Le rétablissement, un concept organisateur des soins aux patients souffrant de troubles mentaux sévères
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Travail original
Le rétablissement, un concept organisateur
des soins aux patients souffrant de troubles
mentaux sévères
n P. Huguelet
Dépar tement de Psychiatrie, Ser vice de Psychiatrie Adulte, Hôpitaux Universitaires de Genève
Summary In Geneva psychiatric care is organised into
sectors, which provide in- and out-patient facilities.
Huguelet P. [Recovery as an organising principle for This system allows communication between the
the care of patients with severe mental disorders.] various units involved in patient care. However,
Schweiz Arch Neurol Psychiatr. 2007;158:271–8. social constraints may hinder the recovery orien-
tation we wish to implement. Firstly, the traditional
Over the past two decades, research on psychosis social network helping people cope with their
has mainly focused on its neurobiological aspects. difficulties has been weakened, leading more indi-
However, recent findings highlighted the fact that viduals to turn to psychiatric or social facilities.
psychosocial factors may affect the risks and the Overcrowding of psychiatric facilities may result,
clinical outcomes of psychoses like schizophrenia. thus forming barriers to the treatment of patients
In the field of psychopharmacology, the enthusiasm who should have priority. Secondly, social reci-
for new generation antipsychotics has been shown procity is difficult to attain in our systems: pa-
to be partially unfounded. In this context it has tients receive assistance without being able to give
become necessary to reemphasise psychosocial something back (e.g. do jobs useful for the com-
treatments, which remain the cornerstone of the munity). This prevents them from playing a role
treatment of patients with severe mental disorders. in society, thus challenging the basis of recovery,
Psychological recovery denotes the develop- i.e. the goal of a fulfilling life and a positive sense
ment of a fulfilling life and a positive sense of of identity.
identity founded on hopefulness and self-deter- Despite these limitations, some aspects of our
mination. It has recently been recognised as an care could be improved by considering recovery as
organising principle for the systems of care for the an organising principle:
mentally ill that can replace paternalistic, illness- Barriers to access should be overcome through
oriented services. increased clinician mobility. Indeed, some patients
Guidelines have been developed to facilitate remain far from care due to their symptoms. Pro-
the transformation of services according to this grammes like “Assertive Community Treatment”
paradigm. Beyond organisation and training issues, can overcome this problem.
treatment features should include a variety of Additionally, goal assessment should be per-
services that support consumer self-sufficiency, formed more systematically, particularly for pa-
encourage the utilisation of advance directives, tients with chronic conditions. Efforts should be
provide culturally sensitive treatments, empha- made to increase motivation when necessary, as
sise consumer choice, integrate treatment of co- the lack of motivation in patients often accounts
occurring substance abuse, limit the use of coercive for their disabilities.
measures, address barriers to access, and provide In order to feature a wide array of services sup-
family services and a full array of training oppor- porting consumer self-sufficiency, coordination
tunities. should be fostered across services.
Psychodynamic aspects of care should also be
considered more thoroughly. Indeed, it is difficult
Correspondance: to integrate both behavioural interventions and
Philippe Huguelet, MD
Dépar tement de Psychiatrie
more psychoanalytically-oriented approaches. Re-
Ser vice de Psychiatrie Adulte covery-oriented services should take into account
Secteur 1 – Eaux-Vives these aspects in order to obtain a better under-
Hôpitaux Universitaires de Genève
standing of the meaning of what patients are expe-
Rue du 31-Décembre 36
CH-1207 Genève riencing, and this from the perspective of their
e-mail: philippe.huguelet@hcuge.ch personal histories. Moreover, a better understand-
271 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE w w w. a s n p . c h 158 n 6/2007ing of the patient’s history can be the foundation rents éléments du rétablissement sont décrits, puis
for restoring identity. les principes de soin qui en découlent. Le rétablis-
Spiritual issues should also be taken into sement peut orienter le développement des soins
account more often, as well as the roles of rela- dans plusieurs domaines. Ceux-ci sont détaillés, en
tives, as these issues are often important in these partant de l’évocation des systèmes généralement
patients’ lives. mis en place dans les structures psychiatriques fran-
Finally, the implication of patients in their own cophones: les Secteurs.
