Traitement de la pathologie hémorroïdaire : les nouvelles recommandations
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POST’U ( 2014 ) > 1-11
Traitement de la pathologie hémorroïdaire :
les nouvelles recommandations
;;Thierry Higuero
(u) 11, boulevard Général Leclerc, 06240 Beausoleil - Tél : 04 92 15 20 45
E-mail : docteur@higuero-gastro.com
fice de 90 % chez des patients avec
Objectifs pédagogiques Introduction symptômes hémorroïdaires traités par
topiques locaux [3]. L’absence de béné-
–– Connaître les indications et la place La pathologie hémorroïdaire est une fice à long terme et d’action préventive
des traitements médicaux affection bénigne qui s’exprime par démontrée sur de nouvelles poussées
–– Connaître les différents types de des manifestations fonctionnelles ne permet pas de conseiller leur utili-
traitements instrumentaux de la intermittentes. Comme elles ne sont sation prolongée.
maladie hémorroïdaire et leurs indi- pas spécifiques, elles ne doivent être On dispose de peu de données dans la
cations traitées comme telles que si elles sont littérature mais les topiques [3] semblent
–– Savoir quand recourir à un geste clairement en rapport avec une mala- bien tolérés
chirurgical pour le traitement de la die hémorroïdaire. L’examen clinique
est donc nécessaire au diagnostic. Les traitements topiques sont recom-
maladie hémorroïdaire et quel type
mandés en cas de manifestation aiguë
de chirurgie proposer La pathologie hémorroïdaire externe de la maladie hémorroïdaire (grade B)
–– Pouvoir proposer des algorithmes se manifeste sous forme de throm- [2]. Il n’y a pas d’étude étayant claire-
simples de prise en charge thérapeu- boses qui peuvent laisser place à des ment l’intérêt respectif des différents
tique en fonction de la nature des marisques lorsque le caillot disparaît. composants. Il semble cependant utile
plaintes et de l’aspect anatomique Les hémorroïdes internes se mani- de prescrire des produits avec corti-
des hémorroïdes festent par des rectorragies et/ou un coïdes en cas d’œdème et d’inflamma-
prolapsus, plus rarement par une tion (thrombose hémorroïdaire) et ceux
thrombose. avec anesthésique en cas de douleur.
L’objectif du traitement est de soulager
les symptômes. Il ne peut être appliqué Traitements par voie générale
qu’avec l’accord du patient qui doit être
Les modificateurs du transit visent à
informé du risque d’échec et des pos-
réguler la consistance ou la fréquence
sibles effets secondaires. Les dernières
des selles. Ils associent selon les recom-
recommandations pour la pratique
mandations habituelles [4, 5] un apport
clinique du traitement de la maladie
suffisant en fibres alimentaires parfois
hémorroïdaire complètent celles de
aidé par un ajout de mucilages, de laxa-
2001 [1] et font le point sur la prise en
tifs osmotiques ou de freinateurs du
charge [2]. Elles précisent les grades de
transit en fonction du trouble du tran-
recommandation, A (preuve scienti-
sit.
fique établie), B (présomption scienti-
fique) et C (faible niveau de preuve). L’apport de fibres alimentaires par l’ali-
mentation ou par des laxatifs de type
mucilage diminue de moitié le saigne-
Traitements médical ment et la récidive des symptômes de
la maladie hémorroïdaire avec un
de la maladie hémorroïdaire
bénéfice qui persiste au minimum trois
mois [4, 5].
Traitements locaux La régularisation du transit est recom-
mandée en cas de symptômes liés à la
Les traitements topiques sont dispo-
maladie hémorroïdaire interne et
nibles sous forme de suppositoires, de
externe, en curatif mais aussi en pré-
crèmes ou de pommades. Ils contiennent
ventif (grade B) [2]. L’objectif est la
des corticoïdes locaux, un anesthé-
régularisation du transit. C’est la seule
sique, un phlébotrope, un lubrifiant et/
mesure préventive au long cours ayant
ou un protecteur mécanique.
une efficacité démontrée sur les symp-
Une étude contrôlée a permis de mon- tômes hémorroïdaires. La constipation
trer l’absence de nocivité et un béné- étant le trouble du transit le plus fré-
1quemment en cause, son traitement transit et des topiques, les phlébo-
est une priorité sur le long terme. La tropes sont autorisés (accord profes- Traitement instrumental
prise en charge d’une diarrhée pour sionnel) [2]. de la maladie hémorroïdaire
diminuer le nombre d’évacuations irri-
tantes semble tout aussi importante. Cas particuliers
On appelle traitement instrumental les
L’utilisation des phlébotropes est basée En cas de fissure anale, le traitement méthodes appliquant un procédé
sur le concept physiopathologique associant laxatifs et topiques locaux chimique ou physique qui permettent
impliquant la composante vasculaire peut traiter les deux pathologies. En cas de traiter la maladie hémorroïdaire
des hémorroïdes. Ce sont la diosmine, de suppuration anale et de colite interne responsable de rectorragies ou
la troxérutine, les dérivés du Ginkgo inflammatoire, leur traitement prime d’un prolapsus de grades 2 ou 3 [10].
biloba, l’hydroxyl-éthylrutoside. sur celui des hémorroïdes.
