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FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
14 B. Knechtle, P. T. Nikolaidis 20 S. Müller, I. Marsteller, 30 M. Hillert, A. Licht
Qui sont les coureurs M. Bodmer Agitation et éruption
d ’ultra-marathon? Un caméléon friand de foie c utanée p rurigineuse
1–2 8. 1. 2020
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
7 T. M. Benoit, G. Straub,
C. von Garnier, D. Franzen
L’emphysème pulmonaire aigu:
loin du terminus!
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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SOMMAIRE 1
Rédaction scientifique Advisory Board
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Dr Jérôme Gauthey, Bienne;
Prof. Martin Krause, Münsterlingen (Rédacteur en chef adjoint); Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Prof. Stefano Bassetti, Bâle; Prof. Idris Guessous, Genève; Dr Daniel Portmann, Winterthour; Prof. Claudio Sartori, Lausanne;
Prof. Reto Krapf, Liestal; Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Sven Streit, Berne; PD Dr Stefan Weiler, Zurich
Prof. Gérard Waeber, Lausanne; Prof. Maria Monika Wertli, Berne
Rédaction dans la maison d’édition
Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj; Dr Natalie Marty; Dr Susanne Redle
Sans détour
R. Krapf
3 Sans détour
Afin que vous ne manquiez rien d’important: notre sélection des publications les plus actuelles.
Articles de revue
T. M. Benoit, G. Straub, C. von Garnier, D. Franzen
a r tic le
7 L’emphysème pulmonaire aigu: loin du terminus!
Peer
re
v ie we
d
Pour les patients présentant un emphysème pulmonaire avancé et une symptoma-
tique persistante malgré l’épuisement des mesures conservatrices, un grand nombre
de procédés thérapeutiques efficaces sont actuellement disponibles.
B. Knechtle, P. T. Nikolaidis
a r tic le
14 Qui sont les coureurs d’ultra-marathon?
Peer
re
v ie we
Les médecins sont de plus en plus souvent confrontés aux coureurs d’ultra-marathon.
d
En effet, il y a de plus en plus de compétitions de ce type et de coureurs d’ultra-marathon
de haut niveau international en Suisse.
Le cas particulier
S. Müller, I. Marsteller, M. Bodmer
a r tic le
20 Un caméléon friand de foie
Peer
re
v ie we
Un patient âgé de 46 ans, jusqu’alors en bonne santé, a été adressé pour une échographie abdominale avec recherche d
d’une cholécystite aiguë en raison de douleurs épigastriques «en vagues».
La rédaction de Swiss Medical Forum et les Éditions médicales
suisses EMH souhaitent à tous nos lectrices et lecteurs une
nouvelle année heureuse et en pleine santé. Nous sommes
impatients de vous soumettre en 2020 des contenus
toujours aussi intéressants, indépendants et
rigoureux.
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SOMMAIRE 2
Le cas particulier
L. Rovina, P. Gehrz, M. Zürcher, A. Heise
a r tic le
24 Pneumonies à pneumocoques – mais pourquoi de l’air dans la paroi intestinale?
Peer
re
v ie we
d
Le patient avait été adressé pour une mise au point diagnostique relative à une
dyspnée d’effort et intolérance à l’effort progressives ainsi qu’une anémie sous rivaroxaban
en présence d’une fibrillation auriculaire paroxystique
C. Hasler, M. Guidi, T. Kinsbergen
a r tic le
27 Anomalies des voies biliaires a
ssociées dans le cadre d’une malrotation intestinale
Peer
re
v ie we
Une patiente de 57 ans se présente spontanément en urgence en raison de douleurs de type colique au niveau
d
de la partie centrale et supérieure de l’abdomen du côté droit, ainsi que d’un ictère scléral.
M. Hillert, A. Licht
30 Agitation et éruption cutanée prurigineuse
a r tic le
La patiente âgée de 31 ans s’est présentée à la consultation en urgence, en raison de secousses musculaires symétriques
Peer
re
v ie we
des membres inférieures et d’une agitation psychique concomitante survenues il y a trois jours.
d
Swiss Medical Weekly
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
Swiss Medical Events
Manifestations du calendrier des congrès sur events.emh.ch.
Impressum
Swiss Medical Forum – ISSN: version imprimée: 1424-3784 / ment après obtention explicite de Annonces:
Forum Médical Suisse version en ligne: 1424-4020 l’autorisation de EMH et sur la base Markus Süess,
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de la Fédération des médecins suisses tél. +41 (0)61 467 85 04,
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cine Interne Suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, Abonnements membres FMH: markus.sueess@emh.ch
4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, FMH Fédération des médecins suisses,
fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, Note: Les doses, indications et formes
a r tic le
tél. +41 (0)31 359 11 11, d’application mentionnées doivent
Peer
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v ie we
© EMH Editions Médicales Suisses SA fax +41 (0)31 359 11 12, dlm@fmh.ch être comparées aux notices des médi-
d
Le Swiss Medical Forum figure dans le (EMH), 2020. Le Forum Médical Suisse caments utilisés, en particulier pour
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SANS DÉTOUR 3
Journal Club
Sans détour
Prof. Dr méd. Reto Krapf
Pertinent pour la pratique
Zoom sur ... Lentilles de contact et troubles oculaires
– On compte 140 millions de porteurs de lentilles de contact à travers Prendre en compte la fonction rénale dans
le monde. les calculs du risque cardiovasculaire!
