Chirurgie de la personne âgée fragile - GHEM Simone Veil Eaubonne - Canceropole-Idf.fr
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FÉDÉRER LA
Séminaire RECHERCHE
oncogériatrie : deETlaL’INNOVATION MÉDICALE EN CANCÉROLOGIE
recherche à la pratique Vendredi 19 juin 2015
Chirurgie de la personne âgée fragile
GHEM Simone Veil
Eaubonne
Ce que l’on sait
• Amélioration de la morbi-mortalité par l’évaluation
gériatrique standardisée (EGS) en médecine (études
récentes en oncologie et en néphrologie)
• Intérêt de l’EGS en chirurgie connu depuis 2004 sur la
morbi-mortalité et le reconditionnement fonctionnel
(Laurence, J Am Coll Surg, 2004; 199:762-772)
• Impact de l’EGS pré-opératoire sur la morbi-mortalité, le
reconditionnement physique et le recours aux structures
d’aval (Robinson, Am Surg, 2009; 250: 449-455 et J Am Coll Surg,
2011).
#2015Oncogériatrie
Rappels projet (2013)
• « FRAGILITE »
– Un état réversible ou non qui prédispose à un risque accru de
complications et de décès durant l’hospitalisation et à
distance
• OBJECTIFS
– Créer un chemin clinique pour la chirurgie de la PA fragile de
plus de 75 ans
– Améliorer leur prise en charge (limiter les complications péri-
opératoires, améliorer le reconditionnement physique et
psychique)
#2015OncogériatrieObjectifs
• Créer un chemin clinique pour la chirurgie de
la PA fragile de plus de 75 ans
• Plusieurs étapes:
1: chirurgie programmée orthopédique: PTH et PTG
2: chirurgie générale, digestive, urologique,
gynécologique, ORL, cancérologique.
3: chirurgie ambulatoire
4: chirurgie non programmée
#2015OncogériatrieLes enjeux pour l’Hôpital Simone Veil
• Améliorer la prise en charge de la PA fragile
en milieu chirurgical (limiter les
complications péri-opératoires, améliorer le
reconditionnement physique et psychique)
• Devenir un centre de référence pour la
chirurgie de la PA fragile
#2015OncogériatriePerspective territoriale
• Développement de la filière sur le
GHEM
• Développement de la filière sur le
CHA
• Partenariat avec les structures
privées
#2015OncogériatrieProcédure de mise en place du projet
#2015OncogériatriePlanning de mise place du projet
#2015OncogériatrieActeurs de la mise en place du projet
Comité de pilotage
• Composition : Chefs de pôles, chefs de service,
cadres de santé, directeurs référents de pôles
impliqués dans le projet.
• Présidence: Directeur du GHEM
• Fréquence de réunions : semestrielle
• Rôle du comité : Le comité est informé de
l’avancée du projet et donne son avis sur les
ajustements nécessaires
#2015OncogériatrieChemin clinique
• 1: Consultation initiale chirurgicale : repérage de la fragilité
• 2: Evaluation gériatrique standardisée
• 3: Réhabilitation préopératoire selon 3 modalités (en ville,
en HDJ ou HAD MPR, en USRP)
• 4: Intervention (préconisations anesthésiques)
• 5: Post-opératoire en chirurgie : avis somaticien
systématique à 72h (préconisations)
• 6: Réadaptation post-opératoire selon 4 modalités (en ville,
en HDJ ou HAD MPR, en USRP, en SSR traditionnel)
#2015OncogériatrieChemin clinique : situation actuelle
Prise de RV
(Secrétariat:
préparer doc
spécifique si >
75ans) Bilan bio pré-anesthésique et gériatrique
EGS complémentaire
Cs chirurgie Indication chir EGS par IDE
(gériatre et/ou HDJ)
Collégialité chirurgien / gériatre ou IDE
Consultation anesthésie
Collégialité anesthésiste / gériatre
Conditionnement pré-opératoire: Préconisations péri-opératoires
SSR ou domicile ?
