Évaluation du risque cardiovasculaire - Cardiovascular risk assessment - Core
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Archives of Cardiovascular Diseases Supplements (2012), 4, 248-258
ISSN 1878-6480
Supplements
Disponible en ligne sur
Risque cardiovasculaire
en prévention primaire
www.sciencedirect.com
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel d’AstraZeneca
70407
Tome 4 – N° 4 – Octobre 2012
Évaluation du risque cardiovasculaire
Cardiovascular risk assessment
J. Ferrières
Service de cardiologie B et INSERM UMR1027, CHU Rangueil, Toulouse, France
Résumé
MOTS CLÉS L’évaluation du risque vasculaire est un sujet de première importance. Le concept
Risque ;
de risque est apparu il y a fort longtemps dans le cadre des compagnies d’assurance
Facteurs de risque ;
pour la santé afin de prédire les maladies et la mortalité. Le concept de facteur de
Haut risque ;
risque est apparu pour la première fois en 1961 dans la fameuse étude Framingham.
Recommandations
Au début, les modèles étaient relativement simples et ils ont été ensuite améliorés
par une modélisation statistique complexe et un nombre accru de cohortes. Le score
de Framingham et le diagramme SCORE restent les deux formules les plus connues.
Cependant, de nombreux autres outils existent et sont utilisés tels que les algorithmes
PROCAM, ASSIGN, QRISK et Reynolds. La prudence est la règle si ces formules sont
appliquées dans d’autres populations, dans d’autres lieux ou pour d’autres périodes. Les
recommandations internationales et nationales préconisent l’utilisation de l’évaluation
du risque cardiovasculaire et les catégories à haut risque doivent être traitées en
priorité. Les essais thérapeutiques à venir et l’économie globale pourraient modifier
nos pratiques actuelles.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary
KEYWORDS Cardiovascular risk is a fundamental issue. The risk concept was born a long time ago
Risk;
within health insurance companies in order to predict diseases and death. The concept
Risk factors;
of risk factors first appeared in 1961 through the landmark Framingham study. Models
High risk;
were quite simple at the beginning, and have since been refined through complex
Guidelines
statistical modelling and increased numbers of cohorts. The Framingham Coronary
Heart Disease Risk Score and the SCORE risk charts remain the two leading formulae.
However, many other tools exist and are used, such as the PROCAM, ASSIGN, QRISK
and Reynolds algorithms. Caution is the rule if these formulae are applied to other
Abréviations : HDL : lipoprotéines de haute densité ; LDL : lipoprotéines de basse densité ;
Courbes ROC (Receiver Operating Characteristic)
Correspondance.
Adresse e-mail : jean.ferrieres@univ-tlse3.fr ; ferrieres.j@chu-toulouse.fr (J. Ferrières).
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.Risque cardiovasculaire 249
populations, or in other places, or in another time period. International and national
guidelines do recommend cardiovascular risk evaluation with such scores and high-risk
categories must be treated first. Evidence from future randomized controlled trials
combined with the global economy may modify our current practice.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Historique de l’épidémiologie que l’épidémiologie moderne s’est tournée vers des outils
des maladies chroniques d’évaluation du risque cardiovasculaire qui se sont imposés
à cause de l’évolution chronique des maladies liées à
L’historique de l’épidémiologie des maladies chroniques l’athérosclérose.
est intimement lié à l’histoire de l’homme dans les
pays industrialisés. La première moitié du 20 e siècle a
été marquée par la disparition progressive dans les pays
développés des grandes épidémies et pandémies. Grâce à Qu’est-ce que le risque ?
un réseau social développé, à une meilleure nutrition, à
une moindre mortalité infantile, le spectre des maladies Le risque est la probabilité de développer un événement
infectieuses a laissé la place aux maladies chroniques. Les précis chez des sujets donnés sur une période bien détermi-
maladies qui affectent les sociétés des pays d’Europe et née. La notion de risque est donc une notion populationnelle
d’Amérique du Nord sont désormais des maladies chro- que l’on essaie de transposer tous les jours à des individus.
