SOMMAIRE 1. 2. 3. NOTICE D'INFORMATION VIV'SANTÉ JEUNE IPID VIV'SANTÉ JEUNE PLAQUETTE SERVICE MYPREVENTION - VIVINTER
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Sommaire 1. Notice d'information Viv'Santé Jeune 2. IPID Viv'Santé Jeune 3. Plaquette service MyPrevention
Notice Jeune
DISPOSITIONS RELATIVES À LA CONVENTION D ’ A S SU R A N C E
1. Objet de la garantie p. 2 6. Modification de la convention d’assurance p. 6
2. Date d’effet et durée du contrat d’assurance p. 2 7. Organisme de contrôle p. 7
3. Définitions p. 2 8. L’immatriculation des intermédiaires
en assurance p. 7
4. Information p. 6
9. Prescription p. 7
5. Droit de renonciation dans le cadre
de la vente à distance p. 6 10. Droit de communication et d e rectification p. 7
VOTRE ADHÉSION
1. Groupe assurable p. 8 7. Révision du tarif p. 10
2. Formalités préalables p. 8 8. Mode de paiement des cotisations p. 10
3. Effet, durée et renouvellement p. 8 9. Défaut de paiement des cotisations p. 10
4. Résiliation p. 8 10. Suspension - Déchéance - Subrogation p. 10
5. Changement d’option p. 9 11. L’examen des réclamations p. 10
6. Paiement et variation des cotisations p. 9
VOTRE GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
1. Prestations garanties p. 11 7. Documents à fournir p. 15
2. Exclusions: Ne donnent pas lieu à prestations p. 12 8. Litige médical p. 15
3. Les limitations de garanties p. 13 9. Charge de la preuve p. 15
4. Étendue territoriale des garanties p. 13 10. Tableau des garanties p. 16
5. Formalités des règlements des prestations Pièces 11. Les services d’assistance p. 18
nécessaires à l’obtention des prestations p. 13
6. Délai de déclaration des sinistres p. 15
L’association PRC SANTE – association régie par la loi du 1er juillet 1901 (n°W751124965) - Season, 39 rue Mstislav Rostropovitch 75815 Paris cedex 17, a souscrit auprès de
QUATREM - SA au capital de 510 426 261 euros régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Humanis
- les contrats d’assurance de groupe « Complémentaire Frais de Soins » Viv’Santé Jeune à adhésion individuelle facultative n° 0030330 00001 000, 0030330 00002 000,
0030330 00003 000, régis par le Code des assurances. Janvier 2021
L’association a délégué à la société SIACI SAINT HONORE SAS - Season, 39 rue Mstislav Rostropovitch 75815 Paris cedex 17 Tél. +33 (0)1 4420 9999 - Fax. +33 (0)1
4420 9500 - www.s2hgroup.com - Courtier d’assurance ou de réassurance, conseiller en investissement financier (CIF), courtier en opérations de banque et en
services de paiement - N° d’immatriculation ORIAS 07 000 771 capital de 76 884 940 Euros – 572 059 939 RCS Paris - APE 6622 Z - N° de TVA Intracommunautaire : FR
54 572 059 939 - la négociation des conditions de garantie de ces contrats groupe auprès de l’Assureur ainsi que leur gestion par SIACI SAINT HONORE sous la marque
VIVINTER.
1
DISPOSITIONS RELATIVES À LA CONVENTION D’ASSURANCE
Pour l’application de la présente notice d’information, on entend par :
L’ASSUREUR
La société QUATREM - SA au capital de 510 426 261 euros régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS
Paris - Société du groupe Malakoff Humanis
LE SOUSCRIPTEUR
L’Association PRC SANTE – association loi 1901 – Season, 39 rue Mstislav Rostropovitch 75815 Paris cedex 17, n° W751124965.
LE GESTIONNAIRE
La gestion des contrats « Complémentaire Frais de Soins» Viv’Santé Jeune est confiée à la société SIACI SAINT HONORE agissant sous la marque
VIVINTER.
L’ADHÉRENT
Toute personne physique qui adhère à l’Association PRC SANTÉ et à un contrat d’assurance «Complémentaire Frais de Soins » Viv’Santé Jeune.
L’ASSURÉ
Toute personne admise au bénéfice de l’assurance, qu’il s’agisse de l’Adhérent signataire de la demande d’adhésion ou d’un membre de
sa famille nominativement désigné au bulletin d’adhésion.
LE BÉNÉFICIAIRE
Toutes personnes qui bénéficient des garanties « Complémentaire Frais de Soins » et qui sont alors désignées sur le bulletin d’adhésion.
1. Objet de la garantie
Faire bénéficier les Adhérents, leur conjoint à charge et leurs enfants à charge de la prise en charge des frais de soins occasionnés par une
maladie, la maternité ou un accident garanti dans les conditions déterminées ci-après et au bulletin d’adhésion.
2. Date d’effet et durée du contrat d’assurance
Le contrat d’assurance signé entre l’Association PRC SANTE et l’Assureur QUATREM est conclu à effet du 1er janvier 2018 et se renouvellera
ensuite par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année.