– En cas de problèmes avec les lentilles de contact, les médecins de famille L’insuffisance rénale chronique est un facteur de risque
sont les premiers interlocuteurs dans 40% de tous les cas. de survenue et de progression de l’athéromatose, qui
– Les déplacements des lentilles de contact (la plupart du temps dans le est sous-estimé et rarement perçu en tant que tel.
fornix supérieur) et les irritations locales avec «sensation de corps étran- Ainsi, la fonction rénale n’est traditionnellement pas
ger» constituent les troubles les plus fréquents. prise en compte dans le calcul du risque cardiovascu-
– Principaux facteurs de risque de kératite: laire. Quel paramètre de la fonction rénale serait le
• mauvaise hygiène des mains; mieux adapté à cette fin? Dans la «UK Biobank» britan-
nique, qui comprend plus de 440 000 participants, l’es-
• durée de port trop longue (par exemple également la nuit).
timation du débit de filtration glomérulaire (DFG) ba-
– Signaux d’alerte: douleurs, photophobie, yeux rouges = suspicion de ké-
sée sur le dosage de la cystatine (DFGcys) a montré une
ratite (microbienne)!
valeur prédictive considérablement supérieure au
– Si cette triade est présente: évaluation ophtalmologique en urgence le
calcul du DFG basé sur la créatinine (DFGe classique).
jour même.
Associé à l’albuminurie, le DFGcys a amélioré les
– Traitement:
calculs de risque classiques pour les maladies cardio-
• pas de lentilles de contact jusqu’à la guérison complète;
vasculaires et la mortalité.
• antibiotiques topiques (fluoroquinolones);
• mydriatiques topiques (cycloplégiques) pour la réduction de la douleur. Nat Med. 2019, doi.org/10.1038/s41591-019-0627-8.
Rédigé le 26.11.2019.
BMJ 2019, doi.org/10.1136/bmj.l6337; Cet article comporte également de bonnes instructions
expliquant comment accéder au fornix supérieur délicatement (par exemple pour retirer un
corps étranger). Rédigé le 01.12.2019.
Pour les médecins hospitaliers
Une «défaite» comme base du succès
Dans le milieu compétitif du financement de la re-
cherche biomédicale, la situation est souvent difficile
pour les jeunes chercheurs. En effet, la poursuite de
leurs travaux scientifiques peut dépendre de l’accep-
tation ou du refus de leur première demande de fi-
nancement de recherche. Un article montre désor-
mais qu’il convient de ne pas abandonner trop vite:
les observations faites auprès de non loin de 1000
jeunes chercheurs issus de différents domaines scien-
tifiques ont révélé qu’après avoir essuyé un refus de
justesse, ces chercheurs avaient à long terme publié
des publications plus éminentes, notamment sur la
base du facteur d’impact, par rapport aux chercheurs
dont la demande avait été acceptée de justesse. Lors-
qu’on est proche du but, il ne faut donc pas laisser
place à la déception, mais il faut au contraire à nou-
veau essayer ou «reculer pour mieux sauter»!
Une mauvaise hygiène des mains et une durée de port trop longue sont les principaux Harvard Business Review 01.10.2019.
facteurs de risque de kératite (© Teodororoianu | Dreamstime.com). Rédigé le 26.11.2019.
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Sans détour 4
ApoE2, ApoE3 et ApoE4: risque ou protection
Nouveautés dans le domaine de la biologie contre la maladie d’Alzheimer?
Dans la forme autosomique dominante de la maladie
Rêves sucrés après la privation de sommeil
d’Alzheimer, une mutation dans le gène de la préséni-
La privation de sommeil est tenue pour responsable de
line 1 est en cause et conduit à une surproduction
la préférence pour les aliments «à haute densité énergé-
de bêta-amyloïde 42 et à un début de la maladie vers
tique» (aliments sucrés et gras) et donc de la prise de
l’âge de 45 ans. Dans une cohorte de plus de 1000 indi-
poids. Dans le cadre d’une étude en chassé-croisé, on a
vidus (Colombie), il est apparu qu’une seule patiente
laissé dormir 25 volontaires soit pendant huit heures
avec mutation du gène de la préséniline 1 documentée
soit pendant seulement quatre heures. Suite à la priva-
a commencé à présenter une légère dysfonction cogni-
tion de sommeil, la quantité totale de calories ingérées
tive seulement à l’âge de 70 ans. A la TEP/TDM, la pa-
était certes à peu près identique à la quantité ingérée
tiente présentait des dépôts amyloïdes massifs mais
après huit heures de sommeil, mais les volontaires ont
très peu de protéines tau et un taux plutôt faible de
choisi significativement plus d’aliments sucrés et gras
neurofilaments L (un biomarqueur potentiel des mala-
parmi les plats du buffet. Selon différentes analyses,
dies neurodégénératives). Cette patiente était homozy-
y compris des IRM fonctionnelles cérébrales, la cause
gote pour une mutation inactivatrice supplémentaire
serait une modification de l’olfaction induite par l’acti-
dans la lipoprotéine ApoE3. Les dépôts amyloïdes
vation du système endocannabinoïde. Le système en-
en soi ne semblent donc pas être associés à un dévelop-
docannabinoïde régule des fonctions complexes du
pement précoce de la démence, et l’ApoE3 pourrait être
système nerveux central, dont l’appétit. Les centres ol-
un facteur de progression central, mais son méca-
factifs (dans le cortex piriforme) ont également été acti-
nisme doit toutefois encore être éclairci. Dans le même
vés par la privation de sommeil. Les auteurs indiquent
temps, l’inhibition de cette lipoprotéine est un objectif
qu’aux Etats-Unis, un adulte sur trois dort moins de six
thérapeutique louable dans la maladie d’Alzheimer.
heures et que ce mécanisme, parallèlement à de nom-
Alors que l’ApoE2* apporte une certaine réduction du
breux autres, pourrait faire pencher la balance en fa-
risque de la maladie d’Alzheimer, l’ApoE3 (non mutée)
veur d’aliments plutôt mauvais pour la santé.
et l’ApoE4 sont associées à un risque accru et à une pro-
Dans cette étude, la privation de sommeil était forcée.
gression plus rapide de la démence.
