TDAH APPROCHE CLINIQUE, PHARMACOTHÉRAPIE ET PRATIQUE AU CABINET - WORKSHOP ASSOCIATION TDAH-IMPULSE, GENEVE 24.11.2017 - TDAH IMPULSE

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TDAH APPROCHE CLINIQUE, PHARMACOTHÉRAPIE ET PRATIQUE AU CABINET - WORKSHOP ASSOCIATION TDAH-IMPULSE, GENEVE 24.11.2017 - TDAH IMPULSE
TDAH

APPROCHE CLINIQUE, PHARMACOTHÉRAPIE
ET PRATIQUE AU CABINET

WORKSHOP ASSOCIATION TDAH-IMPULSE, GENEVE
24.11.2017

                                        DRE CLAUDIA GAILLARD
                                      PEDIATRE FMH, MARTIGNY
TDAH APPROCHE CLINIQUE, PHARMACOTHÉRAPIE ET PRATIQUE AU CABINET - WORKSHOP ASSOCIATION TDAH-IMPULSE, GENEVE 24.11.2017 - TDAH IMPULSE
Contenu

   I     Présentation clinique, évaluation
   II    Prise en charge
   III   Médication
   IV    Troubles associés à l’âge scolaire
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Partie I

Présentation clinique, évaluation
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Modes de présentation (tout âge)
   Enfant volatile et/ou bougillon et/ou lunatique
   Difficulté/échec scolaire malgré une bonne intelligence
       Souvent à l’école primaire
       Parfois seulement à l’école secondaire (formation professionnelle)
   Echec dans les relations sociales
   Résultat d’une recherche active en association à une
    comorbidité connue (p.ex. troubles des apprentissages, HP,
    TSA)
   Addiction
   Trouble des conduites
   Tendance aux accidents
   Rupture sociale, professionnelle
   …
   Incarcération…
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Signes d’appel (bas âge)

   Inattention (souvent non remarquée)
     Difficulté à rester sur une activité même en interaction intense
      avec une personne
     Distractibilité par les moindres bruits ou mouvements
     Difficulté à suivre la dynamique d’un groupe, surtout dans un
      cadre bruyant ou animé
     Difficulté à retenir les consignes, à apprendre les règles les plus
      simples malgré une bonne volonté (« ah oui…, oui d’accord… »
      puis la désolation quand il y a un nouvel oubli)
     Trouble du langage oral avec difficulté de la compréhension
   Hyperactivité-impulsivité (rarement ignorée)
     Enfant bougillon, sauf devant tout jeu électronique, la télé
     Précipitation de la parole, des gestes
     Accidents...
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Signes d’appel (âge scolaire)
   Ecole enfantine/primaire
     Discrépance entre l’intelligence apparente et les acquisitions
     Difficultés dans les apprentissages en classe (groupe)
      répondant à un appui en relation individuelle (souvent
      donné inconsciemment par les parents!!)
     Lenteur, rêverie, fatigabilité
     Manque de confiance en soi, regard déboussolé
     Episodes de « blocage » aux examens, devant la classe
     Immaturité dans l’organisation
     Ecriture peu lisible, lente, tremblante
     Diagnostic/soupçon d’une comorbidité classique
   Ecole secondaire
     Importante difficulté d’organisation
     Echec scolaire « secondaire »
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Evaluation
   Diagnostic clinique sans examen biologique ou imagerie
    médicale à ce jour
   Outils:
       Anamnèse (idéalement de sources multiples)
       Questionnaires (idéalement de sources multiples)
       Observation durant l’anamnèse
       Test de dépistage destiné aux non-psychologues, p.ex. EDA (Ortho
        Edition): (Evaluation des fonctions cognitives et des apprentissages)
        avec documentation détaillée du comportement et du mécanisme
        d’erreur (inattention/précipitation/trouble spécifique/inaptitude...)
        (Ce test sera remplacé en 2018 par le BMT (Ortho Edition))
       (Evaluation cognitive et/ou neuropsychologique complète)
   Recherche active de comorbidités
   L’examinateur doit avoir des connaissances extensives de cette
    maladie.
Rappel définition
   Mode persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité-
    impulsivité qui interfère avec le fonctionnement ou le
    développement (selon DSM-5):
     Six (ou plus) des symptômes ont persisté pendant au moins 6
      mois à un degré qui ne correspond pas au niveau de
      développement et qui a des effets négatifs directs sur les
      activités sociales et académiques/professionnelles.
     Les symptômes ne sont pas seulement la manifestation d’un
      comportement d’opposition, d’une défiance, d'une hostilité,
      de l’incompréhension de tâches ou d’instructions.
     Plusieurs symptômes d’hyperactivité/impulsivité ou
      d’inattention étaient présents avant l’âge de 12 ans et dans
      deux lieux de vie ou plus.
     Pour les adolescents les plus âgés et les adultes, 5
      symptômes ou plus sont exigés.
Anamnèse
   Anamnèse familiale
       Recherche de difficultés scolaires, d’un comportement évocateur de
        TDAH, d’une comorbidité classique
       Recherche d’abus de substances
   Naissance, développement moteur et psychique, langage
   Fonctionnement sur toute la journée (lever, repas, coucher, devoirs,
    tolérance à la frustration, oublis…)
   Relation conflictuelle avec les parents, la fratrie, les pairs
   Mode éducatif, réponse au cadre et aux règles fixés
       Conflits répétitifs alors que l’enfant connaît les règles et veut bien faire?
   Remarques hors famille et école sur le comportement
   Fonctionnement scolaire, retour des enseignants
   Dévalorisation personnelle et la perte de la confiance en soi
   Signes évocateurs d’une comorbidité
Questionnaires
   Idéalement, les critères de diagnostics sont noyés dans
    un questionnaire, comme ils sont largement connus du
    public.
   Choix personnel:
     Pour la famille: questionnaire du Dr P-C Poulin:
     http://www.attentiondeficit-info.com/questionnaire-tdah.php
     Contact personnel avec l’enseignant
         Pour une meilleure vue d’ensemble de la situation
         Pour détecter d’éventuelles troubles des apprentissages
          spécifiques
         Pour détecter et idéalement désamorcer un potentiel préavis
          négatif sur le diagnostic TDAH voire le traitement
         Alternative: demande d’un rapport informel de l’eneignant
Critères inattention (6/9)
   Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’inattention dans les
    devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités (ex : néglige ou oublie des détails, le travail n’est
    pas précis).
   A souvent du mal à soutenir son attention sur des tâches ou dans des activités de jeux (ex : a du mal
    à rester concentré durant les cours, les conversations, ou la lecture d’un long texte).
   Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement (ex : l'esprit paraît ailleurs,
    même en l’absence d’une distraction manifeste).
   Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires,
    ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (ex : commence le travail mais perd vite le
    focus et est facilement distrait).
   A souvent du mal à organiser ses travaux et ses activités (ex : difficultés à gérer des tâches
    séquentielles ; difficultés à conserver son matériel et ses effets personnels en ordre ; travaille en
    désordre et désorganisé; a une mauvaise gestion du temps ; ne parvient pas à respecter les délais).
   Souvent évite, a en aversion, ou est réticent à s'engager dans des tâches qui nécessitent un effort
    mental soutenu (ex : le travail scolaire ou les devoirs à la maison ; pour les adolescents et les
    adultes, préparer des rapports, remplir des formulaires, revoir un long article).
   Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (matériel scolaire, crayons, livres,
    outils, portefeuille, clés, travaux écrits, lunettes, téléphone mobile).
   Est souvent facilement distrait par des stimuli externes (pour les adolescents et les adultes, cela peut
    inclure des pensées non reliées).
   A des oublis fréquents dans la vie quotidienne (ex : faire les corvées, les courses ; pour les
    adolescents et les adultes, retourner des appels, payer les factures, respecter les rendez-vous).
Critères hyperactivité/impulsivité (6/9)
   Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège.
   Quitte souvent son siège dans des situations où il est supposé rester assis (ex : se lève de sa place
    en classe, au bureau ou à son travail, ou dans d’autres situations qui nécessitent de rester en
    place).
   Souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié (remarque : chez les
    adolescents ou les adultes, cela peut se limiter à un sentiment d’agitation).
   A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir.
   Est souvent "sur la brèche", agissant comme s’il était "monté sur ressorts" (ex : est incapable ou
    inconfortable de se tenir immobile pendant un long moment, comme dans les restaurants, les
    réunions ; peut être perçu par les autres comme agité, ou comme difficile à suivre).
   Souvent, parle trop.
   Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée (ex :
    termine les phrases de ses interlocuteurs ; ne peut attendre son tour dans une conversation).
   A souvent du mal à attendre son tour (ex : dans une file d'attente).
   Interrompt souvent les autres ou s'immisce (ex : fait irruption dans les conversations, les jeux ou les
    activités ; peut commencer à utiliser les biens d’autrui sans demander ou recevoir leur permission ;
    pour les adolescents et les adultes, peut s’immiscer et reprendre ce que d’autres font).
EDA (test de dépistage) - exemple
Evaluation cognitive
   Certains sous-tests donnent des indications précieuses sur une
    atteinte des fonctions exécutives qui sont en décalage avec les
    capacités cognitives verbales et/ou perceptives.
   Si un TDAH est retenu et médiqué et si on cherche à évaluer
    l’intellect, l’évaluation ne fait sens qu’avec la médication.
   En cas de troubles spécifiques associés (langage oral ou écrit,
    dyspraxie…), interprétation avec grande prudence ou test par un
    neuropsychologue