niques (Fig. 1). Contrairement aux maladies infectieuses Or, toutes les évaluations du risque que nous possédons
où un agent étiologique joue un rôle déterminant, les sont développées à partir d’échantillons issus de popula-
maladies chroniques se caractérisent par leur caractère tions. Par conséquent, le risque que l’on communique à
multifactoriel. De nombreux gènes interagissent avec un individu reflète l’expérience d’un groupe et l’on doit
de nombreux facteurs environnementaux permettant donc impérativement savoir d’où est issu ce calcul. Il s’agit
l’éclosion de maladies dont l’évolution est lente et la généralement d’une incidence, c’est-à-dire d’un taux de
chronicité, le caractère principal. Jusqu’à la fin des années nouveaux événements cardiovasculaires chez des sujets
60, on a parlé en Amérique du Nord d’épidémie de maladie auparavant sains. Il peut s’agir alors d’une incidence de
coronaire. Il s’agissait d’une augmentation importante décès, d’une incidence de sujets avec infarctus du myocarde
des taux de mortalité par maladie coronaire dans ce avec ou sans décès, de sujets avec infarctus du myocarde
pays. Dès la fin des années 60, la mortalité par maladie ou maladie coronaire au sens large ou encore de sujets
coronaire a diminué de manière progressive jusqu’à la ayant présenté un événement cardiovasculaire quel qu’il
période actuelle. La mortalité par maladie coronaire ne soit. Cette incidence est parfois appelée risque absolu ou
donne qu’une vision partielle de la maladie. C’est ainsi risque cardiovasculaire global. L’incidence telle qu’elle est
Exercice physique
Facteurs Facteurs
psychologiques sociologiques
Nutrition
Environnement
Naissance Espérance de vie Décès
Gènes
Lipides
Pression Hydrates
artérielle de carbone
Thrombose
Figure 1. Les maladies cardiovasculaires : maladies chroniques multifactorielles.250 J. Ferrières
calculée à partir d’une étude renvoie donc à une population les sujets déjà affectés par une maladie cardiovasculaire. La
donnée, exposée ou non à des facteurs précis et observée notion de facteur de risque est pour la première fois apparue
pendant une période de temps donnée. Les relations entre dans le titre d’un article médical en 1963 [2]. Il existe un
une exposition et l’incidence sont variées et méritent d’être débat sans fin sur la définition de ce qu’est précisément un
étudiées très précisément avant de communiquer sur le facteur de risque. Le terme de marqueur de risque est géné-
risque (Fig. 2). ralement réservé à un facteur de risque qui n’entretient pas
Le rapport entre deux incidences est le risque relatif ; forcément une relation de causalité avec l’affection étudiée.
généralement, au numérateur se positionne l’incidence chez Le terme de facteur de risque modifiable est généralement
les sujets exposés alors qu’au dénominateur on trouve l’in- réservé à des facteurs qui sont des facteurs de causalité pour
cidence chez les sujets non exposés. Lors de la présentation une maladie donnée et qui sont accessibles à une thérapeu-
de certaines formules de risque, on trouve au dénominateur tique hygiéno-diététique ou médicamenteuse susceptible de
l’incidence moyenne de l’échantillon étudié et non pas modifier le cours évolutif de la maladie. Dans cet article,
l’incidence des sujets sans facteur de risque. Enfin, il est nous utiliserons le terme de facteur de risque uniquement
nécessaire de bien enregistrer la durée d’observation qui a sur le plan statistique, c’est-à-dire pour un facteur ayant
permis de générer le risque relatif. Généralement, il s’agit une relation significative avec l’incidence de la maladie. En
d’une période de 10 ans mais d’autres durées d’observation fait, la plupart des recommandations internationales ainsi
peuvent être utilisées. Certains auteurs ont en particulier que cet article traitent uniquement des facteurs de risque
développé la notion de risque sur la durée d’une vie, ce qui ayant une relation de causalité avec la maladie à l’étude.
peut être très utile chez des sujets jeunes exposés à des Les frontières entre la prévention primaire et la pré-
facteurs de risque majeurs [1]. vention secondaire peuvent apparaître très claires mais
sont en réalité liées à la présentation de la maladie et du
malade, et de ses rapports avec le système de soins (Fig. 3).