Les thromboses hémorroïdaires, externes
Il n’y a pas lieu de modifier les traite- et/ou internes, ne sont pas des indica-
Deux méta-analyses récentes [6, 7]
ments locaux ou généraux de la mala- tions au traitement instrumental.
montrent un bénéfice à l’utilisation
die hémorroïdaire en cas de prise
des phlébotropes pour le prurit, les rec-
d’antiagrégants plaquettaires, d’anti- Le principe commun à ces traitements
torragies et le suintement liés à la
coagulants, ou d’immunodépression. instrumentaux consiste à provoquer
maladie hémorroïdaire. La diosmine à
La pathologie hémorroïdaire touche au sommet des plexus hémorroïdaires
fortes doses dans sa forme micronisée
une femme sur 5 après l’accouchement internes une fibrose cicatricielle dont
abrège et atténue les symptômes aigus
et une sur dix durant la grossesse [9]. les conséquences sont doubles : fixa-
de la maladie hémorroïdaire interne et
Il s’agit essentiellement de thromboses tion de la muqueuse anale au plan
le risque de récurrence à moyen terme
hémorroïdaires externes plus ou moins musculaire sous-jacent et obturation
(6 mois) [6]. D’autres substances (troxé-
œdémateuses relevant en général d’un du réseau vasculaire sous-muqueux
rutine, dérivés du Ginkgo biloba,
traitement médical. Seule la régulari- issu de l’artère rectale supérieure. Les
hydroxyl-éthylrutosides) ont été com-
sation du transit est légitime pour moyens rapportés dans la littérature
parées à la diosmine sans différence
espérer diminuer le risque de poussée. sont soit chimiques (injections scléro-
significative d’efficacité sur les symp-
santes), soit thermiques (photocoagu-
tômes. Le Centre de Référence sur les Agents lation infrarouge, électrocoagulation
Il persiste un doute sur l’absence de Tératogènes (www.lecrat.org) permet bipolaire ou monopolaire, cryothérapie,
biais de publication (carence de publi- l’utilisation des traitements locaux, du thermosonde), soit mécaniques (liga-
cation des essais négatifs) et une défi- paracétamol, des laxatifs et des phlé- ture élastique). Cette dernière ajoute
nition parfois imprécise du type de botropes dans la pathologie hémorroï- de fait une réduction du prolapsus
pathologie hémorroïdaire étudiée. daire chez la femme enceinte ou allai- muco-hémorroïdaire.
tante. Les AINS sont à éviter dès le
S’il n’est pas rapporté d’effet secon- début de la grossesse et sont formelle- Quelle que soit la technique utilisée, et
daire notable [6, 7], des cas de colites ment contre-indiqués à partir du début sauf emploi d’un dispositif à usage
lymphocytaires ont été décrits. du 6e mois (24SA) et jusqu’à l’accouche- unique toujours préférable, le matériel
ment. Ils peuvent être utilisés pendant doit être stérilisé après chaque utilisa-
Les phlébotropes sont recommandés l’allaitement. En période de gestation tion selon les normes en vigueur. Tout
en cas de manifestation aiguë de la et après l’accouchement, les corticoïdes matériel à usage unique ne doit jamais
maladie hémorroïdaire (excepté le pro- per os peuvent être utilisés en cure être réutilisé.
lapsus) à court terme (grade A) [2]. courte à toutes les périodes en cas de
Les anti-inflammatoires non stéroï- thrombose hémorroïdaire œdéma- Photocoagulation infrarouge
diens (AINS) agissent sur la douleur et teuse. Si un antalgique est nécessaire
l’inflammation, les antalgiques péri- on privilégie le paracétamol, quel que Elle nécessite un photocoagulateur à
phériques et centraux (éventuellement soit le terme de la grossesse. La mor- rayons infrarouges qui transforme en
associés aux AINS) peuvent être pres- phine ne doit être prescrite qu’en cure chaleur le rayonnement émis par une
crits en cas de douleur insuffisamment courte et pas plus de trois jours en ampoule de tungstène focalisé sur une
contrôlée, les corticoïdes per os en cas période d’allaitement. Pendant l’allai- tige en quartz au point d’application.
de thrombose externe œdémateuse tement, on utilise en première inten- Deux à trois points de photocoagula-
avec contre-indication aux AINS (accord tion le paracétamol ou le tramadol tion sont appliqués à la base de chacun
professionnel) [2]. pendant les 72 premières heures puis des pédicules hémorroïdaires. La cica-
la codéine en cas de besoin. Ces don- trisation obtenue en 3 semaines induit
nées doivent impérativement être une coagulation des capillaires et une
En pratique fibrose cicatricielle. Le nombre de
actualisées avant prescription en se
référant au site du CRAT. séance est de 2 à 4, l’intervalle admis
Malgré l’absence de données publiées,
entre deux séances est de 4 semaines
la co-prescription est fréquente dans la La pathologie hémorroïdaire est très
[2].
pratique [8]. En cas de thrombose rare chez l’enfant. Il importe surtout de
hémorroïdaire, il est recommandé de faire le diagnostic différentiel, en pre-
Indications
proposer un traitement comportant mier lieu la fissure anale. Il semble que
des AINS, des antalgiques, des régula- les traitements locaux et les laxatifs La photocoagulation infrarouge est
teurs du transit et des topiques. En cas peuvent être prescrits. En cas de throm- recommandée en cas de saignements
de pathologie hémorroïdaire interne, bose hémorroïdaire (exceptionnelle), expliqués par une maladie hémorroï-
il est recommandé de proposer un trai- les AINS peuvent être utilisés pour trai- daire grades 1 et 2 après échec du trai-
tement comportant des régulateurs du ter la douleur. tement médical (grade A) [2].