La question de savoir si les résultats s’appliquent égale-
ment en cas de courtes durées de sommeil délibérées * Les chiffres se rapportent aux différents allèles du locus de l’ApoE.
Nat Med 2019, doi.org/10.1038/s41591-019-0611-3.
ou habituelles reste ouverte. Observons sans détour
Rédigé le 26.11.2019.
qu’il existe également de très nombreux petits dor-
meurs parmi les personnes qui vivent longtemps, ainsi
que parmi les personnes actives et créatives.
Toujours digne d’être lu
eLife 2019, doi.org/10.7554/eLife.49053.
Rédigé le 26.11.2019.
Journalisme médical: la «règle d’Ingelfinger»
à nouveau d’actualité
Il y a 50 ans, le rédacteur en chef de l’époque du New En-
gland Journal of Medicine publiait une règle, qui a en-
suite pris son nom, selon laquelle les informations
scientifiques médicales doivent d’abord être publiées
dans les journaux à comité de relecture avant d’être
publiées dans la presse secondaire et grand public [1].
De même, les publications préalables avec un contenu
similaire parues ailleurs ne pouvaient plus être pu-
bliées et les «abstracts» lors des congrès scientifiques
constituaient une exception, comme c’est toujours le
cas aujourd’hui. Selon l’un de ses successeurs, Arnold S.
Relman, Franz Ingelfinger était suffisamment honnête
pour admettre l’intérêt que cette exclusivité de publi-
cation représentait également pour «son» journal [2].
Bien que les journaux médicaux les plus attractifs
Suite à la privation de sommeil, on choisi plutôt d’aliments sucrés et gras définissent aujourd’hui un embargo temporel pour la
(© Natalia Melikhova | Dreamstime.com). diffusion, la règle d’Ingelfinger est souvent de facto
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Sans détour 5
abrogée. Les médias grand public (à qui des universités mentaire, soit près de 1 400 dollars par personne: ici, la
et également des journaux fournissent des prépublica- suisse caracole seule en tête! Il convient donc de mon-
tions et même des informations supplémentaires déjà trer davantage de sollicitude envers la responsabilité
pendant l’embargo) publient leurs interprétations (ou personnelle manifeste des Suisses et peut-être même
celles du groupe d’intérêts les servant!) d’une étude la de lui manifester du respect. Dans le même temps, il
plupart du temps parallèlement, et presque toujours s’agit d’un marché qui semble être un terrain de chasse
avant que les experts spécialisés aient pu étudier cor- rentable pour de nombreux fournisseurs …
rectement la nouvelle étude. Un «hype médical», pour Environ un quart de tous les médecins suisses n’étaient
l’exprimer de façon moderne, est ainsi déclenché no- pas satisfaits de leur revenu ou du temps disponible par
tamment dans la sphère financière et auprès du grand patient, ce qui correspond à une place en milieu de liste.
public et menace le véritable progrès pour les patients, Dans l’ensemble, 15–25 minutes étaient à disposition
du moins à court et moyen terme. L’évaluation de la pour 68% de toutes les premières consultations, ce qui
qualité («établissement de la vérité») ne peut pas seule- classe la Suisse en tête derrière la France (72%) et signi
ment être garantie par les comités de relecture (et en- fie que le temps à disposition est en moyenne moins
core moins par la diffusion précipitée), elle devient élevé dans la majorité des autres pays. Cela est rassu-
seulement plus fiable après discussion approfondie rant, même si le temps pour une première consultation
dans les cercles d’experts. pourrait de façon générale être considéré au moins en
1 NEJM 1969, doi.org/10.1056/NEJM196909182811208.
tant que sportif. Le nombre d’hospitalisations évitables
2 NEJM 1981, doi.org/10.1056/NEJM198110013051408. (pour 100 000 habitants sur 15 ans et par an) a été éva-
Rédigé le 02.12.2019, sous l’impulsion d’une discussion avec lué en tant que paramètre de qualité indirect parmi
le Prof. Th. Heidegger, médecin-chef du département d’anesthésie, d’autres: les valeurs suisses, avec 73 hospitalisations
Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland. «inutiles» pour le diabète sucré et 111 pour la bron-
chopneumopathie chronique obstructive (BPCO), sont
les plus basses.
Cela nous a réjouis BMJ 2019, doi.org/10.1136/bmj.l6326.
Rédigé le 01.12.2019.