3. Définitions
ACCIDENT
Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l’Assuré, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.
MALADIE
Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.
Les hernies, efforts, ruptures ou déchirures musculaires, lumbagos, tours de reins, synovites, rhumatismes, gelures, insolations, sont
considérés comme des maladies.
TRAITEMENT
Ensemble des actes médicaux, chirurgicaux ou paramédicaux visant à soigner une maladie ou les conséquences d’un accident.
SOINS MEDICAUX COURANTS
Les frais exposés pour maladie ou accident qui n’entrent pas dans le cadre d’une hospitalisation et donnent lieu à remboursement par le Régime
Obligatoire.
RÉGIME OBLIGATOIRE
Régime légal de Sécurité sociale auquel est obligatoirement affilié l’Assuré et qui est précisé au bulletin d’adhésion.
HOSPITALISATION
Tout séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation, le traitement
médical ou chirurgical d’une maladie ou de lésions résultant d’un accident, à l’exclusion des séjours dans des maisons de convalescence
ou de repos.
L’hospitalisation à domicile et l’hospitalisation de jour sont assimilées aux soins médicaux courants.
CAS FORTUIT – CAS DE FORCE MAJEURE
- Cas fortuit : circonstance provoquée uniquement par le hasard et par conséquent imprévue.
- Cas de force majeure : évènement qu’on ne peut empêcher, auquel on ne peut résister, et dont on n’est pas responsable.
TICKET MODÉRATEUR
La part des frais de soins restant à la charge de l’Assuré après intervention de son Régime Obligatoire, calculée sur la Base de Remboursement
du Tarif de Responsabilité et dans le cadre du parcours de soins.
Ce ticket modérateur varie selon la nature des frais engagés. Il peut comprendre une majoration du Ticket Modérateur en cas
« d’acte lourd » (actes supérieurs au montant fixé par l’Etat et dont le coefficient est égal ou supérieur à 60).
BASE DE REMBOURSEMENT
Tarif servant de base au remboursement par le Régime Obligatoire des honoraires et des soins dispensés par l’ensemble des professionnels
de la santé.
TARIF D’AUTORITÉ
Tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par des praticiens non conventionnés.
TARIF DE RESPONSABILITÉ
2Tarif arrêté par les Pouvoirs Publics et qui s’applique au remboursement des séjours hospitaliers et à certains autres actes.
NOMENCLATURE GÉNÉRALE DES ACTES PROFESSIONNELS (NGAP)
Norme établie par le Régime Obligatoire, exprimant les actes médicaux sous forme de « lettre-clé ».
CLASSIFICATION COMMUNE DES ACTES MÉDICAUX (CCAM)
Nouvelle norme de classification des actes techniques médicaux qui se substitue progressivement à la NGAP.
MÉDECIN TRAITANT
C’est le médecin que l’Assuré a déclaré à sa caisse d’assurance maladie et qui assure la coordination des soins. Il peut orienter l’Assuré vers
d’autres professionnels de santé.
PARCOURS DE SOINS
Le patient, s’il est âgé de plus de seize ans, doit consulter son médecin traitant en première intention pour tout acte médical, exception
faite pour l’ophtalmologie, la pédiatrie, la gynécologie, le dentaire, et hors cas exceptionnel (éloignement, urgence, absence de votre
médecin...).
Le médecin traitant pourra, si besoin, orienter son patient vers un spécialiste ou un généraliste, appelé médecin correspondant.
MÉDECIN CORRESPONDANT
C’est le médecin vers qui le médecin traitant oriente son patient, s’il le juge nécessaire. Le plus souvent, ce médecin est un spécialiste.
Avec l’accord du malade, il transmet à son médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination de ses soins.
ACCÈS DIRECT AUTORISÉ
Certains médecins peuvent être consultés directement, sans conséquence financière sur les remboursements du Régime Obligatoire. Au
1er janvier 2021, il s’agit des gynécologues, ophtalmologues et psychologues pour les bénéficiaires de moins de 26 ans.
Pour certains actes précisés relevant de leur spécialité, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues ainsi que les psychiatres ou
neuropsychiatres pour les patients âgés entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés sans orientation préalable du médecin traitant tout
en restant dans le parcours de soins coordonnés.
HORS PARCOURS DE SOINS
L’Assuré est hors parcours de soins coordonnés si, âgé de seize ans et plus, il n’a pas déclaré de médecin traitant ou s’il consulte
directement un médecin sans avoir vu au préalable son médecin traitant.
Il est moins bien remboursé sauf cas d’urgence, éloignement, absence de son médecin, accès direct autorisé...
CATÉGORIES DES MÉDECINS
Les praticiens conventionnés ont adhéré aux conventions nationales conclues entre leur profession et les régimes obligatoires d’assurance
maladie.
Ils peuvent être :
- médecin conventionné en secteur 1 : il s’est engagé à pratiquer les honoraires fixés par la convention dont il dépend et qui
correspondent à la base de remboursement du Régime Obligatoire.
- médecin conventionné en secteur 1 avec dépassements permanents (DP) : en raison de ses titres, il a reçu l’autorisation de pratiquer
un dépassement de tarif dans certaines conditions. Hors parcours de soins, ces dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par
le Régime Obligatoire.