2Résultats Lorsque le symptôme dominant est le rarement rétention aiguë d’urines,
À court terme, à six et douze semaines, prolapsus, la ligature peut être d’em- algies majeures, abcès péri anal [14, 22].
il n’existe pas de différence significa- blée proposée en raison de sa supério- Une hémorragie sévère jusque 15 jours
tive entre les différents traitements rité démontrée, en particulier sur le après la ligature nécessitant un geste
instrumentaux, que les symptômes long terme [12]. En l’absence de contre- d’hémostase est rapportée dans 0,2 à
soient les rectorragies ou le prolapsus indication, les ligatures élastiques 1,2 % des cas [22]. Plus de vingt cas de
modéré. Les résultats sont comparables, peuvent être proposées avant la chirur- complications infectieuses très graves,
avec une disparition ou une améliora- gie mais elles sont moins efficaces sur essentiellement des cellulites pel-
tion des symptômes dans 70 à 90 % des le prolapsus de grade 3 circulaire et viennes, ont été publiées dans la litté-
cas [11, 12]. À un an, l’efficacité de la inefficaces sur le prolapsus de grade 4 rature [23]. Le patient doit être averti
photocoagulation infrarouge tombe à [12, 17, 18]. des signes précoces associant douleurs
40 % [13]. anorectales et troubles urinaires entre
Résultats le 2e et le 7e jour après la ligature. Il n’y
Complications et séquelles À court terme, on note une disparition a pas de consensus sur l’intérêt d’une
ou une amélioration des symptômes antibioprophylaxie systématique en
Seuls des effets secondaires mineurs
dans 70 à 90 % des cas [11, 12]. À un an cas de ligatures élastiques. Il est cepen-
ont été rapportés, à type de gêne tran-
et surtout trois ans, l’efficacité des liga- dant licite de la faire, notamment chez
sitoire dans 20 à 35 % des cas, de dou-
tures élastiques est significativement les sujets à risque infectieux tels dia-
leurs modérées ne dépassant pas 48
supérieure à celle de la photocoagula- bétiques et en immunodépression
heures dans 4 à 8 % des cas, et de rec-
tion infrarouge, 40 % à un an [13] et (accord professionnel AP3) [2].
torragies minimes ou de suintement
séro-hémorragique pendant une aux injections sclérosantes, 28 % à Ces effets indésirables très fréquents
dizaine de jours dans 5 à 25 % des cas 2 ans [12], avec un bénéfice toujours et ces complications potentiellement
[13]. Des saignements plus abondants présent dans 70 % à 90 % des cas graves justifient la remise au patient
par chute d’escarre ont pu être excep- (hémorroïdes hémorragiques non pro- d’une fiche d’information écrite avant
tionnellement constatés aux alentours labées ou prolapsus modérés). La supé- toute ligature élastique qui ne doit pas
du 10e jour après la procédure. La pres- riorité des ligatures est plus nette en être réalisée lors d’une première
cription pendant quelques jours d’un cas prolapsus, en moins de séances que consultation.
mucilage associé à des suppositoires pour les autres techniques [12, 13, 16].
anti-hémorroïdaire peut être conseillée. En cas de prolapsus de grade 2, la liga- Injections sclérosantes
ture élastique peut être proposée avant
La technique nécessite une seringue à
Ligature élastique une hémorroïdectomie pédiculaire car
usage unique couplée à une allonge de
aussi efficace sur les rectorragies, la
Elle nécessite un ligateur et un système 10 cm. L’injection est indolore et ne doit
douleur, le prurit et le suintement [19].
à aspiration. Elle doit être réalisée à au être ni trop superficielle (œdème blan-
Cependant, à quatre ans, la satisfaction
moins un centimètre au-dessus de la châtre), ni trop profonde (douleurs).
des patients traités par ligature élas-
ligne pectinée. Les tissus ligaturés Deux injections par séance sont
tique se dégrade. L’hémorroïdopéxie est
conduisent à la formation d’une escarre conseillées, en des sites diamétrale-
plus efficace que la ligature élastique
dont la cicatrisation se fait en 2 à ment opposés, dirigées vers la base des
dans les prolapsus de grade 2 [20].
3 semaines. Le rythme entre deux liga- pédicules hémorroïdaires internes. Le
tures successives est d’une séance En cas de prolapsus de grade 3, l’hé- rythme entre deux séances successives
toutes les 4 semaines, en se limitant à morroïdectomie pédiculaire et l’hé- le plus souvent retenu est de 2 à
un total de 3 ou 4 séances. Les résultats morroïdopexie sont plus efficaces que 4 semaines, en se limitant à un total de
après une triple ligature en une seule la ligature élastique et doivent lui être 2 ou 4 séances [2]. Actuellement seul le
séance [14] sont comparables à ceux de préférées [17-19]. chlorhydrate double de quinine et
trois ligatures en trois séances succes- d’urée (Kinuréa H®) a l’AMM, l’huile
Complications et séquelles phéniquée à 5 % utilisée par les auteurs
sives (grade A) [2].
