui peut être due à un problème médical spé-
Présentation vail, etc.)1-3. Elle est également la principale cause cifique (tumeur cancéreuse, fracture vertébrale,
de la patiente 1 d’invalidité au travail chez les moins de 45 ans4. La infection, affection rhumatismale inflamma-
prise en charge de la lombalgie chronique est toire, etc.)3,8,9. Toutefois, la plupart des cas d’adul-
Mme DD, 33 ans, travaille dans un CHSLD complexe. Elle repose sur une approche multidis- tes en âge de travailler sont associés à des change-
comme préposée aux bénéficiaires. Elle s’est ciplinaire et exige généralement de multiples ments dégénératifs dans les structures
blessée au bas du dos il y a six mois en soule- interventions pharmacologiques et non pharma- anatomiques de la colonne vertébrale. Ils peuvent
vant une personne âgée. Depuis, elle éprouve cologiques et, par conséquent, un suivi régulier. alors être liés aux disques intervertébraux, aux
une douleur sourde au milieu du bas du dos, vertèbres, aux muscles et aux ligaments (p. ex.,
qui irradie un peu dans la fesse gauche et Définition et présentation clinique hernie discale, discopathies dégénératives, sté-
jusqu’à la jambe. Après l’incident, Mme DD s’est La lombalgie est une douleur en bas du dos, au nose spinale, arthrose); ils sont donc qualifiés de
absentée de son travail pendant quatre semai- niveau des vertèbres lombaires situées dans la « lombalgies communes » ou « lombalgies non
nes au cours desquelles elle s’est reposée, a fait région de la charnière lombo-sacrée, soit en des- spécifiques »7,9. Dans cet article, nous traitons sur-
des exercices d’étirement, a suivi quelques trai- sous de la dernière vertèbre qui porte une cote tout de la LCC qui constitue plus de 85 % des cas
tements de physiothérapie, mais les bienfaits s’étendant de la charnière dorso-lombaire (D12- de lombalgie chronique7-9.
ont été limités. Le médecin lui a prescrit égale- L1). Les vertèbres L4, L5 et S1 sont souvent concer-
ment du naproxène 375 mg bid, de la cyclo- nées. Les douleurs portant sur les vertèbres situées Pathophysiologie
benzaprine 10 mg tid prn et de l’hydromor- au-dessus de la D12 sont appelées « dorsalgies ». La physiopathologie des lombalgies chroniques
phone 2 mg toutes les quatre à six heures prn Leurs causes, mécanismes et traitements diffè- est mal comprise. Le canal vertébral (aussi nommé
durant deux semaines. Elle a fait une intolé- rent de ceux de la lombalgie et ne sont pas traités « rachidien » ou « lombaire ») est formé par l’empi-
rance aux AINS (brûlures d’estomac extrêmes) dans cet article. On peut diviser la lombalgie en lement des vertèbres les unes sur les autres, sépa-
et assure que sa douleur n’a pas été soulagée trois catégories selon sa durée : aiguë (douleur rées par des disques intervertébraux. Il constitue
complètement à la fin de ce traitement. Cette durant jusqu’à environ quatre semaines; on l’ap- l’étui osseux protégeant la moelle, les méninges et
douleur nuit à son travail et l’empêche de pra- pelle alors « lumbago »); subaiguë (douleur persis- les racines nerveuses rachidiennes. De nombreu-
tiquer certains loisirs. Son sommeil est parfois tant de 4 à 12 semaines); chronique (douleur ses structures anatomiques peuvent être impli-
perturbé. Elle admet qu’elle se sent parfois constante de plus de 12 semaines)5-7. Alors que la quées dans la douleur : les modifications dégéné-
aussi un peu déprimée et découragée. Pour- majorité des cas aigus se guérissent en trois à qua- ratives et les lésions des disques intervertébraux
rait-on améliorer son traitement? tre semaines, 10 % à 40 % de ces derniers se trans- sont souvent incriminées, mais il y a aussi les mus-
forment en lombalgie chronique5. La douleur cles et les ligaments4,10. Le processus normal du
associée à la lombalgie chronique commune vieillissement conduit à des changements dégéné-
La lombalgie (low back pain) est le terme médical (LCC) est généralement décrite comme intense, ratifs de la colonne vertébrale. Aussi, à la suite d’un
qui désigne les douleurs dans le bas du dos. Si la diffuse ou cuisante dans une région particulière traumatisme important (p. ex., fracture, chute ou
douleur persiste pendant plus de 12 semaines, on du dos et/ou des jambes (aussi appelée « douleur accident de voiture violent), des changements
posera souvent un diagnostic de lombalgie chro- radiculaire »). Le patient pourrait aussi éprouver importants pourront avoir lieu. Ces changements
nique. De façon générale, la lombalgie est le pro- un engourdissement, un picotement, une sensa- comprennent la formation d’ostéophytes (ou