INTERVENTION
Surveillance post-opératoire
Convalescence en SSR ou domicile
#2015OncogériatrieLes moyens
Les Etapes Les moyens à prévoir
Repérage de la fragilité - IDE clinicienne formée à l’EGS
- Avis gériatre
- Evaluation complémentaire en HDJ
gérontologique si besoin
Bilan pré-anesthésique - Consultations
- Plateau technique
Discussion collégiale - RCP en présence du gériatre si Onco
- Hors Onco: espace à créer
Effectivité des préconisations IDE clinicienne (kiné, diét, AS…)
Convalescence - Si retour au domicile: réseau géronto
- Si poursuite hospitalisation: MPR,
USRP, USSG, Médecine gériatrique…
#2015OncogériatrieConsultation initiale
- Repérer la fragilité: IDE
- Evaluer la fragilité: Gériatre
- Poser l’indication opératoire: Chirurgien
- Discuter de façon collégiale: Chirurgien/gériatre/IDE
- Formaliser les préconisations: Gériatre/IDE
- Fixer la date d’intervention: Chirurgien
#2015Oncogériatrie#2015Oncogériatrie
Eléments de l’évaluation pré-opératoire
Age 65 70 80 85 90 95
Espérance de vie 21 (17) 17 (13) 10 (8) 7 (5) 4 (3) 3 (3)
F (H) ans
Fragilité Dépendance Co-morbidité
Dénutrition Niveau d’autonomie Pathologies (réversibilité ?)
Instabilité posturale - Habituel - Insuffisance rénale
Diminution endurance - Actuel - Insuffisance cardiaque
Déficit cognitif - Dépression…
Déficit sensoriel
Fragilité sociale Polymédicamentation
Désir de vie ? Discussion éthique éventuelle
Renoncement ?...
Projet (curatif/palliatif) ?
#2015OncogériatrieConsultation d’anesthésie
(3 semaines avant l’intervention)
L’anesthésiste:
- prend connaissance de l’avis du chirurgien et du gériatre
- confirme la possibilité de l’intervention
- Formule des préconisations spécifiques éventuelles
L’IDE:
Informe le patient et son entourage après avoir pris connaissance
du dossier
#2015OncogériatrieRéadaptation pré-opératoire:
En ville:
En ayant recours aux professionnels libéraux
En MPR (HDJ ou HAD):
Selon une procédure précise
En USRP:
Au titre de la polypathologie et/ou de la fragilité
#2015OncogériatrieSuivi post-opératoire
En salle de réveil:
Sous la responsabilité de l’anesthésiste.
Dans le service de chirurgie:
Sous la responsabilité du chirurgien et de l’IDE du service, avec la
collaboration d’un médecin somaticien en chirurgie, formé en gériatrie.
Avis gériatrique systématique à 72h.
#2015OncogériatrieRéadaptation post-opératoire
En ville :
En ayant recours aux professionnels libéraux
En MPR :
Si les fragilités sont limitées
En USRP :
Si patient fragile
Si perspectives de récupération
En SSR conventionnel :
Si perspectives de récupération en deçà des prévisions initiales
En médecine aigue…
#2015OncogériatrieEvaluation
• Témoins du bon fonctionnement de la filière
- Nombre de malades évalués/opérés
- Application correcte des protocoles/procédures
• Impact de la prise en charge sur:
- Morbi-mortalité
- Reconditionnement fonctionnel
- Durée d’hospitalisation
#2015OncogériatrieLa prise en charge kinésithérapique
PROJET CHIR-PAF
Séminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique #2015OncogériatrieObjectifs de la prise en charge en
kinésithérapie
• Bilan initial en rapport avec la pathologie
concernée et les pathologies associées
• Renforcement musculaire
• Gain d’amplitude
• Apprentissage des transferts et aides techniques
• Gestion de la douleur
• Repères spatiotemporels
• Informations sur le post opératoire
#2015OncogériatriePrise en charge pluridisciplinaire
• Avec le médecin pour lutter contre la douleur et
apporter le diagnostic kinésithérapique dans la
discussion de l’indication opératoire.
• Avec l’équipe des soignants, AS et IDE pour la
gestion des activités de la vie quotidienne ,des
transferts et la prise des antalgiques.