care should be fostered, both on an individual basis
and if possible through participation in self-help
groups and active therapeutic activities. Le rétablissement
All these aspects should be considered while
keeping in mind that psychiatric care happens in a Sans préjuger de l’importance d’une pharmaco-
specific social and political context. The ideal thérapie des plus rigoureuses, nous devons donc
system of care will be different depending on this travailler avec ardeur à la mise en place de traite-
framework. ments psychosociaux d’une qualité optimale. C’est
Keywords: recovery; schizophrenia; system dans ce contexte que le concept de rétablissement
transformation (en anglais recovery) entre très opportunément en
scène depuis quelques années. Par rétablissement,
nous n’entendons pas introduire la notion «récu-
Introduction pérée» par Andreasen et al. [6] ou Lieberman et
Kopelowicz [7] qui en font un indicateur de plus
La recherche sur les causes et le traitement des psy- pour évaluer l’effet des traitements (degrés d’amé-
choses chroniques – en particulier de la schizo- lioration des symptômes, fonctionnement psycho-
phrénie – a principalement porté ces derniers vingt social, durée de rémission, etc.). Le rétablissement,
ans sur leur dimension neurobiologiques. Il fau- dans son acception d’origine, évoque en effet un
drait bien se garder de renier les apports indis- concept radicalement différent: le principe d’un
cutables de ces travaux par rapport à la compré- processus plutôt que d’un résultat. Différents
hension et au traitement de ces affections. On auteurs ont tenté d’en apporter une définition.
observe toutefois depuis quelques années un retour Andresen et al. [8] le définissent comme la réa-
de balancier dans le sens de (re-)considérer les élé- lisation d’une vie pleine et significative, d’une
ments psychosociaux en rapport avec ces troubles. identité positive fondée sur l’espoir et l’autodéter-
En ce qui concerne la compréhension des ori- mination. Le rétablissement implique de:
gines et du développement de la schizophrénie, 1) trouver l’espoir,
l’hypothèse de Weinberger [1] a servi de cadre 2) redéfinir l’identité,
conceptuel à la plupart des travaux réalisés dans 3) trouver un sens à la vie,
le domaine des neurosciences. Ceux-ci mettent 4) prendre la responsabilité du rétablissement.
l’accent sur une étiologie génétique et/ou neuro- On ne considère donc pas la présence – ou l’ab-
développementale précoce de la psychose. Or, la sence – de symptômes et de déficits sociaux, pour
littérature récente a mis en évidence une parti- considérer un autre axe qui implique de se tourner
cipation de facteurs acquis plus tardifs. Ces travaux vers le futur, de faire de nouveaux investissements
mettent notamment en avant le rôle probable de dans le domaine du travail, de l’entraide, des
facteurs sociaux (isolement, précarité en lien domaines artistiques ou spirituels, et ce parfois
notamment avec l’immigration) [2, 3], mais aussi malgré la persistance de symptômes.
de facteurs interpersonnels (p. ex. un historique La notion de rétablissement tire ses origines des
d’abus sexuels dans l’enfance) [4]. En ce qui traitements communautaires pour les addictions
concerne les traitements pharmacologiques, des [9]. Dans les années 50, des programmes ont en
études récentes [5] ont de manière plutôt surpre- effet été mis en place pour susciter l’entraide,
nante faillit à démontrer la supériorité des médi- l’autonomie et la reprise d’une activité et d’une vie
cations antipsychotiques de nouvelles générations satisfaisante. Depuis une vingtaine d’années, les
par rapport à la qualité de vie des patients. Par associations de consommateurs ont largement
conséquent, c’est sur les traitements psychosociaux contribués à la popularisation du rétablissement
que pourraient reposer aujourd’hui les espoirs [8, 9], lequel contribua à l’«empowerment» dont
d’une amélioration du traitement de ces patients. se réclamèrent les patients alors «passivisés» et
Cet article plaide l’intérêt de considérer le stigmatisées par la société – et les soignants. Dès
concept de rétablissement dans la mise en place les années 90, des services américains ont tenté
d’un dispositif de soins psychiatriques. Les diffé- d’utiliser le concept de rétablissement comme outil
272 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE w w w. s a n p . c h 158 n 6/2007guidant la mise en place de structures de psychia- Organisation des ressources: Les structures
trie publique [10]. Dans leur modèle, Jacobson politiques dirigeantes doivent mettre à disposition
et Greenley [10] se réfèrent (1) à des conditions des crédits à même de favoriser le développement
internes: l’espoir, le fait de définir une partie du des services.
soi distincte de la maladie, le contrôle, la prise de Formation continue: Une formation adéquate
pouvoir, le lien avec le monde social et (2) à des doit être fournie, assurant la promotion de soins
conditions «externes», qui se ramènent pour partie orientés vers le rétablissement. Aussi, les profes-
à notre mission: principe d’équité, lutte contre la sionnels doivent pouvoir rencontrer des «consom-
stigmatisation, la discrimination, protection des mateurs» hors du contexte clinique. (Le placement
droits de la personne, droit à une chance égale de ce dernier aspect dans la dimension «formation
d’emploi et de logement, culture positive du soin continue» laisse penser que l’on attend que les
(impliquant la coopération, le respect, la confiance professionnels puissent augmenter leurs connais-
…), mise en place de services orientés vers le réta- sances au travers de contacts avec les patients en
blissement. dehors du cadre institutionnel.)
