Symposium de Québec sur les aspects cliniques de l'infection par le VIH 22 avril 2022 - Symposium de Québec sur les aspects cliniques de ...
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Symposium de Québec sur les aspects
cliniques de l'infection par le VIH
22 avrilde2022
Symposium de Québec sur les aspects cliniques l'infection par le VIH
22 avril 2022
Conflits d’intérêt
• Honoraires: Hologic, Merck et Pfizer
• Comités consultatifs:
• Agence de la santé publique du Canada
• INESSS
• INSPQ
• Financement (trousses gratuites): Seegene, DiaSorin, Roche
2
Objectifs d’apprentissage
1. Reconnaître l’épidémiologie québécoise des ITS en émergence:
lymphogranulomatose vénérienne, Neisseria gonorrhoeae résistant
aux antibiotiques et Mycoplasma genitalium
2. Proposer une prise en charge de l'urétrite et de l'orchi-épididymite
associées à une ITS, selon les lignes directrices de l’INESSS
3. Adapter sa pratique afin de contribuer à l’effort collectif de lutte
contre la résistance à l’azithromycine et aux céphalosporines de
troisième génération
3
https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/2783-
portrait-infections-transmissibles-sexuellement-sang.pdf
4
5
La doxycycline devrait toujours
être privilégiée, particulièrement
si exposition rectale.
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/IN
ESSS/Outils/Guides_ITSS/Guide_ITSS-
Chlamydia_gonorrhoeae.pdf
Avantages de la doxycycline (vs. azithromycine) 1. Taux de guérison microbiologique meilleur avec doxycycline pour les infections rectales, et possiblement meilleur pour les infections urogénitales si l’adhérence est bonne 2. Permet d’épargner l’azithromycine dans un contexte d’émergence de résistance de N. gonorrhoeae et M. genitalium 3. Pourrait permettre de diminuer la charge bactérienne de M. genitalium comme première phase de traitement séquentiel 4. Antibiotique recommandé pour le traitement de la LGV (21 jours consécutifs)
Ces recommandations
s’appliquent même si un test de
contrôle négatif a été obtenu à
la suite du traitement initial.
https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2017/17-328-01W.pdf
https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2017/17-328-01W.pdf
Vignette clinique #1
• H 25 ans, né au Québec
• Depuis ~72 heures:
Pas de pollakiurie
• Brûlement mictionnel Pas de douleur costovertébrale
• Écoulement urétral Pas de fièvre
Pas de manipulation urologique récente
• Facteurs de risque:
• ~ 4 partenaires depuis 6 mois
• Relations vaginales parfois non-protégées; relations orales jamais protégées
• Pas de consommation de drogue injectable ou inhalée; consommation
occasionnelle d’alcool et cannabis
10Vignette clinique #1 (suite)
• Vacciné contre l’hépatite B, mais pas contre le VPH
• Allergique à la pénicilline depuis l’enfance
• Examen physique:
• Écoulement urétral séro-purulent
• Aspect normal des testicules et absence de douleur à la
palpation
• Pas de lymphadénopathie inguinale
• Gorge normale
Crédit photo (avec autorisation):
Dr Claude Fortinhttps://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Guides_ITSS/Guide_ITSS-Syndromes.pdf
Approche syndromique: autre modification 2020
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Guides_ITSS/Guide_ITSS-Syndromes.pdfDepuis 2018,
azithromycine 2 g PO
seule n’est plus
recommandée.
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Guides_ITSS/Guide_ITSS-Syndromes.pdf
14Recherche de N. gonorrhoeae par culture: essentiel à la
réalisation d’un antibiogramme
• Même si moins sensible que les TAAN, la culture:
o doit toujours être faite chez le patient symptomatique et
les contacts de cas prouvés;
o est souhaitable en dépistage lorsqu’un TAAN est positif
pour N. gonorrhoeae (si ne retarde pas le traitement).