Comme cela est évoqué dans la figure 3, les frontières
Frontières de la prévention primaire entre la prévention primaire et la prévention secondaire
et de la prévention secondaire sont parfois floues car, en pratique quotidienne, c’est l’ap-
parition des symptômes qui fait généralement basculer un
La notion de prévention primaire est généralement réservée sujet dans le domaine de la prévention secondaire. Comme
aux sujets sains alors que la prévention secondaire concerne le disent crûment les familles des sujets qui sont décédés
Incidence Incidence
Effet seuil Relation linéaire
Exposition Exposition
Incidence Incidence
Relation exponentielle Relation complexe
Exposition Exposition
Figure 2. Relations entre expositions et incidence d’une maladie.Risque cardiovasculaire 251
Amélioration de la prise en charge Mise au point de nouveaux outils de Meilleur repérage des sujets à risque
des facteurs de risque connus et dépistage non invasifs et meilleure prise de complications et amélioration de la
utilisation de nouveaux facteurs de en charge des phases précoces de prise en charge (médicale et commu-
risque (génétique, modes de vie) l’athérosclérose nautaire) des formes terminales de
l’athérosclérose
Prévention PRIMAIRE Prévention SECONDAIRE Prévention TERTIAIRE
Diminution de Diminution de la Diminution des
l’INCIDENCE PREVALENCE/SÉVÉRITÉ SÉQUELLES/HANDICAPS
Sujets Sujets malades asymptomatiques Sujets dans une phase
à risque ou symptomatiques avancée de la maladie
Figure 3. Continuité de la prévention des maladies cardiovasculaires.
subitement, la veille du décès, le sujet était en pleine ses questions. On s’aperçoit que le message de prévention
forme. En fait, la veille de l’événement fatal, nous avions était déjà parfaitement décrit avec pour le tabac, une
affaire à un sujet très avancé dans la maladie cardiovas- relation extrêmement forte avec la maladie coronaire et la
culaire puisque porteur d’une lésion coronaire instable. mortalité toutes causes [4]. En moins de 40 ans, la notion de
Cette lésion aurait pu être stabilisée par toute une série facteur de risque s’est imposée et de nombreux paramètres
de mesures d’hygiène de vie ou médicamenteuses et le ont accédé au rang de facteur de risque [6-9]. Après une
patient aurait pu rester encore longtemps dans le domaine première phase où les facteurs de risque ont été décrits
de la prévention dite primaire. En cardiologie, les notions de manière individuelle, la deuxième étape a consisté à
de prévention primaire ou secondaire sont utilisées dans la regrouper ces facteurs de risque afin de caractériser au mieux
plupart des recommandations. les sujets susceptibles de bénéficier de la prévention de la
maladie coronaire.
Les maladies chroniques multifactorielles comme la
maladie coronaire ou les cancers sont vécues comme des
Apparition de la notion maladies des sujets âgés. Par conséquent, le risque n’apparaît
de facteur de risque perceptible que lorsque les sujets ont dépassé 50 ans. En fait,
les études autopsiques ont bien montré que l’athérosclérose
Puisque la maladie coronaire est une maladie multifacto- de l’enfant, de l’adolescent ou du sujet jeune existe et ces
rielle, on ne s’attendait pas à trouver un facteur étiologique études autopsiques ont bien montré la relation entre ces
principal. Les études prospectives ou de cohortes ont été à lésions artérielles et les facteurs de risque dits classiques.
l’origine de la compréhension de la maladie coronaire. Si On montre ainsi qu’il existe une continuité dans la maladie
l’on se place selon une perspective mondiale, le nombre de athéroscléreuse de la naissance jusqu’à la mort (Fig. 3). Les
ces études est finalement assez réduit et c’est pourtant à facteurs de risque qui finissent par occasionner le décès à
partir de ces travaux que toutes les notions sur les facteurs un âge avancé sont les mêmes qui font le lit de la maladie
de risque sont apparues. chez les sujets jeunes [10]. Les trois facteurs de risque
Ces études prospectives ont permis de montrer qu’un majeurs que sont le tabagisme, l’hypercholestérolémie et
paramètre enregistré à l’entrée de l’étude était suscep- l’hypertension artérielle, sont des facteurs de risque aussi
tible d’augmenter la probabilité de contracter la maladie bien chez le sujet jeune que chez le sujet à un âge plus
coronaire durant le suivi [2-6]. La notion de facteur de avancé [10]. Ceci souligne le fait qu’il n’y a pas d’âge pour
risque est suggérée dans le titre d’un article des auteurs débuter la prévention de la maladie coronaire.
de la cohorte de Framingham en 1961 [3]. Il faut savoir Les leaders de la prévention de la maladie coronaire, en
mesurer aujourd’hui la portée de ces travaux réalisés dans les particulier ceux de l’étude de Framingham, ont rapidement
années 1960. Dans de tels articles, comme celui présentant compris que le terme de maladie chronique multifacto-
les relations entre le tabac et la maladie coronaire [4], le rielle correspondait à une évaluation multifactorielle du
lecteur contemporain trouvera les réponses à la plupart de risque [7-9]. La notion de risque cardiovasculaire global252 J. Ferrières
est inscrite dans les études de cohortes et dès 1976, les la maladie dans la population exposée (y a t-il en particulier
auteurs de l’étude de Framingham préconisaient une telle un seuil minimum d’exposition ?) (Fig. 2).