- médecin conventionné en secteur 2 : il est autorisé à pratiquer des honoraires libres qu’il doit fixer avec « tact et mesure ». Les
dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par le Régime Obligatoire.
- médecin signataire de l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) : il s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires et permet
ainsi à son patient d’être mieux remboursé et de limiter son reste à charge. En échange de ce dispositif, le médecin bénéficie de
réductions de charge. Les actes concernés sont les consultations, les visites, les actes techniques médicaux, les actes de radiologie, les
actes de chirurgie, les actes d’anesthésistes.
Les praticiens non conventionnés : ils ont choisi de se dégager personnellement de la convention passée entre les régimes obligatoires
d’assurance maladie et leur profession. Les actes sont remboursés sur la base du tarif d’autorité.
DISPOSITIFS DE PRATIQUE TARIFAIRE MAÎTRISÉE
Dispositifs prévus par une ou plusieurs conventions nationales signée par l’UNOCAM et au moins une des organisations syndicales
représentatives des professionnels de santé, ayant pour objet la maitrise de leurs dépassements d’honoraires : Contrat d’Accès aux Soins
(C.A.S.), Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO spécialité chirurgicale ou de gynécologie-obstétrique).
Les professionnels de santé conventionnés exerçant en secteur 2 ou titulaires d’un droit de dépassement ayant choisi un de ces dispositifs
sont consultables sur ameli-direct.fr
PARTICIPATION FORFAITAIRE
Participation déduite automatiquement des remboursements par le Régime Obligatoire, si l’Assuré a plus de dix-huit ans. D’un montant
de 1 euro au 1er janvier 2021, elle concerne les consultations de généralistes, de spécialistes, les actes de biologie et de radiologie.
Cette participation forfaitaire n’est pas remboursée par l'organisme assureur.
FRANCHISES MÉDICALES
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008 a instauré des franchises laissées à la charge de l’Assuré social par le Régime
Obligatoire pour les prestations suivantes :
- les médicaments achetés en pharmacie de ville ou en pharmacie hospitalière, à l’exception de ceux délivrés au cours d’une
hospitalisation (franchise de 0,50 € / boîte au 01/01/2021),
- les actes effectués par un auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l’exclusion des actes
pratiqués au cours d’une hospitalisation (franchise de 0,50 € / acte au 01/01/2021),
les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l’exception des transports d’urgence (franchise de 2 € / transport au
01/01/2021).
Les franchises sont dues par les Assurés sociaux âgés de 18 ans et plus, dans le cadre d’un plafond annuel unique de 50 € au 01/01/2021,
absorbant la totalité des trois franchises médicales.
3Les franchises ne s’appliquent pas dans le cadre de l’assurance maternité. Ces
franchises interviennent en plus de la participation forfaitaire.
1. Nature du contrat
Les garanties de votre contrat respectent les obligations minimales et maximales légales et réglementaires de prise en charge
conformément aux dispositions du contrat responsable prévues aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale
et de la couverture minimale prévues aux articles L.911-7 et D.911-1 de ce même code.
Ainsi, le contrat assure obligatoirement :
- la prise en charge du ticket modérateur pour l’ensemble des dépenses de santé remboursées par la Sécurité sociale, à l’exception des
frais de cures thermales, des médicaments remboursés à 30 % et à 15 % et de l’homéopathie. Il couvre notamment à hauteur du ticket
modérateur l’ensemble des actes de prévention pris en charge par la Sécurité Sociale,
- la prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée,
- la prise en charge des frais dentaires prothétiques ou d'orthopédie dentofaciale dans le respect du plancher de remboursement
prévu par la règlementation,
- la prise en charge des équipements optiques, dans le respect de planchers et plafonds de remboursement prévus par la
règlementation,
- la prise en charge des prestations 100 % santé précisées à l’article 7.3.2 ci-dessous.
Tout équipement optique composé de verres plans ne donne pas lieu à remboursement de notre part, sauf en cas d’atteinte oculaire
unilatérale
Si votre contrat prévoit le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré à l’option pratique tarifaire
maitrisée (OPTAM) ou à l’option pratique tarifaire maitrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO), il respecte les plafonds de prise en
charge prévus par la réglementation.
La liste des praticiens concernés est consultable sur ameli-direct.fr
Toutefois, le présent contrat ne prend pas en charge :
- la participation forfaitaire et les franchises annuelles prévues aux paragraphes II et III de l’article L 160-13 du Code de la sécurité
sociale,
- la majoration du ticket modérateur restant à la charge de l’assuré en cas de consultations ou visites d’un médecin effectuées en
dehors du parcours de soins coordonnés (sans prescription du médecin traitant ou sans désignation du médecin traitant) en dehors
des cas d’urgence, d’éloignement de la résidence habituelle et d’accès direct prévu pour certaines spécialités,
- les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques des médecins spécialistes consultés sans prescription
préalable du médecin traitant (non-respect du parcours de soins coordonnés).
2. Précisions sur l’application du 100 % santé
1. Optique
a. Généralités
Les évolutions suivantes sont entrées en vigueur à depuis le 1er janvier 2020.