       WISC-IV                                Le QI total ne doit pas
                                              être calculé si les
                                              indices diffèrent de plus
                                              de 20 points, on parle
                                              alors d’un QI
                                              hétérogène.
Evaluation spécifique
    Logopédie
    Ergothérapie
    Bilan neuropsychologique complet
      Suspicionde troubles spécifiques multiples
      Dyspraxies

      Haut potentiel avec trouble associé

    Evaluation pédopsychiatrique
      Troubles   du spectre autistique
Partie II

Prise en charge
Explications, analyse des difficultés
   Explication du diagnostic à la famille, l’enfant et à
    l’école
   Détermination des domaines en difficulté
     École
       Apprentissages
       Comportement
     Milieu   familial
       Devoirs/leçons
       Comportement
     Relations   sociales
     Motricité
Conseils
   Limites claires et constantes
   S’assurer de l’écoute
       Chercher le regard, au besoin toucher l’enfant
       Consignes/phrases brèves (traiter un objectif à la fois)
       Faire éventuellement répéter
   Privilégier le renforcement positif et immédiat
   Détecter et valoriser les capacités
   Enlever les distracteurs
   Permettre régulièrement du mouvement, des pauses
   Soutien et mise en place d’aides pour les oublis, la gestion du temps
   Limiter les activités électroniques, la télé
   http://www.attentiondeficit-info.com/vie-quotidienne.php
    (sur le site de la Dr Annick Vincent / Québec)
   Mesures scolaires simples
       attitude positive, remise dans la tâche, explications individuelles ponctuelles
Mesures scolaires simples
   Attitude par les enseignants:
       Placer l’élève devant
       Le ramener discrètement dans l’écoute
       Expliquer et réexpliquer personnellement les consignes
       ...
       http://www.attentiondeficit-info.com/ecole.php
        (document de la Dr Annick Vincent / Québec)
       http://icp.ge.ch/dip/fc/IMG/pdf/po-13723_conseils-pour-tdah.pdf
        (document du Professeur Revol /Lyon)
        (Attention: ce document contient déjà des propositions d’aménagements conséquents
        selon l’attitude très restrictive envers la médication en France!)
   Idéalement pas de
     Redoublement
     Aménagements spécifiques importants
     Mesures renforcées (au-delà de l’appui habituel)
     Programme adapté
    … avant d’avoir tenté une médication!!!
Médication
   Introduire la médication la plus adaptée à la situation
     En fonction des difficultés observées
     Ciblée sur les plages horaires nécessaires pour l’enfant en
      question
     Titrée individuellement depuis un dosage bas jusqu’au
      dosage idéal pour l’enfant en question
   Puis se donner un temps d’observation
     Afin de juger quelles difficultés observées sont en lien direct
      avec le TDAH ou correspondent alors à un possible trouble
      associé
     Puis évaluation au besoin pour cet éventuel trouble et
      mesures spécifiques (logopédie, ergothérapie,
      psychothérapie…)
2 types d’associations
   Une même cause est responsable des diagnostics
    cliniques:
     Atteinte de la gestion de l’information au niveau des
      fonctions exécutives qui influence ensuite diverses
      compétences du cerveau (écoute, langage oral et écrit,
      praxies, coordination…) avec une intensité variable sans
      réel trouble spécifique de ces compétences
     Situation fréquente se présentant avec des retards
      d’acquisition dans plusieurs domaines, souvent par un
      manque d’automatisation
   Présence parallèle des diagnostics sans lien direct (mais
    se présentant fréquemment associés):
     Tr. associés remplissant les critères de trouble spécifique
     Rarement plus de deux diagnostics en ce qui concerne les
      apprentissages sauf dans les TSA
Fonctions exécutives

