Vieillissement de la population: une occasion de renforcer le système public de santé - Pr. Réjean Hébert, MD MPhil Doyen - SPECS-CSN
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Vieillissement de la
population: une occasion de
renforcer le système public
de santé
Pr. Réjean Hébert, MD MPhil
Doyen
Définir la vieillesse • 65 ans: concept dépassé • Quand sommes-nous vieux ? – 1900: 50 ans – 1950: 65 ans – 1980: 75 ans – 2000: 80 ans – 2040: 85 ans ?
Âge de retraite et espérance de vie
90
80
70
60
Espérance de 50
vie (naissance) 40
30
20
10
0
1901 1921 1941 1961 1981 2001 2021 2041
Géronto-apocalypse en vue ? Pieter Bruegel le vieux, 1562
« Dépendance » économique
• Rapport Ménard
↓ nb de travailleurs/PA de
5 (2004) à 2 (2034)
• Taux de dépendance
– 0-20 + >65 / 20-65
– Passera de 1,8 à 1,3
– Retour au niveau de 1970
– Moins de jeunes, plus de
vieux
Causes de l’augmentation des coûts de
santé
1. Médicaments
2. Technologies
3. Utilisation inappropriée de l’hôpital
Absence de soins de 1ère ligne et à domicile
4. Privatisation du financement
Coûts plus élevés
5. Vieillissement de la population
Pas de catastrophe en vue
• Prédictions dépendent:
– Demande de service
• État de santé
• Habitudes de
consommation
– Offre de services
• Évolution des pratiques et
programmes
• Organisation du système de
santé
Prévalence des limitations d’activités
40
35
30
25
20
1978-79
15 1996-97
10
5
0
32-49 50-67 68-85 32-49 50-67 68-85
ans ans ans ans ans ans
Hommes Femmes Chen & Millar. Stats Can, 2000
Habitudes de consommation des
baby-boomers
• Exigences différentes
– accessibilité
– qualité
• Engagement au
développement du
système de santé
• Légitimité
• Autonomisation
Nicolaes Maes, 1656
Interventions pour diminuer la
demande de services
• Promotion de la santé
– Individu
(tabac/aliment/activités)
– Société
(revenu/transport/logement)
• Prévention (chutes)
• Traitement
• Accessibilité services
• gériatriques
• réadaptation
Pas de catastropheCatalyseur: changer l’offre de services • Formation des intervenants – base – continue – spécialisée • Soins à long terme des maladies chroniques – Soins à domicile – Intégration des services – Financement = besoins
Transition démographique
Population jeune Population vieille
Maladies aiguës Maladies chroniques
Modèle infectieux Modèle fonctionnel
incapacités
Soins épisodiques et Soins continus et
de courte durée de longue durée
Hospitalo-centrique Domestico-centrique
Soins à domicile
Intégration des servicesSoins à domicile • Répond aux attentes • Continuité de l’environnement familial et social • Meilleure qualité de vie • Moindre coût Pourquoi pas ?
Coût public des services
Hébert et al. Can J Aging 2001;20(1):1-22
300
200
100
50
40
30
20
10 Milieu de vie
Coût public (Can$/jour)
5 CHSLD
4
3 Rsq = 0 6846
2
RTF/pavillon
1 Rsq = 0 0876
,5 domicile
,4
,3 Rsq = 0 0487
0 20 40 60 80 100
Score SMAF totalBudget programme Personne âgées en perte
d’autonomie (per capita PA)
RRSSS Estrie, 2000-01
MAD (Org Com)
$46,68
MAD (CLSC) 4,8%
CJ
RI & RTF
$1776,00
91,7%
Hébergement
0$ 500 $ 1 000 $ 1 500 $ 2 000 $Sous-financement des soins à domicile • Ambiguité de la loi canadienne sur la santé – “médicalement nécessaire”
% des dépenses de santé pour les soins à domicile Santé Canada, 2000
Sous-financement des soins à domicile • Ambiguité de la loi canadienne sur la santé – “médicalement nécessaire” • Virage ambulatoire ⇒↓ SAD long terme
Évolution du taux de réponse aux besoins
(en heures) 1995-2002
20
18
16
14
12
% réponse
10
aux besoins
8
6
4
2
0
Soins infirmiers S. Inf + ass + soutien