L’équipement optique est composé de deux verres et d’une monture.
Deux classes d’équipement optique sont ainsi définies :
- L’équipement optique de « classe A » est sans reste à charge pour l’assuré : cet équipement est remboursé aux frais réels dans la
limite des prix limites de vente qui s’imposent aux opticiens pour l’application du « 100% santé » ;
- L’équipement optique de « classe B » : cet équipement est remboursé dans le respect des planchers et plafonds prévus dans le cadre
du contrat responsable et dans les limites des garanties mentionnées dans les tableaux de prestations.
Les éléments de ces équipements peuvent être mixés comme suit :
- soit deux verres de « classe A » et une monture de « classe B »,
- soit deux verres de « classe B » et une monture de « classe A ».
Le tableau des prestations mentionnant un forfait dédié à chaque composante de l’équipement (verres ou monture), la prise en charge
s’effectue donc dans la limite de ces forfaits pour chaque composante.
Les verres neutres (c’est-à-dire sans correction dont la dioptrie est égale à 0) sont exclus, hors condition d’appairage.
Les verres simples, complexes ou très complexes sont ainsi définis :
VERRES SIMPLES
Verre unifocal sphérique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries,
Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est
inférieur ou égal à + 4,00 dioptries,
Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure
ou égale à 6,00 dioptries.
4VERRES COMPLEXES
Verre unifocal sphérique dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries,
Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est
supérieur à + 4,00 dioptries,
Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur
ou égal à 0,25 dioptrie,
Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries,
Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries,
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et
dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries,
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure
ou égale à 8,00 dioptries.
VERRES TRES COMPLEXES
Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries,
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont
le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries,
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le
cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie,*
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure
à 8,00 dioptries.
*Sphère supérieure à une dioptrie de I-8DI soit -9D
b. Les délais de renouvellement
La périodicité de renouvellement de l’équipement est appréciée à compter de la date de facturation du précédent équipement,
ayant fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire ou par l’assureur, depuis le 1er janvier 2018.
Bénéficiaires concernés Bénéficiaires de 16 ans et plus Bénéficiaires de moins de 16 ans
1 an suivant la dernière facturation
Périodicité de 2 ans suivant la dernière 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en
renouvellement de droit facturation cas de mauvaise adaptation de la monture à la
commun
morphologie du visage
Renouvellement anticipé en cas d’évolution de la vue
Périodicité de 1 an pour le renouvellement de la
Renouvellement de la prise en charge possible
renouvellement prise en charge d’un équipement
sans délai pour l’acquisition de verres
dérogatoire complet (2 verres + la monture)
variation de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre ou d’au
moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres ;
variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre) ou d’au moins 0,25
dioptrie pour chacun des deux verres, en cas de presbytie et en l’absence de
variation de la vision de loin ;
somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie
Cas d’application de la
(pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin
périodicité dérogatoire
;
variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à
1,00 dioptrie ;
variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00
dioptries
variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.
soit présentation à l’opticien
d’une nouvelle prescription
médicale et comparaison avec Sur présentation à l’opticien d’une nouvelle
Constatation de l’ancienne prescription médicale ophtalmologique.
l’évolution de la vue soit adaptation de la
prescription médicale par
l’opticien-lunetier lors d’un
renouvellement de délivrance
Renouvellement anticipé en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières
Périodicité de
Aucun délai de renouvellement des verres.
renouvellement dérogatoire
Cas d’application de la Cf. liste des pathologies concernées dans l’arrêté du 3 décembre 2018 paru au JO
périodicité dérogatoire du 13 décembre 2018.
Constatation de l’évolution Présentation à l’opticien d’une nouvelle prescription médicale ophtalmologique
de la vue avec mention de l’existence d’une situation médicale particulière.
2. Dentaire
5Les évolutions suivantes sont entrées en vigueur en deux temps : depuis le 1er janvier 2020 pour une partie des actes du panier « 100
% santé », puis au 1er janvier 2021 pour le reste des soins prothétiques dentaires.
Trois paniers de soins prothétiques sont ainsi définis :
- Un panier « 100 % santé » (les soins prothétiques dentaires concernés sont définis dans l’arrêté du 24 mai 2019) remboursé aux frais
réels sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation qui s’imposent aux dentistes ;
- Un panier aux tarifs maîtrisés / modérés remboursé sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation et les garanties
prévues dans les tableaux de prestations ;
- Un panier aux tarifs libres permettant de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués, remboursé dans la
limite des garanties prévues dans les tableaux de prestations.
3. Aide auditive
Les évolutions suivantes sont entrées en vigueur depuis le 1er janvier 2021.