Comment conceptualiser le rétablissement de Mise en place de programmes qualité (impli-
manière empirique? Provencher détaille les diffé- quant des «usagers»): Ils veillent à l’amélioration
rentes composantes du rétablissement: redéfinition des programmes.
et expansion du soi, relation à l’espace temporel, Mise en place d’une évaluation du devenir des
pouvoir d’agir et relation aux autres [11]. D’autres patients: Impliquant les domaines de la qualité de
travaux divisent le rétablissement en quatre do- la vie, le rétablissement et l’autonomie.
maines: responsabilité, espoir/optimisme, connais- Mise en place d’une large palette de prestations:
sance et satisfaction dans la vie [12]. En ce qui Celles-ci sont à même d’aider les patients à façon-
concerne l’intervention clinique, la justification ner leur avenir. Ces services doivent inclure des
théorique d’une intervention fondée sur le réta- interventions thérapeutiques groupales, de réha-
blissement combine le modèle classique «stress/ bilitation ou d’entraînement aux compétences,
vulnérabilité», auquel s’ajoute le modèle «trans- une dimension de coordination de soins, de la
théorique» [13], c’est-à-dire le modèle des stades gestion de crise et de traitements pharmacolo-
de motivation au changement [14]. Car le trouble giques dûment consentis. La prévention, le main-
psychotique implique la plupart du temps une tien de la santé et le self management du trouble
démotivation profonde, souvent en lien avec le psychotique doivent guider la philosophie du ser-
découragement. vice.
Directives anticipées: Une politique de direc-
tives anticipées doit être présente. Ses principes
Le rétablissement: principe organisateur doivent être communiqués de manière appropriée
du soin au patient, afin qu’il puisse y recourir s’il le sou-
haite.
Il apparaît donc que le concept de rétablissement Respect de la diversité culturelle: Les traitements
peut servir de principe organisateur des services de doivent prendre en compte les particularités cul-
soins dévoués aux patients souffrant de troubles turelles des patients. L’accès à des soins effectués
mentaux sévères. par des professionnels de contexte culturel simi-
L’«American Association of Community Psy- laire à celui du patient doit être favorisé (on trouve
chiatrists» a dans ce sens récemment défini des ici une préoccupation qui n’est pas encore d’actua-
directives permettant de faciliter l’évolution des lité dans nos contrées européennes).
services selon ce nouveau paradigme [9]. Nous Implication du patient dans le processus de soins:
détaillons ci-après les 17 principes qui en décou- Elle doit être recherchée même chez les patients
lent, que le lecteur pourra à sa guise confronter à sévèrement symptomatiques.
la situation professionnelle dans laquelle il est Intégration du soin du trouble mental avec les
impliqué. Globalement, le but est de transformer problèmes d’addiction: Un service orienté vers leur
des services «paternalistes», orientés vers la mala- rétablissement doit promouvoir une approche
die, en des services collaboratifs, visant l’auto- holistique. Ces troubles co-occurrents doivent être
nomie. Les domaines concernés sont donc les sui- traités simultanément. En amont, d’éventuels abus
vants: de substances comorbides doivent être détectés.
Mission et vision – plan stratégique: L’enga- Traitements coercitifs: Les traitements doivent
gement à promouvoir le rétablissement doit être être organisés de la manière la moins restrictive.
clairement explicités dans les principes organisa- Un représentant des droits des patients doit être
teurs des services concernés. présent dans les structures de recours.
273 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE w w w. a s n p . c h 158 n 6/2007Usage de contention: De même, elle doit être nombre. Mais il y a un souhait de pérenniser un
limitée autant que possible. Les mesures devraient principe précieux: créer des structures à taille hu-
être mises en place pour prévenir les situations maine dans lesquelles le patient est connu, et par
imposant ces contraintes et un débriefing organisé rapport auquel les différents soignants concernés
après de tels incidents. peuvent échanger pour mettre en commun leurs
Support: Les contacts avec des groupes de sup- expériences. Plutôt que de devoir faire face à une
port doivent être facilités. structure pléthorique et anonyme, l’usager de ce
Accès aux soins: Il doit être facilité, tout par- dispositif aura de bonnes chances de revenir – si
ticulièrement en cas de handicap ou autres pro- nécessaire – dans la même unité hospitalière,
blèmes limitant cet accès. depuis laquelle les soignants auront des échanges
Service aux familles: La psychoéducation des bien rodés avec leurs homologues ambulatoires.
familles doit être encouragée, elle doit viser à la En plus, des réunions sont régulièrement organi-
«prise de pouvoir» des familles par rapport au sées pour discuter à tête reposée des situations dif-
rétablissement de leur proche souffrant, mais aussi ficiles, avec des collègues dont on connaît – enfin –
à promouvoir l’autonomie du patient par rapport le visage.
