UN SIÈCLE D'ÉVOLUTION DES MÉTIERS À L'HÔPITAL - ÉVOLUTION SOCIOLOGIQUE DU PERSONNEL SOIGNANT DU SERVANT AU CONSEIL DE L'ORDRE INFIRMIER

CONSEIL INTER REGIONAL PROVENCE ALPES CÔTE D’AZUR ET CORSE

 UN SIÈCLE D’ÉVOLUTION
DES MÉTIERS À L’HÔPITAL
ÉVOLUTION SOCIOLOGIQUE DU PERSONNEL SOIGNANT
  DU SERVANT AU CONSEIL DE L’ORDRE INFIRMIER

                        PATRICK CHAMBOREDON
                          10 DECEMBRE 2010

Du Servant au Conseil de l’Ordre, de la mythologie au 21 ème siècle, du métier à la
professionnalisation, l’histoire se répète, se poursuit, la profession d’infirmière ne se soustrait
pas à cette réalité. Les professions de soins n’ont cessé d’évoluer au fil des temps. L’étude
et la compréhension de ce passé permet de saisir la signification originelle et essentielle des
soins : qui est de maintenir la vie, de la promouvoir, de développer la santé, au service des
patients.

La confrontation et la combinaison d’éléments tels que la séparation de l’Eglise et de l’Etat,
les découvertes scientifiques, l’avènement de nouvelles technologies, l’accès à l’éducation
gratuite et obligatoire, permettent de distinguer les périodes porteuses de valeurs, dans la
professionnalisation de l’activité infirmière. Ces facteurs constituent, autant de
bouleversements qui ont influencé et accéléré le passage des soins spirituels aux soins
corporels, puis techniques, de la religieuse à l’infirmière laïque, en quête de son identité qui
élabore un champ de compétence spécifique. Trois grandes étapes se distinguent :

   - la charité, de l’obscurantisme à la fin de l’Ancien Régime,
   - l’assistance, de la Révolution aux guerres,
   - le professionnalisme, à partir de 1945.

Le servant, personnage instable, ivrogne, souillon, brutal, vénal, de moralité douteuse,
œuvre sous la surveillance des sœurs, puis du personnel laïque. Il obtient le statut de
soignant exécutant, pour finalement intégrer une équipe soignante pluridisciplinaire.
L’appellation « infirmier », qui ne permet pas de qualifier la nature des activités, trouve ses
racines au 13ème siècle pour être adoptée au 19 ème siècle. L’"enfermier" celui qui côtoie
l’enfer, issu du latin in-firmus « qui n'est pas ferme, au moral comme au physique », « qui
s'occupe des infirmes », mettra plus de deux siècles, pour acquérir le statut d’auxiliaire
médical défini dans le Code de la Santé Publique (C.S.P.).

Au 7ème siècle, les Hôtels Dieu ou Maisons de Dieu, constituent des lieux d’hébergement
proches des cathédrales pour les pèlerins et l’évangélisation des voyageurs. L’Hôtel Dieu de
Paris, fondé en 651 par Saint Landry, est le plus vieil hôpital de l’Assistance Publique des
Hôpitaux de Paris (A.P-H.P). À Marseille, la création de l'Hôtel-Dieu, par la Confrérie du
Saint Esprit, remonte à 1166, celle de Toulouse, qui correspond à un acte de donation du
prieur de la Daurade à 1257.