• L’antibiogramme:
o aide à la prise en charge clinique des cas;
o contribue au programme de surveillance de la résistance.Vignette clinique #1 (suite)
• Urétrite à N. gonorrhoeae
16https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest-threats.html Ohnishi M et al. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea? Detailed characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone. AAC 2011; 55:3538-45. doi: 10.1128/AAC.00325-11. https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/flashvigie/FlashVigie_vol12_no2.pdf / Lefebvre, B et al. Ceftriaxone-Resistant Neisseria gonorrhoeae, Canada, 2017. EID 2018; 24: 381-3. doi: 0.3201/eid2402.171756 http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70603/WHO_RHR_11.14_eng.pdf
19
Brigitte Lefebvre. Sommaire des résultats d’antibiorésistance des souches de Neisseria gonorrhoeae au Québec, LSPQ, INSPQ (rapport 2020 à paraître) https://www.inspq.qc.ca/lspq/rapports-de-surveillance
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Guides_ITSS/Guide_ITSS-Chlamydia_gonorrhoeae.pdf
Pourquoi la ceftriaxone seule?
• Études récentes n’ont pas démontré d’avantage à combiner
l’azithromycine à la ceftriaxone pour le traitement des infections à N.
gonorrhoeae.
• Aucune donnée recensée sur un bénéfice à combiner l’azithromycine à
la ceftriaxone ou à la céfixime sur la prévention de l’émergence de
résistance de N. gonorrhoeae aux céphalosporines de troisième
génération.
• Antibiogouvernance: diminuer l’usage d’azithromycine, entre autres
dans le contexte des infections à Mycoplasma genitalium
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Guides_ITSS/INESSS_ITSS_App-Syndrome_Rapport.pdf
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Guides_ITSS/INESSS_Rapport-soutien-GUO_ITSS_Chlamydia-Gonorrhee.pdfhttps://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2019/19-308-07W.pdf
https://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/ medicaments/liste-med_2021-07/annexe_h.pdf
• MADO
• Vaccination
o Non vacciné
contre le VPH
• Rendez-vous de
suivi
https://msss.gouv.qc.ca/professionnels/maladies-a-declaration-obligatoire/mado/declarer-une-mado/
https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/vaccination/protocole-d-immunisation-du-quebec-piq/
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Guides_ITSS/Guide_ITSS-Chlamydia_gonorrhoeae.pdf• Counseling ITSS
• Incluant une discussion sur la prophylaxie pré-
exposition
https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2018/18-334-02W.pdfVignette clinique #2
• H 25 ans
• Depuis ~72 heures:
Pas de pollakiurie
• Brûlement mictionnel Pas de douleur costovertébrale
• Écoulement urétral Pas de fièvre
Pas de manipulation urologique récente
• Douleur testiculaire à gauche
• Facteurs de risque:
• ~ 4 partenaires depuis 6 mois
• Relations vaginales parfois non-protégées; relations orales jamais protégées
27Vignette clinique #2 (suite)
• Examen physique:
• Écoulement urétral séro-purulent
• Érythème, œdème, tuméfaction et sensibilité à la
palpation du testicule gauche
Crédit photo (avec autorisation):
Dr Marc Steben 28https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Guides_ITSS/Guide_ITSS-Syndromes.pdf
29Vignette clinique #3
• H 25 ans, né au Québec
• Brûlement mictionnel et écoulement urétral
• Résultats de TAAN CT/NG négatifs
• Absence de réponse au traitement syndromique…
31https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Guides_ITSS/Guide_ITSS-Syndromes.pdf
T. vaginalis: plusieurs méthodes de laboratoire utilisées au Québec • État frais (au chevet ou au laboratoire) • Peut à l’occasion être vu à la coloration de Gram ou de Papanicolaou • Culture • Recherche d’antigènes • TAAN ne fait pas (encore) partie du répertoire des analyses biomédicales au Québec
TAAN Trichomonas
vaginalis au Québec
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/INESSS_ITSS_TAAN_Avis.pdfT. vaginalis : traitement
• Métronidazole 2 g, p.o., en dose unique
• Métronidazole, 500 mg, p.o., 2 f.p.j, pendant 7 jours
• Efficacité de 82 à 88 % pour les deux schémas thérapeutiques; elle peut atteindre
95 % si le partenaire est traité lui aussi
• Les partenaires devraient recevoir un traitement contre la trichomonase quel que
soient les symptômes (il n’est pas nécessaire de les soumettre à des tests de
dépistage de Trichomonas).