à sa propre famille. Le dispositif de secteur est encore bien vivant
Emploi et éducation: Les services doivent assu- à Genève, et échappe dans une certaine mesure
rer des programmes d’aide des patients dans leur aux problèmes que rencontre le système voisin de
aspiration à bénéficier de formations ou à pouvoir France, décrit récemment par Arveiller [15]. Celui-
travailler. ci pointe en effet la «folie» qui semble atteindre la
Hébergement: Une palette doit être à dispo- psychiatrie française du XXIe siècle, folie qui par
sition, impliquant des logements indépendants et ailleurs déborde largement le champ des Secteurs.
d’autres plus assistés. Les hébergements tolérants Ils peuvent nous intéresser principalement par
et peu exigeants pour les patients qui le nécessitent deux aspects:
doivent également être à disposition. 1) L’effacement des réseaux secondaires tradi-
L’énumération de ces principes permet d’ob- tionnels (paroisses, syndicats, associations)
server que certains d’entre eux enfoncent quelques amène les personnes précarisées à se tourner
portes ouvertes. D’autres paraissent devoir se limi- vers les acteurs sociaux et/ou psychiatriques.
ter à des déclarations d’intention un peu creuses Le secteur psychiatrique court le risque de voir
(ce qui n’est pas cependant forcément le contexte affluer vers lui des problématiques sociales
nord-américain!). Il n’en demeure pas moins que ne relevant pas forcément de ses compétences.
ces principes peuvent enrichir notre réflexion; ils On risque donc de devoir prendre en charge des
pointent en tout cas des domaines dans lesquels «cas sociaux», alors que les «vrais patients» sont
nous devons sans doute nous développer! Leur dans la rue.
prise en compte constitue par conséquent des 2) Le contrat social, au sens de Rousseau, n’existe
conditions nécessaires – mais pas suffisantes – pour plus dans nos sociétés: l’interdépendance et
orienter l’évolution d’un système de soins vers la l’aide réciproque ont été remplacées par une
qualité. déresponsabilisation de l’aidé. Cette situation,
en lien notamment avec des possibilités de tra-
vail ou d’occupation restreintes et de plus en
Les soins aujourd’hui plus spécialisées (à laquelle se rajoute sans
doute une volonté d’éloigner le non-conforme),
Mais que pouvons-nous extraire de ces principes même à l’exclusion et/ou à la stigmatisation.
pour améliorer notre pratique? Ces deux dérives (auxquelles la psychiatrie ne peut
La réponse à cette question impose dans un d’ailleurs pas forcément grand chose), représentent
premier temps de savoir où nous en sommes. En un obstacle majeur au rétablissement. Pour le pre-
Suisse romande, et en particulier à Genève, l’édi- mier point, elle implique l’impossibilité d’accéder
fice psychiatrique public repose sur une structure aux soins pour ceux qui le nécessitent; le deuxième
historique, (très) régulièrement remaniée ces vingt met à mal le fondement même du rétablissement:
dernières années par l’initiative du pouvoir poli- le patient doit être partie active de son soin et de
tique. Le point de départ du développement du son projet existentiel. En conséquence, le patient
dispositif ambulatoire fait suite à la désinstitu- n’est plus en mesure de se rétablir dans un rôle
tionalisation décidée il y a près de 30 ans. Des Sec- social valorisé, à la mesure de ses capacités.
teurs, dans le sens d’un modèle d’organisation, ont
été mis en place. Leur évolution a été caractérisée
principalement … par le changement de leur
274 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE w w w. s a n p . c h 158 n 6/2007Le système genevois tionné plus haut, une large palette de prestations
doit être à disposition. Il s’agit en fait d’un défi
A Genève, les soins sont organisés en quatre Sec- assez considérable: des équipes de taille souvent
teurs. Ceux-ci comportent en général deux Unités restreintes doivent être à même d’offrir des pres-
intra-hospitalières, un Centre de Thérapies Brèves tations groupales variées et de qualité. Cette limite
comprenant quelques lits, et une Consultation. impose tout naturellement d’unir les efforts des
C’est principalement dans cette dernière que le différentes structures concernées, afin d’atteindre
traitement ambulatoire des patients souffrant de une masse critique à même de permettre le déve-
troubles mentaux graves se déroule. Un réseau loppement d’un nombre suffisant de prestations.A
transversal (c’est-à-dire disponible pour les quatre noter aussi un problème spécifique aux hôpitaux
Secteurs) coordonne des activités groupales de universitaires: la plupart des médecins ont des
réhabilitation. contrats temporaires. Le risque est qu’ils n’aient ni
A la Consultation du Secteur des Eaux-Vives le temps de se former, ni d’ailleurs l’envie dès lors
en particulier, un nombre relativement conséquent que leur pratique privée à venir impliquera des
de groupes de réhabilitation a été mis en place dans patients et des techniques différentes.