Les grandes épidémies, les guerres du Moyen Âge emmènent l’Église et les congrégations
religieuses, soumises spirituellement et moralement à son autorité, à organiser les soins aux
malades, indigents, passants et mendiants, par charité et amour de Dieu. L’essentiel de
l’apostolat des religieuses hospitalières, promesse eschatologique, réside dans les soins
spirituels. Le soin, consiste en une activité “sacrée” bénévole, un acte d’amour envers son
prochain, sans être un travail. En effet, il constitue davantage une assistance qu’un soin
médical. Dans les hospices et dans les léproseries, les soins, organisés sous la hiérarchie
religieuse, sont dispensés par les Sœurs hospitalières qui délèguent tout ce qui se rapporte
aux activités de la vie quotidienne aux servantes ou sous-infirmières; les pratiques des
femmes ayant été diabolisées par l’Eglise. Les prostituées et divers «pseudo-soignants»
s'occupent des lépreux, secourent les pauvres, pour racheter le corps malade du pécheur et
ainsi obtenir le salut pour eux- mêmes.

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1789, la Révolution Française, constitue le point de départ de tous les changements
politiques, législatifs, et sociétaux. Le décret du 11 juillet 1794, nationalise les hôpitaux et y
insuffle les valeurs républicaines. La sécularisation progressive des hôpitaux, débute à partir
de 1835, avec les premières tentatives pour former les « servantes ». En effet, parfois même
au XIXème, l’infirmier qui n’exerce pas l’« art de soigner les malades » est souvent l’employé
non qualifié et laïque de la religieuse infirmière légitime. Cette sœur hospitalière ou Sœur
grise est ainsi nommée, pour sa robe en bure de laine gris ardoise. Les congrégations
hospitalières restent l’ossature de l’hôpital : les soins sont fondés sur la charité chrétienne.
Les religieuses se concentrent sur les corps souffrants, images allégoriques du corps du
Christ, leur apostolat consiste toujours à sauver les âmes des malheureux et à leur procurer
un secours principalement spirituel. Elles dispensent et contrôlent le travail des servants
(«infirmiers » et « infirmières ») qui, par la pénibilité de leur travail, peuvent espérer gagner
leur paradis.

A l’aube d’un nouveau siècle, l’archaïsme des services hospitaliers français, les contextes
politiques, législatifs, économiques, éducatifs vont influencer les réformes de la société dans
son ensemble. Les événements historiques comme la Révolution Française, la guerre de
Crimée et les guerres mondiales, l’avènement de la IIIème République, les personnages
marquants tels les médecins : Bourneville, Pasteur, les infirmières : Chaptal, Nightingale,
font émerger une réflexion globale sur la place, le rôle et la formation des infirmières.

L’anticléricalisme, est très fort à cette époque. Les élections législatives de 1899 font
basculer l’Assemblée Nationale vers une majorité socialiste, qui dénonce, avec les libéraux,
la mainmise des catholiques sur les écoles et les hôpitaux. La loi du 15 juillet 1893, institue
l’assistance médicale gratuite, et met l’État devant l’obligation d’organiser la formation au
métier d’infirmière. La laïcisation des hôpitaux est concomitante avec celle de
l’enseignement laïque primaire, rendu gratuit, et obligatoire par les lois Jules ferry et Camille
Sée (1881-1882). Les enfants des « Classes Populaires » et les jeunes filles peuvent suivre
l’enseignement, sans toutefois accéder au cycle secondaire. L’éducation est alors
considérée comme un privilège des classes sociales supérieures, privilège qui reste
particulièrement celui des hommes.

Confortée par la loi de séparation des Églises et de l'État de 1905, la sécularisation des
hôpitaux s’étend lentement. À l’hôpital, le travail du personnel congréganiste, par sa
disponibilité 24 heures sur 24 et 365 jours par an, du noviciat à la reposance, est
difficilement substituable par des machines. La multiplication des personnels, notamment au
service du malade, est nécessaire. Cependant, la lente désaffection de la population pour la
religion accentuée par la crise des vocations et une relative laïcisation des institutions,
contribuent à diminuer très fortement, la présence des religieuses à l’hôpital. Tout le XX ème
siècle sera nécessaire pour que le personnel laïque, héritier d’un lourd passé religieux,
remplace le personnel congréganiste.