Autres options: tinidazole et acide borique
https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-infectieuses/sante-sexuelle-infections-transmissibles-
sexuellement/lignes-directrices-canadiennes/infections-transmissibles-sexuellement/lignes-directrices-canadiennes-
infections-transmissibles-sexuellement-26.htmlMycoplasma genitalium
• Bactérie de la classe des Mollicutes : organismes
n’ayant pas de paroi bactérienne rigide
• Principaux genres isolés de l’humain (voies
respiratoires ou génitales) considérés pathogènes:
• Mycoplasma sp
• M. pneumoniae: pneumonie (atypique) acquise en
communauté
• M. hominis
• M.genitalium: syndrômes classiquement associées aux ITS THOMAS DEERINCK, NCMIR / SCIENCE PHOTO LIBRARY
bactériennes
• Uréaplasma sp
• U. urealyticum/parvumM. génitalium:
syndromes chez l’homme
• M. genitalium associé fortement et
presque uniformément a travers
les études à l’urétrite non
gonococcique aigue (RC: 5,5)
• M. genitalium associé de façon
encore plus forte avec l’urétrite
non gonococcique non due à
chlamydia (RC: 7,6)
• Association forte avec l’urétrite
persistante et récidivante malgré
un traitement de première ligne
dans plusieurs études
• Association avec l’orchi- Urétrite non gonococcique
épididymite
Urétrite non gonococcique
et non due à chlamydia
Taylor-Robinson D et Jenses J S, Cline Micro Rev, 2011; 24 (3): 498-514M. génitalium: syndromes chez la femme
• M. genitalium associé a
travers les études à la
cervicite (RC: 1.7 à 2.2)
• M. genitalium également
associé avec l’atteinte
inflammatoire pelvienne (AIP)
aigue (RC: 2.1) et subclinique
(RC: 2.4)
• M. genitalium détecté dans
des biopsies de l’endomètre
de femmes ayant des Cervicite
échatillons de col positif et
ayant un tableau clinique
d’AIP.
Atteinte inflammatoire pelvienne
Taylor-Robinson D et Jenses J S, Clin Micro Rev, 2011; 24 (3): 498-514
Wiesenfield H.C et Manhart L.E, J Infect Dis, 2017; 216 (Suppl 2): S389-S395
Lusk et al. Sex Trans Dis, 2011; 87: 107-109Syndromes associés à M. genitalium
Syndrome Particularités Lien de causalité: niveau d’évidence
Urétrite Urétrite aigue Établi: ~20% des étiologies lorsque CT-/NG-
Urétrite persistante/récidivante
Cervicite Cervicite aigue Établi
Cervicite
persistante/récidivante
Atteinte inflammatoire Complications associées Établi: impliqué dans ~5-15% des AIP
pelvienne (AIP) (par ex. infertilité)
Orchi-épididymite et Possible
prostatite
Rectite Données insuffisantes (prévalence élevé chez
HARSAH asymptomatiques)
Pharyngite Données insuffisantes
Adapté d’une présentation de Claude Fortin
Gnadadurai R & Fifer H, Microbiol rev 2020; 166: 21-9https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest- threats.html
Épidémiologie des infections à M. genitalium
• N’est pas une maladie à déclaration obligatoire
• Prévalence mondiale: ~1.3%
• Femmes enceintes: 0.9%; HARSAH: 3.2%; travailleuses du sexe: 15.9%
• Personnes consultant dans des cliniques ITS
• Paris (asymptomatiques = 87%):
• Consultation ITS « de routine »: 7%
• PVVIH: 16%
• Utilisateurs de prophylaxie pré-exposition: 25%
• Toronto et Alberta:
• Hommes: 4,5-5,3%
• Femmes: 3,2-7,2%
Baumann L et al. Prevalence of Mycoplasma genitalium in different population groups: systematic review and meta-analysis. STI 2018; 94: 255-62. doi: 10.1136/sextrans-2017-053384
Brin C et al. Clinical, epidemiological and therapeutic characteristics of Mycoplasma genitalium infection in a French STI center. Infect Dis Now 2021 (sous presse). doi.org/10.1016/j.idnow.2021.09.003
Gesink D et al. Mycoplasma genitalium in Toronto, Ont. Canadian Family Physician 2016; 62: e96-e101
Gratrix J et al. Prevalence and antibiotic resistance of Mycoplasma genitalium among STI clinic attendees in Western Canada: a cross-sectional analysis. BMJ Open 2017; 7: e016300. doi: 10.1136/bmjopen-
2017-016300• Engage: cohorte d’hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des
hommes (gbHARSAH), y compris les hommes trans gais/bi/queer, sexuellement actifs vivant au
Canada
• Recrutement basé sur le principe de “Respondent-Driven Sampling” (RDS)
• Questionnaires et prélèvements biologiques pour la detection d’ITSS