le but d’aider au rétablissement. La gestion de Un autre obstacle concerne la population cible.
toutes ces activités a imposé – un peu par la force Il convient de déterminer quels sont les patients qui
des choses – le développement d’un programme de ressortent d’un dispositif de soins communautaires,
coordination de soins pour les patients nécessitant mais aussi – et surtout – ceux qui n’en ressortent
un travail en réseau. Ainsi, chaque coordinateur pas. Plutôt que de considérer des critères d’inclu-
doit procéder à une évaluation de son patient afin sion en terme de diagnostic, il importe surtout de
de déterminer ses besoins de soins, de démarches déterminer les symptômes et les besoins d’un
sociales ou d’actions communautaires au sens patient à un moment donné, lesquels permettront
large. Ensuite, il doit coordonner ces démarches de définir vers quelle filière il devrait être orienté
au long de l’année. [16].
En plus de cette approche somme toute assez Ainsi, un patient souffrant de psychose aux
technique, l’attention est portée sur l’histoire du conséquences limitées pourrait être suivi en «face
patient, laquelle permet invariablement de mieux à face», alors qu’un patient souffrant de dépression
comprendre le sens qu’il donne à son présent, tant résistante devrait pouvoir entrer dans un dispositif
par rapport à sa vie sociale et interpersonnelle que communautaire orienté vers le rétablissement.
par rapport au lien qu’il va créer avec le(s) théra- Enfin, un autre problème fréquemment ren-
peute(s). contré est celui de la réticence des patients à parti-
ciper à une approche groupale. Il s’agit d’un défi:
convaincre le patient que le travail groupal offre
Les obstacles au rétablissement un plus, celui de la confrontation d’expériences et
l’échange interindividuel. Il trouve une compen-
Sans préjuger de la qualité des soins offerts dans sation au fait qu’il «perd» le contact exclusif avec
nos services aux patients souffrant de troubles son thérapeute, tout en permettant à l’Institution
mentaux graves, il importe de déterminer comment de réaliser quelques économies.
améliorer les prestations fournies, dans le sens Mais l’obstacle peut-être le plus important est
décrit plus haut. Se pencher sur cette question sans doute en lien avec la détermination d’un
impose d’abord d’identifier quels obstacles s’op- concept de soins global. Proposer le rétablissement
posent à la mise en place de principes de soins comme organisateur du soin amène des contraintes
orientés vers le rétablissement. dialectiques:
L’obstacle principal est structurel: rigidité de 1) prise en soins de la personne dans son indivi-
l’existant, finances parfois en diminution. Les dualité ou au sein de son réseau;
médecins cadres ou de terrain n’ont pas forcément 2) approche transversale versus longitudinale; le
le rôle décisionnel dans un dispositif de psychiatrie. système actuel favorise une approche trans-
Nos souhaits ne sont en plus pas toujours transmis versale, qui prend en compte le patient dans
à qui de droit. l’ici et maintenant en oubliant son histoire;
Une autre limite est en lien avec la formation: même si les Anglo-saxons n’en parlent guère, il
le soin aux patients souffrant d’un trouble mental nous paraît capital de considérer (en y consa-
grave mobilise des collaborateurs de divers hori- crant du temps) l’histoire du patient, en parti-
zons, dont le background ne permet pas toujours culier celle de ses expériences précoces qui
d’exercer de la manière souhaitée. Il s’agit donc conditionnent forcément la manière dont il
de convaincre, puis de former. Car, comme men- ressent et réagit aux événements du présent.
275 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE w w w. a s n p . c h 158 n 6/2007Rétablissement et organisation des soins tantes, etc.). Aussi, des prestations en lien avec
d’éventuelles comorbidités addictives (bilan et
Considérer le rétablissement comme un principe traitement) doivent être incluses. Les traitements
organisateur du soin implique plusieurs élé- intégrant le soin aux troubles psychotiques et aux
ments susceptibles d’orienter la mise en place éventuels dépendances ont en effet démontré leur
des soins. efficacité [20].A noter aussi l’utilité démontrée [21]
Accessibilité: La règle d’une bonne accessibilité de modules soutenant un abord in vivo du soutien
doit figurer en début de liste. En effet, sans accès à l’emploi. Concernant le logement, (même si la
pas de soins. Si de nombreux patients se rendent plupart du temps le soin psychiatrique n’est pas
régulièrement à leurs rendez-vous ambulatoires, directement concerné) les structures résidentielles
une fraction d’entre eux ne viennent jamais ou doivent offrir différents niveaux de soutien. Ce
alors interrompent régulièrement leur suivi. Ce descriptif du large éventail de prestations à réaliser
qui entraîne la plupart du temps une grande pré- met en évidence l’étendue des moyens nécessaires.