évaluation [7]. Les études les plus récentes ne font que L’élaboration d’une formule de risque est basée sur une
réitérer ce message originel. Derrière ce concept de pré- étude de cohorte. Un modèle mathématique est appliqué
diction à long terme ou de risque cardiovasculaire global, sur cette cohorte et un certain nombre de paramètres sont
se dessine aussi notre incapacité relative à prédire avec obtenus. Les résultats dépendent étroitement du modèle
certitude l’avenir pour un sujet donné. En effet, il s’agit là mathématique choisi. Cependant, dans l’étude Framingham,
de données populationnelles avec une notion probabiliste les auteurs montrent l’équivalence entre la régression logis-
du risque. Il faut donc en tirer les leçons lorsque l’on veut tique et le modèle de Cox lorsque ces deux modélisations
extrapoler les résultats d’une cohorte donnée à une autre s’appliquent à leurs données [16]. Dans l’étude PROCAM, les
population, située dans un autre lieu et à une autre période. auteurs ont initialement utilisé une formule de régression
logistique [17] alors que le modèle de Cox a été utilisé dans
la publication la plus récente [18].
Évaluation du risque
en prévention primaire
La formule de Framingham
Sur le plan historique, il est difficile de dissocier les progrès est-elle applicable à d’autres populations ?
de la cardiologie moderne avec d’une part, l’épidémiologie
nord-américaine, en particulier l’étude Framingham, et Il s’agit là d’une question très sérieuse. Supposons que
d’autre part, les progrès des biostatistiques en médecine. nous disposions dans notre population d’une cohorte ayant
L’étude Framingham a marqué l’histoire de la médecine et évalué à long terme la survenue d’événements coronaires
restera à jamais une référence pour l’évaluation du risque aigus (infarctus du myocarde ou décès coronarien). La
en cardiologie [5]. L’évolution récente des biostatistiques première étape consiste à utiliser dans notre population
s’est appuyée en partie comme outil de démonstration sur un modèle mathématique (modèle de Cox par exemple) et
l’étude Framingham puisque les auteurs ont successive- les mêmes variables que celles utilisées dans la formule
ment utilisé des méthodes algébriques simples puis une de Framingham (âge, sexe, tabac, cholestérol total, HDL-
analyse discriminante [11], puis une analyse par régression cholestérol, pression artérielle, diabète). La deuxième
logistique [12], puis une analyse selon les méthodes de étape consiste à comparer les coefficients de régression
Walker et Duncan [13], puis une analyse selon le modèle de des deux formules, ceux issus de l’étude Framingham
Cox [14] et enfin, plus récemment, selon des modèles de et ceux obtenus dans la population à l’étude. Le test
survie paramétriques et non proportionnels [15]. L’étude statistique affirme l’égalité ou la non égalité des risques
Framingham a débuté en 1948 avec l’inclusion d’un échan- relatifs liés aux facteurs de risque d’une population à
tillon de 5209 hommes et femmes résidant dans la petite l’autre. La troisième étape consiste à tester la capacité
ville de Framingham dans le Massachusetts. En 1971, a de discrimination des deux formules obtenues. Pour
débuté la « Framingham Offspring Study » assurant le suivi cela, on construit deux courbes ROC (Receiver Operating
des enfants de la cohorte initiale. Une analyse formelle Characteristic). La première courbe ROC correspond à
du risque cardiovasculaire global apparaît en 1976 [7]. l’utilisation de l’équation de Framingham et la deuxième
L’équation de régression logistique utilise de manière simul- correspond à l’utilisation de la formule développée
tanée l’âge, la cholestérolémie, la pression artérielle sys- spécifiquement dans la population à l’étude. Ces deux
tolique, le tabagisme, l’hypertrophie ventriculaire gauche courbes sont comparées par un test statistique approprié.