Deux classes d’équipement auditif sont ainsi définies :
- L’équipement auditif de « classe I » sans reste à charge : cet équipement est remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les prix
limites de vente qui s’imposent aux audioprothésistes pour l’application du 100 % santé ;
- L’équipement auditif de « classe II » : cet équipement auditif est remboursé dans les conditions fixées dans les tableaux de
prestations, qui respectent le plafond de 1 700 euros prévu dans le cadre du contrat responsable. Ce plafond n’inclut pas les
prestations annexes à l’aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables, des piles ou des accessoires. En revanche,
ce plafond inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l’assurance maladie
obligatoire ;
La prise en charge d’une aide auditive par oreille est limitée à une aide auditive tous les quatre ans suivant la date de facturation de
l’aide auditive, ayant fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire ou par l’assureur, depuis le 1er janvier 2017.
Le délai court indépendamment pour chaque équipement de chaque oreille.
ANNÉE D’ASSURANCE
La période de 12 mois consécutifs décomptés à partir de la date de l’échéance principale le 1er Janvier.
PRESTATIONS
Les indemnités prévues à la présente Convention et stipulées au bulletin d’adhésion.
4. Information
Le souscripteur remet à l’Adhérent un exemplaire de la présente Notice d’Information précisant les modalités d’application de la garantie
et s’engage à informer l’Adhérent par tout moyen à sa convenance des éventuelles modifications contractuelles susceptibles de survenir,
3 mois avant leur prise d’effet.
5. Droit de renonciation dans le cadre de la vente à distance
Conformément à l’article L 112-2-1 du Code des Assurances, l’Adhérent a reçu les informations pré-contractuelles prévues dans le cadre
de la vente à distance : coordonnées de l’entreprise d’assurance, Notice d’Information-extrait des Conditions Générales qui régissent
les garanties que l’Adhérent souscrit.
L’Adhérent peut renoncer à son adhésion dans les 14 jours qui suivent, soit la date de signature de la demande d’adhésion, soit la réception
du certificat d’adhésion. Ce droit peut être exercé si aucune prestation n’a été demandée au titre de cette adhésion. Il suffit d’adresser à SIACI
SAINT HONORE / VIVINTER - Service Cotisations isolées - TSA 700004 - 93414 SAINT-DENIS CEDEX -un recommandé électronique ou une
lettre recommandée avec demande d’avis de réception rédigée comme suit :
«Je soussigné. .................... , demande à renoncer à mon adhésion au contrat « Complémentaire Frais de Soins » Viv’Santé Jeune
n°XXX et à recevoir le remboursement total de la cotisation déjà versée ».
Le remboursement sera effectué dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée précitée. En cas
d’exercice du droit de renonciation, la garantie cesse à la date d’envoi de la lettre recommandée avec demande d’avis de réception ou du
recommandé électronique.
6. Modification de la convention d’assurance
Le contrat d’assurance « Complémentaire Frais de Soins » Viv’Santé Jeune sera automatiquement révisé en fonction des évolutions législatives
et réglementaires concernant les contrats dits « responsables ».
Le contrat peut également être modifié d’un commun accord entre l’Assureur et l’association PRC SANTE et les nouvelles conditions
prennent alors effet le 1er janvier de l’année suivant leur accord, ou avant cette date d’un commun accord.
Toute modification des droits et obligations des Adhérents sera portée par écrit à leur connaissance par VIVINTER dans un délai de trois mois
minimum avant son entrée en vigueur, conformément à l’article L141-4 du Code des assurances.
Jusqu’à la date d’effet de cette modification, les dispositions antérieures continuent de s’appliquer aux Adhérents, sauf si les nouvelles
dispositions sont d’ordre public et d’application immédiate. Les Adhérents pourront résilier leur adhésion en raison de ces modifications
dans les conditions de l’article L113-4 du Code des Assurances.
Le paiement par l’Adhérent de la nouvelle cotisation vaut acceptation des conditions modifiées.
67. Organisme de contrôle
L’organisme de contrôle des assurances est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4 Place de Budapest, CS 92459,
75436 Paris cedex 09.
8. L’immatriculation des intermédiaires en assurance
L’organisme chargé de recenser les personnes physiques ou morales autorisées à exercer l’activité d’intermédiation en assurance est :
L’Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS) - 1 rue Jules Lefebvre - 75431 PARIS Cedex 09 - www.orias.fr
9. Prescription
Toute action dérivant du présent contrat est irrecevable au terme d’un délai de deux ans à compter de l’évènement qui lui a donné
naissance, selon les dispositions des articles L114-1 et L114-2 du code des assurances qui prévoient :
Article L114-1 « Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne
naissance. Toutefois, ce délai ne court :
1° en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;
2° en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers
a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription est portée à dix ans dans les contrats d’assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du
souscripteur et, dans les contrats d’assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit
de l’assuré décédé.
Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente
ans à compter du décès de l’assuré. »
Article L114-2 « La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription [reconnaissance par le
débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (article 2240 du code civil), acte d’exécution forcée (article 2244 du code civil), citation
en justice, même en référé (article 2241 du code civil) et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre. L’interruption de la prescription
de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception ou par voie électronique adressée par
l’assureur à l’assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la prime et par l’assuré à l’assureur en ce qui concerne le règlement de
l’indemnité. »
10. Droit de communication et de rectification
SIACI SAINT HONORE situé à Season, 39 rue Mstislav Rostropovitch 75815 Paris cedex 17 met en œuvre un traitement de données à
caractère personnel nécessaire à l’émission d’une offre d’assurance ou d’un contrat, sa gestion et son suivi et à la réalisation des diligences
réglementaires en matière de lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme. A cet égard, les données collectées sont toutes
obligatoires.
