" TIPS AND TRICKS POUR GÉRER UNE COMPLICATION " - 30-31 Janvier 1er Février 2019 - High Tech Cardio
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« TIPS AND TRICKS POUR GÉRER UNE COMPLICATION »
30-31 Janvier 1er Février 2019
« Si les deux dernières décennies ont été
celles de la reperfusion des gros troncs
épicardiques, nous prédisons que la
première décennie du nouveau millénaire
sera la décennie de la perfusion
microvasculaire »
Rezkalla et Kloner, Circulation 2002,105:656-62
30-31 Janvier 1er Février 2019
PATIENTE HOSPITALISEE A LA 7ÈME HEURE D’UN IDM
ANTÉRIEUR
• Femme, 58 ans
• 70 kg / 1m68
• Diabète sous insuline
• Notion de cholestérol élevé, pas de TT
• Douleur persistante
• PAs 105/70; FC 90/mn, SAO2 air ambiant 90,
eupnéique, pas de signe d’insuffisance
cardiaque.
30-31 Janvier 1er Février 2019
Injection artère controlatérale 12h23
30-31 Janvier 1er Février 2019
IVA occluse, TIMI 0 12h24
KT guide EBU 3,5 6fr
30-31 Janvier 1er Février 2019
Guide en place 12h29
30-31 Janvier 1er Février 2019
Faites vous une thrombo-aspiration ?
A- OUI
B- NON
30-31 Janvier 1er Février 2019
Contrôle sur guide après dilatation (ballon 2,5 x 15) 12h32
30-31 Janvier 1er Février 2019
Positionnement du stent Xience 3.00 x 18 mm 12h34
14 bars, 30’’
30-31 Janvier 1er Février 2019Contrôle post stent implantation 12h35
Majoration du sus décalage du segment ST
Avant stent
30-31 Janvier 1er Février 2019Quelle est votre stratégie ?
1- Inflations complémentaires au ballon en aval du stent
2- Anti GP IIBIIIa
3- Stent en aval du premier stent implanté
4- Thrombo-aspiration
5- Angioplastie de la diagonale suboccluse
6- Autre proposition
30-31 Janvier 1er Février 20191- Vérifier le traitement anti-thrombotique administré
30-31 Janvier 1er Février 20192- S’assurer que l’artère épicardique est traitée
de façon optimale +++
• Occlusion d’une branche collatérale ?
• Dissection d’amont ?
• Dissection d’aval ? Hématome de paroi ?
• Spasme du vaisseau épicardique (« sursizing » ?)
• Thrombus résiduel au niveau du vaisseau épicardique
• Lésion serrée distale en aval de l’occlusion non
traitée
• Nitrés ?
• Inflation complémentaire ballon ?
• Stent (dissection) ?
• Thrombo-aspiration / Anti GP IIbIIIa ?)
30-31 Janvier 1er Février 2019Positionnement 2eme stent en aval 12h38
(Xience 2,5 x 15, 12 bars, 40’’)
30-31 Janvier 1er Février 2019Contrôle après 2ème stent
12h40
Toujours un important sus décalage du segment ST
30-31 Janvier 1er Février 2019Contrôle guide IVA proximale après RISO IC 12h41
30-31 Janvier 1er Février 2019Quelle est votre stratégie devant ce no reflow ?
1- Inflations complémentaires au ballon en aval du second stent
2- Anti GP IIBIIIa
3- Stent en aval du second stent implanté
4- Thrombo-aspiration
5- Angioplastie de la diagonale suboccluse
6- Injection intracoronaire d’adénosine
7- Injection intracoronaire de Verapamil
8- Injection intracoronaire d’Ikorel
9- Autre proposition
30-31 Janvier 1er Février 2019PAS DE DÉFINITION UNIQUE ...
« Le no-reflow témoigne d’une altération de la perfusion au niveau
tissulaire qui peut être sévèrement compromise même quand les
artères coronaires épicardiques apparaissent parfaitement
perméables en angiographie »
d’après Kloner RA Editorial JACC Janv 2004
30-31 Janvier 1er Février 20193- Comprendre et agir (essayer)
30-31 Janvier 1er Février 20193- Traitement pharmacologique du no-reflow
Quel agent choisir ? Quelle voie d’administration ?