Les effets indésirables mineurs sont anglo-saxons ayant été retirée de la
Indications très fréquents (douleurs et/ou de rec- commercialisation en France.
Les ligatures élastiques sont recom- torragies de faible abondance) et peuvent
persister pendant une semaine [21]. La Indications
mandées en cas de rectorragies (grade
A) [2] et de prolapsus hémorroïdaire prescription d’un antalgique de classe Les injections sclérosantes sont recom-
modéré, ou limité à un seul paquet en OMS 1 ou 2 est recommandée, associée mandées en cas de saignements expli-
cas d’hémorroïdes internes grades 2 et si nécessaire à un régulateur du transit qués par une maladie hémorroïdaire
3 (grade B) [2]. [2]. La survenue d’une douleur immé- grades 1 et 2 après échec du traitement
En cas de rectorragies sans prolapsus, diate très intense peut être la consé- médical (grade A) [2].
la ligature élastique ne doit être propo- quence d’une ligature posée trop près
sée qu’en seconde intention, après de la ligne pectinée, imposant l’abla- Résultats
échec du traitement normalisant le tion de l’élastique. Des symptômes À court terme, on note une disparition
transit intestinal dont l’efficacité à vagaux sont décrits jusqu’à 30 % des ou une amélioration des symptômes
3 mois est similaire [15] et probable- patients au décours immédiat de la dans 70 à 90 % des cas [11, 12]. À un an
ment après échec de la photocoagula- procédure [21]. et surtout trois ans, l’efficacité des liga-
tion infrarouge, aux résultats compa- Des complications sont possibles (1 à tures élastiques est significativement
rables avec moins d’effets secondaires 5 % des cas) : thrombose hémorroïdaire supérieure aux injections sclérosantes
et de complications [11, 16]. interne ou externe, dysurie ou plus qui est de 28 % à 2 ans [12].
3Complications et séquelles hémorroïdaire [25]. Elle a été décrite L’hémorroïdectomie pédiculaire
selon différentes modalités. La cryothé-
Les complications sévères et les séquelles rapie dirigée se fait en association à Elle consiste à réséquer le tissu hémor-
sont rares [11] : douleurs modérées ou une ligature élastique pour accélérer le roïdaire selon les 3 axes anatomiques
pesanteurs transitoires (9 à 70 %), rec- processus de nécrose. La cryothérapie artériels en préservant des ponts cuta-
torragies minimes (2 à 10 %) et rares directe brève (cryosclérose) se fait par néo-muqueux entre les plaies opéra-
suintements [11, 13]. La prescription application sus hémorroïdaire de la toires. Il existe des variantes techniques
d’un antalgique de classe OMS 1 ou 2 cryode pendant 2 à 3 minutes. L’appli- selon le traitement des ponts, l’ajout
peut être conseillée, associée si néces- cation plus longue (cryochirurgie), d’une anoplastie muqueuse posté-
saire à un régulateur du transit [2]. ayant pour objectif une nécrose plus rieure, le mode de traitement des plaies
Plusieurs cas de complications infec- profonde, semble progressivement opératoires qui peuvent être fermées
tieuses graves ont été rapportés et 3 cas abandonnée. Aucune de ces méthodes ou laissées ouvertes.
d’impuissance, précédée par une n’a cependant fait l’objet d’études
c omparatives contrôlées. Les effets Indications
hémospermie ou une hématurie, ont
été décrits après injection en zone pros- secondaires sont fréquents liés au L’hémorroïdectomie pédiculaire est
tatique. D’après ces éléments, une anti- mode d’action imprécis sur l’extension recommandée quel que soit le grade de
bioprophylaxie poursuivie durant en profondeur des lésions induites : la maladie hémorroïdaire (grade A) [2].
3 jours peut être conseillée (avis d’ex- suintement anal quasi constant, dou- Elle peut être indiquée d’emblée en cas
pert) [2]. leurs dans 30 %, rectorragies impor- de complication aiguë (poly thrombose
tantes dans 5 % des cas. La cryothérapie hyperalgique et/ou nécrotique résis-
Cas particuliers est de moins en moins utilisée [1, 2]. tant au traitement médical), d’une ané-
mie sévère, et de maladie hémorroï-
Une maladie inflammatoire intesti- Électrocoagulation bipolaire daire grade 4.
nale active et une suppuration ano- L’électrocoagulation bipolaire, ou dia-
périnéale sont des contre-indications thermie bipolaire de contact, utilise un Résultats
aux traitements instrumentaux. En cas appareil en forme de pistolet (Bicap®). L’hémorroïdectomie est efficace sur
de grossesse et d’immunodépression Deux à six impulsions sont délivrées, tous les types de manifestations liés à
sévère, les ligatures élastiques et les entraînant une zone de coagulation la maladie hémorroïdaire (thromboses,
injections sclérosantes sont contre- souvent large. L’ensemble des paquets prolapsus, hémorragie). Le traitement
indiquées (accord professionnel) [2]. Le hémorroïdaires peut être traité en une chirurgical est supérieur à la ligature
traitement instrumental est considéré seule séance, qui peut être renouvelée élastique sur la résolution des symp-
comme à risque hémorragique faible 3 à 4 semaines après [26]. tômes (RR 1,68 (1 à 2,83)) [17]. La tech-
selon les recommandations de bonne
L’efficacité de l’électrocoagulation nique fermée permet une cicatrisation
pratique [24]. De ce fait, l’aspirine n’a
bipolaire sur les saignements est plus rapide (différence moyenne :
pas besoin d’être interrompue même
comparable à celle de la photocoagu- 1,2 semaine) sans différence en terme
si un sur-risque hémorragique ne peut
lation infrarouge mais moins bonne d’efficacité, de durée d’hospitalisation,
être exclu [22]. Les anticoagulants, les
que celle des ligatures élastiques [27, de douleur postopératoire ni de taux
autres antiagrégants plaquettaires et
28] et au prix d’effets indésirables et de de complications comparativement à
une coagulopathie sévère augmentent
complications plus importants : gêne la technique ouverte [27]. L’utilisation
le risque de saignement.