Parmi les grandes découvertes, celles de Louis Pasteur (1854-1905), de l’asepsie et
l’antisepsie, à la fin du XIX ème siècle, conduisent à la mise en place d’une politique d’hygiène
sociale, de prévention des maladies et à une réorganisation, pas uniquement architecturale,
de l’Hôpital. Cette évolution de la conception des hôpitaux fait passer leur statut de lieux de
charité à celui d’établissements de soins.

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Les médecins, jusque-là extérieurs à l’hôpital et dont l’implication est grandissante dans le
paysage politique français, commencent à prendre le pouvoir sur le personnel religieux. Ils
réclament des réformes hospitalières et des infirmières instruites, dévouées et laïques. Une
activité croissante les contraint à déléguer certains soins à un personnel subalterne. Les
sœurs, pas formées, situées sous la hiérarchie ecclésiastique, font preuve d’un trop grand
esprit d’indépendance et ne conviennent plus.

Florence Nightingale dont le succès le plus marquant fut sa contribution à la guerre de
Crimée, qui permet de réduire le taux de mortalité de 40 % à 2 % par les soins apportés aux
combattants en appliquant des règles d’hygiène corporelle et alimentaire. Sa philosophie
consistait à considérer que c’était l’individu dans sa totalité que l’infirmière devait soigner et
non le malade, et que les soins infirmiers impliquaient un corpus de connaissances et un rôle
différents de ceux de la médecine.

L’appellation d’infirmière commence à être usitée pour le personnel de l’Assistance Publique
de Paris, reléguant ainsi le terme de garde-malade. L’initiative en revient au Docteur Désiré-
Magloire Bourneville, à l’origine de la création de la première école d’infirmières en France.
Cet enseignement est alors étendu à l’ensemble du territoire à partir de 1902, suite à la
circulaire Combes, du 28 octobre. Peu appliquée dans les faits, elle incite les préfets à ouvrir
dans leurs départements des écoles habilitées à délivrer le diplôme d’infirmières. Quelques
exemples : en 1901, Ouverture de l'école des infirmiers et des garde-malades de Toulouse ;
en 1904, la Commission administrative des hospices de Marseille ouvre l’école d’infirmière
dont les cours se déroulent à l’Hôtel-Dieu.

Lors d’un discours de distribution de prix en 1905, l’infirmière idéale est présentée par le
corps médical : « Nous la choisirons autant que possible parmi ces vaillantes filles du peuple
qui, à force d’intelligence et d’énergie, sont parvenues à s’instruire. (...) Nous la désirerions
mariée et mère de famille, car il est des délicatesses de sentiment pour les faibles et les
enfants qui ne s’épanouissent complètement que dans les cœurs des mères (...). Cette
infirmière, plébéienne d’origine, serait dépourvue de morgue et de dédain, elle saurait se
faire respecter sans se faire haïr ». Émile Faguet, écrivain, critique littéraire et membre de
l’Académie Française, suggère en 1915 que le métier d’infirmière devienne un idéal féminin.

Le professionnalisme débute lors de l’essor industriel avec l’apparition de la « travailleuse ».
La femme sert son pays, participe à l’effort de guerre en investissant massivement, dès la
Première Guerre Mondiale, le monde du travail au travers des métiers jusqu’alors réservés
aux hommes, partis au front : institutrice, ouvrière, personnel hospitalier. Ce mouvement se
poursuit par le décret du 22 juin 1922, qui, vingt ans après sa promulgation de la circulaire
Combes, crée le brevet de capacité professionnelle. La distribution du diplôme est enfin
appliquée, et permet de porter le titre d’infirmière diplômée de l’état français. Ce diplôme,
départemental, consacre officiellement la qualité des bénéficiaires, l’enseignement reste
presque exclusivement réservé aux femmes. Un conseil de perfectionnement composé
exclusivement d’hommes, est chargé de régler les programmes d’études et de distribuer le
brevet de capacité professionnelle d’infirmière. Le cursus s’étoffe après la Grande Guerre,
puis se spécialise. Cependant, l’emploi d’infirmières diplômées d’Etat n’est que fortement
recommandé, permettant aux religieuses de rester dans les lieux de soins de longues
années. Il est à noter que certaines d’entre elles passeront le diplôme.