Les destinataires de vos données à caractère personnel sont : l’assureur porteur de risques, les différentes entités composant SIACI SAINT
HONORE, et les prestataires participant à la gestion du contrat d’assurance.
Vos données à caractère personnel seront conservées pendant toute la durée nécessaire au service de gestion telle que prescrite par les lois
applicables en la matière.
Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification, ou d’effacement ou de limitation ou d’opposition et de portabilité de
vos données à caractère personnel ainsi que du droit d’organiser des directives après votre mort.
Vous disposez du droit d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle en charge de la protection des données
personnelles.
Le Délégué à la Protection des Données de SIACI SAINT HONORE est Madame Samanta Le Pont Direction Risques et Conformité Season, 39 rue
Mstislav Rostropovitch 75815 Paris cedex 17.
7VOTRE ADHÉSION
1. Groupe assurable
Peut adhérer au contrat d’assurance « Complémentaire Frais de Soins» Viv’Santé Jeune tout membre de l’Association PRC SANTE ayant
la qualité d’ancien salarié d’une entreprise ayant souscrit un contrat groupe « Complémentaire Frais de Soins » par l’intermédiaire de SIACI
SAINT HONORE qui répond à l’une des conditions suivantes :
- toutes les personnes à assurer doivent être âgées de moins de 80 ans, au jour de leur demande d’adhésion,
- bénéficiaire d’une rente d’incapacité ou d’invalidité,
- bénéficiaire d’une pension de retraite,
- bénéficiaire d’un revenu de remplacement car privé d’emploi et demandant son adhésion dans les 6 mois suivant la rupture de son
contrat de travail.
Ce délai peut être porté à 12 mois pour les anciens salariés licenciés par une entreprise assurée par un contrat groupe obligatoire par
l’intermédiaire de SIACI SAINT HONORE et qui, au titre de la portabilité des droits (Article L911.8 du Code de la Sécurité sociale issu de la
loi du 16/06/2013 au titre de la loi sur la sécurisation de l’emploi), ont pu bénéficier de garanties pendant au maximum 12 mois.
Peuvent également adhérer au contrat « Complémentaire Frais de Soins » Viv’Santé Jeune, les personnes garanties du chef de l’Adhérent,
désormais décédé, à un contrat groupe «Complémentaire Frais de Soins» souscrit par une entreprise par l’intermédiaire de SIACI SAINT-HONORE,
sous réserve qu’elles demandent leur adhésion dans les 6 mois suivant le décès du salarié Adhérent. Peuvent être Assurés au titre du contrat,
sous le terme « Bénéficiaire » en plus de l’Adhérent :
- son conjoint,
- son conjoint immatriculé à un Régime Obligatoire d’assurance maladie de son propre chef et ne bénéficiant pas d’un autre régime de
prévoyance,
- ses enfants âgés de moins de 18 ans,
- ses enfants de plus de 18 ans et jusqu’à l’âge de 26 ans, moyennant une cotisation adaptée,
- quel que soit leur âge, les enfants s’ils perçoivent une allocation « Adulte Handicapé » sous réserve que cette allocation leur ait été
attribuée avant leur 21e anniversaire.
Lors de l’adhésion, il peut être proposé à l’Adhérent plusieurs formules de garantie. Dans ce cas la formule de garantie retenue doit être
identique pour tous les Bénéficiaires.
2. Formalités préalables
En vue de son adhésion, l’Adhérent doit faire parvenir à l’Association PRC SANTE les documents suivants ;
- le bulletin d’adhésion fourni avec la présente Notice d’Information, dûment complété et signé (la présente Notice d’Information étant à
conserver),
- un mandat de prélèvement SEPA,
- un RIB (relevé d’identité bancaire), ou RICE (relevé d’identité Caisse d’Épargne),
- l’attestation d’Assuré social de l’Adhérent et celle des Bénéficiaires éventuels mentionnés sur la demande d’adhésion.
En vue d’obtenir la couverture de tout nouvel Assuré (« Bénéficiaire ») de son chef, l’Adhérent doit adresser à VIVINTER - Département
Cotisations Isolées - TSA 70004 - 93414 SAINT-DENIS CEDEX - une demande d’adhésion ou demande de modification dûment complétée
et signée, accompagnée des pièces demandées.
En cas de changement de domicile ou de modification de la situation familiale, de changement de coordonnées bancaires, de cessation
ou de changement d’affiliation à l’un des régimes de Sécurité sociale, l’Adhérent doit adresser à VIVINTER, immédiatement en cours
d’exercice, un courrier avec l’indication des changements considérés et leur date de survenance.
3. Effet, durée et renouvellement
L’adhésion individuelle au contrat d’assurance groupe « Complémentaire Frais de Soins » Viv’Santé Jeune est annuelle et prend effet à la
date indiquée sur le certificat d’adhésion, sous réserve que la première cotisation ait été effectivement payée. Cette date constitue la
date de l’adhésion de l’Adhérent au contrat groupe « Complémentaire Frais de Soins » Viv’Santé Jeune.