Le système de santé suisse en comparaison
internationale
Par rapport à d’autres pays, y compris avec des revenus Cela nous a également interpellés
moyens plutôt confortables, des données intéressantes
de l’année 2017 ont été publiées pour la Suisse: les dé- Un thyromimétique pour le traitement de la
penses de santé par personne en Suisse étaient de 7147 stéatohépatite non alcoolique (NASH)
dollars américains, ce qui représente une augmenta- Dans le monde occidental, la stéatose hépatique non
tion de 1 818 dollars par rapport à 2010 et un chiffre qui alcoolique a atteint une ampleur épidémique. Elle est
n’est dépassé que par les Etats-Unis. Les Suisses débour- la principale cause de stéatohépatite (voir figures), de
saient en outre de leur propre poche un tiers supplé- fibrose/cirrhose hépatique, mais aussi de progression
Histologie de la stéatohépatite avec stéatose (dégénérescence graisseuse des hépatocytes), corps de Mallory (inclusions
cytoplasmiques), inflammation et fibrose (coloration HE). Nous remercions le Professeur Gieri Cathomas, médecin-chef
du service de pathologie de l’Hôpital cantonal de Bâle, Liestal, pour les images fournies.
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Sans détour 6
de l’athéromatose qui lui est associée. Partant du
constat que la stéatose hépatique est associée à une ré-
Agence télégraphique médicale
sistance hépatique à la thyroxine, 84 patients avec
Baclofène
stéatohépatite ont été traités par le thyromimétique
Le baclofène (Lioresal®), un myorelaxant souvent pres-
resmétirom pendant 36 semaines dans le cadre d’une
crit, peut induire une encéphalopathie en cas d’insuffi-
étude avec un plan 2:1 (41 patients ont reçu un placebo).
sance rénale chronique.
Le traitement par resmétirom a conduit à une régres-
sion significative de la stéatose hépatique et à une di- JAMA 2019, doi.org/10.1001/jama.2019.17725.
Rédigé le 02.12.2019.
minution significative de la fibrose hépatique. Le pro-
fil lipidique «pro-athérogène» s’est en outre amélioré.
Nouvelle valeur cible de LDL dans la prévention
Le resmétirom est un agoniste des récepteurs bêta de
secondaire
la thyroxine avec une sélectivité hépatique. Ce dernier
Selon une étude française/sud-coréenne, une valeur
a été bien toléré pendant l’étude, et il n’a notamment
cible de cholestérol LDL induite par traitement de
pas provoqué de symptômes d’une hyperthyroïdie.
moins de 1,8 mmol/l est supérieure à une valeur cible
Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32517-6. comprise entre 2,3 et 2,8 mmol/l dans la prévention de
Rédigé le 25.11.2019.
nouveaux événements suite à un accident vasculaire
cérébral ou un accident ischémique transitoire (AIT).
Régime cétogène et évolution de la polykystose
rénale autosomique dominante N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1910355.
Rédigé le 02.12.2019.
La polykystose rénale autosomique dominante est la
cause la plus fréquente d’insuffisance rénale chronique
causée par une mutation dans un seul gène. Elle est
causée par des mutations dans le gène PKD1 («polycys- Le saviez-vous?
tic kidney disease 1») ou PKD2. Les mécanismes intra-
cellulaires qui conduisent à la croissance de kystes et Quels sont les quatre principaux déclencheurs d’une
ainsi à la destruction du tissu rénal sont mal caractéri- crise hypertensive aiguë (hypertension aiguë sévère)
sés. Le métabolisme de mTOR joue toutefois un rôle – au cabinet?
central. Néanmoins, son inhibition par l’immunosup- – à l’hôpital?
presseur rapamycine n’a pas entraîné de changement
Réponse:
de l’évolution clinique chez l’être humain, probable-
ment car les doses élevées de rapamycine qui sont né- Au cabinet:
cessaires ne sont pas tolérées par l’être humain. La 1. Apports alimentaires de NaCl trop élevés
seule option thérapeutique pour ralentir la progres- 2. Médicaments et drogues (anti-inflammatoires non stéroï-
diens, cocaïne, amphétamines, sympathicomimétiques,
sion de cette maladie reste le recours, sous certaines
doses élevées de glucocorticoïdes)
conditions préalables, à l’inhibition de l’action de la va- 3. Angoisse/panique
sopressine via l’inhibition de son récepteur V2 par les 4. Accident vasculaire cérébral/infarctus du myocarde (aussi
vaptans. Par ce biais, la croissance des kystes et le bien une cause qu’une conséquence de l’hypertension aiguë!)
transport d’eau dans ces derniers sont inhibés. Une
A l’hôpital:
autre modulation du métabolisme de mTOR a été
1. Apports volémiques excessifs
atteinte au moyen de corps cétoniques. La réduction 2. Arrêt des antihypertenseurs
calorique, les régimes cétogènes et l’administration 3. Douleurs
d’un corps cétonique (bêta-hydroxybutyrate) ont tous 4. Rétention urinaire (toujours y penser!)
trois conduit à une inhibition marquée de la formation
NEJM 2019, doi.org/10.1056/NEJMcp1901117.
et de la croissance des kystes dans trois modèles ani- Rédigé le 01.12.2019.
maux différents. L’administration thérapeutique de
cétones pourrait donc également être une stratégie
thérapeutique profitable chez les êtres humains.
Cell Metab. 2019, doi.org/10.1016/j.cmet.2019.09.012.
Rédigé le 01.12.2019.
Une version encore plus actuelle du «Sans détour» est dispo-
nible «online first» et dorénavant aussi en podcast sur medical-
forum.ch ou directement sur emh.ch/podcast!
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ARTICLE DE REVUE 7
Options thérapeutiques interventionnelles en cas de BPCO GOLD III/IV
L’emphysème pulmonaire aigu:
loin du terminus!
