Vacciner les immunodéprimés - Olivier Epaulard Service des Maladies Infectieuses CHU de Grenoble 24 novembre 2018

Vacciner les immunodéprimés

                        Olivier Epaulard
        Service des Maladies Infectieuses
                       CHU de Grenoble

                      24 novembre 2018

Populations et vaccins
• Population générale
• Populations à risque comportemental
   ‒   Soignants
   ‒   Employés de laboratoire d’analyse / de recherche
   ‒   Partenaires sexuels multiples
   ‒   Voyageurs
   ‒   Divers … spéléologues … UDIV …

• Populations avec des comorbidités
   ‒ Respiratoires, cardiaques, rénales, neurologiques, âge …

• Populations à risque immunitaire

Les problèmes

• Peu de données d’efficacité
   ‒ Essentiellement des données d’immunogénicité
• Intéressantes données de tolérance

• D’où essentiellement des recommandations d’experts

• Extraordinaire hétérogénéité des « immunodéprimés »

Problématiques très hétérogènes …
• Greffe de cellules souches hématopoïétiques
   – ID° profonde transitoire

• Greffe d’organe solide
   – ID°+/- profonde définitive

• Chimiothérapie antinéoplasie
   – ID° +/- importante cyclique transitoire

• Infection par le VIH : hétérogénéité majeure !
   – Personnes n’ayant jamais été lymphopéniques
   – Personnes dont la lymphopénie s’est corrigée sous ARV
   – Personnes toujours lymphopéniques

Les grandes questions
• Dois-je vacciner cette personne (du fait de son
  voyage) ?
  – En tire-t-elle un bénéfice ?

• Puis-je vacciner cette personne ?
  – Est-ce dangereux pour la maladie/terrain sous-
    jacent(e) ?
     • Blip de charge virale … GVH … rejet d’organe …
  – Le vaccin est-il dangereux en lui-même ?
     • En particulier pour les vaccins vivants

Pour chaque situation

• Place du vaccin FJ

• Place des autres vaccins
  – Pour que la consultation des voyages soit
    l’occasion de mettre à jour tous les vaccins de la
    personne

Surface …

        Worldmapper.org

Population …

          Worldmapper.org

Décès par fièvre jaune

               Worldmapper.org (1995-2004)

Transplantés d’organe solide

Transplantation d’organe solide

Les greffés d’organes
• Les vacciner pour 2 raisons
   ‒ Greffe = immunosuppression = risque infectieux
   ‒ Infection = facteur de risque pour le rejet

• Avant la greffe
   ‒ Mise à jour du calendrier vaccinal
       • Dont HPV chez garçon<

Après la greffe :

• Rappel pour les vaccins non vivants
  – DTP ; pneumocoques
  – VHB : selon taux d’Ac

• Pour les vaccins vivants :
  – Définitivement contre-indiqués

• 19 cas
• Une réaction locale légère
• Aucune réaction systémique

slifka 2013

slifka 2013

Anticorps   CD4          CD8

Faut-il faire des sérologies pour apprécier
            l’efficacité vaccinale ?

• Pas de recommandations générales

• Proposées pour le VHB : pour guider les rappels

• Pour les autres :
  ‒ Sérologie pré-vaccinale : oui
     • HAV, HBV, rougeole, varicelle
  ‒ sérologie post-vaccinale : non

Greffe de cellules souches
   hématopoïétiques

Allogreffe de CSHP

Les greffés de CSHP
• Vaccination avant la greffe : souvent difficile
• Vaccination du donneur avant la greffe :
   ‒ Plusieurs études intéressantes (VHB)
   ‒ Inconstamment possible

• Vaccination après la greffe :
   ‒ Dans les 6 mois qui suivent : abstention
      • Risque de GVH : en fait très théorique
      • Risque de trop faible réponse vaccinale
      • Une exception : le pneumocoque : 3 injections de VPC13 dès M3
   ‒ Ensuite : en fonction de la présence des
     immunosuppresseurs
      • Risque d’inefficacité vaccinale sous immunosuppresseurs

Après greffe de CSHP
• Immunodépression pendant 5 ans (voire plus)
  ‒ Même si les 6 premiers mois sont les plus marqués
  ‒ Pas de vaccins vivants avant 2 ans

• Quels vaccins ?
  ‒ Tous ceux du calendrier des nourrissons
     • Généralement en utilisant les formes associées
     • Méningo : tétravalent et méningo B
  ‒ Grippe
  ‒ ROR, VZV (, fièvre jaune) : après 2 ans
     • et en tout cas plusieurs mois d’arrêt des IS
     • Et en l’absence de GVH