à l’électrocardiogramme, l’intolérance au glucose et une La dernière étape correspond à ce que l’on appelle l’étape
interaction entre l’âge et le cholestérol pour prédire le de calibration/recalibration. Cette étape consiste à savoir,
risque d’événement cardiovasculaire à 8 ans. De nombreux à l’aide d’un test statistique approprié, si les événe-
raffinements sont apparus par la suite, soit distinguant les ments prédits et les événements observés réellement se
événements cardiovasculaires à l’étude, soit utilisant des répartissent de manière harmonieuse selon les déciles
modèles mathématiques différents [8]. de risque. La première calibration utilise l’équation de
De manière générale, l’évaluation du risque cardiovas- Framingham et la deuxième calibration utilise l’équation
culaire comporte quatre étapes. La première étape consiste développée spécifiquement dans la population à l’étude.
à identifier un agent qui, pour des raisons cliniques ou bio- La dernière étape dite de recalibration est facultative. Elle
logiques, est susceptible d’augmenter le risque coronaire. est réalisée lorsqu’il y a démonstration d’une sur- ou d’une
La deuxième étape consiste à caractériser précisément sous-estimation du risque par l’équation de Framingham.
ce risque. La troisième étape consiste à quantifier l’expo- Cette nouvelle formule créée de toute pièce utilise les
sition à cet agent. Cela est relativement facile pour une facteurs de risque de la population à l’étude et l’incidence
variable continue de nature biologique ; cela est beaucoup de la maladie coronaire aiguë dans la cohorte où l’équation
plus difficile pour une variable clinique difficile à évaluer de Framingham surestime ou sous-estime le risque. Les
comme l’exercice physique. La quatrième étape correspond risques relatifs peuvent être inchangés alors que le risque
à l’estimation du risque proprement dite. Cela consiste à global peut être modifié.
établir une relation formelle entre l’exposition et la survenue Lorsque cette méthodologie a été utilisée dans différents
d’événements coronaires aigus. Cela suppose que l’on quan- travaux, il apparaît clair que l’équation de Framingham
tifie également la nature de l’association entre le facteur et surestime le risque coronaire aigu dans d’autres populations,Risque cardiovasculaire 253
en particulier dans les populations européennes. Le projet formules de risque sont beaucoup plus intéressantes à
européen SCORE vise à adapter les formules de risque aux utiliser dans les pays où elles ont été développées. Elles
incidences propres à chaque pays. L’utilisation de formules doivent être recalibrées si on veut les utiliser dans un
qui ont été développées spécifiquement dans chaque pays contexte différent.
paraît être la solution idéale. Au total, la transposition des
risques relatifs d’un pays à l’autre paraît raisonnable ; la
transposition du risque coronaire aigu à 10 ans obtenu par
l’équation de Framingham ne correspond pas à la réalité Recommandations basées sur l’évaluation
européenne. Si l’équation de Framingham est utilisée, toutes du risque cardiovasculaire
ces restrictions doivent être présentes à l’esprit.
Aux États-Unis, c’est l’équation de Framingham qui sert
de base à l’évaluation du risque cardiovasculaire et à la
prescription des thérapeutiques préventives. La dernière
Nouvelles formules d’évaluation version du National Cholesterol Education Program a été
du risque cardiovasculaire publiée en 2001 [21] et doit faire l’objet d’une nouvelle
publication en 2012 portant sur la quatrième version de
Nous avons évoqué plus haut la genèse de la cohorte de la cet outil diagnostique. En Europe, la Société Européenne
ville de Framingham et il est rapidement apparu aux yeux de Cardiologie a émis une recommandation en 2007 uti-
de tous que cette cohorte ne pouvait pas être généralisée lisant l’équation de risque SCORE [22]. Plus récemment,
aux autres populations. La première réflexion porte sur le la Société Européenne de Cardiologie a émis en 2011 une
type d’événements cardiovasculaires qui sont prédits par la recommandation spécifiquement pour la prise en charge des
formule de risque en question (Tableau 1) [19]. Par consé- dyslipidémies [23]. Dans cette nouvelle recommandation,
quent, les formules de risque ne sont pas équivalentes et une nouvelle présentation de l’équation SCORE est proposée
doivent être utilisées avec précaution. En effet, prédire un comportant l’introduction des valeurs du cholestérol HDL.