anale presque constante [26], douleurs du Ligasure permet un gain en ce qui
modérées à intenses dans 10 à 28 % des concerne le temps opératoire, la dou-
Autres traitement instrumentaux cas [26, 27] et rectorragies nécessitant leur postopératoire, et la reprise des
une hémostase chirurgicale dans 8 % activités avec un taux global de com-
La faible diffusion et la pauvreté des
des cas [26]. L’utilisation de cette tech- plications similaires [28, 29].
données de la littérature ne permettent
pas d’apprécier correctement l’effica- nique à une forte intensité doit donc
rester prudente et la douleur être pré- Complications et séquelles
cité sur les symptômes ni l’importance
des effets indésirables [1, 2]. venue. La douleur postopératoire (DPO) doit
être distinguée de celle survenant à la
Par ailleurs, l’absence d’études spéci- première selle. Elle n’est pas différente
fiques entraîne de fait une contre-indi- Traitement chirurgical selon que les plaies sont fermées ou
cation à leur application en cas de non [27]. Elle est surtout diminuée
pathologie proctologique associée, de
de la maladie hémorroïdaire
jusqu’à la 24e heure grâce aux infiltra-
grossesse, de déficit immunitaire, de tions ou blocs pudendaux pratiqués en
maladie inflammatoire chronique de Le traitement chirurgical est indiqué
début d’intervention avec des agents à
l’intestin et de prise d’anticoagulants, en cas d’échec du traitement médical
demi-vie longue [30]. L’utilisation de
d’antiagrégants plaquettaires ou de et/ou instrumental. Il peut parfois être
ciseaux, d’un bistouri froid ou de l’élec-
trouble de la coagulation. Seules la indiqué d’emblée.
trocoagulation n’influence pas la DPO
cryothérapie et l’électrocoagulation Les trois principales méthodes sont [2]. La DPO précoce est moins impor-
bipolaire (Bicap®) peuvent être réali- l’hémorroïdectomie pédiculaire, tech- tante avec le Ligasure [28, 29].
sées sous aspirine [24]. nique de référence, l’hémorroïdopexie
La fréquence du fécalome après hémor-
circulaire ou technique de Longo et la
Cryothérapie roïdectomie est évaluée à 2 % [1].
ligature artérielle guidée par Doppler
La cryothérapie utilise le froid pour (DGHAL) associée ou non à une La rétention urinaire est définie de
obtenir une nécrose du tissu muco- mucopexie, alternative mini invasive. façon variable selon les auteurs :
4simple dysurie ou rétention nécessi- 2 et 12 % [28, 39]. La méta-analyse de Le risque hémorragique après chirur-
tant un sondage. Dans tous les cas, elle Laughlan rapporte une fréquence de gie anale sous anticoagulants et anti-
augmente la durée d’hospitalisation l’incontinence anale temporaire à agrégants est peu évalué dans la litté-
[31]. Un sondage urinaire est néces- 5,5 % [37] : le plus souvent, il s’agit rature. Dans une série prospective, le
saire dans 0,5 % à 53 % des cas. d’une incontinence passive aux gaz, risque relatif hémorragique était de
parfois aux selles liquides, ou d’un suin- 2,08 (0,33-3,82), P = 0,02 [34]. Ce risque
Les suppurations locales compliquent
tement. Dans une série de 633 malades est toujours à mettre en balance avec
0,5 % des hémorroïdectomies [32].
suivis prospectivement pendant 1 an, celui cardiovasculaire lié à l’arrêt des
Les marisques sont des séquelles d’une le score médian d’incontinence de anticoagulants.
