Référentiels inter-réseaux - Dr Renaud Lefebvre Dr Christophe Debelleix Dr Laurence Digue
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Référentiels inter-réseaux
Dr Renaud Lefebvre
Dr Christophe Debelleix
Dr Laurence Digue
LD
LD
LD
J2R (Journées Référentiels Réseaux)
10 et 11 décembre 2015 à Nantes
– 6èmes Journées de mise en commun des référentiels en Soins de
Support
– Ateliers de 8 référentiels
I. LOMBARD
RCA M. REICH
LD
LD
LD
CAS CLINIQUES
LD
Cas clinique
• Une patiente de 63 ans présente un cancer du
sein métastatique. L’oncologue médicale lui
propose de débuter une chimiothérapie IV.
• Elle va voir son médecin traitant pour qu’il lui
prescrive quelque chose pour éviter les
aphtes.
LDQue lui propose-t-il ?
A. Rien
B. Bains de bouche de Chlorhexidine
C. Bains de bouche de Bicarbonate de sodium
D. Bains de bouche de Bicarbonate et Fungizone
E. Bains de bouche de Bicarbonate avec du
sucralfate (Ulcar®ou Keal®)
LDLD
LD
• Son oncologue lui a demandé de voir son
chirurgien-dentiste avant de débuter la
chimiothérapie.
• Elle va le voir, sans courrier…
LD/RLRL
RL
• Interaction nécessaire entre le chirurgien-
dentiste et oncologue
• Courrier ou PPS (Programme Personnalisé de
Soins) !
RL• L’oncologue rajoute à la chimiothérapie un
anti-angiogénique (Bevacizumab ou Avastin®).
Or la patiente doit bénéficier d’une extraction
dentaire.
LDA. Une concertation entre le chirurgien-dentiste et
l’oncologue est nécessaire
B. L’anti-angiogénique ne gêne pas l’extraction
C. Il est nécessaire de réaliser un contrôle NFS-plq
RLRL
A. Une concertation entre le chirurgien-dentiste et
l’oncologue est nécessaire
B. L’anti-angiogénique ne gêne pas l’extraction
C. Il est nécessaire de réaliser un contrôle NFS-plq
RL• La patiente a maintenant des métastases
osseuses nécessitant un traitement par XGeva®,
en injection SC à domicile, pour diminuer le
risque de fracture.
LDBiphosphonates
• Aredia® (pamidronate), Clastoban® (clodronate), Zometa®
(zolédronate) …. Per os ou IV
• Denosumab Xgeva® Anti RANK-L en SC (120 mg)
LDLe RANKL est un médiateur essentiel de la formation, de la
fonction et de la survie des ostéoclastes
Document interne, propriété du laboratoire Amgen. Réservé à l’usage des ESR, non cessible, non reproductible.
RANKL
Ostéoclastes
activés
Ostéoblastes Résorption osseuse
1.Adapté d’après : Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337–42
2.Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655–64.Le RANKL est un médiateur essentiel du cercle vicieux de la
destruction osseuse
Document interne, propriété du laboratoire Amgen. Réservé à l’usage des ESR, non cessible, non reproductible.
RANKL
Ostéoclastes
activés
Ostéoblastes
Résorption osseuse
Facteurs de croissance
(p.ex., TNF, IL-1, TGF-β)
PDGF, BMP, TGF-β, IGF, FGF,
Tumeur Ca2+
1. Adapté d’après : Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337–42;
2. Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655–64.Le denosumab inhibe le RANKL pour interrompre le cercle vicieux
de la destruction osseuse
Document interne, propriété du laboratoire Amgen. Réservé à l’usage des ESR, non cessible, non reproductible.
RANKL et
RANKL
lié au
denosumab
Ostéoclastes
apoptotiques
X
Résorption osseuse
Ostéoblastes
Tumeur
1. Adapté d’après : Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337–42
2. McClung MR, et al. New Engl J Med 2006;354:821–31.RL
Risque d’ostéonécrose mandibulaire
RLRL
Utilisation de biphosphonates
• Bilan dentaire systématique AVANT
• Puis régulièrement
• Information du patient ++
LD ou RLLD
LD
Cas clinique
LD• Un patient de 68 ans, alcoolo-tabagique non
sevré, a été opéré d’un cancer de l’oropharynx
mais nécessite une radiothérapie post-
opératoire.
• Son état bucco-dentaire est précaire. L’interne
du service lui prépare un courrier pour une
consultation avec son dentiste.