blème de santé chronique le plus fréquent au tion de brûlure ou des fourmillements dans les « éperon osseux », soit la prolifération de tissus
Canada après les allergies alimentaires, suivi de jambes (aussi appelée « sciatique »)3,6,7. Les activi- osseux immatures aux extrémités des os appelés
près par l’arthrite-rhumatisme1. Plus précisément, tés quotidiennes régulières peuvent devenir diffi- « ostéophytes »), la dégénérescence de disques
de 25 % à 33 % des Canadiens souffriraient d’une ciles, voire impossibles. intervertébraux, la formation d’une hernie discale
lombalgie modérée ou grave1. Si son évolution (saillie d’un disque dans le canal vertébral), un
vers la chronicité n’est observée que dans 6 % à 8 % Étiologie amincissement des disques10. La figure I illus-
des cas, la lombalgie est à l’origine de plus de 85 % La lombalgie est un symptôme, et non une mala- tre quelques-unes des discopathies dégéné-
des coûts médicaux directs ou indirects (coûts des die. Sur le plan étiologique, on distingue deux ratives11. On pense que des altérations dans les
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d’atteinte ou de maintien d’une lombalgie chro- l’importance de briser ce cycle en s’aidant des
nique et d’une invalidité de longue durée6,7,9. Les méthodes non pharmacologiques, telles qu’un
les pages deux types de drapeaux sont présentés au programme intensif de réadaptation, de la réédu-
bleues tableau I 2,6,7,9. Une anamnèse et un examen cation, un programme d’exercices physiques,
physique qui ne révèlent pas de drapeaux rouges etc.8,13,14 Les thérapies non pharmacologiques
permettent de poser un diagnostic clinique fia- peuvent être utilisées seules ou en association
ble, sans recours nécessaire à des techniques avec les traitements pharmacologiques.
d’imagerie médicale7. Quant au recours à l’ima- Les traitements qui bénéficient des niveaux de
gerie par résonance magnétique (IRM) ou à la données probantes les plus élevés sont les pro-
Présentation tomodensitométrie (TDM) pour établir le dia- grammes d’exercices physiques, les prises en
de la patiente 1 (suite) gnostic, selon les recommandations fondées sur charge comportementales et les approches multi-
les preuves de l’American College of Physicians disciplinaires3,7,8,14. En effet, les prises en charge
D’abord, compte tenu de la durée de ses dou- (ACP) et l’American Pain Society (APS), l’ima- comportant plusieurs interventions (p. ex., éduca-
leurs (six mois) et en l’absence de drapeaux gerie de routine, ou basée sur des tests de dia- tion, programmes d’exercices, approche compor-
rouges, on peut affirmer que Mme DD souf- gnostic, ne doit pas être faite chez les patients tementale et relaxation) sont plus efficaces qu’une
fre de LCC. Mme DD pourrait bénéficier d’un souffrant de LCC ou non spécifique4. En effet, prise en charge isolée ou classique7,8,14. Quant aux
traitement non pharmacologique qui pour- chez les patients souffrant de lombalgie com- massages et à l’acupuncture, ils sont légèrement
rait comporter un programme d’exercices vi- mune, les résultats des tests radiologiques, tomo- utiles pour réduire la douleur chronique dans le
sant le renforcement musculaire et la perte densitométriques ou d’IRM ne sont pas associés bas du dos7,8,14. D’ailleurs, le massage semble plus
de poids. Aussi, dans le cadre d’une approche aux symptômes exprimés par le patient ni à sa efficace lorsque combiné à l’exercice physique, aux
multidisciplinaire, un psychologue pourrait capacité fonctionnelle 6,7,12. Les médecins ne doi- étirements et à l’éducation7,8,14. Enfin, la thérapie
l’aider à accepter son état. Quant à la médica- vent effectuer des tests de diagnostic et d’image- par laser de faible niveau, les supports lombaires,
tion, l’usage d’un AINS devrait être évité (into- rie que dans certains cas : chez ceux qui présen- la traction, la stimulation nerveuse électrique
lérance et manque d’efficacité dans le cas de tent une douleur depuis plus de 12 semaines et transcutanée (TENS) et les ultrasons offrent des
Mme DD). Son médecin pourrait alors envisa- qui sont à haut risque de graves déficits neurolo- preuves très limitées, voire contradictoires, en
ger l’ajout d’un ATC, comme l’amitriptyline ou giques; lors de la présence d’une affection sous- matière d’efficacité7,8,14. Le tableau II résume les
la nortriptyline: la dose initiale est de 10 mg à jacente spécifique (voir drapeaux rouges); ou principales options non pharmacologiques et leur
20 mg, que l’on augmente chaque semaine. chez les candidats à des interventions invasives place dans la prise en charge de la LCC3,7,8,14.