        Fonctions exécutives déficitaires du TDA-H
                  selon Thomas E. Brown
Mémoire de travail – automatisation
   5+4 = 5 6  7  8  = 9
    → Calcul juste et possibilité d’automatiser
   5+4 = 5 6  7  8 
                                                  Situation fréquente en
    5+4 = 5 6  7  8  = 9                      cas de TDAH
    → Calcul juste mais pas automatisé
   5+4 = 5 6  7                                Situation fréquente en cas
    5+4 = 5 6  7  8  = 9                      de trouble spécifique
    → Calcul impossible
   « Problèmes » (calculs données en phrases) souvent
    impossibles
   Idem pour la lecture
    → Compréhension limitée, pas de lecture globale
TDAH avec retards d’acquisition
   Peut mimer divers autres troubles des
    apprentissages spécifiques par l’atteinte
    des fonctions éxécutives, plus
    particulièrement la mémoire de travail
    influençant l’automatisation
       Retard d’acquisition de la lecture avec une
        compréhension limitée (dyslexie)
       Motricité fine peu précise (TAC)
       Calcul oral non automatisé et difficulté à
        calculer sans les doigts (dyscalculie)
       Ecriture très mal organisée (dyspraxie)
   … avec souvent une amélioration rapide et
    spectaculaire sous traitement!
   Penser au TDAH quand il y a un peu de
    tout et tenter un traitement avant de
    lancer des bilans spécifiques…                    Quelques jours entre ces deux récits du même enfant,
                                                      avant et après introduction du traitement…
Partie III

Médication
Prérequis pour une médication
   Diagnostic TDA-H retenu
   Impact significatif sur la/les situation(s) suivante(s):
       Apprentissages
           Ecole (+/- étude)
           Devoirs/leçons (semaine +/- week-end)
       Comportement
           Ecole, UAPE
           Maison
       Relations sociales
           Agacement des pairs (conflits, bagarres…)
           Communication (capacité d’écoute, fluidité de l’expression orale..)
           Retrait social (incapacité d’inhibition)
       Loisirs
           Sport
           Lecture…
Effets possibles de la médication
   Efficacité dans env. 85% des cas
   Apprentissages (au sens large):
     Meilleure vigilance, concentration et persévérance
     Meilleure écoute et compréhension de la lecture
     Meilleure expression orale
     Meilleure organisation (plus rarement améliorée)
   Relations sociales/familiales
     Moins de conflits
     Meilleure communication
   Motricité:
     Baisse de l’hyperactivité (si présente)
     Meilleure coordination (sport)
     Amélioration du graphisme
Substances (1): stimulants
   Méthylphénidate (Ritaline, Medikinet, Concerta, Equasym)
    [et isomère actif Dexméthylphénidate (Focalin)]
       Premier choix thérapeutique
       Action sur les récepteurs dopaminergiques
       Action de 4 à 12h, peut être donné à la carte (par demie-journées,
        pause week-ends, vacances)
       Dose à titrer, effet rapide, plusieurs choix de libération prolongée
       Concerta avec limitation LS relative: prescription par médecin
        expérimenté dans le TDAH (demande de rapport rare).
   Lisdexamfétamine (Elvanse, depuis fin 2014)
       Traitement de deuxième ligne en cas d’intolérance ou contreindication
        au méthylphénidate ou chez les non-répondeurs (limitation LS)
       Action sur les récepteurs dopaminergiques et noradrénergiques
       Action 13h, peut être donné à la carte (pause week-ends, vacances)
       Dose à titrer, effet rapide, une seule forme de libération
       Dose intermédiaire par dilution possible
Substances (2): non-stimulants
   Atomoxétine (Strattera)
       Traitement de deuxième ligne
           en cas d’intolérance ou contreindication au méthylphénidate ou chez les
            non-répondeurs (limitation LS)
       Possible en première intention
           en cas de fortes angoisses, tics importants, non-réponse aux stimulants,
            réticence parentale aux stimulants
       Action 24h/24, doit être donné en continu y compris durant les
        week-ends et vacances
       Dose calculée, effet retardé de quelques semaines à 3 mois
       Effet globalement moins fort que pour les stimulants
       Disponible aussi en solution buvable
   [ Acides gras essentiels oméga 3 et 6 (Equazen)]
       Effet très modérée sur l’inattention chez des enfants avec ou sans
        TDAH, probablement hors métabolisme dopaminergique
       Non remboursé
Choisir la substance
   Définir les plages horaires à traiter en fonction des difficultés retenues
       Traitement souhaité seulement pour les apprentissages
        → stimulant de courte durée préféré pour une plus grande flexibilité
   Vérifier l’organisation familiale, l’attitude au traitement
       Prise de comprimés à midi possible et/ou à l’école/UAPE
        → stimulant de courte durée possible
       Réticence parentale au stimulants insurmontable?
        → atomoxétine
       Devoirs ou étude aux heures de midi nécessaires
        → choisir d’emblée une forme de libération prolongée
   Estimer la probabilité d’un rebond mal géré
       Rebond plus probable en cas de forte impulsivité/hyperactivité
        → choisir d’emblée une forme de libération prolongée (cave: plus difficile à titrer!)
   Rechercher des tics ou fortes angoisses
       Les stimulants tendent à les renforcer
        → préférer l’atomoxétine
Titrage du méthylphénidate (1)
   Ne pas commencer directement avec la dose soit disant
    standard de 2x10 mg…
    → Risque d’abandon immédiat ou secondaire du traitement
     Souvent mal toléré au départ (maux de tête et inconfort abdominal
      bien que passagers)
     Trop fort à long terme pour environ 20% des patients avec des
      symptômes persistants de surdosage
   Idéalement titrer à partir de 2x5 mg en augmentant de 2.5
    mg par dose au plus tôt tous les 3 jours
   La dose idéale est toujours un compromis car des plus fortes
    doses ont tendance à
     Parfaire la persévérance et la concentration mais à
     Diminuer la communication et sociabilité
    → Risque d’une mauvaise image ou arrêt du traitement alors qu’il
      faudrait juste baisser la dose ou adapter le profil de la médication
      sur la journée (surtout la libération prolongée).
Titrage du méthylphénidate (2)
      Potentiel surdosage                  Observer la durée de l’effet
                                            positif afin de déterminer la
                                            dose efficace
                                           Observer la potentielle
                                            survenue d’un surdosage à
                                            environ 1-2h de la prise