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Cette profession naissante est instruite par le corps médical et se place par conséquent sous
sa tutelle pour la prescription du rôle et de la mission de l’infirmière. Les premières
associations professionnelles se créent et œuvrent déjà à la reconnaissance du diplôme.
L’identité professionnelle de l’infirmière se structure autour de la formation et de l’acquisition
d’un diplôme qui évite la confusion entre servante et infirmière. Malgré ces évolutions,
l’image de l’infirmière reste étroitement liée à celle de la religieuse : avant la Seconde Guerre
Mondiale, de très nombreuses infirmières sont toujours bénévoles.

Léonie Chaptal dirige l’école d’infirmière de Paris fondée en 1904, pionnière dans
l'organisation et la réglementation de la profession infirmière en France. Elle collabore au
lancement d'une revue destinée aux infirmières : l’infirmière française. Élue présidente du
Conseil International des Infirmières (CII) de 1921 à 1933, elle résume son postulat : « la
mission de toute infirmière est d’instruire autant que de soigner, de prévenir au moins autant
que de guérir ».

Ce rappel historique permet de situer ce contexte bien particulier et de constater que chaque
période est imprégnée de ce qui l'a précédé et contient en germe ce qui va advenir. Tout en
y ajoutant de nouvelles notions : selon S. FREUD, le métier de soignant est l’un des trois
«métiers impossibles», les deux autres étant : éduquer et gouverner.

La seconde guerre mondiale va tout accélérer : la conception de la fonction, l'organisation du
travail, la reconnaissance d'un statut social plus élevé, une activité mieux rémunérée ;
confirmation du lent et long processus de professionnalisation.

Les évolutions successives des définitions législatives, pas moins de sept versions en
cinquante ans, guidées par les pratiques, les besoins en santé de la population, aboutissent
à la création d’une filière dont la durée de la formation s’allonge, qui inclue la psychiatrie,
crée les spécialisations et en fixe les conditions d’exercice.

La simple exécutante non qualifiée, par le plan de soins, la démarche, le dossier, le
diagnostic infirmier et la recherche, mute vers la professionnelle responsable. Elle exerce au
sein d’une équipe pluridisciplinaire, dotée d'un rôle propre, du pouvoir de prescription et dont
les études sont intégrées au cursus universitaire : Licence Master Doctorat (L.M.D) par les
accords de Bologne (1999).

Cette révolution conduit à une régression de l’asservissement, des devoirs d'obéissance, de
dévouement et de charité que l'église et la médecine avaient imposée. Ces valeurs
constituent notre patrimoine, notre histoire, et imprègnent notre inconscient collectif.
Cependant, ces principes de vocation et d’idéal véhiculés ne peuvent plus constituer les
normes auxquelles professionnels ou usagers se réfèrent.

Le 10 décembre 1948, les 58 Etats Membres de l’Assemblée Générale des Nations Unies
adopte la Déclaration universelle des droits de l’homme, par laquelle l’Organisation Mondiale
de la Santé (O.M.S.), suivie par le Conseil de l’Europe définissent les quatre concepts
fondamentaux qui fondent les théories de soins infirmiers : la personne, la santé,
l’environnement, le soin infirmier. Ceux-ci forment un méta-paradigme de la science
infirmière. Parallèlement, le Conseil International des Infirmiers (C.I.I.) élabore un code de
déontologie.