carisation, avec parfois une très grande souffrance Même dans les grands centres, il impose la mise en
pour les familles concernées. L’éthique nous im- commun des ressources utiles.
pose de prendre en compte la situation de ces Approche relationnelle: Dans les systèmes de
patients, lesquels refusent des soins non pas du fait soins anglo-saxons «traditionnels» cette dimension
d’un choix éclairé, mais parce que leurs symptômes n’est pas assez défendue. L’histoire du patient
les empêchent de reconnaître la nécessité de ceux- devrait pourtant être appréhendée, afin de pouvoir
ci. L’équipe ambulatoire de Consultation doit être y replacer le trouble psychotique et par-là mieux
mobile afin d’aller vers eux. De plus, la mise en comprendre les obstacles qui pourraient se dresser
place d’un suivi intensif dans le milieu permet de par rapport à l’avancée du traitement. Ce travail
raccrocher ces patients, puis de les motiver. Ces doit aussi permettre de mieux maîtriser les aspects
programmes démontrent une efficacité importante «transférentiels». Enfin, dans la mesure du pos-
sur le taux de réhospitalisation [17], même si cer- sible, il peut aider à la restitution d’une identité
taines données amènent des résultats plus nuancés positive. Il représente par conséquent un aspect
[18]. tout à fait fondamental du rétablissement. L’ap-
Pratique de l’évaluation, travail motivationnel: proche relationnelle psychodynamique est amenée
Les troubles mentaux graves représentent par leur à se développer ces prochaines années pour les
chronicité un défi thérapeutique. La mise en place patients souffrant de troubles mentaux sévères et
d’une évaluation régulière par le soignant peut y persistants. Certains auteurs anglo-saxons com-
palier partiellement en révélant les domaines que mencent d’ailleurs à reconnaître que l’approche
le patient et l’équipe de soins doivent travailler. psychanalytique devrait jouer un rôle, en complé-
Ensuite, elle permet de suivre l’évolution du pa- ment de l’approche «evidence-based» [22]. Dans
tient en lui restituant le cas échéant ses progrès. une revue récente, Martindale [23] détaille les
Elle réintroduit donc la notion de temps, dans une contributions de l’approche psychanalytique à la
situation où il n’était parfois plus pris en compte. prise en soin des patients souffrant de psychose:
Un autre principe (probablement sous-estimé) est elle peut donner du sens aux stresseurs psycho-
celui du travail motivationnel. En effet, à l’instar de sociaux rencontrés par les patients, éclairer les
ce qui se passe avec les patients souffrant d’addic- fantasmes inconscients en lien avec la médication
tions, il importe avant la mise en place de projets etc.
de soins de faire un travail motivationnel, par Prise en compte de la dimension spirituelle:
ailleurs en lien avec le modèle du rétablissement L’aide au rétablissement doit aussi considérer les
[14]. Un travail important est parfois nécessaire facteurs permettant aux patients de retrouver
pour que des objectifs évidents le deviennent aussi l’espoir. Parmi ceux-là, la dimension spirituelle ne
pour le patient [19]. doit pas être négligée. Dans de récents travaux,
Offre de prestations: Assez logiquement, comme nous avons pu mettre en évidence à quel point
mentionné plus haut, le principe du rétablissement spiritualité et religion peuvent représenter une
doit encourager la mise en place d’une palette moyen de coping important pour les patients souf-
d’activités de réadaptation/réhabilitation la plus frant de psychose chronique [24]. Toutefois, nous
large possible. Cette palette devrait comprendre avons également mis en évidence que les soignants
une part psycho-éducative (informations sur le en psychiatrie étaient fort éloignés de cette théma-
trouble et son traitement, etc.), des modules tique dans leurs entretiens avec leurs patients [25].
comportementaux (compétences sociales, préven- Certes, les soignants ne doivent pas se substituer
tion des rechutes, etc.) et cognitifs (remédiation aux aumôniers et autres autorités religieuses, mais
cognitive, traitement des hallucinations résis- beaucoup reste à faire dans ce domaine pour favo-
276 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE w w w. s a n p . c h 158 n 6/2007riser une harmonisation des contacts et des actions Conclusion
entre ces différentes instances.