                                        Seuil approximatif d’efficacité

                                           Un tiers des enfants
                                            ressentent rapidement
                                            l’efficacité de la médication
                                            et peuvent participer au
                                            titrage et notamment
                       Durée d’action       déterminer sa durée.
Surdosage (MPH)
   Forts maux de têtes, invalidants
   Comportement bizarre, clairement pas souhaité, p.ex.:
     Un enfant prostré, trop calme, peu sociable
     Un enfant pleurnichard ou triste
     Plus rarement un enfant surstimulé qui parle sans arrêt…
   Le surdosage n’est pas dangereux, il faut juste
    patienter qu’il passe en 1-3 heures.
   La famille doit être avertie de cette possibilité!!
   Sa survenue est au moins utile pour le réglage de la
    dose:
     Baisser la dose ou espacer les prises
     Choisir une autre formule (surtout de libération prolongée)
     Rarement changer de molécule
Effets secondaires MPH (1)
   Maux de tête passagers et inconfort abdominal passagers
   Inappétence durant la durée d’action, dose-dépendante, en général
    persistante, chez environ 30% des patients
   Ralentissement de la prise pondérale puis croissance en début de traitement
       Nombreux articles concluant à une taille adulte inchangée
        Article de revue: MA Burckhardt et al. Hyperactivité: une taille définitive reduite? (2015). Forum Med Suisse 15(13):290–
        294
        → Ralentissement intermittent, sans perte de taille définitive, dose-dépendant et
        maximal durant la première année
        A. Poulton et al. Stimulant medication effects on growth and bone age…(2016) Int Clin Psychopharmacol 31:93–99.
         → Retard pondéral et statural dose-dépendant sans ralentissement de la
        maturation pubère ou influence sur l’âge individuel du début de puberté
         → Sous traitement stimulant, l’âge osseux ne semble pas être un bon paramètre
        pour estimer le potentiel résiduel de croissance (vu que la taille adulte reste
        inchangée).
        EB Harstadt et al. ADHD, stimulant treatment, and growth: a longitudinal study (2014). Paediatrics 134(4):e935-44.
        → Taille adulte inchangée, indépendamment de la duree du traitement
        → Probable croissance résiduelle prolongée après le début de la puberté
Effets secondaires MPH (2)
   Difficultés d’endormissement si le médicament est encore actif
    en soirée (mais souvent aussi une amélioration du sommeil!)
   Bouche sèche, mains moites
   Augmentation d’angoisses, de tics, d’une agressivité
   Augmentation de la fréquence cardiaque durant l’efficacité
    de la dose (de 7-10 battements/minute)
   Très rarement hypertension réversible à l’arrêt du traitement
   Accentuation de troubles du rythme préexistants
    → ECG +/- avis cardiologique en cas d’AF positive ou d’ATCP
   Rebond, à discuter impérativement
Rebond (MPH)
                                                     Durée 20-30 minutes.
                                                     Généralement passager mais parfois
                                   Seuil
                                   approximatif       persistant à long terme, surtout chez les
                                   d’efficacité
                                                      enfants hyperactifs et impulsifs.
                                                     Le rebond et le surdosage (en début de
   Le rebond (en fin de dose) est                    doses sont les phénomènes principaux
    l’expression de la frustration du                 responsables d’un arrêt prématuré du
    cerveau de retrouver ses difficultés              traitement ou d’un mauvais ressenti par
    après avoir mieux fonctionné.                     l’entourage.
   Les symptômes habituels sont                     On peut atténuer ou même faire
    exacerbés et l’enfant peut être plus              disparaitre le rebond en choisissant une
    agité que jamais et grimper les murs!!            formule de libération prolongée ou en
   On peut en déduire que la dose                    rajoutant une petite dose juste avant sa
    utilisée est au moins partiellement               survenue.
    efficace.
Méthylphénidate (MPH)
   Medikinet 5
   Medikinet MR 5                          Le contenu en mg exprimé dans
   Medikinet 10                             le nom du médicament ne veut
   Ritaline 10                              rien dire sans connaître le mode
   Ritaline LA 10                           de libération et la durée
   Medikinet MR 10
                                             d’action.
   Equasym XR 10
   Concerta 18                             Ces deux médicaments ont par
   Méthylphénidate Mepha ou Sandoz 18       exemple un même dosage et une
   Medikinet 20                             même durée d’action mais pas le
   Medikinet MR 20                          même mode de libération.
   Equasym XR 20
   Ritaline LA 20
                                            Le Méthylphénidate Mepha ou
   Concerta 27                              Sandoz est un générique officiel
   Méthylphénidate Mepha ou Sandoz 27       et de ce fait la base de calcul
   Medikinet MR 30                          pour le remboursement du
   Ritaline LA 30                           Concerta mais son mode de
   Equasym XR 30                            libération sur la journée par
   Concerta 36                              observation clinique n’est pas
   Méthylphénidate Mepha ou Sandoz 36       pareil.
   Medikinet MR 40
   Ritaline LA 40
   Concerta 54
   Méthylphénidate Mepha ou Sandoz 54
Durée d’action clinique (MPH)
   Ritaline:                     ∼ 4h
   Medikinet:                    ∼ 4h
   Ritaline LA:                  ∼ 8h            MPH en 2 doses                         Concerta

