URO-MR chez l'enfant: CHU Charleroi, Belgique 2Siemens, Belgique Evaluation Tridimentionnelle Morphologique et Fonctionnelle
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URO-MR chez l’enfant:
Evaluation Tridimentionnelle Morphologique et Fonctionnelle
N. Nicaise1, R. Demeure2, N. Gauquier1, C. Delcour1
1
CHU Charleroi, Belgique
2 Siemens, Belgique
INTRODUCTION
En cas de pathologie urinaire, notamment de dilatation congénitale,
toute décision thérapeutique (ex: préservation du rein…) doit tenir
compte du bilan fonctionnel et morphologique.
Les techniques d’investigation conventionnelles sont l’échographie,
la scintigraphie et la cystourétérographie rétrograde.
Malheureusement, des discordances sont fréquemment rencontrées,
concernant par exemple l’intégrité du parenchyme rénal.
De plus, la scintigraphie serait non contributive dans l’évaluation d’au
moins 15% des voies urinaires dilatées (*)
*Radiology 2003;227:289-294
Introduction et Objectif: L’objectif est ici de décrire une technique IRM « tout-en-un » permettant à la fois: une analyse morphologique tridimentionnelle précise de l’arbre urinaire et de l’arborisation artérielle une évaluation fonctionnelle du parenchyme rénal
Matériel et Méthode
1. Population:
Six nouveaux-nés (< 6 mois) référés pour uro-néphropathie
dilatatée de l’arbre urinaire.
• Sous anesthésie
• Un cathéthérisme vésical fût mis en place chez les 3
derniers nouveaux-nés examinés, afin d’éviter de
surestimer le degré d’obstruction
1 enfant de 3 ans
Deux adolescents référés pour infection urinaire récidivante
Hydratation IV: 10-15 minutes avant et pendant toute la
durée de l’examen
Stimulation diurétique: Furosémide IV 0.1mg/kg, administré juste
avant la première séquence d’acquisitionMatériel et Méthode
2. Séquences IRM:
1.5 Tesla (Symphony-Tim [76x18], Siemens, Allemagne)
Décubitus dorsal, antenne de corps matricielle (6 éléments)
+ antenne rachis (6 éléments)
Séquence « parenchymo-ductulaire » : HASTE T2, 3mm, Axial
et Coronal
Uro-MR:
• RARE: 2D
• 3D TSE fortement pondérée T2
Acquisition dynamique 3D flashT1
Durée totale de l’examen: +/- 35-40 minutes
* La linéarité de la courbe « Intensité de Signal/Concentration du
produit de contraste » a été établie sur objet-test (R=0.995)Technique d’acquisition:
1. HASTE T2, axial et coronal, 3mm
Temps d’acquistion 16 sec, en apnée chez les grands enfants
sinon en respiration libre
Donne une première idée de l’épaisseur du parenchyme et
de l’importance de la dilatation
Sert de repérage aux séquences 3D
Cas n°1(AL), 4 mois, duplication droite et mégauretère obstructif supérieur. Le pyélon inférieur
n’est pas dilaté ( ) et le parenchyme en regard de la dilatation polaire supérieure conserve une
certaine épaisseur ( )Technique d’acquisition:
2. 2D T2 - URO-MR:
Séquence RARE, 40- 50 mm, coronal et sagittal
Temps d’acquisition ~ 2 secondes, en apnée ou respiration libre
Donne une vue d’ensemble de l’arbre urinaire mais
Ne permet pas une analyse détaillée (par ex: visualisation
du point d’insertion des uretères), et ce particulièrement en
cas de dilatation importante
Sert de repérage aux séquences 3DTechnique d’acquisition:
2. 3D TSE T2 - URO-MR (paramètres cfr annexe):
TSE T2, 40 coupes de 2 mm, synchronisation respiratoire par
écho-Navigateur (PACE), placé sur le diaphragme
Temps d’acquisition ~ 4 minutes
Analyse MIP mais aussi des coupes natives (détails)
L’arbre urinaire est toujours visualisé dans son ensemble même
dans les cas les plus dilatés
Cas n°1(AL), 4 mois, duplication droite et mégauretère obstructif supérieur : URO-MR (a,b:
MIP cor et sag; c,d: C. natives). Sur les coupes natives, on individualise le pyélon inférieur non
dilaté ( ) et l’insertion urétérale sous-vésicale est nettement individualisée ( )Technique d’acquisition:
2. 3D Flash T1 (paramètres cfr annexe):
Tac: 10 sec, en apnée ou respiration libre
à blanc et durant 20 minutes, après injection IV d’une double
dose Gadolinium
Soustraction automatique pour les reconstructions en MIP
Analyse coupes natives et MIP
Parenchyme: épaisseur et rehaussement
MIP artériel: Vascularisation (variantes anatomiques)
MIP tardif « UIV »
Courbes SI/temps pour l’étude de la fonctionEvaluation Morphologique: 1. Epaisseur et rehaussement du parenchyme: Cas n°1(AL), 4 mois, duplication droite et mégauretère obstructif supérieur: a: Uro-MR, b: coupes natives 3D Flash T1(b). il n’y a pas d’atrophie parenchymateuse en regard du pyélon supérieur dilaté et le rehaussement est préservé (cfr évaluation fonctionnelle)
Evaluation Morphologique:
2. Aorte et Artères rénales
Analyse des coupes natives et du 3D MIP reconstruits après
soustraction de la 1ère acquisition dynamique 3D T1
Cas n°2(CS), 16 ans, rein gauche bifide en position basse bien visible sur le MIP tardif (a).