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Dix ans plus tard, le progrès accéléré des sciences médicales et des techniques de soins
bouleverse les conditions de travail du personnel hospitalier. Des difficultés surgissent,
propres aux dysfonctionnements de l’hôpital lui-même et l’infirmière effectue une tâche
presque mécanique dans un univers où soignants et soignés sont victimes de la même
dépersonnalisation. Le passage à la modernité est difficile, mal maîtrisé sur le plan social,
mal digéré sur le plan moral, le décalage est perturbant. Le rigorisme ambiant enferme
l’infirmière dans un nouveau carcan. Les plus infimes détails de son comportement sont
réglés, elle est conditionnée à servir, sans initiative, ni fantaisie.

La crise de Mai 1968 confirme l’avènement d’une période de contestation dans toute la
société française. La profession est alors fortement influencée que ce soit à propos du droit
de grève ou des revendications salariales jusqu’alors inenvisageables. L’évolution de la
tenue vestimentaire des personnels, la condition féminine dans la société, l’obtention du droit
de vote, le développement du féminisme, les lois sur l’Interruption Volontaire de Grossesse
(I.V.G.), le passage de l’infirmière célibataire à la femme mariée, la contraception, le progrès
technique, la révolution des structures hospitalières et de leurs organisations de travail, la
construction de l’Europe, sont autant de facteurs qui vont accroître les revendications de
reconnaissance de la profession.

Après 1968, l’hôpital devient une entreprise où les techniques s’alourdissent. Le rôle de la
«bonne sœur», banni, les infirmières s’approprient peu à peu un rôle technique délégué par
les médecins.

Il faudra une décennie supplémentaire pour que s’humanise l’hôpital et que l’on pense à
valoriser les soignants dans l’exercice de leur profession. Vingt ans de plus sont nécessaires
pour que les revendications, dont une Coordination a été le porte-parole avec le slogan: « Ni
bonnes, ni nonnes, ni connes », lors des manifestations professionnelles de 1988 à 1991
aboutissent. Le processus de reconnaissance institutionnelle, par une nouvelle réforme,
réactualise la formation, dote chaque établissement public d’un service et d’une direction de
soins infirmiers et s’affirme au travers de l’Infirmière Générale qui devient Directeur des soins
en 1991. Il se poursuit par la création du Diplôme de Cadre de Santé en 1995. Parallèlement
à ces avancées, une presse professionnelle se développe, des organismes de formation
spécifiques se créent ainsi que des manifestations professionnelles : Le Salon Infirmier…..

Toutes ces transmutations vont se traduire par une interrogation profonde sur l’identité de la
profession. L’évolution législative de la profession, au cours du siècle écoulé, s’est déroulée,
sans interlocuteur professionnel réellement représentatif, en mesure d’exprimer de manière
claire les attentes de reconnaissance de la profession. Au milieu du 20ème siècle, la création
d’une union nationale des infirmiers est évoquée, puis en 1980, la transposition de directives
européennes impose à la France une déontologie traduite par des règles professionnelles,
ainsi qu’une juridiction disciplinaire de type ordinal, dispositions rappelées dans le rapport
public de 1998 du Conseil d’Etat.

Le Parlement Européen, par une résolution de décembre 2003, conforte le rôle des ordres
professionnels, réaffirme l’importance de la déontologie et estime que «l’importance que
revêt l’éthique, la confidentialité à l’égard de la clientèle et un niveau élevé de connaissances
spécialisées requièrent l’organisation de systèmes d’autorégulation, tels ceux qu’établissent
actuellement les ordres professionnels». L’ordre garantit à l’état, aux employeurs, mais aussi

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et surtout aux usagers, que le professionnel qui intervient auprès de lui présente toutes les
garanties nécessaires à la pratique de son art.