Les garanties s’exercent :
- pour les soins consécutifs à un accident, une maladie, une maternité, une infirmité lorsqu’ils sont effectués après la prise d’effet de
l’adhésion au contrat,
- pour les hospitalisations, si la date d’entrée dans l’établissement hospitalier est postérieure à la date de prise d’effet de l’adhésion. Ces
dispositions s’appliquent également à tout avenant à l’adhésion.
L’adhésion se renouvelle le 1er janvier de chaque année par tacite reconduction. Seuls les frais de soins, dont la date de prescription est
postérieure à la date d’ouverture des droits, peuvent donner lieu à une prise en charge. La garantie est viagère dès l’adhésion, sauf cas de
non paiement des cotisations ou fausse déclaration.
4. Résiliation
a. Résiliation annuelle
Chacune des parties signataires peut dénoncer l’adhésion DEUX mois au moins avant chaque date de renouvellement soit au plus tard
le 31 octobre (le cachet de la poste faisant foi). Le souscripteur doit adresser sa demande :
- soit par lettre à VIVINTER Service Cotisations isolées - TSA 70004 - 93414 SAINT-DENIS CEDEX ou tout autre support durable;
8- soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l’organisme assureur ;
- soit par acte extrajudiciaire ;
- soit, lorsque l’organisme assureur propose la conclusion de contrat par un mode de communication à distance, par le même
mode de communication ;
- soit par tout autre moyen prévu par le contrat.
Le destinataire confirme par écrit la réception de la notification.
La résiliation à l’initiative de l’organisme assureur s’effectue par lettre recommandée.
Le destinataire confirme par écrit la réception de la notification.
b. Résiliation infra annuelle
Les dispositions ci-après s’entendent dans les conditions définies par la loi 2019-733 du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation
sans frais de contrats de complémentaire santé et de ses textes d’applications.
L’adhérent peut, après expiration d'un délai d'un an à compter de la souscription, dénoncer l’adhésion sans frais ni pénalités. La
dénonciation de l’adhésion prend effet, à défaut d’accord des parties, un mois après la réception par l’organisme assureur de la
notification du souscripteur.
La notification de la dénonciation de l’adhésion peut être effectuée, au choix du souscripteur
1° Soit par lettre à VIVINTER Service Cotisations isolées - TSA 70004 - 93414 SAINT-DENIS CEDEX ou tout autre support durable ;
2° Soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l'organisme assureur ;
3° Soit par acte extrajudiciaire ;
4° Soit, lorsque l'organisme assureur propose la conclusion de contrat par un mode de communication à distance, par le même mode
de communication ;
5° Soit par tout autre moyen prévu par le contrat.
Le destinataire confirme par écrit la réception de la notification.
Lorsque l’adhésion est dénoncée dans les conditions prévues au contrat, l'adhérent ou le cas échéant l’assuré ne sont redevables que
de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque est couvert, cette période étant calculée jusqu'à la date
d'effet de la dénonciation.
Dans le cas où l’adhérent souhaite dénoncer l’adhésion conclu pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par
une maladie, une maternité ou un accident afin de souscrire un nouveau contrat auprès d'un nouvel organisme, celui-ci effectue pour
le compte de l’adhérent souhaitant le rejoindre les formalités nécessaires à l'exercice du droit de résiliation dans les conditions prévues
au contrat. Les organismes intéressés s'assurent de l'absence d'interruption de la couverture des assurés durant la procédure.
La dénonciation à l’initiative de l’organisme assureur s’effectue par lettre recommandée au dernier lieu de résidence connu de
l’adhérent, en cas de :
- défaut de paiement des cotisations,
- d’inexactitude dans la déclaration du risque à l’adhésion ou en cours de contrat.
5. Changement d’option
L’Adhérent peut demander à changer de formule de garantie, à effet du 1er janvier suivant, pour des garanties qui peuvent être supérieures
ou inférieures à celles en vigueur.
Pour ce faire, l’Adhérent doit en faire la demande au moins deux (2) mois avant l’échéance de renouvellement du 1er janvier. Toute
demande d’augmentation du niveau de garantie entraine l’impossibilité pour l’Adhérent et ses Bénéficiaires de solliciter ensuite une
diminution de niveau de garantie pendant les trois années suivant la modification à la hausse.
6. Paiement et variation des cotisations
La cotisation annuelle est, pour chaque Adhérent, déterminée lors de son adhésion en fonction de la garantie choisie, de son âge à la date
de prise d’effet de l’adhésion (l’âge est calculé par différence de millésimes) et du lieu de sa résidence principale. Les fractions de
cotisations et frais accessoires dont le montant est mentionné sur le certificat d’adhésion sont payables d’avance par chaque Adhérent
qui peut régler ses cotisations trimestriellement ou mensuellement à VIVINTER - Département Cotisations Isolées - TSA 70004 - 93414
SAINT-DENIS CEDEX.
La cotisation est révisée à chaque renouvellement annuel en fonction de l’entrée de chaque Assuré dans la tranche d’âge supérieure.