La dose maximale habituellement rapportée (p. ex., chirurgie)6,7,12. Il n’existe pas suffisam-
est de 150 mg par jour20. ment de données probantes pour recommander traitements pharmacologiques
des examens complémentaires spécifiques Le traitement médicamenteux de la LCC est
(p. ex., techniques d’imagerie, techniques inter- symptomatique. Le choix d’un médicament doit
propriétés biochimiques de la structure du dis- ventionnelles, électromyographie) chez les reposer sur des preuves et être adapté autant que
que, la sensibilisation des terminaisons nerveuses patients souffrant de LCC6,7,12. possible à chaque patient. Il devrait aussi s’appuyer
par la libération de médiateurs chimiques et la sur des données pharmacologiques, sur les anté-
croissance vasculo-nerveuse peuvent toutes Traitements cédents du patient et l’expérience clinique8,15-17.
contribuer à l’apparition de la douleur dans le bas Le traitement de la LCC devrait se concentrer sur Les médicaments couramment prescrits pour les
du dos4,10. En outre, des cytokines, telles que les l’atténuation des symptômes, comme l’intensité douleurs lombaires chroniques comprennent en
métalloprotéases matricielles (MMP), la phos- de la douleur, la restauration de la capacité fonc- première ligne l’acétaminophène et les anti-
pholipase A2, l’oxyde nitrique et le facteur de tionnelle et la qualité de vie. Il devrait permettre inflammatoires non stéroïdiens (AINS)8,15-17. En
nécrose tumorale-alpha (TNF-α) jouent un rôle au patient de reprendre ses tâches complètes au deuxième ligne, on trouve les opioïdes, les myore-
vital dans cette apparition4,10. Toutefois, des modi- travail et de pratiquer les activités sociales et les laxants, les anticonvulsivants et les antidépres-
fications qualitatives et fonctionnelles des muscles loisirs qu’il aime4,5. Il est également important de seurs tricycliques (ATC)8,15-17. L’Organisation
paravertébraux, ainsi que des facteurs de risque de fixer des objectifs de traitement réalistes avec lui, mondiale de la santé (OMS) a instauré l’« échelle
chronicité d’ordre psychologique, socioprofes- en lui mentionnant qu’il est difficile de suppri- analgésique », une approche par étapes pour gérer
sionnel et comportemental, sont actuellement mer totalement la douleur et que la persistance la douleur8,17. Cette échelle fournit une ligne
intégrés dans le modèle physiopathologique dit d’un fond douloureux (gêne) n’est pas nécessaire- directrice générale pour la sélection des médica-
« biopsychosocial de la lombalgie chronique4,7,10 ». ment synonyme d’échec thérapeutique. Notons ments contre la douleur d’intensité variable. Les
que le repos est inutile et pourrait même être nui- directives de l’OMS ont été mises au point pour le
Diagnostic sible en abaissant le seuil de la douleur7,8. Ainsi, le traitement de la douleur cancéreuse, mais elles
L’évaluation de la lombalgie chronique consiste repos ne doit jamais être prescrit, mais seulement peuvent être appliquées à d’autres types de dou-
à réaliser une anamnèse complète, comprenant autorisé si l’intensité des douleurs l’exige, et il doit leur8. Par exemple, la douleur d’intensité faible à
les antécédents médicaux du patient, et à faire un être le plus court possible. modérée est souvent gérée par des analgésiques
examen physique6,7,9. Les signaux d’alarme («red tels que l’acétaminophène et les AINS non sélec-
flags » ou « drapeaux rouges ») sont des facteurs options non pharmacologiques tifs, ou par les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2
physiques, dont le but est de repérer les lombal- Tout d’abord, la lombalgie chronique est souvent (COX-2)8,18. Les opioïdes peuvent être utilisés
gies spécifiques d’origine néoplasique, infec- associée au « syndrome de déconditionnement » pour traiter la douleur faible à modérée persis-
tieuse, inflammatoire ou fracturaire7,9. Leur pré- en raison de l’inactivité physique13,14. Parce qu’il tante ou qui augmente malgré l’usage des traite-
sence suggère une pathologie sous-jacente et ressent des douleurs, le patient lombalgique évite ments non opioïdes8,15-18. Toutefois, les opioïdes
nécessite une approche spécifique selon le dia- des activités physiques et sociales par peur de restent le pilier du traitement pour les patients
gnostic suspecté. Les facteurs de risque psycho- souffrir ou d’aggraver ses lésions. Le patient se ayant des douleurs invalidantes ou d’intensité
sociaux (« yellow flags » ou « drapeaux jaunes »), trouve ainsi enfermé dans un cercle vicieux dont modérée à sévère8,15-20. Les traitements par asso-
eux, sont des facteurs de passage à la chronicité, il lui devient de plus en plus difficile de sortir : ciation, habituellement des opioïdes avec acéta-
leur présence étant liée à un risque plus élevé douleur - inactivité - déconditionnement. D’où minophène et/ou un AINS, sont réservés aux
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