   Medikinet MR:                 ∼ 8h
   Equasym XR:                  ∼ 10h
   Concerta                     ∼ 12h
   L’ingestion de nourriture lors de la prise
                                                  Equasym XR                             Medikinet MR
    ralentit l’absorption:
    → On doit prendre
       L’Equasym XR à jeun (30% + 70%)
       La Ritaline LA et le Medikinet MR) avec
        un repas (50% + 50%)
                                                   Ritaline LA
   Le Concerta doit presque toujours être
    complété le matin.
   Une partie de la partie retardée du
    Concerta n’est pas résorbée (diffusion
    osmotique avec un gradient inefficace
    en fin de dose) et la dose totale est
    inférieure d’au moins 10%.
                                                                   IR immédiate release – ER extended release
Composition (MPH)
Nom               Dose immédiate   Dose retardée
Medikinet MR 5    2.5 mg           2.5 mg ad 8h             La résorption de la
                                                             dose immédiate est en
Equasym XR 10     3 mg (à jeun)    7 mg ad 10h
Concerta 18       4 mg             12 mg ad 12h **
Medikinet 5
Ritaline LA 10
                  5 mg
                  5 mg
                                   0
                                   5 mg ad 8h
                                                             lien avec la quantité
Medikinet MR 10   5 mg             5 mg ad 8h                du petit déjeuner.
Equasym XR 20     6 mg(à jeun)     14 mg ad 10h
Concerta 27
Concerta 36
                  6 mg
                  8 mg
                                   18 mg ad 12h **
                                   24 mg ad 12h **
                                                            La vitesse de la
Medikinet 10      10 mg            0                         résorption de la partie
Ritaline 10       10 mg            0
Ritaline LA 20    10 mg            10 mg ad 8h               retardée à une
Medikinet MR 20
Equasym XR 30
                  10 mg
                  10 mg (à jeun)
                                   10 mg ad 8h
                                   20 mg ad 10h
                                                             grande variabilité
Concerta 54
Medkinet MR 30
                  12 mg
                  15 mg
                                   36 mg ad 12h **
                                   15 mg ad 8h
                                                             inter- et même
Ritaline LA 30    15 mg            15 mg ad 8h               intraindividuelle.
Medikinet 20      20 mg            0
Medikinet MR 40   20 mg            20 mg ad 8h
Ritaline LA 40    20 mg            20 mg ad 8h       ** Concerta avec dose totale moins 10% (libération osmotique)
MPH en doses de courte durée
   Titrage facile, dose retenue 5-15 (rarement 20) mg
   Pour la plupart des enfants, le schéma thérapeutique est le suivant:

        Matin      Midi      (Retour de l’école pour les
        ∼7h/7h30   ∼13h      devoirs vers ∼16h30)
        Dose       Dose      (Demi-dose)

   Prévoir la prise à environ 30-45’ avant le début des cours.
   Attention aux quelques métaboliseurs plutôt lents qui nécessitent une
    baisse de la 2ème dose à midi et aucune ou encore une petite pour les
    devoirs;
       Leur médication apparaît encore efficace aux heures de midi.
       Sans adaptation de la posologie, on trouve des signes de surdosage dans
        l’après-midi.
   En cas de trouble de l’endormissement (pré-existant), une petite dose
    (2.5 mg) 30 minutes avant le coucher peut aider.
MPH en libération prolongée (1)
   Il est rare de pouvoir donner un seul comprimé pour toute
    la journée
       Le taux du médicament libéré n’est pas assez stable sur la
        durée d’action de 8-12h.
   En cas de médication décrite comme insuffisante
     Ne pas augmenter forcément la dose du médicament
      prescrit mais
     déterminer les plages horaires insuffisamment traitées et
      compléter celles-ci…
   Pour toutes les formes de longue durée, les heures de midi
    sont pleinement traitées
     Appétit possiblement très atteint mais
     Devoirs ou étude possibles
MPH en libération prolongée (2)
   Quand les apprentissages sont au premier plan
     Besoin d’un taux au plus stable
     Compléter au besoin pour les devoirs.
     P. ex. Ritaline LA 20 le matin puis Medikinet 5 à 17h à la
      demande
   Quand l’hyperactivité ou l’impulsivité est au premier plan
     Éviter surtout les chutes d’efficacité rapides (cave rebond) et
      donner presque toujours un complément en fin d’action
     P. ex. Concerta 36 + Medikinet 2.5-5 le matin puis Medikinet 5
      à 17h
     Le comprimé du Concerta est un cylindre dur et en soi non
      résorbable (il sera émis)
     À avaler en entier (entrainement au besoin avec des tictac…)
     La dose immédiate est collée à l’extérieur du cylindre (cave
      mains ou assiette mouillées).
Non-réponse au MPH
   On observe une non-réponse au méthylphénidate
    chez env. 15% des patients:
     Soit un mauvais compromis entre efficacité et effets
      secondaires
     Soit (plus rarement) une absence de toute observation
      d’effets positifs ou négatifs à des doses raisonnables
    → Essayer la lisdexamfétamine ou l’atomoxétine
Lisdexamfétamine (1)
   Ne pas hésiter à donner le médicament au réveil
       La nourriture n’influence pas l’étape de métabolisation.
       La durée d’action est de toute façon très longue.
       L’efficacité est faible les premières 2 heures.
   L’efficacité est comparable au méthylphénidate.
   Les effets secondaires et les signes de surdosage sont
    essentiellement les mêmes que pour le méthylphénidate.
   Quelques observations à titre personnel et sur un nombre
    restreint de patients:
       Plus facilement efficace sur l’organisation
       Effet possiblement remarquable sur les difficultés liées à une
        dyspraxie associée
       Augmente moins les angoisses préexistantes
       Cave: peut aussi nettement moins efficace que le MPH!
       Ne dure pas toujours 13h indépendamment du dosage
Lisdexamfétamine (2)
   Disponible en 3 dosages (Elvanse 20, 30, 40, 50, 60 et 70)
   Titrage plus facile et correspondant facilement aux dosages,
    mais dosages intermédiaires possibles:
     Dilution du contenu de la capsule dans l’eau, en boire une partie
      avec l’application de la règle des 3 (plutôt mauvais goût)