Dr méd. Tobias M. Benoit a, b , Dr méd. Gilles Straub a , Prof. Dr méd. Christophe von Garnier c ,
PD Dr méd. Daniel Franzen a
a
Klinik für Pneumologie, UniversitätsSpital Zürich; b Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, UniversitätsSpital Zürich;
c
Universitätsklinik für Pneumologie, Inselspital Bern
Les patients souffrant d’emphysème pulmonaire avancé sont souvent durablement
a r tic le
symptomatiques malgré l’épuisement des mesures conservatrices. Un traitement
Peer
bronchoscopique chirurgical ou interventionnel peut améliorer la dyspnée, la capa-
re
v ie we cité de performance, la qualité de vie ainsi que le volume expiratoire maximum se-
d
conde. Le présent article fournit un aperçu des méthodes actuellement disponibles.
Contexte CRVP est considérée comme une option thérapeutique
pertinente chez les patients gravement symptoma-
La bronchopneumopathie chronique obstructive tiques atteints d’emphysème prononcé et prédomi-
(BPCO) est une maladie associée à une morbidité et nant sur le lobe supérieur. De nombreux critères d’ex-
une mortalité élevées. Selon l’Organisation mondiale clusion de l’essai NET ainsi que la multiplication des
de la santé (OMS), la BPCO deviendra à partir de 2030 la cas de décès dans les 90 premiers jours en cas de sélec-
troisième cause de décès la plus fréquente dans le tion inadéquate des patients ont entraîné une forte
monde entier. La pathologie est traitée en première baisse du nombre d’interventions, principalement aux
intention par des médicaments, l’arrêt du tabagisme Etats-Unis. Ce fait ainsi que la tendance globale à la mi-
représentant la mesure la plus cruciale en vue du pro- ni-invasivité aboutissent à une demande croissante de
nostic. La réadaptation pulmonaire constitue une bronchoscopies.
autre approche thérapeutique essentielle. Chez les pa-
tients atteints d’hypercapnie, une ventilation non in-
Indication/conditions requises
vasive, ayant montré dans des études des avantages en
termes de mortalité, nécessité d’intubation, fréquence L’objectif commun de toutes les procédures de réduc-
d’hospitalisation et exacerbations, peut en outre est tion du volume pulmonaire (RVP) est d’atténuer la
utilisée. Malgré ces efforts, les patients souffrant d’em- distension. Indépendamment du procédé, les condi-
physème avancé et de la distension thoracique qui y tions objectivables requises pour la réalisation d’une
est associée sont fortement handicapés au quotidien telle intrevention sont globalement valables. L’indica-
par la dyspnée. tion de RVP se présente en cas de trouble ventilatoire
Dès les années 1950, de premières tentatives destinées obstructif significatif (VEMS entre 20 et 45% de la va-
à atténuer la distension sous-jacente au moyen d’une leur de consigne) avec distension pulmonaire aiguë
chirurgie de réduction de volume pulmonaire (CRVP) objectivable (volume résiduel [VR] >175% et volume
ont été réalisées. Après publication de l’essai NET en résiduel / capacité pulmonaire totale [VR/CPT] >58%
2003, la CRVP a finalement connu une avancée cer- de la valeur de consigne) ainsi qu’une dyspnée d’effort
taine puisqu’une amélioration de la qualité de vie ainsi handicapante au quotidien avec distance réduite au
que l’augmentation du volume expiratoire maximum test de marche de 6 minutes (150–450 m). Une autre
seconde (VEMS) et de la distance au test de marche de condition requise est l’épuisement des mesures théra-
6 minutes ont pu être mises en évidence après l’opéra- peutiques conservatrices conformément aux direc-
tion de patients présentant un emphysème prononcé tives de la «Global Initiative for Chronic Obstructive
Tobias Benoit au niveau du lobe supérieur [1]. Depuis cette étude, la Lung Disease» (GOLD), y compris l’arrêt du tabagisme
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Article de revue 8
et la réadaptation pulmonaire (ambulatoire). L’ab- La décision subséquente concernant la procédure thé-
sence d’arrêt du tabagisme est à mentionner comme rapeutique optimale pour le patient est prise dans le
contre-indication. Une hypertonie pulmonaire signifi- cadre d’une discussion interdisciplinaire («emphy-
cative (pression artérielle pulmonaire systolique sema board») avec des pneumologues intervention-
>45 mm Hg), une capacité de diffusion du CO 6,5 kPa), des coronaropathies ou une dante, et s’oriente sur les algorithmes thérapeutiques
double inhibition de l’agrégation plaquettaire sont, conformes aux directives (fig. 1). Par consensus inter-
selon le procédé, considérées comme des contre-indi- disciplinaire, les méthodes thérapeutiques peuvent
cations relatives. Il convient de mentionner ici que les éventuellement être combinées ou utilisées de ma-
contre-indications traditionnelles ont été remises en nière répétée. Lors de la réunion, la possibilité d’une
question au cours des dernières années et ne sont plus transplantation pulmonaire doit également être discu-
considérées comme de nettes lignes de démarcation. tée au cas par cas.