maladie hémorroïdaire externe ou Jorge et Wexner n’était pas modifié L’hémorroïdectomie est un geste à
conséquence d’une réaction inflamma- (2/20), une incontinence anale de novo risque modéré pouvant « être réalisé
toire postopératoire du tissu hémorroï- était observée chez 8,5 % des patients avec poursuite du traitement par aspi-
daire résiduel sous les ponts cutanéo- mais 16,7 % des malades ayant des rine lorsque l’état cardiologique l’im-
muqueux. Leur fréquence après troubles de la continence en préopéra- pose. Les données manquant pour le
hémorroïdectomie varie de 1 à 21 % toire avaient vu ce symptôme dispa- clopidogrel, il est proposé de remplacer
[33]. Bien qu’aucune donnée objective raître après la chirurgie [40]. après accord cardiologique le clopido-
ne soit disponible, il est recommandé grel par de l’acide acétyle salicylique
par certains l’épluchage des ponts Les facteurs de risque d’incontinence
anale liés au geste chirurgical sont la cinq jours avant le geste chirurgical. La
cutanéo-muqueux permettant l’abla- reprise éventuelle du clopidogrel sera
tion du maximum de tissu hémorroï- dilatation anale et la sphinctérotomie
interne latérale ; les lésions occultes du à discuter à J30 (dès que possible en cas
daire. de bithérapie), de manière à couvrir la
sphincter interne et/ou externe (plus
Un retard de cicatrisation peut surve- fréquentes chez les patients hémorroï- période d’hémorragie par chute d’es-
nir sans que la fréquence ne soit appré- dectomisés se plaignant d’inconti- carre. Pour le prasugrel, l’arrêt pourrait
ciée dans la littérature. nence) ; l’utilisation d’un écarteur de être discuté après accord cardiologique
Parks, ouvert de 4 cm (qui abaisse signi- selon les mêmes modalités que pour le
En cas d’hémorragie, un geste d’hémo clopidogrel mais à J-7, la chirurgie se
ficativement la pression de repos à 6 et
stase n’est nécessaire que dans moins faisant alors sous acide acétyle salicy-
12 semaines) [2].
de 4 % des cas [1]. Le risque hémorra- lique, avec une reprise du prasugrel à
gique est de 8,5 % dans une récente À ces facteurs opératoires s’ajoutent les J30 » [24].
série prospective ayant inclus facteurs liés au terrain : l’existence
375 patients [34]. Dans les méta-ana- d’un syndrome de l’intestin irritable, L’hémorroïdopexie agrafée
lyses, ce risque, quelle qu’en soit son d’un antécédent de traumatisme obs- (ou anopexie) circulaire
importance, est de 4,2 à 15 % pour l’hé- tétrical ou d’une neuropathie sont à
morroïdectomie ouverte, semblable à prendre en compte à l’occasion de l’éva- Décrite par Antonio Longo, elle consiste
celui de l’hémorroïdopexie [35-37]. luation préopératoire. à réséquer une collerette muqueuse
La complication infectieuse redou- circulaire au sommet des hémorroïdes
table mais exceptionnelle est la gan- Cas particuliers internes avec une pince mécanique qui
grène de Fournier qui impose une prise assure dans le même temps la résec-
en charge médico-chirurgicale en La chirurgie des hémorroïdes pendant tion et une suture muco muqueuse par
urgence [38]. la grossesse et dans le post-partum agrafage circulaire.
immédiat est à réserver aux complica-
La sténose anale a une fréquence dans tions sévères (thrombose hyperalgique Indications
les grandes séries inférieure à 4 %. et/ou nécrotique, anémie aiguë) et
L’hémorroïdopexie agrafée circulaire
Dans les méta-analyses, le taux de sté- résistant au traitement médical qui
est une alternative à l’hémorroïdecto-
nose rapporté varie de 0 à 7,5 % [37]. reste le traitement de première inten-
mie pour la maladie hémorroïdaire
Les interventions réalisées en urgence tion (avis d’expert).
interne symptomatique de grades 2 et
ne sont pas plus sténosantes [1]. Elle
Au cours des maladies inflammatoires 3 (grade A) [2].
peut intéresser la partie haute ou la
partie basse du canal anal. Son délai chroniques, il existe un risque élevé de Deux essais randomisés comparant
moyen de constitution est de 6 semaines. complications en phase active. Il est l’hémorroïdopexie à l’hémorroïdecto-
Le plus souvent, elle est traitée médi- proposé de n’opérer qu’en dernier mie effectuée en urgence en cas de
calement (dilatation anale) parfois par recours, uniquement en phase quies- thrombose hémorroïdaire interne
plastie cutanée ou muqueuse (anoplas- cente, en l’absence d’atteinte ano- montrent un léger avantage pour l’hé-
tie), pouvant être associée à une sphinc- rectale évolutive et de suppuration, en morroïdopexie en terme de douleur
térotomie. Le traitement préventif privilégiant les gestes partiels mono postopératoire [2] de récidive et de
passe par le respect des principes de pédiculaires [2]. satisfaction.
base de la technique (avec préservation Du fait de son mode d’action, l’hémor-
Les progrès actuels réalisés en matière
de ponts larges), le maintien d’un tran- roïdopexie n’est pas indiquée en cas
de traitement antirétroviraux rendent
sit intestinal normal et la surveillance d’hémorroïdes externes.
possibles la chirurgie hémorroïdaire
régulière des plaies pour éviter leur
lorsqu’elle est nécessaire chez les
accolement trop précoce. Résultats
malades infectés par le VIH en bon
La fréquence exacte de l’incontinence état général. Il n’y a pas de données Comparativement à l’hémorroïdecto-
anale postopératoire est diversement dans la littérature concernant les mie conventionnelle, l’hémorroïdopexie
évaluée et sujette à controverse, entre patients immunodéprimés. expose globalement à plus de symp-
5tômes à long terme qu’après hémorroï- tale hématome péri-rectale nécessitant Résultats
dectomie [41, 42]. La récidive du pro- une reprise chirurgicale en urgence.