b: MIP artériel. Les coupes natives mettent en évidence une artère polaire inférieure issue du
croisement iliaque ( ), tandis que l’artère polaire supérieure est issue de l’aorte ( ).
L’apport de ces informations sera précieux si une chirurgie lapaoscopique est envisagéeEvaluation Morphologique
3. MIP tardif « UIV »
3D MIP reconstruits après soustraction des dernières
acquisitions dynamiques 3D T1
Moins contributif que l’URO MR T2 en cas de forte dilatation,
en raison du retard de l’élimination
Surtout utile pour objectiver une élimination du contrasteCas n°2 -3:
B
Cas n°2, 5 mois, Cas n°3, 3 ans: bilan de formation kystique polaire supérieure visualisée
en échographie (A) et Uro-MR (B). (C): acquisition dynamique tardive.
N°2: Kyste para-pyélique supérieur droit : Au temps tardif après recours au contraste, il n’y
a aucune élimination au sein du kyste (C). N°3, 3 ans: Ectasie pyélique droite: Au temps
tardif (C), élimination du contraste au sein de la cavité liquidienne visualisée en Uro-MR (B)Cas n°5 Cas n°5, 14 ans. Absence de rein gauche à l’écho et à la scintigraphie. Les URO-MR 2D Cor (a) et Sag (b) font suspecter une bifidité droite. L’angio-IRM (c) met en évidence deux artère polaires inférieures droites. Il n’ya pas d’artère rénale gauche. Les MIP tardifs (d) permettent de faire le diagnostic d’éctopie rénale croisée. Les uretères s’implantent normalement.
Evaluation Morphologique: Avantages de l’IRM
1. Comparativement à UIV:
Technique non irradiante
Indépendante fonction, dilatation
2. Comparativement à l’échographie:
L’IRM permet de visualiser l’arbre urinaire dans toute sa
globalité
Elle permet de détecter d’éventuelles ectopies d’insertion
3. Avantage supplémentaire:
Apport d’informations anatomiques (ex: artère polaire...),
bien utiles en cas de chirurgie laparoscopiqueEvaluation Fonctionnelle
Celle-ci repose sur l’étude de l’évolution du signal des régions d’intérêt
(ROI) et ce, sur les différentes acquisitions dynamiques
Selon ce qu’on désire estimer, ces ROIs pourront être placer à différents
endroits du rein:
Sur le parenchyme, pour l’évaluation comparative du rehaussement
Sur les cavités pour l’évaluation du retard de l’élimination
Parenchymes BASSINETS
bassinet dr bassinet g
SI parenchyme dr SI parenchyme g
600
250
500
200
400
150
Signal
300
100 200
50 100
0 sec 0
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
30
60
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
30
60
10
13
16
19
22
27
33
39
48
60
10
13
16
19
22
27
33
39
48
60Evaluation Fonctionnelle
1. Rehaussement comparatif des parenchymes ./. Aorte:
Index de Hilson: SI Parenchyme/ SI Max Aorte
Cas n°5, 14 ans, Ectopie rénale croisée. Les courbes de rehaussement des « deux reins » par
rapport au Signal de l’aorte ( ) sont parfaitement symétriquesEvaluation Fonctionnelle Cas n°1(AL), 4 mois, duplication droite et mégauretère obstructif supérieur: le rehaussement du parenchyme en regard de la dilatation est symétrique par rapport à celui du pôle inférieur non dilaté et du rein gauche. Un traitement conservateur du pôle supérieur fût donc décidé: urétéro- pyélostomie droite et exérère du méga-uretère.