1995 (MSSS) 2002 (Montérégie)Sous-financement des soins à domicile • Ambiguité de la loi canadienne sur la santé – “médicalement nécessaire” • Virage ambulatoire ⇒↓ SAD long terme • Absence de définition claire des besoins – pas d’outil standardisé – pas de mesure d’écart requis-fournis ⇒ Outils de gestion pour les soins de longue durée
Investissement majeur en SAD • Distinguer SAD long-terme de post-hosp. • Passer de 10% à 40% de réponse aux besoins – 400 Millions • Nutrition + réadaptation : +100 M • Bénéfices – ↓ hébergement (0,5% = 350 M) – Visites urgences, hospitalisation
Redéfinir l’approche • Domicile: là où réside la personne – Maison, résidence, ressource intermédiaire, CHSLD • Fournir les services indépendamment du lieu de résidence (ex. Danemark) • Soutien financier public – Indifférent du milieu de vie – Indifférent du prestataire – Responsabilisation de la personne – Reddition de compte: qualité
Prestation de soutien à l’autonomie
(PSA)
• Déterminé selon le besoin (incapacités)
• En nature (CHSLD, Contrats de services,
SAD)
• En espèce
– Achat de services (EES, organismes
communautaires, privées)
– Proches aidants
• Remplace crédits d’impôts et allocations
directes (PEFSAD)Évaluation des besoins
• Outil d’évaluation multiclientèle
SMAF: Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle
• 29 fonctions
– AVQ: activités de la vie quotidienne
– Mobilité
– Communication
– Fonctions mentales
– AVD: activités de la vie domestiques
• 5 niveaux (autonomie à dépendance)Profils Iso-SMAF
• Système de classification (case-mix)
• 14 groupes
• Correspond à pannier de services et coût
• Déjà implanté pour
– Financement des CHSLD (Estrie)
– Financement du SAD (Montérégie)PROFILS ISO-SMAF
CATÉGORIE 1: ATTEINTE AUX
Légende
TÂCHES DOMESTIQUES SEUL
Autonome (0)
Difficultés (0,5)
Difficultés Supervision (1)
1 AVQ MOBCOM FM TD Aide (2)
9,33 (3,58) Dépendant (3)
Supervision
2 AVQ MOB COM FM TD
13,23 (4,19)
Aide
3 AVQ MOB COM FM TD
19,76 (3,59)
CATÉGORIE 2: ATTEINTE MOTRICE CATÉGORIE 3: ATTEINTE MENTALE
PRÉDOMINANTE PRÉDOMINANTE
Autonome AVQ
AVQ MOBCOM FM TD Modérée + difficultés AVQ
23,69 (4,91)
Difficultés AVQ
AVQ MOB COM FM TD 5
28,54 (3,68)
6 AVQ MOBCOM FM TD Grave + difficultés AVQ
32,04 (4,77) AVQ MOB COM FM TD
39,19 (4,19)
Grave + surveillance mobilité
Aide AVQ AVQ MOB COM FM TD
9 AVQ MOBCOM FM TD
Grave + aide AVQ
42,24 (4,54)
48,15 (5,74)
(ambulant + troubles de comportement)
ATTEINTE MIXTE AVQ MOBCOM FM TD 10
MOTRICE + MENTALE 53,02 (4,35)
CATÉGORIE 4: AIDE À LA MOBILITÉ
Sans incontinence
11 AVQ MOBCOM FM TD
58,47 (5,30)
Avec incontinence CATÉGORIE 5: ALITÉ ET DÉPENDANT AVQ
(avec troubles de comportement)
12 AVQ MOBCOM FM TD Atteinte mentale grave
58,71 (5,93) AVQ MOB COM FM TD 13
64,98 (4,49)
Atteinte mentale très grave
(avec troubles de communication)
AVQ MOBCOM FM TD 14
73,77 (3,61)
© Centre de recherche en gérontologie et gériatrie
Dubuc & Hébert (2000)Profils Iso-SMAF • Fonctions – Prescription de services : critères d’admission – Monitorage – Gestion des ressources – Financement – Reddition de comptes
Sommaire des profils ISO-SMAF
dans différents milieux de vie et sur des territoires différents (2003)
CHSLD Estrie
n = 1563
Profil 1
Profil 2
RI-RA 2 MRC
Profil 3
n = 52
Profil 4
Profil 6
Centre de jour Profil 9
Sherbrooke Profil 5
n = 106 Profil 7
Profil 8
Profil 10
SAD Montérégie
Profil 11
n = 8443
Profil 12
Profil 13
RPH - 2 MRC
Profil 14
n = 475
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%Taux globaux de réponse aux besoins
(Montérégie - PAPA, 2003)
250
9%
200
15%
150
Millions $ 10%
Requis
100
Fournis
24%
50
0
SI OU U V
+S S+ SO + SUR
ASS SI+A S SO U
SS+
SI+ATaux de réponse aux besoins par CLSC
(Montérégie - PAPA, 2003)