2018

• 21 patients
  – vaccinés en médiane
       • 39 mois après la greffe
       • 33 mois après l’arrêt des IS
  – Réponse protectrice chez 18 patients

• Chez 12 patients supplémentaires :
  –   Pas de vaccination post-greffe
  –   Mais une greffe avec des donneurs vaccinés
  –   Présence d’une immunité post-greffe
  –   Non observé si seul le receveur était vacciné en pré-greffe

Vaccination des patients
cancéreux (tumeurs solides)

Deux problématiques
• La chimiothérapie induit une immunodépression
  – Granulopénie
  – (Lymphopénie)
  – Responsable d’infections opportunistes
     • Agranulocytose fébrile
     • Infections à autres pyogènes ; pneumocoque
     • Grippe

• La chimiothérapie ampute le répertoire des
  lymphocytes mémoire

Deux réponses
• Vaccination pendant la chimiothérapie pour les
  infections opportunistes
   – Pneumocoque
   – grippe

• (re)Vaccination à distance de la chimiothérapie
  pour les vaccins du calendrier général

• Fièvre jaune (et autres vaccins vivants si
  nécessaires) :
   – 6 mois après la fin du traitement

Plusieurs problèmes

• Hétérogénéité des protocoles de cytotoxiques
  – Et de leur conséquence sur l’immunité

• Études essentiellement pédiatriques

• Études rares dans les tumeurs solides

2015

Pneumonies

Décès

• Vaccination à
     J4 ou J16

• Vaccination à J0
     ou >J8 d’une cure

… Intérêt d’une vaccination anti-
grippale et anti-pneumococcique
     chez les patients sous
     chimiothérapie / TS ...

Sans trop se soucier du cycle de
        chimiothérapie

2002

          before

           after

       chemotherapy

… Perte d’une partie de l’immunité
vaccinale lors de la chimiothérapie ;
       efficacité des rappels.

Recommandations :
         Grippe et pneumocoque
• Avant la chimiothérapie

• Ou pendant

• Grippe : 1 injection (vaccin inactivé)

• Pneumocoque
  – 1 injection du VPC13
  – Puis VPnC23 2 mois après

Recommandations : autres vaccins
• Restaurer la mémoire immunitaire par un rappel à la fin de la
  chimiothérapie
   – 3 mois pour les vaccins inactivé après tumeur solide
   – 6 mois si hémopathie
   – 6 mois si vaccins vivants

• Vaccins de la population générale
   – DT(C)P … HPV …
   – Méningocoque C : trois mois après l’arrêt de la chimiothérapie, tous les sujets
     âgés de 2 à 24 ans, vaccinés ou non, doivent recevoir une dose de vaccin
     conjugué anti méningocoque C.
   – ROR : 1 dose si déjà bien vacciné (2 doses) avant chimio ; 2 doses sinon
   – Varicelle : femme en âge de procréer séronégative

• Vaccins des populations spécifiques

Faire les vaccins des populations
                 spécifiques
• 3 mois après la fin de la chimiothérapie (6 mois
  si hémopathies)
    – (6 mois vaccins vivants ?)

•   Voyageurs (HAV, typh, FJ …)
•   Soignants (grippe, VZV, …)
•   Comportement à risque sexuel (HBV, HAV …)
•   Déficit immunitaire inné
•   Asplénisme

PVVIH

Les problématiques

• Que faire ?
  ‒ Du fait de l’immunodépression
  ‒ Du fait de l’exposition à d’autres infections

• Que ne pas faire ?
  ‒ Du fait de l’immunodépression
  ‒ Du fait de l’influence de la vaccination sur les paramètres V-I
  ‒ Du fait de l’influence des paramètres virologiques sur la
    réponse vaccinale

PVVIH et vaccin fièvre jaune
• Puis-je faire ce vaccin à ce patient ?
   – Oui si ses CD4 sont supérieurs à 200/mm3
   – Et de préférence avec une charge virale
     indétectable

• Va-t-il répondre ?
   – Oui si les conditions ci-dessus sont présentes

• Y a-t-il un intérêt à (re)doser les Ac ?
   – parfois

PVVIH et vaccin fièvre jaune
• Puis-je faire ce vaccin à ce patient ?
   – Oui si ses CD4 sont supérieurs à 200/mm3
   – Et de préférence avec une charge virale
     indétectable

• Va-t-il répondre ?
   – Oui si les conditions ci-dessus sont présentes

• Y a-t-il un intérêt à (re)doser les Ac ?
   – parfois

2009

2017

• Titre protecteur d’anticorps neutralisants pour ceux
  qui ont été vaccinés avec une CV indétectable :
      - 99% à 1 an,
      - 99% à 5 ans,
      - 100% à 10 ans

JAIDS 2012

 • Facteurs sortant en multivarié :
      ‒ Niveau de charge virale
      ‒ Charge virale > ou < à 400
      ‒ Temps passé avec une charge virale détectable
        avant vaccination

2014

484 PVVIH méta-analysés

• Moindre taux de séroconversion que les VIH-

• Diminution au cours du temps :
                 identique à celle des VIH-

• Pas d’EI grave

Faut-il doser les Ac des PVVIH
       antérieurement vaccinées ?