Certains centres très fréquentés ont publié des expé-
riences positives à ce sujet dans des séries de cas et des
Chirurgie de réduction du volume
études d’observation.
pulmonaire
Lors de la CRVP, les sections du poumon les plus dé-
Diagnostic approfondi
truites et les moins perfusées sont réséquées, le plus
et «emphysema board»
souvent par chirurgie thoracoscopique. L’intervention
Outre le diagnostic pulmonaire fonctionnel, une éva- se déroule généralement de manière bilatérale en une
luation de l’emphysème pulmonaire au moyen d’une ou deux séances. Outre l’amélioration de la qualité de
tomodensitométrie (TDM) haute résolution s’avère vie et du VEMS, un avantage de survie a même été ob-
nécessaire pour quantifier et caractériser l’emphy- servé dans une étude pour le collectif de patients pré-
sème (hétérogène vs homogène). Par ailleurs, la TDM sentant un emphysème pulmonaire prononcé sur le
permet d’analyser l’intégrité des fissures, et des exa- lobe supérieur [1]. La méthode a fait ses preuves dans
mens de perfusion (par ex. scintigraphie) fournissent des études randomisées pour l’emphysème hétérogène
des informations supplémentaires précieuses quant à avec prédominance au niveau du lobe supérieur et
la répartition des zones pulmonaires emphyséma- obtient les meilleurs résultats dans ce cas. Des études
teuses. rétrospectives et des séries de cas ont également mon-
tré l’efficacité en cas d’emphysème homogène avec pré-
dominance au niveau du lobe inférieur, la bullectomie
Traitement conservateur optimal d’après les directives GOLD:
chirurgicale revêt en outre une haute importance en
arrêt du tabagisme, vaccinations, consultation diététique présence de grosses bulles. Le bénéfice apporté par
réadaptation pulmonaire
éventuellement oxygénothérapie, éventuellement ventilation non invasive l’opération peut être démontré pendant plusieurs an-
nées [2].
Traitement médicamenteux optimal de la BPCO:
VEMS 20–45% de la valeur prédite, VR >175% et VR/CPT >58%, Durant la phase initiale de la méthode est survenue une
test de marche de 6 minutes 150–450 m
mortalité précoce accrue dans les sous-groupes par rap-
port au groupe témoin non opéré, mais l’intervention
Scissures complètes/Chartis® négatif Scissures complètes/Chartis® positif est entre-temps sûre entre des mains expérimentées et
avec une bonne sélection des patients [1, 3]. Dans le
Emphysème Emphysème Emphysème Emphysème cadre de l’accès transthoracique, il apparaît nécessaire-
hétérogène homogène hétérogène homogène ment un pneumothorax qui requiert la pose d’un drain.
En raison des lésions pulmonaires préexistantes, une
CRVP Valves CRVP
Valves CRVP
Coils (VR >225%)
fistule se forme parfois progressivement. Par ailleurs,
Coils (VR >225%) Coils (VR >225%)
Vapeur, (mousse) (mousse) Vapeur, (mousse) des pneumonies et des événements cardiovasculaires
sont souvent décrits après l’opération.
Evaluation d’une transplantation pulmonaire en tant que dernier recours Chez les patients emphysémateux, le risque de tumeur
maligne est accru du fait de la consommation antérieure
de nicotine, d’où la survenue fréquente de foyers circu-
Figure 1: Algorithme relatif à la réduction du volume pulmonaire (modifié selon [4]).
laires à suspicion de carcinome. Si la lésion se situe dans
GOLD: «The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease», VEMS: volume
expiratoire maximum seconde, VR: volume résiduel, CPT: capacité pulmonaire totale, une zone pulmonaire distendue, une résection peut être
CRVP: chirurgie de réduction du volume pulmonaire. combinée à un concept de traitement curatif.
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Article de revue 9
Réduction du volume pulmonaire Valve endobronchique
par voie endoscopique La pose bronchoscopique de valves endobronchiques a
été décrite pour la première fois en 2002. Les valves
Outre la CRVP, quatre procédés utilisables par bron-
sont mises en place dans les bronches segmentaires des
choscopie sont entre-temps disponibles pour la RVP.
lobes pulmonaires cibles, c’est-à-dire ceux présentant
Les différentes méthodes sont traitées en détail ci-des-
les modifications emphysémateuses les plus pronon-
sous. Le tableau 1 fournit un aperçu des répercussions
cées et/ou les zones les moins perfusées. Grâce au mé-
en termes de VR, VEMS, test de marche de 6 minutes et
canisme de clapet anti-retour, l’air s’échappe du lobe
qualité de vie, mesurées à l’aide du «St. George’s Respi-
traité à l’expiration. A l’inspiration, la valve se referme,
ratory Questionnaire» (SGRQ) standardisé, par rapport
entraînant ainsi une atélectasie consécutive (fig. 2).
à la CRVP.
Le succès de la pose d’une valve requiert des fissures in-
tactes en l’absence de ventilation collatérale entre les
Tableau 1: Aperçu des différentes procédures de réduction du volume pulmonaire
(adapté selon [8]). lobes pulmonaires du même côté. Une mesure par to-
modensitométrie permet de quantifier l’intégrité des
VR Augmentation TM6M SGRQ
[l] du VEMS [m] [pts]
fissures. Par ailleurs, une mesure endobronchique di-
[% de la valeur recte de la ventilation collatérale peut être effectuée
initiale] dans le lobe cible au moyen d’un cathéter à ballonnet
CRVP – 1,15 + 12,7 + 49,4 – 10,3
(système Chartis®). Au sein d’un lobe pulmonaire, une
Valves endobronchiques – 0,57 + 21,8 + 49,0 – 9,1
ventilation collatérale entre les segments est physiolo-
Coils – 0,32 + 10,1 + 29,5 – 9,7
gique et une atélectasie complète ne peut donc être ob-
RVP thermique et – 0,29 + 15,1 – 8,2 – 8,2
chimique tenue qu’avec la pose de valves dans tous les segments
VR: volume résiduel, VEMS: volume expiratoire maximum seconde, TM6M: test de marche lobaires. Du fait de l’atélectasie, la distension diminue
de 6 minutes, SGRQ: «St. George’s Respiratory Questionnaire», l: litre, m: mètre, pts.: points, dans l’hémithorax correspondant, d’où l’augmenta-
RVP: réduction du volume pulmonaire.
tion de la capacité fonctionnelle des lobes pulmonaires
restants non atélectasiques et du diaphragme.