• Avec la diététicienne qui va initier une
correction de la dénutrition éventuelle et /ou
équilibrer le régime alimentaire en fonction des
pathologies.
#2015OncogériatrieLa prise en charge diététique
PROJET CHIR-PAF
Séminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique #2015OncogériatrieModalités de la prise en charge diététique
de soins et son intérêt sur le plan médical ?
Initialisation de la prise en charge
Bilan diététique (Loi 2007-127)
• Recueil de données
• Estimation des besoins
• Evaluation des consommations et des habitudes
Les étapes alimentaires
de la démarche de soin
Diagnostic diététique
diététique
Plan de soin diététique
Recommandations • Objectif(s) diététique(s)
AFDN-HAS
• Programme de soin diététique
2006
• Préconisations diététiques
• Actions et Suivi
Évaluation
Synthèse
#2015OncogériatrieModalités de la prise en charge diététique
A domicile :
• Le diététicien par délégation
• Education des aidants
• Lien avec les professionnels au domicile
En hospitalisation :
• Surveillance détaillée des ingestas
• Projet nutritionnel personnalisé avec objectifs
• Recours aux modes d’alimentation artificiels si nécessaire
#2015OncogériatrieExemples de prise en charge pré-opératoire
PROJET CHIR-PAF
Séminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique #2015OncogériatrieMme T, 87 ans, Coxalgie gauche sur PTH
• Veuve. Vit seule à • 1er temps : PEC douleur
domicile. • 2ème temps: Kiné
• Autonomie: • Chirurgie le 11/05
• Comorbidités : • Retour le 18/05
multiples • Gestion douleur + Kiné
• Rx: Luxation pièce PTH • Ce jour : hanche
• Entrée USRP : gauche indolore ,
15/04/15 marche avec 2 cannes
et monte et descend
un étage
#2015OncogériatrieMr B, 87 ans, gonarthrose bilatérale
• MDV : veuf. Vit seul en • Prise en charge en
appt. individuelle et en
• USRP le 23/04/2015. groupe et
• Bilan initial : patient renforcement de la
douloureux , syndrome marche
dépressif , régression • A ce jour, le patient est
psychomotrice avec autonome pour ses
perte des transferts et transferts, marche
rétropulsion. avec un rollator sur
• Comorbidités : 250 m
Adénome prostate, Sd • Décision de temporiser
dépressif sur l’intervention
chirurgicale.
#2015OncogériatrieMme L, 81 ans, coxarthrose droite
• MDV: Veuve. Seule en • IMC=17,5 (155cm,
appt au 3ème étage 42kgs); -7 Kgs en
sans ascenseur. 6mois.
• Perte d’autonomie • Hospitalisation UGA
rapide. – Alimentation entérale
• Facteurs de fragilité: 15 jours
– Démence légère – Albumine : 21 à 28 g/l
– Dépression • Kiné : renforcement
– Dénutrition sévère musculaire
– Troubles de marche • Infos à 3mois : RAD +
aide
Séminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique #2015OncogériatrieBilan actuel
Résultats : filière existante mais non
valorisée
– 26 séjours en 2014 (nombre estimé >10 mois)
– 36 séjours en 2015
– Données manquantes +++
Evaluation difficile
#2015OncogériatrieFacteurs limitants
• Effectifs insuffisants
• Disponibilité des professionnels (Gériatres ++)
• Investissement des professionnels (Chirurgiens ++)
• Formation insuffisante des professionnels (IDE)
• Caractère « interpôles » du projet
• Contraintes institutionnelles (Disponibilités
lits/DMS/système informatique/box de
consultation)
#2015OncogériatrieActions urgentes
• Gériatres:
– Réorganisation et meilleure disponibilité
– Transmission des informations à colliger dans base de
données
• IDE: Actions régulières de formation
• Chirurgiens:
– Repérage fragilité +++
– Explication du chemin clinique aux patients
• Renforcement de la collégialité (modèle RCP onco)
#2015OncogériatrieSéminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique #2015Oncogériatrie
Séminaire Oncogériatrie : de la recherche à la pratique #2015Oncogériatrie
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