     Ignorer les flocons blancs dans le liquide (excipients)
     Ne pas conserver le surplus non utilisé
   A essayer absolument (rapport au médecin conseil garanti!)
     En cas de non-réponse ou réponse partielle au méthylphénidate
     Chez les enfants avec une marge thérapeutique étroite du
      méthylphénidate compliquant le réglage du traitement
     En cas d’oublis fréquents des doses complémentaires du
      méthylphénidate (surtout chez les patients plus grands)
   On peut presque dire « ça passe ou ça casse »…
Atomoxétine
   A essayer d’office
       En cas de fortes angoisses (ou tics)
       Si les symptômes sont modérés
       Si on souhaite une efficacité 24h/24
   Sinon traitement en deuxième ligne en cas d’intolérance ou non-réponse au
    méthylphénidate
   Dose calculée sur le poids:
       En principe 3 paliers à 0.5 mg/kg (max. 40 mg) puis 0.8 mg/kg (max. 60 mg)
        puis 1.2 mg/kg (max. 80-100 mg), 1x/j matin ou soir
       Dosages disponibles: 10, 18, 25, 40, 60, 80, 100 mg et solution buvable 4
        mg/ml, catégorie de remise A (ordonnance classique)
       Monter lentement (au plus tôt tous les 7 jours), ce sera mieux toléré; effet retardé
        à attendre dans quelques semaines à 3 mois
       Parfois réponse au premier ou deuxième palier et il vaut la peine de patienter
        bien plus qu’une semaine à chaque palier (p. ex. 1 mois)
   Elimination plus lente chez les métaboliseurs lents du cytochrome CYP2D6
    (5-10% de la population, accumulation et interférence) et chez les
    métaboliseurs rapides qui reçoivent un inhibiteur en plus…
Effets secondaires (ATX)
   Nausées, maux de ventre et baisse de l’appétit passagers, surtout en
    cas d’augmentation rapide du dosage
   Fatigue diurne ou insomnie, en général gérables en mettant
       la prise au soir pour la fatigue
       au matin pour l’insomnie
       La fatigue prédomine et cet effet peut être utilisé en cas de trouble de
        l’endormissement.
   Augmentation de la fréquence cardiaque durant l’efficacité de la
    dose (de 7-10 battements/minute) et minime augmentation de la
    tension artérielle
   Hypotensions orthostatiques, vertiges
   Agressivité après quelques semaines ou mois de traitement (fréquent!)
   Ralentissement de la croissance staturale et/ou pondérale surtout
    durant la première année de traitement sans perte de taille définitive
   Très rarement hypertension réversible à l’arrêt du traitement
Suivi de la médication
   Fréquents contacts téléphoniques en début de médication pour
    régler la dose (efficacité, effets secondaires, sommeil, appétit…)
   Demander un retour de l’école et dans le moindre doute prendre
    contact personnellement avec l’enseignant
   Contrôles cliniques aux 3 mois (dosage, efficacité, sommeil, poids,
    taille, TA…), à moyen terme aux 6 mois avec retour téléphonique
    intermédiaire lors de la nouvelle prescription
   Réévaluation régulière des domaines nécessitant encore/en plus/
    à nouveau une médication
   Adaptation/prolongation de la médication à l’horaire scolaire
    (rajout étude, plus de devoirs…)
       En principe un dosage titré stable sur de nombreuses années
       Augmentation des doses souvent nécessaire au début de la puberté
Convaincre pour un stimulant (1)
   Il y a un effet visible à court terme (pour les deux stimulants existants)
    permettant de juger le bénéfice à attendre en quelques semaines et on peut
    interrompre la médication à tout moment.
   Peu de médicaments utilisés couramment en pédiatrie sont utilisés depuis aussi
    longtemps, on a un excellent recul sur les effets secondaires.
   Les stimulants sont des lunettes pour le cerveau – même quand on les retire
    dans un deuxième temps, les connaissances mieux acquises persistent.
   Une médication permet de suivre un programme de formation au plus normal
    alors que des aménagements conséquents diminuent tôt ou tard les travail
    scolaire accompli (examens raccourcis, devoirs raccourcis…). Ceci est d’autant
    plus valable s’il y a des troubles associés.
   On porte une responsabilité dans le choix explicite contre une médication qui
    est bénéfique dans 85% des cas alors que le diagnostic d’un TDAH implique
    forcément un impact significatif sur le fonctionnement de l’enfant.
   Un parent averti du bénéfice probable d’un traitement médicamenteux
    pourra regretter dans le futur de ne pas avoir choisi cette possibilité alors
    que fréquemment des parents non avertis du diagnostic regrettent qu’on n’aie
    pas donner cette chance à leurs enfants ou à eux-mêmes.
Convaincre pour un stimulant (2)
   D’autres médicaments agissent au cerveau et sont utilisés
    sans prescription voire demandés avec insistance par les
    parents (antitussifs, huiles essentielles…).
   L’observation de patients traités dans l’entourage des
    parents qui leur donnent l’impression être tristes ou
    amorphes peut être dû à un surdosage ou mauvais réglage
    du traitement chez ces patients alors que ceci peut
    pratiquement toujours être évité.
   Il y a un bénéfice clairement documenté dans des études sur
    le devenir à moyen voire long terme chez les patients
    médiqués durant l’enfance/adolescence par rapport aux
    patients non traités.
   Des troubles notamment psychiques s’ajoutent facilement dès
    l’adolescence en lien notamment avec l’impulsivité et le vécu
    permanent d’une moindre réussite et de retours
    dévalorisants de tiers.
Devenir adulte (1)
   Méta-analyse de 351 études comparant le devenir de
    personnes
       TDA-H non traité versus non-TDA-H
       TDA-H non traité versus TDA-H traité
   En évaluant tous critères confondus:
       Addiction
       Degré académique obtenu
       Comportement antisocial
       Fonctionnement social                   Nombre
                                                d’études
       Emploi
       Estime de soi
       Conduite automobile
       Utilisation des services sociaux
       Obésité
                                                Shaw, BMC Medicine 2012, 10:99
Devenir adulte (2)
   TDA-H non traité versus non-TDA-H
     Pour  26% des critères pas de différence
     Pour 74% des critères un préjudice chez les TDA-H non
      traités
   TDA-H non traité versus TDA-H traité
     Pour 28% des critères pas de différence
     Pour 72% des critères un bénéfice chez les TDA-H traités