lapsus est globalement plus fréquente La plupart des séries évaluant la
après hémorroïdopexie [35-37, 41, 42] Cas particuliers DGHAL associée ou non à la mucopexie
avec pour une étude [36], une diffé- Il faut respecter les règles usuelles de sont prospectives observationnelles
rence qui n’apparaît qu’après 16 mois la chirurgie hémorroïdaire quelle que utilisant le matériel HAL-RAR® de AMI
de suivi. On constate plus de récidives soit la technique employée concernant et THD®.
de prolapsus et plus de nouveau geste la femme enceinte, le patient immuno- En cas de DGHAL seule, l’efficacité glo-
(chirurgical ou non) pour prolapsus, déprimé, le patient atteint de maladie bale est de 92 % à un an et 73 % à 5 ans
même si l’on élimine de l’analyse les intestinale inflammatoire, de troubles [47]. En cas de mucopexie associée,
études n’incluant que des malades de la coagulation, sous traitement agis- l’efficacité globale est de 91 % à 15 mois
avec une procidence grade 4. Le risque sant sur la coagulation. [44] et 88 % à 38 mois [45]. Une revue
relatif de récidive de prolapsus après de la littérature a repris 28 études
hémorroïdopexie circulaire dans La ligature artérielle (2 904 patients) : 21 séries, 5 essais ran-
toutes les méta-analyses est compris guidée par Doppler (DGHAL) domisés et 2 suivis comparatifs de
entre 3 et 5 dans le suivi à long terme. cohortes. La plupart précisait le grade
La ligature artérielle a pour but de de prolapsus, essentiellement 2 et 3.
Si l’on isole les malades avec un prolap-
« désartérialiser » les hémorroïdes en Vingt-quatre concernaient la DGHAL
sus grade 3, l’efficacité de l’hémor-
diminuant de façon sélective le flux et sept la DGHAL associée à une
roïdopexie reste globalement infé-
artériel des plexus hémorroïdaires tout mucopexie. La récidive était en
rieure à celle de l’hémorroïdectomie
en évitant de gêner le retour veineux. moyenne de 17,5 % [3-60] : les rector-
[36, 42].
On la distingue de la mucopexie ou ragies 13,8 % [2,6-27], le prolapsus
Les malades avec un prolapsus de recto anal repair (RAR®) qui fixe le 9,4 % [4-29] et les douleurs 3,3 à 10 %.
grade 4 ont un taux de récidive après plexus hémorroïdaire prolabé. Au lieu La récidive à 5 ans était de 12 % en cas
hémorroïdopexie tellement élevé par d’exciser les hémorroïdes, le principe de grade 2 et 31 % en cas de grade 3
rapport à l’hémorroïdectomie pédicu- est donc de diminuer leur taille et de [48]. La récidive du prolapsus est plus
laire que cette intervention n’est pas restaurer les rapports anatomiques des fréquente en cas de prolapsus de grade
recommandée dans cette situation plexus hémorroïdaires dans le canal 3 (et surtout de grade 4) opérés par
[43]. anal. DGHAL.
Il existe sur le marché différent appa- L’explication physiopathologique de la
Complications et séquelles
reils : HAL RAR® de AMI, Anuphone® récidive hémorragique serait la grande
Le taux global et le taux spécifique des de Legrand et THD®. En cas de DGHAL, variabilité de vascularisation des
complications qu’elles soient immé- 7 à 9 ligatures artérielles sont réalisées plexus hémorroïdaires [49]. Le plus
diates (rétention urinaire, thrombose, en moyenne (durée moyenne d’inter- souvent, les récidives sont contrôlées
hémorragie) [35, 36] ou tardives (sté- vention de 20 à 30 mn). En cas HAL- par un traitement conservateur. Parfois
nose, incontinence, urgences) [35, 36, RAR®, le nombre moyen de mucopexie un geste chirurgical, identique ou autre
41-43] sont identiques avec l’hémorroï- est de 2 à 3, à adapter à chaque patient (hémorroïdectomie, anopexie agrafée
dectomie pédiculaire et l’hémor- (durée moyenne d’intervention de 35 circulaire), est nécessaire.
roïdopexie circulaire. à 45 mn).
La satisfaction des patients est de 94 %
La douleur postopératoire précoce Indications à 15 mois et 89 % à 38 mois et plus de
après hémorroïdopexie est moins éle- 90 % des patients opérés referaient la
vée qu’après hémorroïdectomie, deve- La DGHAL est recommandée en cas même intervention [44].
nant quasi nulle pour les deux tech- maladie hémorroïdaire interne grades
Trois études ont comparé la DGHAL à
niques au-delà de 21 jours [35, 36]. 2 et 3 symptomatique (grade B) [2]. La
l’hémorroïdectomie pédiculaire (suivi
ligature artérielle seule est déconseil-
Le risque de sténose anale est plus de un an). Les deux premières, la com-
lée en cas de grade 4 (grade C) [2].
important en cas d’agrafage circulaire parant à l’hémorroïdectomie fermée,
L’association mucopexie/ligature arté-
bas situé ou prenant de façon circon- concluaient à une efficacité similaire
rielle donne de meilleurs résultats que
férentielle l’épaisseur de la musculeuse avec moins de douleurs et une durée
la ligature seule sur le prolapsus et les
(avis d’expert). Le plus souvent, elle est d’hospitalisation plus courte [50, 51].
rectorragies à court et à long terme chez
traitée médicalement (dilatation anale). La dernière étude a comparé chez
les patients avec une maladie hémor-
114 patients l’hémorroïdectomie au
roïdaire grades 3 [44] et 4 [45]. Le DGHAL
Une incontinence transitoire est Ligasure et la DGHAL avec mucopexie.
associé à la mucopexie peut être pro-
décrite pour environ 4 % des malades Elle conclut à une efficacité similaire
posé en alternative à l’hémorroïdopexie
quelle que soit la technique, elle est sur le contrôle de la douleur et du pro-
(niveau 2) (grade B) [2].
proche de zéro lors des suivis à long lapsus (96 %) mais avec des suites plus
terme [35, 36, 41, 42]. Le patient doit L’intérêt de la technique a été noté chez simples [52].