• Sous-étude à Montréal chez les participants de novembre 2018 à novembre 2019
• Échantillons pharyngés, rectaux et urinaires analysés pour CT/NG (cobas 4800, Roche), puis avec la trousse
Allplex™ CT/NG/MG/TV Assay (Seegene)
https://www.engage-men.ca/fr/
https://sti.bmj.com/content/97/Suppl_1Abstracts for the STI & HIV World Congress, July 14–17 2021. Sexually Transmitted Infections 2021; 97 (Suppl 1)
Diagnostic par TAAN: indications
Indiquer sur la requête:
-Le diagnostic
-Le résultat du TAAN CT/NG
https://www.inspq.qc.ca/espace-itss/guides-de-pratique-pour-les-analyses-de-laboratoire-en-lien-avec-les-itss-1
Date de publication: 13 juillet 2018 (travaux du CALI)https://www.inspq.qc.ca/espace-itss/guides-de-pratique-pour-les-analyses-de-laboratoire-en-lien-avec-les-itss-1 Date de publication: 13 juillet 2018 (travaux du CALI)
https://www.inspq.qc.ca/espace-itss/guides-de-pratique-pour-les-analyses-de-laboratoire-en-lien-avec-les-itss-1 Date de publication: 13 juillet 2018 (travaux du CALI) https://www.chusj.org/Labotest/Accueil/Analyses.aspx?IdAnalyse=20105
M. genitalium: résistance
• Peu de données au Canada
• Recherche de résistance effectuée par analyses génétiques (LNM): envoi
systématique de tous les échantillons positifs
• Fréquence de mutations associées à l’antibiorésistance:
• Personnes consultant dans des cliniques ITS à Toronto et en Alberta:
o Azithromycine: 58%
o Moxifloxacine: 20% (Toronto) et 8% (Alberta)
• Analyses effectuées sur des échantillons soumis pour TAAN CT/NG en Saskatchewan:
o Azithromycine: 64%
o Moxifloxacine: 11%
LNM: Laboratoire national de microbiologie https://cnphi.canada.ca/gts/reference-diagnostic-test/12662
Gesink D et al. Mycoplasma genitalium in Toronto, Ont. Canadian Family Physician 2016; 62: e96-e101
Gratrix J et al. Prevalence and antibiotic resistance of Mycoplasma genitalium among STI clinic attendees in Western Canada: a cross-sectional analysis. BMJ Open 2017; 7: e016300. doi:
10.1136/bmjopen-2017-016300
Nidhi R. Parmar NR et al. High prevalence of macrolide and fluoroquinolone resistance–mediating mutations in Mycoplasma genitalium–positive srine specimens from Saskatchewan. STD
2021; 48: 680-4. 10.1097/OLQ.0000000000001402« On estime que l’azithromycine 1g en dose unique
sélectionne la résistance chez 12% des patients
infectés par M. genitalium. »
Courtoisie : Jørgen Skov Jensen, conférence ISSTDR, juillet 202184%
33%
HARSAH en Autralie (2016-17):
13%
Abstracts for the STI & HIV World Congress, July 14–17 2021. STI 2021; 97
(Suppl 1)
Chua et al. Prevalence of Mycoplasma genitalium fluoroquinolone-resistance
markers, and dual-class-resistance markers, in asymptomatic men who have
sex with men.J Med Micro 2021; 70: 001429M. genitalium au Québec
• Avril 2018-mars 2020 (2 ans)
• ~107 spécimens par mois
• Résultats positifs: 259/2562 (10%)
• Mutations associées à la résistance (2018-2021, sans exclusion des
doublons)
• Azithromycine (ARNr 23S): 410/480 (85%)
• Moxifloxacine (gyrA ou parC): 122/455 (27%)
• Azithromycine ET moxifloxacine: 108/455 (24%)
Sources:
Fabien Rallu, CHU HSJ, communication personnelle, juin 2020
Brigitte Lefebvre, LSPQ, communication personnelle, avril 2022
https://www.chusj.org/Labotest/Accueil/Analyses.aspx?IdAnalyse=20105Prise en charge: lignes directrices
canadiennes actuelles
• Uréthrite/cervicite chez les gens n’ayant pas reçu
d’azithromycine au préalable:
• Azithromycine 500 mg, suivi de 250 mg PO x 4 jours
• Si suspicion d’échec ou si résistance confirmée:
• Moxifloxacine 400mg PO DIE x 7 jours
https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-infectieuses/sante-sexuelle-infections-transmissibles-sexuellement/lignes-directrices-canadiennes/infections-
transmissibles-sexuellement/lignes-directrices-canadiennes-infections-transmissibles-sexuellement-49.html• Si persistance ou récidive des
symptômes
• > 3 semaines après la fin du
traitement
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Medicaments/Guide_ITSS_Mycoplasma_genitalium.pdfLa doxycycline 100mg po bid x 7 jours est efficace dans 30-40% des cas.