Participation des patients dans les décisions de La mise en place puis le renouvellement d’un dis-
traitements: Le «bon vieux temps» où le traitement positif de soins dédié aux patients souffrant de
était prescrit à un malade «compliant» est heu- troubles mentaux graves impose de la créativité,
reusement bien révolu. Plutôt que de compliance, tout en gardant un principe de cohérence face à une
il convient de parler d’adhésion, voir de «processus structure forcément hétérogène. Le concept de
de décision partagé», pleinement inscrit dans le rétablissement s’appuie sur des bases théoriques
processus du rétablissement [26]. C’est à ce prix plutôt consistantes. Il permet de guider le soin à
que les patients peuvent se sentir partie prenante un niveau individuel, mais aussi d’orienter la
du soin, et par là des patients comme les autres. construction d’un dispositif pluriprofessionnel
Prendre en compte le rétablissement implique éga- riche et – si possible – consensuel, plus ouvert sur
lement de mettre en place un système de directives les usagers et leurs représentants. Dans le cas
anticipées. Même si ces dispositions existent, elles particulier d’un fonctionnement en Secteur, il peut
ne sont la plupart du temps pas spontanément assez naturellement s’intégrer en fournissant une
discutées avec les patients. Le faire prend du temps, matière stimulante pour les équipes de soins – et
et risque de nous exposer à des choix parfois ceux qui les coordonnent. Il peut en outre (même
compliqués (voire impossible) du patient. si les auteurs anglo-saxons ne font que commencer
Participation des patients et des proches dans le à l’entrevoir) s’articuler avec des apports psycho-
système de soins: Il existe, aux Etats-unis notam- dynamiques à même – notamment – d’aider à re-
ment, une tradition d’impliquer des patients et trouver une identité la plupart du temps fortement
leurs proches dans les prises en charge. Cet appui endommagée par la maladie. Ceci en gardant à
semble d’ailleurs efficace [27]. Cela concerne bien l’esprit un principe important: il n’y a pas une ma-
sur les groupes d’entraide autogérés, mais aussi nière optimale et parfaite de concevoir un système
la participation directe de certains patients dans de soins pour patients souffrant de troubles men-
le système de soins. En omettant d’inclure des taux graves. En effet, la situation sociale et poli-
patients dans le soin, nous perdons une occasion tique locale, de même que l’histoire et les moyens
de rompre la barrière entre soignants et soignés. Ce du dispositif existant vont forcément influencer la
rôle particulier constitue un moyen de rétablisse- manière dont les choses doivent évoluer.
ment pour les patients dont l’évolution permet
d’envisager de telles prestations (et il y en a).Aussi,
ces patients/soignants, de par leur situation, peu- Références
vent incarner un rôle de modèle. Il est certes pro-
1 Weinberger DR. Implications of normal brain development
bablement difficile de casser la «barrière»; cette
for the pathogenesis of schizophrenia.
démarche deviendra probablement incontour- Arch Gen Psychiatr y. 1987;44:660–9.
nable dans les années à venir. 2 Fearon P, Morgan C. Environmental factors in schizo-
Partenariat: Les liens entre les services de soins phrenia: the role of migrant studies.
et les structures sociales, association, etc. devraient Schizophr Bull. 2006;32:405–8.
être renforcés. Dans notre expérience de Secteur, 3 Kirkbride JB, Fearob P, Morgan C, Dazzan P, Morgan K,
nous avons constaté combien ce travail de contact Tarrant J, et al. Heterogeneity in incidence rates
of schizophrenia and other psychotic syndromes:
impose un effort constant au fil des années. Mais il findings from the 3-center AeSOP study.
est toujours extrêmement bien perçu par les struc- Arch Gen Psychiatr y. 2006;63:250–8.
tures concernées, même si elles en sont rarement à 4 Read J, van Os J, Morrisson AP, Ross CA. Childhood
l’origine. C’est au prix de cet effort que le réseau trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review
va offrir au patient un contenant cohérent à même with theoretical and clinical implications.
Acta Psychiatr Scand. 2005;112:330–50.
d’étayer un projet de rétablissement optimal.
En ce qui concerne les familles, l’approche tra- 5 Jones PB, Barnes TRE, Davies L, Dunn G, Lloyd H,
Hayhurst KP, et al. Randomized controlled trial of the
ditionnelle a sans doute trop insisté sur le rôle effect on quality of life of second- vs. first-generation
négatif des attitudes parentales. L’hypothèse d’un antipsychotic drugs in schizophrenia.
effet unidirectionnel des «Emotions Exprimées» Arch Gen Psychiatr y. 2006;63:1079–87.
sur l’évolution des patients est trop simple. Les 6 Andreasen NC, Carpenter WT, Kane JM, Lasser RA,
caractéristiques symptomatiques et évolutives Marder SR, Weinberger D. Remission in schizophrenia:
proposed criteria and rationale for consensus.
des patients influencent elles-mêmes les attitudes Am J Psychiatr y. 2005;162:441–9.
des proches [28]. Des études récentes associent
7 Liberman RP, Kopelowicz A. Recovery from schizophrenia:
d’ailleurs la qualité de vie des patients à la présence a concept in search of research.