décès cardiovasculaire ou une revascularisation n’a pas du Enfin, comme cela avait été fait aux États-Unis en 2008 [24],
tout le même sens clinique ni les mêmes conséquences sur les européens ont proposé une adaptation de la formule
le plan médico-économique. La deuxième réflexion porte SCORE présentant les résultats sous forme de « l’âge des
sur les caractéristiques des différentes formules et sur leur artères » [25]. Cet âge correspond à l’âge d’un sujet qui a le
validité interne et externe (Tableau 2) [20]. En résumé, même risque cardiovasculaire que le patient examiné mais
les formules de risque cardiovasculaire actuellement dis- dont les facteurs de risque sont dans les valeurs normales.
ponibles sont différentes du point de vue des événements En France, c’est aussi l’évaluation du risque cardiovasculaire
prédits, des facteurs de risque inclus et de leur capacité à global qui est proposé par la Haute Autorité de Santé. En sep-
discriminer les sujets potentiellement malades des sujets tembre 2004, un document très détaillé a été publié portant sur
sains. Néanmoins, il apparaît extrêmement clair que ces les différentes méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire
Tableau 1. Événements cardiovasculaires prédits par les différentes formules de risque [19].
Formules de risque Événement prédit Différents types d’événements
Framingham, 1998 Événements coronaires Décès coronaire, infarctus du myocarde, angor instable
et angine de poitrine
Formule de risque de l’ATP- Événements coronaires aigus Décès coronaire et infarctus du myocarde non fatal
III, 2001 (Framingham)
Formule de Framingham Événements Décès cardiovasculaire, événement coronaire,
cardiovasculaire, 2008 cardiovasculaires globaux accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque
et claudication intermittente des membres inférieurs
PROCAM Événements coronaires aigus Décès coronaire et infarctus du myocarde non fatal
QRISK Événements Événement coronaire, accident vasculaire cérébral
cardiovasculaires et accident ischémique transitoire cérébral
Formule de risque Événements Décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde,
de Reynolds (Femme) cardiovasculaires accident vasculaire cérébral et revascularisation
Formule de risque Événements Décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde,
de Reynolds (Homme) cardiovasculaires accident vasculaire cérébral et revascularisation
SCORE Décès cardiovasculaire Uniquement les décès cardiovasculaires
(Europe du Nord et Europe du Sud)Tableau 2. Événements cardiovasculaires prédits par les différentes formules de risque [20].
254
Framingham SCORE ASSIGN QRISK1 et QRISK2 PROCAM Formule de risque
de Reynolds
Données Framingham Heart 12 études Étude prospective Base de données Étude prospective Essais contrôlés
Study de cohortes SHHEC QRESEARCH randomisés
provenant de 11 pays
Framingham Femmes : Women’s
européens
Offspring Study Health Study
Hommes : Physician’s
Health Study II
Type Population générale Échantillons Échantillon aléatoire Données recueillies Cohorte Employées des
de population aléatoires de la population dans les cabinets de travailleurs sains services de santé
Ville de Framingham,
de populations générale d’Écosse de médecine pour les femmes
Massachusetts
générales générale
Médecins volontaires
ainsi que
pour les hommes
des cohortes
de médecine
du travail
Données de base 1968-1971, 1972-1991 1984-1987 1993-2008 1978-1995 Femmes : 1993-1996
1971-1975,
Hommes : 1997
1984-1987
Taille 3969 hommes 117098 hommes 6540 hommes 1,28 millions (QRISK1) 18460 hommes 24558 femmes
de l’échantillon et 4522 femmes et 88080 femmes et 6757 femmes et 8515 femmes et 10724 hommes
2,29 millions (QRISK2)
Méthode statistique Cox (Weibull Cox et Weibull Cox Cox Cox and Weibull Cox
pour les versions
Analyses
antérieures)
exploratoires
avec les réseaux
neuronaux
Formules Événements Décès Événements Événements Événements Infarctus
coronaires à 10 ans cardiovasculaire cardiovasculaires cardiovasculaires coronaires à 10 ans du myocarde