• Oui si elles ont traversé une phase de
  lymphopénie profonde depuis la vaccination

• Intérêt probable d’une revaccination si les Ac
  sont négatifs
  – Et que les paramètres viro-immunologiques le
    permettent

DTP

2010

young : 22-38 ans, old : 55-65 ans

2010

young : 22-38 ans, old : 55-65 ans

Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite

• Vaccination des enfants selon le calendrier

• Vaccination des adultes tous les 10 ans à
  partir de 25 ans

Grippe

Mortalité :
         …. VIH+ >65 ans
         __ VIH- >65 ans

Pneumocoque

2010

• 436 sujets - vaccin (M0-M1) ou placebo
• 67 infections à pneumocoque
• Efficacité de 74% contre les infections à sérotype vaccinal
  (+ 6A)

2006

CD4>25%
             CD4 entre 15 et 25%
             CD415%
             CD4

Indétectables

                             Détectables

             Corrélation également avec la durée sous HAART
Abzug 2006

Vaccin anti-pneumococcique
• Vaccin conjugué 13-V
• Puis vaccin non conjugué 23-V au moins 8
  semaines après

• Si déjà vacciné-e par le non conjugué : attendre 3
  ans avant de débuter ce schéma

• Chez des patients avec CD4>200 et indétectables

HBV

2011

• 20µg x3, ou 40µg x4, ou 4µg x4

Vaccination anti-HBV
• Sérologie HBV systématique
• Vacciner les patients indétectables en VIH et avec des CD4>200

• M0, M1, M2, M6 à 40µg
    ‒ Rappel(s) supplémentaire(s) à 20 µg si non-réponse
       (max 2 chez l’adulte)

• Contrôle annuel des Ac anti-HBs
    ‒ Rappel si

ROR

France, 2008-2011 : 24000 cas de rougeole …
          10 décès … dont un VIH+

Vaccin ROR
• Pour tous les adultes avec CD4 >200/mm3:
      sérologie rougeole
              et vaccination si négative (2 doses)

• Vaccination après contage rougeoleux si CD4>200/mm3

• Femmes en âge de procréer avec CD4 >200/mm3 :
   ‒ Faire sérologie rougeole et rubéole
   ‒ Si rubéole – et rougeole + :
       • 1 ROR
       • Contrôle sérologique
       • 2ème dose de ROR si sérologie négative
   ‒ Si rubéole – et rougeole - :
       • Faire d’emblée 2 doses de ROR

HPV

Des interrogations …
• Faut-il vacciner les hommes ?

• Faut-il vacciner les PVVIH ?

• Faut-il vacciner les gens après 25 ans ?

• Faut-il vacciner les sujets déjà HPV+ ?

• Faut-il vacciner les sujets ayant déjà eu des maladies
  liées à HPV ?

HIV+               HIV+

        HIV-                HIV-

HPV16          Portage   HPV18

HIV+

Cancer
  anal

         HIV-

2012

       • 602 MSM entre 16 et 26 ans

ITT : réduction de 50,3%
                PP : réduction de 77,5%

Pafelsky 2012

Les vaccins font-ils
« bliper » la charge virale ?

AIDS 2002

  • 34 patients vaccinés
  • 7 font des blips
      – Dont 2 avec nouvelles mutations de résistance
         • Dont 1 en échec virologique ensuite

3/11 indétectables deviennent
transitoirement détectables

7/8 déjà détectables augmentent leur CV

2005

2005

En résumé
• Vacciner tout le monde contre le pneumocoque et la grippe !
   – … et contre le VHB … et le HPV …

• Faire les vaccins de la population générale
   – Avec quelques précautions pour améliorer leur efficacité

• Faire les vaccins non vivants du voyageur aux ID
• Pour la fièvre jaune :
   – Prévoir avant l’immunodépression
   – Réflexion et précautions en période d’immunodépression
   – Vaccination souvent contre-indiquée … Mais les erreurs ne sont pas
     fatales