à leur côté de parents soutenants [29]. Psychiatr Ser v. 2005;56:735–42.
277 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE w w w. a s n p . c h 158 n 6/20078 Andresen R, Oades L, Caputi P. The experience of 20 Drake RE, Essock SM, Shaner A, Minkoff K, Kola L,
recover y from schizophrenia: towards an empirically Lynde D, et al. Implementing dual diagnosis ser vices
validated stage model. for clients with severe mental illness.
Aust N Z J Psychiatr y. 2003;37:586–94. Psychiatr Ser v. 2001;52:469–76.
9 Sowers W. Transforming systems of care: the American 21 Becker RB, Drake RE. Intégration communautaire et
Association of Community Psychiatrists Guidelines for soutien à l’emploi. In: Leconte T, Leclerc C, éditeurs.
recover y-oriented ser vices. Manuel de Réadaptation Psychiatrique Sainte-Foy
Community Ment Health J. 2005;41:757–74. (Québec): Presses de l’Université du Québec; 2004.
p. 149–64.
10 Jacobson N, Greenley D. What is recover y? A conceptual
model and explication. Psychiatr Ser v. 2001;52:482–5. 22 Spaulding W, Nolting J. Psychotherapy for schizophrenia
in the year 2030: prognosis and prognostication.
11 Provencher H. L’expérience du rétablissement:
Schizophr Bull. 2006;32:94–105.
perspectives théoriques.
Santé Ment Qué. 2002;27:35–64. 23 Mar tindale BV. Psychodynamic contributions to early
inter vention in psychosis.
12 Resnik SG, Fontana A, Lehman AF, Rosenheck RA.
Adv Psychiatr Treat. 2007;13:34–42.
An empirical conceptualization of the recovery orientation.
Schizophr Res. 2005;75:119–28. 24 Mohr S, Brandt PY, Gillieron C, Borras L, Huguelet P.
Toward an integration of religiousness and spirituality
13 Prochaska JO. Systems of Psychotherapy: A Trans-
into the psychosocial dimension of schizophrenia.
theoretical Analysis. Homewood (Ill): Dorsey; 1984.
Am J Psychiatr y. 2006;163:1952–9.
14 Mueser KT, Meyer PS, Penn DL, Clanxy R, Clancy DM,
25 Huguelet P, Mohr S, Borras L, Gillieron C, Brandt PY.
Salyers MP. The illness management and recover y
Spirituality and religious practices among outpatients
program: rationale, development, and preliminar y
with schizophrenia and their clinicians.
findings. Schizophr Bull. 2006;32:32–43.
Psychiatr Ser v. 2006;57:366–72.
15 Ar veiller JP. Psychiatrie et folie sociale.
26 Deegan PE, Drake RE. Shared decision making and
Ramonville Saint-Agne: Eres; 2006.
medication management in the recover y process.
16 Bentall, R. Madness explained: why we must reject Psychiatr Ser v. 2006;57:1636–9.
the Kraepelinian paradigm and replace it with a
27 Felton CJ, Stastny P, Shern DL, Blanch A, Donahue SA,
‘complaint-orientated’ approach to understanding mental
Knight E, et al. Consumers as peer specialists on
illness. Medical Hypotheses. 2006;66:220–33.
intensive case management teams: impact on clients
17 Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. outcome. Psychiatr Ser v. 1995;46:1037–44.
Lancet. 2004;19:2063–72.
28 King S, Dixon MJ. Expressed emotion on relapse
18 Killaspy H, Bebbington P, Blizard R, Johnson S, Nolan F, in young schizophrenia outpatients.
Pilling S, et al. The REACT study: randomized evaluation Schizophr Bull. 1999;25:377–86.
of asser tive community treatment in nor th London.
29 Greenberg JS, Knudsen KJ, Aschbrenner KA. Prosocial
Br Med J. 2006;332:815–20.
family processes and the quality of life of persons with
19 Corrigan PW, McCracken SG, Holmes EP. Motivational schizophrenia. Psychiatr Ser v. 2006;57:1771–7.
inter views as goal assessment for persons with
psychiatric disabilities.
Community Ment Health J. 2001;37:113–22.
278 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE w w w. s a n p . c h 158 n 6/2007Vous pouvez aussi lire