Evaluation Fonctionnelle
a
b c
Cas n°6 (TV), 3 mois, référé pour MAP de bifidité rénale gauche avec dyslasie du
pole inférieur secondaire à un reflux vésico-urétéral de grade 4. a) Uro-MR, b) MIP artériel:
Présence d’une artère polaire inférieure droite ( ) (mais pas d’artère polaire inférieure gauche.
c) MIP uro: élimination diminuée mais présente du pôle inférieur atrophique ( ), et faible
proportion de parenchyme atrophié. d) courbes: rehaussement retardé mais présent du pôle
inférieur. Un traitement conservateur du rein fut donc décidé (simple cure de reflux)Evaluation Fonctionnelle
2. Temps de Transit: evaluation du retard d’élimination
Parenchymes
SI parenchyme dr SI parenchyme g
250
200
150
Signal
100
50
0 sec
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
30
60
10
13
16
19
22
27
33
39
48
60
BASSINETS
bassinet dr bassinet g
600
500
400
300
200
100
0
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
30
60
10
13
16
19
22
27
33
39
48
60
Cas n°7(MDS), 3 mois, reflux vésico-urétéral stade 4. Echo: syndrôme de jonction droit.
Scintigraphie: syndrôme de jonction bilatéral. Le rehaussement parenchymateux est légèrement
diminué à droite mais il n’y pas de souffrance significative du parenchyme. Par contre, les
courbes d’évolution du signal des bassinets confirment le retard d’ élimination.Evaluation Fonctionnelle
Bassinet supérieur
Bassinet Inférieur
Cas n°5, 14 ans, Ectopie rénale croisée. Tant les MIPs successifs que les courbes de signal des
bassinets montrent un discret retard d’élimination des cavités supérieures.Evaluation Fonctionnelle
3. Evaluation du caractère obstructif de la dilatation:
La courbe de rehaussement du parenchyme peut être divisée en 3 phases:
1. Perfusion artérielle corticale
2.rehaussement du parenchyme
3. Élimination des cavités
4000
3000
aorte
2000 cm dr
cm g
1000
0
0 30 90 185 421Evaluation Fonctionnelle
2. Evaluation du caractère obstructif de la dilatation:
le décroissement tardif de la courbe de signal du parenchyme
rénal est évocateur du caractère non ou peu obstructif
Par contre, l’absence de décroissement est à considérer avec
prudence. En effet des faux positifs sont rencontrés, notamment si
il n’y a pas eu de sondage vésical
Le temps d’évaluation est trop court
Signal global
SI global dr SI global g
300
250
200
150
100
50
0
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
30
60
10
13
16
19
22
27
33
39
48
60Evaluation Fonctionnelle: Avantages de l’IRM Comparativement à la scintigraphie, l’IRM présente l’avantage de pouvoir réaliser une évaluation ciblée de n’importe quelle région. Ceci est particulièrement intéressant en cas de duplication avec atteinte isolée d’un des pôles du rein Couplée aux informations morphologiques obtenues dans le même temps, elle permet d’évaluer le retentissement fonctionnel d’une dilatation ou d’estimer le pourcentage du parenchyme rénal atteint.
Conclusion
La technique ici décrite fournit en un seul examen
Une analyse morphologique précise des artères et de l’arbre
urniaire ( « cartographie » pré-opératoire)
Une évaluation de l’intégrité du parenchyme rénal, du retard
d’élimination et du caractère obstructif d’une dilatation
La qualité de l’examen et l’apport diagnostique sont excellents
même chez les tout jeunes enfants
Vu qu’elle requiert une anesthésie du moins chez les tout petits,
elle sera réservée aux cas où il existe une discordance entre
Echographie et Scintigraphie.
Elle facilitera alors l’orientation thérapeutique (ex: préservation
du rein…)Annexe: Paramètres d’acquisition des séquences 3D:
Paramètres 3D TSE T2 3D Flash T1
TR (msec) 1800 4.8
TE (msec) 678 2.13
Angle (°) 180 60
Epaisseur de coupe 1.5 2
Nombre de coupes 40 36
Grandeur de champ 380X380 mm 300X240 mm
Options PACE Soustraction
Post-Processing MIP MIP
Temps d’acquisition ~4 min 20 minutesVous pouvez aussi lire