Après trois propositions de loi en 1998 du Sénateur Serge MATHIEU, en 2003 et 2006 du
Député Jean-Luc PRÉEL, de longues tractations s’engagent entre le «Groupe Sainte-Anne»,
l’Association Pour l'Ordre des Infirmières et Infirmiers de France, (A.P.O.I.I.F.), la
Coordination Nationale Infirmière (C.N.I.), la Fédération Nationale des Etudiants en Soins
Infirmiers (F.N.E.S.I.), et le Ministère. À la suite un rapport, d'Edouard COUTY, chargé d'une
mission concertation sur le projet de création d'un ordre national infirmier est remis au
Ministre de la Santé, Monsieur Xavier BERTRAND. Monsieur Richard MAILLÉ, Député des
Bouches de Rhône, Mme Maryvonne BRIOT, Infirmière et Députée de Haute-Saône,
défendent la proposition relative à la création d'un ordre national des infirmiers, le 13 juin
2006, devant l'Assemblée Nationale. Cette loi sera promulguée le 21 décembre 2006 ; Loi
qui fait suite à celle créant les instances ordinales des masseurs-kinésithérapeutes en 1995
et des pédicures-podologues en 2004. Les infirmiers rejoignent ainsi, les 17 professions
constituées en instances ordinales, existant en France.

Les premières élections sont organisées durant l’année 2008, par une consultation par vote
électronique, la première de cette ampleur. Le conseil national se réunit en janvier 2009 pour
élire un bureau, présidé par Madame Dominique LE BOEUF.

Avec la loi du 28 Juillet 2009, Madame Roselyne Bachelot–Narquin, alors Ministre de la
Santé et des Sports, portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux
Territoires (H.P.S.T.), institue membre du directoire le directeur des soins. Cette même loi
pérennise et renforce les missions de l’Ordre en y ajoutant un nouveau rôle : «contribuer à
promouvoir la santé publique et la qualité des soins».

Cette reconnaissance, confirmation symbolique d’une mutation professionnelle et sociale,
marque la volonté de promouvoir les professionnels et leur savoir-faire. Le législateur
témoigne à l’instance ordinale, sa confiance, par l’étendue des missions qui lui sont confiées.
Celles-ci démontrent la maturité, l’autonomie de la profession et sa capacité d’autogestion.
Les institutions ordinales, organisées pour et autour d’un métier, de ses exigences et de ses
traditions en matière de qualité, constituent par la défense de cet existant, de cette tradition,
en révélant le sens de l’essentiel, un barrage qui retient les économies de marché de
confluer vers une société de marché.

Par l’inscription au tableau, l’ordre constitue l’organe qui valorise et labellise les infirmiers
régulièrement et légalement inscrits, qui leur reconnaît toutes les qualités nécessaires à
l’exercice de l’art infirmier, sur l’ensemble du territoire national. Celui-ci étant étendu à
l’espace européen ainsi qu’à celui Nord Américain, suite à la convention de reconnaissance
signée cet été avec nos cousins de la belle province du Québec.

Par l’exercice des missions régaliennes confiées, par les collaborations avec d’autres
institutions professionnelles de santé, par les recommandations, par les avis rendus, grâce à
l’unicité de la composition de ses conseils, de la représentation légitime et
démocratiquement élue car issus de leurs pairs, l’Ordre National des Infirmiers se positionne
telle une institution, instance de véridiction, et qui donne du sens, exprimé au travers d’un
code de déontologie à inscrire dans le Code de la Santé Publique, à l’intention des
professionnels et des usagers. L’autorité institutionnelle se situe comme conservatrice de la
norme, les actes ou faits sont jugés bons ou mauvais, les individus convergent vers une
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définition unanimement agréée du licite et de l’illicite et formalise la polarité axiologique de
l’approuvé et du réprouvé en polarité juridique du légal et de l’illégal.

L’ordre national des Infirmiers, permettra, indépendamment de toutes références
antérieures, par ses actes, ses positionnements, la pluralité et la diversité de ses modes
d’exercice, d’accompagner et de favoriser la construction de cette identité propre à
l’infirmière.

Pour terminer, je citerai, Tenzin Gyatso :

« Sème un acte tu récolteras une habitude,
  Sème une habitude tu récolteras un caractère
  Sème un caractère tu récolteras une destinée ».

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