   Le TDA-H est un préjudice dans beaucoup de
    domaines mais sa prise en charge diminue cet effet!

                                                 Shaw, BMC Medicine 2012, 10:99
Devenir adulte (3)
TDA-H traité (médication et autres thérapies)   TDA-H non traité

                                                               Shaw, BMC Medicine 2012, 10:99
Mythes
   La Ritaline® rend dépendant.
       Non, on peut l’arrêter à tout moment sauf que le patient risque
        de dire qu’il était mieux sous traitement.
   La Ritaline® est une drogue.
       Non, sauf si on l’administre autrement que par la bouche.
   On doit prendre la Ritaline® toute sa vie.
       Non, pour bien des personnes, un traitement ciblé ou limité sur un
        temps de formation suffit.
   La Ritaline® ne fait que calmer les enfants.
       Non, c’est un stimulant et si la personne se calme sous un
        traitement bien dosé, c’est parce qu’elle fonctionne mieux.
   La Ritaline® empêche l’enfant de développer des stratégies.
       Non, elle peut au contraire mettre l’enfant dans l’écoute pour
        apprendre les stratégies.
   …
Partie IV

Troubles associés à l’âge scolaire
Comorbidités précoces
   Autres troubles spécifiques des apprentissages
       Trouble du langage oral
       Trouble du langage écrit
       Dyscalculie
   Troubles moteurs et perceptifs
       Trouble d’acquisition de la coordination
       Dyspraxie visuo-spatiale ou visuo-constructive
       Trouble neurovisuel
   Autres troubles
       Trouble oppositionnel
       Haut potentiel intellectuel
       Trouble du sommeil
       Troubles du spectre autistique
       Trouble anxieux
Tr. spécifiques des apprentissages
   Tout retard d’acquisition important des compétences
    scolaires élémentaires (lecture, écriture ou calcul)…
   chez un enfant ayant l’air normalement intelligent…
   qui apparaît malgré un enseignement standard…
   puis ne répond pas nettement à un appui scolaire de
    plusieurs mois…
   est suspect d’un ou plusieurs troubles spécifiques des
    apprentissages:
     TDA-H
     Trouble du langage oral ou écrit, dyscalculie

   jusqu’à preuve du contraire…
   Bilan!!
Troubles associés (âge scolaire)

                                   Dyslexie

               TSLO                                   Dyscalculie
             Dysphasie

                                                                  Trouble
   Trouble                                                    d’acquisition de
 oppositionnel                                                la coordination
                                                                   (TAC)
                                   TDAH

   Haut potentiel
                                                             Dyspraxie
       (HP)

                     Trouble du
                       spectre
                      autistique          Tr. neuro-visuel
                        (TSA)
TDAH à évoquer

                                  Dyslexie

              TSLO                                   Dyscalculie
            Dysphasie

                                                                 Trouble
  Trouble                                                    d’acquisition de
oppositionnel                                                la coordination
                                  TDA                             (TAC)
                                  TDA-H                                            En cas de trouble spécifiques
                                                                                    des apprentissages, penser à
                                                                                    un éventuel TDAH associé!
   Haut potentiel
                                                            Dyspraxie              Tout spécialement
       (HP)
                                                                                      Grande prématurité

                    Trouble du                                                        Lésions cérébrales/IMC
                      spectre
                     autistique          Tr. neuro-visuel                             Syndrome d’alcoolisation
                       (TSA)                                                             fétale
                                                                                      X-fragile, Williams
→ TSLO/Tr. spéc. du langage oral (1)
   Facilement reconnu lors des contrôles de développement au
    cabinet
   Retard simple de langage
     Moins de 20 mots, absence d’association de mots à 2 ans
     Facteurs de bon pronostic: expression gestuelle présente,
      bonne compréhension, AF négative pour TSLO
    → Généralement patience sauf pour les cas graves/ susp. TSA
    → Beaucoup d’enfants rattrapent leur retard jusqu’à 3 ans.
   TSLO si à 3 ans
     Inintelligibilité hors de la famille proche
     Agrammatisme, très faible production
     Trouble de la compréhension
    → Exclure un trouble sensoriel, neurologique, retard mental
    → Logopédie précoce avant l’école
→ TSLO/Tr. spéc. du langage oral (2)
   Un trouble net de la compréhension doit faire penser à
    un TDAH associé (versus un trouble de la gestion
    d’information court…)
    → La médication peut nettement améliorer la compréhension.
   En cas de difficulté dans l’apprentissage du langage
    écrit après diagnostic d’un TSLO:
    → Instaurer ou reprendre rapidement la logopédie (en cours/à
     la fin de la 3H)
    → La prise en charge de l’apprentissage de la lecture diffère
     pour ces enfants (en difficulté) des méthodes scolaires.
→ Dyslexie /Tr. du langage écrit
   Forte composante héréditaire/familiale
   Deux composantes majeures, atteinte généralement mixte:
     Déficit de la conscience phonologique
      → Correspondance entre lettres et sons, non-mots (stripadul)
     Déficit d’accès automatisé au lexique
      → Lecture globale, mots irréguliers (monsieur)
   Signes d’appel précoces: difficulté
     À apprendre les lettres de l’alphabet, les sons et phonèmes
     À scinder les mots en syllabes (en tapant dans les mains)
     À reconnaître assez rapidement au moins les mots faciles et
      basiques tels que le prénom, « maman, papa… »
   La combinaison avec le TDAH est fréquente, probablement
    l’association la plus fréquente!
→ Dyscalculie (1)
   Prévalence 3-6%, largement sous-diagnostiquée
       Primaire avec un déficit dans les fonctions numéraires et quantitatives
       « Secondaire » en lien avec des déficits de la mémoire de travail, visuo-spatiaux,
        d’inhibition et d’attention…
        → associée à d’autres troubles spécifiques: TDAH (25%), dyslexie, dyspraxie…
   Evaluation:
       Peu de logopédistes formées mais bilan par les psychologues possible
   Traitement :
       Logopédie non prise en charge sauf si noyée dans le suivi d’une dyslexie
       Prise en charge par les enseignantes spécialisées
       Rééducation généralement ciblée sur les capacités basiques
       Aménagements fréquemment nécessaires
   Proposer rapidement de travailler avec des cartes de calcul oral (association
    canal visuel et auditif, courtcircuiter la logique)
   Logiciels gratuits « La course aux nombres », « L’attrape-nombres »
   Logiciel payant « Dybuster Calcularis » (gratuit 1 mois)
→ Dyscalculie (2)
   Signes d’appel: difficulté de
     Quantification (reconnaître la quantité sans compter, les points sur
      un dé ou en regardant des objets; minimum 2 objets à 3 ans)
     Comptage sauf « en poème » (y compris en partant d’un chiffre
      intermédiaire, ad 20 à 6 ans; toujours permettre les doigts!)
     Sériation (ranger les objets en ordre grandissant, acquis à 7 ans)
     Conservation (acquise à 8 ans)
         Série de jetons alignés puis espacés: « C’est autant? »
         Boule de pâte à modeler ronde versus boule aplatie
     Dénombrement (on compte des objets mais le rythme verbal et
      celui du doigt ne sont pas concordants)
     L’apprentissage de la numération écrite (110 est écrit 10010)
     Compréhension des termes mathématiques (somme, différence, plus
      que, moins que…)
     Estimation (placer un nombre sur un rayon de 1 à 10 /de 1 à 100)
→ TAC et dyspraxie
   Troubles concernant la dimension cognitive du geste
    (planification, programmation, automatisation)
   Trouble d’acquisition de la coordination
       Organisation gestuelle des compétences précoces, innées,
        implicites (ramper, s’asseoir, marcher…)
       S’améliore déjà bien avec une stimulation intense des activités
        motrices basiques de tous les jours: Trottinette, vélo, place de
        jeux, courir, gym…
       Ergothérapie/psychomotricité parfois nécessaire
   Dyspraxie
       Apprentissage gestuel des compétences secondaires, acquises,
        explicites (écriture, bricolage, vélo… )
       Largement sous-diagnostiquée
       Trouble plus complexe avec un aspect spatial ou visuel qui
        nécessite toujours une attitude spécifique:
           Ergothérapie +/- orthoptie, aménagements scolaires
→ Dyspraxie (1)
   Dyspraxie constructive:
     Trouble de l’arrangement et de l’assemblage de divers éléments
      constitutifs d’un tout (cubes, légos, puzzle, composition des lettres)
     La composante motrice n’est pas forcément touchée!