Avec six études contrôlées randomisées, la plupart des
données relatives à la RVP bronchoscopique existent
entre-temps pour la pose de valves par endoscopie. Des
études multicentriques contrôlées randomisées ont pu
mettre en évidence un bénéfice significatif pour les pa-
tients atteints d’emphysème pulmonaire homogène
ou hétérogène traités [4]. En tant qu’unique méthode
de RVP actuellement disponible, la pose de valves est
une procédure entièrement réversible. Le traitement
s’effectue généralement de manière unilatérale, mais
peut aussi être réalisé de manière séquentielle bilaté-
rale dans des cas individuels.
Directement après l’intervention, le pneumothorax
constitue la complication la plus fréquente (jusqu’à
20%, risque le plus élevé dans les quatre premiers
jours), une exacerbation de la BPCO et une pneumonie
peuvent survenir dans de rares cas. En raison du risque
péri-opératoire de pneumothorax, les patients restent
surveillés en milieu stationnaire durant les premières
nuits suivant la pose de valves, mais sont mobiles di-
rectement après l’intervention.
Coils
Figure 2: Exemple de cas d’une réduction du volume pulmonaire par endoscopie au Les coils sont des spires en Nitinol, un alliage de titane
moyen de valves (représentées par les flèches rouges) dans le lobe inférieur gauche et nickel, qui reprennent toujours leur forme d’origine
avec formation consécutive d’atélectasies. Déjà 6 semaines après l’intervention, aug-
après avoir été étirés. Par l’intermédiaire d’une gaine
mentation du VEMS de 700 ml (amélioration de 121% par rapport à la valeur précédente
avant le traitement par valves). La distance du test de marche de 6 minutes s’est amé- d’insertion, les coils sont introduits à l’état étiré dans
liorée en passant de 335 à 600 m. L’effet positif est durable depuis 18 mois. les bronches segmentaires du lobe cible à l’aide du
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bronchoscope. Après avoir retiré la gaine d’insertion,
les coils reprennent leur forme spiralée caractéristique
et plissent le tissu pulmonaire emphysémateux avoisi-
nant (fig. 3). La réduction de volume est obtenue par
l’amélioration de la force de rappel élastique. La pose
de 10 à 14 coils par lobe pulmonaire est requise afin
d’obtenir un bénéfice. Par ailleurs, il doit y avoir suffi-
samment de tissu pulmonaire pour assurer le main-
tien des coils. Les zones bulleuses importantes ne
peuvent pas être traitées par cette méthode.
Après la première pose, les coils peuvent être retirés
dans la gaine d’insertion et déplacés, la pose est ensuite
irréversible, bien que des retraits bronchoscopiques
réussis de coils plusieurs mois après la mise en place
aient été rapportés. L’action des coils ne dépend pas de
l’intégrité des fissures ni de la ventilation collatérale.
Un traitement bilatéral est visé et se déroule normale-
ment de manière séquentielle en deux séances.
Le traitement par coils est suivi d’une amélioration
significative des paramètres objectivables de la fonc-
tion pulmonaire, du test de marche et de la qualité de
vie. Ces résultats ont pu être confirmés dans plusieurs
études multicentriques [5].
La complication la plus fréquente après la pose de coils
est une exacerbation de la BPCO chez jusqu’à 25–30%
des patients. Par ailleurs, des douleurs pleurétiques,
Figure 3: Exemple de cas d’une réduction du volume pulmonaire par endoscopie au pneumonies et hémoptysies post-interventionnelles
moyen de coils (représentés par les flèches rouges) dans le lobe inférieur droit après
ont été décrites. En raison de l’irréversibilité de cette
échec d’une chirurgie de réduction du volume pulmonaire. Trois mois après l’interven-
tion, augmentation du VEMS de 290 ml (amélioration de 60% par rapport à la valeur méthode, d’éventuelles mesures chirurgicales ulté-
précédente avant le traitement par coils). rieures sont plus difficilement réalisables. Des pneu-
mothorax sont rarement observés. Normalement, le
patient peut quitter l’hôpital avec un bénéfice subjectif
le lendemain de la pose de coils.
Ablation thermique par vapeur
Lors de l’ablation thermique par vapeur, une réaction
inflammatoire est provoquée par l’application ciblée de
vapeur chaude dans une zone pulmonaire emphyséma-
teuse présélectionnée, à l’aide d’un cathéter introduit
par bronchoscopie. La formation d’atélectasies cicatri-
cielles irréversibles au cours des semaines suivantes
permet d’obtenir une réduction de la distension ainsi
qu’une amélioration de la mécanique respiratoire, ce
qui s’illustre par une amélioration significative et du-
rable du VEMS et de la qualité de vie (fig. 4) [6].