Taux
35%
32%
30%
26%
25% 24%
25%
20%
16% 16%
15%
13% 13% 13%
Taux de réponse
15% global de la
13% 13% 12% 12%
11%
10% 10% 9%
Montérégie = 15%
10%
6%
5% Taux de réponse
0%
CLSCPrestation de soutien à l’autonomie
• Financement des CHSLD
• Contrats de service : achat de places
• Financement des ressources intermédiaires
• Financement du SAD
• Allocation directe
– Achat de services (EES, communautaire)
– Rémunération des proches aidants
• Évaluation et suivi: gestionnaires de casIntégration des services
• Réduit la fragmentation
et la duplication
• Améliore la continuité
• 3 types:
– Liaison: transition
domicile-hôpital
– Coordination (PRISMA)
– Intégration complète
(SIPA, CHOICE)Réseau de services intégré de
type coordination
• 1. Concertation des partenaires
• 2. Porte d'entrée unique
• 3. Gestion par cas
• 4. Plan de services individualisé
• 5. Outil unique d’évaluation avec système de
classification
• 6. Système d’informationPorte d’entrée
unique
TRIAGE
Entreprises Gestionnaire de Aide à
Tâches cas domicile
d’économies CLSC
domestiques sociales Soins à
domicile
Médecin Ergothérapie,
de famille etc.
Accompagnement Organismes
Médecins
Repas, etc. communautaires Établissements spécialistes
hospitaliers et
de réadaptation
Établissements
d’hébergement
Services gériatriques
Centre de jour Services hospitaliers
généraux et spécialisés
Hébergement
temporaire ou Services de réadaptation
définitifPRISMA-Estrie
• Implantation dans 7 MRC de l’Estrie
• Évaluation implantation: 3 MRC
– Sherbrooke, Granit, Coaticook
– Dirigeants, gestionnaires, cliniciens, clients,
proches
• Évaluation d’impact
– 1500 > 75 ans suivies pendant 4 ans
– Zones de comparaison (Chaudière-Appalaches)Résultats • Peut être implanté • Effet lorsque >70% d’implantation • Effets positifs sur – Perte d’autonomie – Satisfaction et autonomisation – Urgence et hospitalisation • Coût d’implantation et fonctionnement – Compensé par les coûts sauvés – Plus d’efficience
Financement
• Mythes du privé
– Privé est moins cher
• Faux: USA: 15% de PIB (Can: 9,4%)
– Privé a moins de frais administratif
• Faux: USA: 31% (Can:16%)
– Privé est de qualité égale
• Faux: étude Manitoba
• Mécanisme de contrôle de qualité ⇒ coûts sup.160
140
120
100 Profit
Gestion
80 Équip & infra
Personnel
60 Prof
40
20
0
public privéConséquences d’une privation du
financement
• Privé: drainage des ressources
Contexte de pénurie ⇒
⇑ pénurie public ⇒ ⇓ accès
⇓ enseignement
⇓ ressources en régions
• ⇓ accès aux clientèles vulnérables
• Personnes âgées
• Malades mentaux
• Maladies chroniques
• Vieux: pas rentablesFinancement du système de santé
• Caisse d’assurance autonomie
– Discriminatoire pour les vieux
– Désintégration du financement
• En rupture avec l’évolution du système
• Effet pervers sur la continuité
• Frais de gestion
– Complexifie le système (ex: Europe)Des solutions
• Accroître le financement
– Population est prête à payer plus
• Création d’une caisse santé pour tous
– Pas de ségrégation (≠ caisse vieillesse ou autonomie)
– Séparée du fonds consolidé et de l’impôt
– Surplus: réinvestis
– Capitalisation partielle: équité intergénération
– Cotisations selon
• Revenus (non selon l’état de santé)
• sans échappatoire, abris ou crédits
• Risque (cigarette, sédentarité, etc.)
• Besoins anticipés (analyse actuarielle)Conclusion • Pas de carastrophe à l’horizon – Comprimer les incapacités • Modifier l’offre de services – Soins à domicile – Intégration des services • Modifier le financement – Prestation de soutien à l’autonomie – Caisse santé • Renforcer le système public de santé et ré-investir
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