à 10 ans à 10 ans à 10 ans incidents, accidents
Versions ultérieures : Événements
vasculaires
événements Âge des artères ischémiques
cérébraux,
cardiovasculaires cérébraux à 10 ans
revascularisation
à 10 ans
coronaire et décès
Âge des artères cardiovasculaires
à 10 ans
Âges étudiés 30-75 ans 40-65 ans 30-74 ans 35-74 ans 20-75 ans 45-80 ans
J. FerrièresTableau 2 (suite). Événements cardiovasculaires prédits par les différentes formules de risque [20].
Framingham SCORE ASSIGN QRISK1 et QRISK2 PROCAM Formule de risque
de Reynolds
Variables Sexe, âge, Sexe, âge, Sexe, âge, QRISK1 Age, sexe, Sexe, âge, pression
cholestérol total, cholestérol total cholestérol total, – Sexe, âge, cholestérol LDL, artérielle systolique,
cholestérol HDL, ou rapport cholestérol HDL, rapport cholestérol cholestérol HDL, tabagisme, CRP
Risque cardiovasculaire
pression artérielle cholestérol total/ pression artérielle total/cholestérol diabète, tabagisme, ultrasensible,
systolique, statut cholestérol HDL, systolique, HDL, pression artérielle cholestérol total,
tabagique, diabète, pression artérielle tabagisme, pression artérielle systolique cholestérol HDL,
traitement systolique, statut diabète, indicateur systolique, statut antécédents
hypotenseur tabagique de pauvreté, tabagique, diabète, familiaux d’infarctus
antécédents indicateur du myocarde
Versions pour les pays
familiaux de maladie de pauvreté, prématuré (Tableau 2 (suite). Événements cardiovasculaires prédits par les différentes formules de risque [20].
256
Framingham SCORE ASSIGN QRISK1 et QRISK2 PROCAM Formule de risque
de Reynolds
Validation interne Test de Hosmer- Non spécifié Incidence Bonne corrélation Non spécifié Test de Hosmer-
– calibration Lemeshow hommes : de la maladie entre les valeurs Lemeshow femmes :
13,48 cardiovasculaire observées 0,62
à 10 ans et les valeurs
Test de Hosmer- Test de Hosmer-
chez les hommes: prédites
Lemeshow femmes : Lemeshow hommes :
11,7%; chez les hommes
7,79 12,9
chez les femmes : et chez les femmes
6,4 %.
Valeur médiane
de la formule ASSIGN
chez les hommes :
11,7 % ;
femmes : 6,2 %
Validation externe Étude PRIME Belfast : Étude néerlandaise : Non évalué Base de données Étude PRIME Non évalué
– discrimination 0,68 0,85 (0,83 à 0,87) THIN (Royaume-Uni): Belfast : 0,61
QRISK1:
Étude PRIME France : Étude de Cleveland : Étude PRIME
AUROC hommes :
0,66 0,73 France : 0,64
0,76 (0,76 à 0,77)
Étude néerlandaise : Étude Norvégienne :
AUROC femmes :
0,86 (0,84 à 0,88) étendue
0,79 (0,79 à 0,79)
pour différentes
Étude de Cleveland :
classes d’âge :
0,57
hommes 0,65 à 0,68;
Chine : hommes
femmes 0,66 à 0,72
0,75 (0,72 à 0,78);
Étude autrichienne :
Chine : femmes
hommes 0,76 (0,74 à
0,79 (0,74 à 0,85)
0,79); femmes 0,78
THIN (Royaume-Uni) : (0,74 à 0,82)
hommes 0,74
Étude islandaise :
(0,73 à 0,74);
0,80 (0,78 à 0,82)
femmes 0,76
(0,76 à 0,76) SCORE élevé;
EPIC Norfolk : 0,71 0,80 (0,77 à 0,82)
Royaume-Uni : SCORE bas
Femmes (BHHS) :
0,66 (0,62 à 0,69)
J. FerrièresRisque cardiovasculaire 257
et les auteurs de ce rapport proposent d’utiliser des formules de à l’aise dans cette pratique médicale [32]. A l’exception
risque afin de mieux apprécier le risque cardiovasculaire à long des situations extrêmes comme les élévations majeures
terme [26]. Même si les formules classiques permettent d’avoir d’un seul facteur de risque, chaque médecin est dépourvu
une hiérarchie du risque d’un patient à l’autre, l’évaluation face à la prédiction à long terme du risque cardiovasculaire
précise du risque chez un patient français pose problème. Des lorsque les facteurs de risque sont modérément élevés.
travaux français récents portant sur l’étude PRIME, l’étude Le calcul du risque cardiovasculaire permet une certaine
DESIR, l’étude des 3 Cités et l’étude SU.VI.MAX montrent que objectivité vis-à-vis de l’évaluation. Bien évidemment,
l’utilisation des formules de risque classiques en France n’est il s’agit là d’une mesure populationnelle appliquée aux
pas optimale [27, 28]. Comme cela a été évoqué plus haut, individus. Le clinicien doit donc replacer cette évaluation
la meilleure formule est celle qui a été développée dans le dans son contexte et ne pas hésiter à la répéter si les
même pays et dans une période contemporaine. Malgré toutes mesures initiales ne lui paraissent pas valides. Enfin, la
ces précautions, les formules de risque sont recommandées
prescription médicamenteuse au long cours est une étape
pour prescrire un traitement par statines dès que le risque
fondamentale, coûteuse pour le patient et la société.
cardiovasculaire est élevé.