Cet antibiotique diminurait la charge bactérienne de M. genitalium : le traitement séquentiel avec
doxycycline suivi d’azithromycine ou de moxifloxacine a été démontré efficace
Durukan D. et al, Clin Infect Dis, 2020: 71: 1461-1468http://www.sti.guidelines.org.au/sexually-transmissible-infections/mycoplasma-genitalium#special-treatment-situations
https://www.bashh.org/guidelines
https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/chlamydia.htmMise à jour du GUO de l’INESSS à venir
Mise à jour du GUO de l’INESSS à venir
Les autres options sont très limitées…
• Pristinamycine (PAS/Sanofi)
• 1 g PO QID x 10 jours (Australie, 2012-14, n=114):
succès ~75% si résistance à l’azithromycine
• Sécuritaire en grossesse
• Autres à venir?
• Lefamulin
• Gepotidacin
• Zoliflodacin
• Sitafloxacine
Read T et al. Use of pristinamycin for macrolide-resistant Mycoplasma
genitalium infection. EID 2018; 24: 328-335.
doi.org/10.3201/eid2402.170902Que pouvons-nous faire?
• Ne pas rechercher M. genitalium chez les personnes asymptomatiques
• Particulièrement chez les HARSAH:
• La contribution de M. genitalium aux séquelles possibles est imprécise
• Le traitement risque d’exacerber le problème d’antiobiorésistance.
• Éviter les TAAN multiplexes incluant M. genitalium lorsqu’une recherche de CT/NG
est demandée
• Limiter l’usage de l’azithromycine, particulièrement l’unidose 1 g
• Doxycycline est le traitement privilégié de l’urétrite et de la cervicite
• Obtenir la possibilité de procéder à la thérapie guidée par la sensibilité
(détection de mutations dans un délai rapide)
Les recommandations d’utilisation à l’échelle provinciale vont changer sous peu
Inspiré de Jørgen Skov Jensen, conférence ISSTDR, juillet 2021Messages clés
1. Le traitement privilégié des infections à C. trachomatis est la
doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours dans tous les cas, sauf si
problème anticipé d’adhésion au traitement.
2. Environ 25% des souches de N. gonorrhoeae isolées au Québec
sont résistantes à l’azithromycine.
3. Un prélèvement pour culture de N. gonorrhoeae (en plus d’un
prélèvement pour TAAN) est indiqué
• en présence de symptômes
• lors de contact avec un cas confirmé d’infection
• lorsque le résultat par TAAN est positif (si cela ne retarde pas le
traitement)Messages clés (suite) 4. Le traitement syndromique recommandé pour la cervicite et l’urétrite est: ceftriaxone 250 mg IM en dose unique ET doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours. 5. Lorsque l’azithromycine est utilisée en combinaison avec la ceftriaxone, une dose de 2 g doit être utilisée.
Messages clés (suite)
6. M. genitalium étant associé à l’urétrite, la cervicite et à l’AIP, il importe
de rechercher cette bactérie par TAAN lorsque les symptômes ne
répondent pas au traitement syndromique et que la recherche de N.
gonorrhoeae et C. trachomatis est négative.
• Il ne faut toutefois pas rechercher M. genitalium chez les personnes
asymptomatiques.
7. La moxifloxacine fait maintenant partie de la liste de gratuité des
antibiotiques pour le traitement des ITSS (codes K, L et M)
8. La résistance de M. genitalium envers l’azithromycine et la moxifloxacine
est extrêmement préoccupante:
• Un traitement séquentiel en commençant avec la doxycycline est maintenant recommandé
• Il faut éviter de rechercher (et traiter) M. genitalium chez les personnes asymptomatiqueVous pouvez aussi lire