30-31 Janvier 1er Février 2019ANTI GP IIB IIIA ?
OUI SI COMPOSANTE THROMBOTIQUE IMPORTANTE
30-31 Janvier 1er Février 2019Thrombo-aspiration ?
30-31 Janvier 1er Février 2019ADENOSINE ?
REOPEN-AMI study
• IDM TIMI 0/1
• Randomisation en 3 bras après une thrombo-aspiration, injection IC, distale
• 240 patients
• Adenosine: bolus 120 µgr puis perfusion lente de 2 mg dans 33 ml de sérum
salé sur 2 mn (n=80)
• Nitroprussiate de sodium: bolus de 60 µgr suivi par 100 µgr dans 33 ml de G5
sur 2 mn (n=80)
• Placebo (n=80)
• Résolution du segment ST à 90 mn: améliorée dans le groupe adénosine
• Pas de bénéfice clinique à 30 jours significatif (p=0.08)
• Amélioration du remodelage ventriculaire gauche à 1 an dans le groupe
adénosine avec moins d’événements (décès, IDM, insuffisance cardiaque)
30-31 Janvier 1er Février 2019ADENOSINE ?
REOPEN-AMI study
30-31 Janvier 1er Février 2019The REFLO-STEMI trial: a randomised controlled trial comparing intracoronary
administration of adenosine or sodium nitroprusside with control for attenuation of
microvascular obstruction during primary percutaneous coronary intervention
REFLO-STEMI trial
• The trial completed recruitment in April 2014 having randomised 247 patients
(standard PPCI group, n = 86; PPCI + adenosine group, n = 82; PPCI + SNP group,
n = 79).
• There was no significant difference in infarct size
• MVO (%LVM, median, IQR) was similar across the groups
• Using per-protocol analysis, infarct size (%LVM) was increased in adenosine-
treated patients compared with control patients (12.0 vs. 8.3; p = 0.031).
Increased left ventricular volume and reduced left ventricular ejection fraction
were also observed in the adenosine arm.
• There was a significant increase in MACEs in patients undergoing adenosine-
facilitated PPCI compared with control patients, driven by heart failure, at 30
days
30-31 Janvier 1er Février 201930-31 Janvier 1er Février 2019
LES INHIBITEURS CALCIQUES ?
• Recently, meta-analyses assessing the efficacy of verapamil and diltiazem
or verapamil alone for the treatment of no-reflow have demonstrated significant
benefit over standard of care with respect to no-reflow
Wang L, Cheng Z, Gu Y, Peng D. Short-term effects of verapamil and diltiazem in the treatment of no reflow phenomenon: a meta-analysis
of randomized controlled trials. Biomed Res Int 2015;2015:382086.
Su Q, Nyi TS, Li L. Adenosine and verapamil for no-reflow during primary percutaneous coronary intervention in people with acute
myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2015;5: CD009503
• However, the data in the published reports are currently insufficient to allow for
definitive conclusions regarding efficacy, but rather suggest the need for the
conduct of a large, randomized, controlled trial.
30-31 Janvier 1er Février 20194- Traitement pharmacologique du no-reflow
Quel mode d’administration?
30-31 Janvier 1er Février 2019TRAITEMENT DU NO REFLOW : QUE
FAIRE ?
• On reste « démuni » en 2019 !
• Aucun agent pharmacologique n’a réellement fait la preuve de son
efficacité de façon formelle
• Données parfois contradictoires ou petites études
• La meilleure option est d’essayer de le prévenir…. revascularisation
précoce, traitement antithrombotique optimal, thromboaspiration
et antiGPIIbIIIa si composante thrombotique importante, attention
au sursizing….
• Vérifier que le vaisseau épicardique a été traité de façon optimale
• Vérifier le traitement anti-thrombotique
• Probablement une place pour les antiGPIIbIIIa
• Intérêt de l’adénosine ? Quelle dose ? Quelle durée
d’administration ? Quelle voie ?
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