À ce jour, l’évaluation du risque cardiovasculaire est la
meilleure solution médico-économique pour utiliser des
prescriptions médicamenteuses relativement coûteuses
Limites de l’utilisation préférentiellement chez les sujets à même d’en bénéfi-
cier le plus. Dans les années à venir, cette position sera
du risque cardiovasculaire probablement à réviser à la lumière des nouveaux essais
La première limite de l’utilisation des formules de risque thérapeutiques publiés et de l’évolution de l’approche
vient de l’évolution du risque cardiovasculaire dans les dif- médico-économique des problèmes de santé.
férents pays et dans les périodes les plus récentes. Le risque
cardiovasculaire a diminué de manière considérable dans
les pays d’Europe de l’Ouest et les formules basées sur des
cohortes anciennes ne reflètent donc pas le risque actuel des Déclaration d’intérêts
sujets exposés à des facteurs de risque. Certaines formules
de risque ont introduit des paramètres majeurs comme les J. Ferrières : bourses et activités de formation avec
antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire préma- AstraZeneca, MSD Chibret, Novartis, et Servier.
turée ou des marqueurs importants du pronostic comme
le niveau socio-économique ou la présence de comorbidi-
tés [20]. Il est certain que dans une période de décroissance
du risque cardiovasculaire, les risques compétitifs liés à la Références
survenue d’autres pathologies comme les cancers perturbent
[1] Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A, Levy D. Lifetime risk of
l’évaluation du risque lié à l’athérosclérose. Néanmoins, nous developing coronary heart disease. Lancet 1999;353:89-92.
avons montré que les facteurs de risque dits classiques sont [2] Doyle JT. Risk factors in coronary heart disease. NY State J
également des facteurs du risque de mortalité totale [29]. Med 1963;63:1317-20.
Le deuxième écueil est représenté par le fait que nous [3] Kannel WB, Dawber TR, Kagan A, Revotskie N, Stokes JI. Fac-
ne disposons pas d’essais thérapeutiques basés sur le risque tors of risk in the development of coronary heart disease six
cardiovasculaire comme critère d’entrée. Pour cela, il faudrait year follow-up experience; the Framingham Study. Ann Intern
prouver que les démarches thérapeutiques liées à l’utilisation Med 1961;55:33-50.
d’un outil d’évaluation du risque cardiovasculaire sont plus [4] Doyle JT, Dawber TR, Kannel WB, Heslin AS, Kahn HA. Ciga-
performantes que les démarches thérapeutiques basées sur un rette smoking and coronary heart disease ; combined expe-
ou plusieurs facteurs de risque. Néanmoins, les essais cliniques rience of the Albany and Framingham studies. N Engl J Med
ont montré que les thérapeutiques préventives sont plus 1962;266:796-801.
efficaces lorsque le risque cardiovasculaire est élevé et c’est [5] Dawber TR. The Framingham study. The epidemiology of athe-
pour cela que l’ensemble des recommandations privilégient le rosclerotic disease. Cambridge: Harvard University Press ; 1980.
sous-groupe des sujets à haut risque comme étant prioritaire [6] Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, et al. Pearson TA, Reed
vis-à-vis de la prévention. Enfin, un certain nombre de voix J, Washington R, Smith SC Jr. Primary prevention of coro-
nary heart disease : guidance from Framingham : a state-
s’élèvent contre la complexité de la démarche d’évaluation du
ment for healthcare professionals from the AHA Task Force
risque qui aboutit à multiplier les mesures et les évaluations
on Risk Reduction. American Heart Association. Circulation
alors que les essais cliniques sont basés sur des prescriptions
1998;97:1876-87.
simples de thérapeutiques efficaces [30,31]. [7] Kannel WB, McGee D, Gordon T. A general cardiovascular risk
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