   Dyspraxie visuo-spatiale
     Trouble de la coordination des yeux et difficulté à repérer
      différentes orientations, soit les obliques, verticales, horizontales
     Le graphisme n’est pas forcément touché!
     Très fréquente chez le prématuré avec lésions cérébrales, le
      syndrome d’alcoolisation fétale
     Forte association avec des difficultés en mathématiques

   Fréquemment associée à un trouble neurovisuel, une
    dyslexie, un TDAH..
→ Dyspraxie (2)
   Signes d’appel
       Organisation anarchique de l’écriture, du dessin ou du calcul en colonne
       Variabilité de la précision motrice en fonction de l’exigence spatiale ou
        attentionnelle de la tâche (versus l’imprécision constante dans un trouble
        moteur)
       Forte fatigabilité car la gestualité reste « conscientisée », l’écriture par
        exemple non-automatisée et de ce fait lente et cognitivement coûteuse
        (double tâche écriture-orthographe voire triple tâche avec la réflexion)
       Parfois énormes difficultés dans la planification spatiale sans atteinte de
        l’écriture!
   Prise en charge
       L’entrainement classique en classe/appui est inefficace.
       Ergothérapie +/- orthoptie souvent seulement partiellement efficaces
       Libérer l’enfant de tâches routinières en faveur du travail oral sur le contenu
       Aménagements scolaires précoces (calculatrice, ordinateur en classe, logiciels
        de géométrie…)
→ Trouble neurovisuel (1)
   Anomalies du développement de
    la fonction visuelle, notamment:
     Fixation et poursuite oculaire
     Vergences (mouvements en
      profondeur)
     Saccade (lecture, balayage,
      comparaison, copie)
   Signes d’appel:
     Saut de ligne, balayage arbitraire
     Faibles scores du WISC-IV
      nécessitant une bonne organisation
      visuelle:
           IDC, MAT, SYM plus bas que les autres
            scores du même groupe
→ Trouble neurovisuel (2)
   Lien étroit avec la dyspraxie
     Programmation des gestes (dyspraxie)
      ↔ Utilisation de l’outil œil (trouble neurovisuel)
     Mêmes associations: surtout TDAH, dyslexie

     Mêmes facteurs de risque: prématurés, lésions cérébrales, SAF

   Bilan par des orthoptistes spécialement formées, cf. site
    www.neurovisuel.ch avec explications, adresses de
    cabinets…
     Tous les déficits ne sont de loin pas rééducables.
     Un bilan ergothérapeutique en parallèle est utile.
→ Tr. du spectre autistique
   Association fréquente avec le TDAH
   Double impact sur la communication
       par le TSA
       par le TDAH
           Inattention, défaut d’inhibition, difficultés de la compréhension orale
        → Retrait social, incapacité de participer à une activité en groupe
           Impulsivité, hyperactivité
        → Bousculades, comportement agaçant, rejet des pairs…
   L’impact sur la communication d’un TDA ou TDAH isolé non
    traité peut pour certains enfant mimer des traits autistiques!
   Attention à l’accentuation des angoisses liées au TSA en fin de
    dose de stimulant et surtout durant un potentiel rebond.
   Pas d’expérience personnelle avec les TSA sévères avec
    TDAH
→ Haut potentiel
   Haut potentiel homogène
    versus hétérogène
       Le HP homogène n’a en
        principe pas de troubles des
        apprentissages et passe
        souvent inaperçu.
   Le HP hétérogène a souvent
    un profil typique: ICV >>
    MT > IVT
   Valeurs normales ou faibles
    dans les performances
    (bien qu’en décalage avec
    le potentiel)
→ Haut potentiel – Vignette
   Garçon de 13 ans en échec en 1ère du cycle
   Bilan QI antérieur décrit comme normal
   Lors du bilan actuel (cf. diapositive précédente), appliqué
    et désireux de réussir le test
   L’observation durant le test - bien décrite par le
    psychologue - laisse fortement suspecter un TDA (forte
    fatigabilité, déconcentration…).
   L’anamnèse confirme l’inattention de longue date et de
    nets troubles pour organiser son travail scolaire
   Diagnostics: HP et TDA
   Sous traitement stimulant, réussite du cycle et nettement
    meilleure communication
→ Haut potentiel - pièges
    En cas d’association de HP et TDA, l’un et l’autre
     peuvent être peu visibles et l’enfant est souvent
     tardivement en échec (difficultés longtemps compensées
     par la très bonne intelligence).
    Un profil HP extrêmement hétérogène cache parfois un
     trouble spécifique.
    Un HP travaille parfois peu en raison d’un faible
     rendement et non seulement par «choix».
    L’observation durant le test donne de pistes précieuses
     et devrait toujours être documentée dans le rapport
        p.ex. code: mauvais score par
         difficulté réelle ↔ non application / non envie
→ Trouble oppositionnel
   DSM-IV: Ensemble récurrent de comportements négativistes,
    provocateurs, désobéissants et hostiles envers les personnes
    en position d'autorité, qui persiste pendant au moins 6 mois
    (≥ 4 critères sur 8)
   DSM 5: rajout de la dimension du trouble de la régulation
    émotionnelle
       Ce qui explique la fréquente comorbidité avec le TDAH, surtout
        en lien avec l’impulsivité
   Le trouble persiste pour toute le vie.
   Il n’est pas créé mais renforcé par une éducation peu
    cadrante ou sans limites.
   En cas de comorbidité des deux diagnostics:
       La prise en charge du TDAH est primordial pour permettre
        l’écoute et « l’acceptation » des mesures éducatives/
        comportementales pour le trouble oppositionnel.
Take home messages
   Un TDAH peut mimer des symptômes modérés de
    certains troubles des apprentissages et même des traits
    autistiques.
   Un trouble des apprentissages diagnostiqué peut en
    cacher un autre.
   Les stimulants sont idéalement titrés à partir d’une dose
    très basse.
   Il vaut mieux se familiariser avec les spécificités de
    toutes les formes de stimulants sur le marché.
   Des parents avertis pour les symptômes de surdosage
    ou de rebond n’arrêtent quasiment jamais le traitement
    d’eux-mêmes.
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