L’ablation thermique par vapeur représente une alter-
native thérapeutique en particulier chez les patients
avec ventilation collatérale, qui ne se qualifient pas
pour un traitement par valve, et en cas de contre-indi-
cations pour un traitement par coils (par ex. allergie au
Figure 4: Exemple de cas d’une réduction du volume pulmonaire par endoscopie au
nickel). Lorsque la tolérance est bonne, un traitement
moyen de vapeur dans le lobe supérieur droit avec traitement volumétrique des images
tomodensitométriques. La comparaison avant (au-dessus) et après (en dessous) l’inter- d’autres zones pulmonaires lors de séances consécu-
vention montre une baisse du volume du lobe supérieur de près de 1100 ml. tives est possible.
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Du fait de la réaction inflammatoire localement in- Dernier recours: la transplantation
Correspondance:
PD Dr méd. Daniel Franzen duite, des complications telles que fièvre et hémopty- pulmonaire
Klinik für Pneumologie sies ainsi que, rarement, une exacerbation de la BPCO
UniversitätsSpital Zürich La transplantation pulmonaire unilatérale ou bilatérale
Rämistrasse 100
peuvent survenir à la suite d’une ablation thermique
est considérée comme le dernier recours en cas d’em-
CH-8091 Zürich par vapeur. L’intervention ne dure que quelques mi-
daniel.franzen[at]usz.ch physème pulmonaires aigu. L’option d’une éventuelle
nutes, le patient peut rentrer chez lui le lendemain. Il
transplantation pulmonaire n’est pas une contre-indi-
est impératif d’informer les patients que l’effet de la
cation pour une RVP chirurgicale ou endoscopique. Au
RVP ne se manifeste qu’une fois que la réaction inflam-
contraire, la RVP est souvent utilisée comme stratégie
matoire et la cicatrisation consécutive ont eu lieu, ce
«bridge to transplant» pour maintenir un meilleur état
qui se déroule normalement durant les 2–6 premières
général possible pendant le délai d’attente.
semaines après l’application de vapeur.
Réduction chimique du volume pulmonaire Perspectives
Semblablement à l’ablation thermique par vapeur, la
Actuellement, de nombreuses procédures thérapeu-
RVP chimique vise la réaction inflammatoire d’un seg-
tiques interventionnelles efficaces sont disponibles
ment présélectionné avec pour objectif une atélectasie
pour les patients présentant un emphysème pulmo-
cicatricielle. Une mousse polymère (AeriSeal®) est alors
naire avancé et une symptomatique persistante mal-
instillée à l’aide d’un cathéter introduit en position blo-
gré l’épuisement des mesures conservatrices. Ces der-
quée par bronchoscopie, ce qui entraîne une obstruc-
nières années, les techniques endoscopiques se sont
tion irréversible des petites voies aériennes et des
établies en tant qu’alternative à la RVP chirurgicale [8].
branches bronchiques collatérales avec formation
Le choix de la procédure dépend de la répartition de
consécutive d’atélectasies et cicatrisation de la zone
l’emphysème, de l’état clinique du patient ainsi que du
pulmonaire traitée. Ici aussi, la population de patients
souhait de ce dernier. De même, il est décisif de savoir
ne convenant pas à un traitement endobronchique par
si une ventilation collatérale existe entre les lobes pul-
valves ou coils constitue le groupe cible. Comme dans
monaires voisins, ce qui peut être déterminé au moyen
le cas de l’application de vapeur, les patients présentant
de techniques tomodensitométriques et endosco-
un emphysème hétérogène peuvent être traités de ma-
piques. En termes d’avantages des procédures endosco-
nière ciblée dans un même lobe pulmonaire.
piques, il convient de mentionner la faible invasivité
Bien que des effets prometteurs aient déjà pu être ob-
accompagnée d’une mortalité et d’une morbidité par
servés [7], l’utilisation de la RVP chimique doit être ef-
conséquent plus faibles et les moindres coûts. Par ail-
fectuée uniquement dans des centres expérimentés
leurs, la pose de valves est, si besoin, entièrement ré-
dans le cadre de protocoles d’études cliniques.
versible. Le choix de la procédure adaptée au patient
doit être effectué lors d’une discussion interdiscipli-
naire dans des centres disposant de l’expérience cor-
respondante et conformément à l’algorithme théra-
peutique.
L’essentiel pour la pratique
Disclosure statement
• Après épuisement des mesures thérapeutiques conservatrices/médica- CvG reports speakers honoraria from Pulmonx Sarl, PneumRX,
Boehringer Ingelheim, AstraZeneca AG, and Novartis Pharma
menteuses en cas d’emphysème pulmonaire avancé, un traitement Schweiz AG, and being member of the advisory board of Boehringer
chirurgical ou bronchoscopique peut être proposé à des patients sélec- Ingelheim, GlaxoSmithKline und AstraZeneca AG, during the conduct
of the study. GS reports non-financial support from PulmonX, perso-
tionnés.
nal fees from PneumRx, outside the submitted work. DF reports per-
• L’objectif commun de tous les traitements interventionnels de l’emphy- sonal fees from Pulmonx SA, grants and personal fees from PneumRx,
grants from UpTake Medical, outside the submitted work, and is in
sème est de réduire la distension pulmonaire, permettant ainsi d’obte-
volved as investigator in industry-initiated studies from the above
nir une amélioration de la dyspnée, du volume expiratoire maximum se- mentioned companies.
conde et une augmentation de la capacité de performance.
Références
• Le choix de la méthode thérapeutique optimale pour chaque patient doit
La liste complète des références est disponible dans la version en ligne
être effectué lors d’une discussion interdisciplinaire dans des centres de l’article sur https://doi.org/10.4414/fms.2019.08432.
disposant de l’expérience correspondante.
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