être prévenu de la survenue fréquente des patients ayant une maladie de Crohn
Les études randomisées comparant la
d’urgences fécales, d’évacuations frag- sans atteinte rectale et en urgence en
DGHAL (associée ou pas à une
mentées et de fausses envies qui s’es- cas d’hémorragie hémorroïdaire sévère
mucopexie) à l’anopexie agrafée circu-
tompent progressivement. non contrôlée par le traitement médical.
laire concluent à une efficacité simi-
Il existe des complications spécifiques Du fait de son mode d’action, la DGHAL laire avec une moindre morbidité et
à l’hémorroïdopexie, exceptionnelles n’est pas indiquée en cas d’hémor- des suites opératoires plus simples :
qu’il faut connaître : perforation rec- roïdes externes. moins de douleurs, de complications
6hémorragiques (4 % vs 11 %) et une Tableau I. Classification anatomique de la maladie hémorroïdaire
reprise plus rapide des activités. Une
Présentation anatomique Présentation clinique
méta-analyse confirme ces résultats [53].
Grade 1 Hémorroïdes congestives non prolabées
Récemment, 2 équipes se sont interro-
Grade 2 Hémorroïdes se prolabant lors de la défécation (ou lors d’un effort)
gées sur l’intérêt du Doppler. Elles ont et se réintégrant spontanément après le passage de la selle
comparé la DGHAL associée à une
Grade 3 Hémorroïdes se prolabant lors de la défécation (ou lors d’un effort)
mucopexie au geste de mucopexie et nécessitant une réintégration manuelle
adaptée seule [54] et la DGHAL à une
Grade 4 Hémorroïdes prolabées en permanence ne pouvant pas –
ligature guidée par la vue [55] : l’effica- se réintégrer manuellement
cité est similaire, avec moins de
douleurs lorsque les ligatures et les
mucopexies sont réalisées sous simple [0-38) et thromboses (1,5 à 7 %) [48]. Les cations hémorragiques chez les
contrôle de la vue. Si la première étude douleurs sont plus fréquentes (18,5 %) patients avec troubles de l’hémostase
ne comparait pas la technique de en cas de mucopexie ou de geste com- [57]. D’autres n’ont pas noté une aug-
mucopexie recommandée, la deuxième plémentaire (type exérèse de marisque) mentation de l’incidence des accidents
avait un suivi très court et un faible associé. Les autres complications hémorragiques chez les patients pre-
nombre de ligature, expliquant le mau- immédiates sont la dyschésie (1,8 %), nant des anticoagulants et antiagré-
vais résultat dans les deux groupes. À la rétention d’urines (5,5 %), les fistules gants [45].
ce jour, on ne peut remettre en cause (0,5 %) et l’hématome sous-muqueux
l’intérêt du Doppler d’autant qu’il a été (3,7 %) [48, 57]. Les complications plus
montré que réaliser des ligatures à tardives sont les thromboses hémorroï-
daires (3 %) et la fissure anale (1,6 %).
Algorithmes de prise
l’aveugle (à 1, 3, 5, 7, 9 et 11 heures) fai-
sait manquer chez un tiers des patients
en charge (Figs 1, 2 et 3)
au moins une artère hémorroïdale [56]. Cas particuliers
Il faut respecter les règles usuelles de Si les symptômes motivent un traite-
Complications et séquelles la chirurgie hémorroïdaire quelle que ment, le grade anatomique oriente le
La DGHAL et la mucopexie sont des soit la technique employée concernant choix du traitement. La tendance
techniques dont la morbidité est faible, la femme enceinte, le patient immuno- actuelle inclus dans la décision théra-
sans mortalité rapportée à ce jour. déprimé, le patient atteint de maladie peutique, notamment chirurgicale, le
intestinale inflammatoire, de troubles choix du patient entre la technique la
Les complications immédiates sont le de la coagulation, sous traitement plus efficace, la moins morbide ou per-
plus souvent mineures à de type sai- agissant sur la coagulation. Certains mettant une reprise rapide des activi-
gnement (5 % [0-29]), douleurs (15 % auteurs ont mis l’accent sur les compli- tés habituelles [2].
Figure 1. Traitement de la maladie hémorroïdaire.
La maladie hémorroïdaire est documentée par un examen clinique et les autres étiologies sont écartées
7Figure 2. Traitement instrumental de la maladie hémorroïdaire.
Il existe une maladie hémorroïdaire interne chronique et récidivante non contrôlée par le traitement médical
(régulation transit et veinotoniques)
Figure 3. Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire.
Il existe une maladie hémorroïdaire chronique invalidante
pour laquelle les traitements instrumentaux sont inefficaces ou non recommandés
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