LDCD
CD
• Il lui prescrit un orthopantomogramme
(panoramique dentaire), puis lui demande
d’aller voir son chirurgien-dentiste.
LDPanoramique dentaire
RLCelui-ci lui propose l’extraction de toutes ses dents restantes.
LDRL
Le dilemme
• Le traitement de la plupart des tumeurs de la tête
et du cou requiert de hautes doses d’irradiation
– Maladie microscopique : 50-54 Gy
– Reliquat post-opératoire : 60-66 Gy
– Tumeur macroscopique : 66-70 Gy
• Ces doses peuvent causer une toxicité importante
aux tissus sains
CDComplications tardives ORL
• Après radiothérapie cervicale:
– Xérostomie +++
– Trismus
– Complications muqueuses, dentaires…
• Séquelles de l’irradiation classique, impact sur
la qualité de vie
CDLes contraintes : la dose aux tissus sains en Gy
Glandes salivaires
Mandibule
Moelle
Tronc cérébral
Cochlée
Nerf optique
0 10 20 30 40 50 60 70 Gy
CDRadiothérapie ORL Radiothérapie par
conformationnelle Modulation d’Intensité
CDRépartition de la dose
CDMesure du Flux Salivaire
• Récupération progressive dans les 2 ans suivant le traitement
CD• Pendant la radiothérapie, le patient présente
une mucite de grade 2.
• Quelle prise en charge peut-on lui proposer ?
LDPrise en charge de la mucite radique
A. On connait mal la physiopathologie de la mucite
B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains
de bouche de bicarbonate
C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne
D. Une application locale de Jelonet®
E. Des séances de laser basse énergie
LDPrise en charge de la mucite radique
A. On connait mal la physiopathologie de la mucite ?
B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains de
bouche de bicarbonate
C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne
D. Une application locale de Jelonet®
E. Des séances de laser basse énergie
LDLD
LD
Prise en charge de la mucite radique
A. On connait mal la physiopathologie de la mucite
B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains
de bouche de bicarbonate
C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne
D. Une application locale de Jelonet®
E. Des séances de laser basse énergie
LDPrise en charge de la mucite radique
A. On connait mal la physiopathologie de la mucite
B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains
de bouche de bicarbonate ?
C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne ?
D. Une application locale de Jelonet® ?
E. Des séances de laser basse énergie
LDCD
Prise en charge de la mucite radique
A. On connait mal la physiopathologie de la mucite
B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains
de bouche de bicarbonate
C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne
D. Une application locale de Jelonet®
E. Des séances de laser basse énergie
LDPrise en charge de la mucite radique
A. On connait mal la physiopathologie de la mucite
B. Rajout systématique d’anti-fongiques aux bains
de bouche de bicarbonate
C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne
D. Une application locale de Jelonet®
E. Des séances de laser basse énergie ?
LDIntérêt du laser basse énergie • LLLT Low level laser Therapy • Application d’une source de lumière monochromatique constituée de photons de haute densité • Laser Hélium-Néon (Longueur d’ondes 632 nm) ou à diode (650 à 905 nm)
Effet clinique
• Antalgique
• Anti-inflammatoire
• Accélérateur de la cicatrisation
Application non limitée à la
radiothérapieFacteurs de croissance
Cellule Prolifération cellulaire
Mobilité cellulaire
O
N
RL
RL
Inflammation
(> PGE2, Cox 2, plasminogène )
Mort cellulaire (nécrose)
Cancer
59Etudes cliniques
• Méta-analyse 2012 sur 415 patients 1997-2009:
– Réduction du risque de mucite par 2,45 avec
réduction de la durée et de la sévérité
• Protocoles:
– Au minimum 3 applications par semaine
– Applications de 1 à 6 J par points au niveau de la
muqueuse oropharyngéehttp://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v261.full.pdf
CD
• Le patient a terminé son traitement par
radiothérapie.
• On lui a dit de commencer sa prophylaxie
fluorée, mais il ne sait pas comment et quand.
Il va voir son médecin traitant.
LDCelui-ci propose
A. De débuter la prophylaxie dès la fin du
traitement
B. D’utiliser un dentifrice classique dans les
gouttières
C. De faire cette prophylaxie à vie
D. Une ETP (éducation thérapeutique) peut lui
être proposée pour une meilleure compliance
LDRL
La prophylaxie fluorée
RLUn an après
• Le patient est en rémission de son cancer.
• Il doit subir une extraction dentaire (molaire
inférieure du côté traité).
• Y a-t-il des précautions à prendre ?
– Oui
– non
LDRL
Merci pour votre attention
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