La cotisation peut, en cas de changement de domicile de l’Adhérent, varier dès la prochaine échéance principale suivant cette modification,
lorsqu’il y a changement de zone géographique tarifaire.
Par ailleurs, les cotisations sont indexées chaque année au 1er janvier en fonction de la moyenne des taux d’accroissement de la
Consommation Médicale Totale des deux dernières années, tels que publiés dans le rapport annuel des comptes nationaux de la santé. Si
de nouvelles dispositions réglementaires ou conventionnelles venaient à modifier les prestations en nature du Régime Obligatoire,
Vivinter pourrait proposer à tout moment de l’année un nouveau montant de cotisation pour tenir compte des modifications intervenues
9et/ou une modification des prestations qui pourraient demeurer pour tout ou partie calculées selon la réglementation en vigueur au jour
de la prise d’effet de l’adhésion ou de ses avenants.
7. Révision du tarif
Une évolution des résultats techniques constatée sur une ou plusieurs formules de garanties peut amener l’Assureur à changer les
conditions tarifaires. Dans cette hypothèse, l’Association PRC SANTE a la possibilité, dans les trente jours suivant la date où elle a
connaissance des nouvelles conditions, de les refuser. Le contrat est alors résilié à sa demande.
L’Assureur ne peut modifier la cotisation individuelle d’un Adhérent bénéficiaire d’une garantie «complémentaire Frais de Soins ». Toute
modification doit intervenir sur une même catégorie de risques ou sur un même contrat.
Dans une telle hypothèse de majoration de la cotisation, l’Adhérent peut résilier son adhésion dans les quinze (15) jours suivant la date à
laquelle il a eu connaissance de cette modification, la résiliation prenant effet un mois après sa notification.
L’Adhérent versera la portion de cotisation calculée sur la base du tarif précédent, au prorata du temps écoulé entre la date du dernier
appel de cotisation et la date d’effet de larésiliation.
8. Mode de paiement des cotisations
L’Adhérent peut bénéficier de modalités de fractionnement du paiement de sa cotisation annuelle. Il a le choix entre des paiements
trimestriels ou mensuels. Dans ce dernier cas les paiements incluent un mois de cotisation d’avance.
Les cotisations, y compris les taxes présentes ou futures et contributions éventuelles, sont payables par prélèvement automatique sur
compte bancaire ou par virement.
9. Défaut de paiement des cotisations
À défaut de paiement des cotisations dans les délais prévus et après mise en demeure par lettre recommandée non suivie d’effet dans
un délai de 40 jours à compter de l’envoi de la lettre recommandée précitée, l’adhésion est résiliée, sans pour autant libérer l’Adhérent
de l’intégralité des cotisations et frais de poursuite dus.
10. Suspension – Déchéance – Subrogation
Le défaut de paiement de la cotisation entraîne la résiliation de la garantie et les frais de soins et forfaits dont la date se situe durant cette
période ne peuvent alors être pris en charge. En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’Adhérent
notamment dans le but d’obtenir des prestations indues, le droit aux prestations et l’adhésion peuvent être annulés, les cotisations échues
demeurant acquises à l’Assureur, sans préjudice du droit à poursuivre l’Adhérent pour récupérer les sommes indûment perçues.
QUATREM est, dans la limite des frais de soins remboursés, subrogée de plein droit dans les droits et actions des Assurés victimes d’un
accident contre les tiers responsables.
Selon l’article L113-8, indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l’article L. 132- 26, le contrat
d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette
fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par
l’assuré a été sans influence sur le sinistre.
Les primes payées demeurent alors acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et
intérêts.
Selon l’article L113-9, l’omission ou la déclaration inexacte de la part de l’assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas
la nullité de l’assurance.
Si elle est constatée avant tout sinistre, l’assureur a le droit soit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée
par l’assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l’assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de
la prime payée pour le temps où l’assurance ne court plus.
Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un sinistre, l’indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au
taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.
11. L’examen des réclamations
En cas de difficulté sur l’exécution du contrat, l’Adhérent prend contact avec son interlocuteur habituel.
Si la réponse ne le satisfaisait pas, il pourra adresser sa réclamation par courrier à SIACI SAINT HONORE / VIVINTER, Service Réclamations, TSA
70004 - 93414 SAINT-DENIS CEDEX. Dans ce cas, SIACI SAINT HONORE / VIVINTER s’engage à lui apporter une réponse sous deux (2) mois
maximum à compter de la réception de la totalité des éléments afférents à sa réclamation ou, à défaut, à le tenir informé du déroulement
du traitement si des circonstances particulières ne permettent pas à SIACI SAINT HONORE / VIVINTER de respecter cet engagement.
Si, un différend éventuel persistait après la réponse apportée, l’Adhérent a la possibilité de saisir dans un délai maximal d’un an à compter
de l’envoi de sa réclamation écrite à l’organisme assureur et sans préjudice du droit d’agir en justice. :
- Par courrier à l’adresse suivante : La Médiation de l’Assurance : TSA 50110 75441 Paris cedex 09
- Par voie électronique à l’adresse suivante : www.mediation-assurance.org.
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