VOUS ACCOMPAGNER : LA RÉGLEMENTATION MÉDICO-SOCIALE - MÉDECINS JUIN 2018
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MÉDECINS
VOUS ACCOMPAGNER : LA RÉGLEMENTATION MÉDICO-SOCIALE
JUIN 2018
=
Service Médical
Ile-de-France
Sommaire
Quelles règles de prise en charge s’appliquent pour un arrêt de travail ? Quelles démarches
effectuer pour un patient en ALD ? Quelles formalités accomplir pour un accident du travail ?
Informez-vous sur la réglementation en vigueur.
Le Service médical de l’Assurance Maladie.................................................................p. 5
Les affections de longue durée (ALD)
- le point sur les ALD...........................................................................................................p. 7
- le nouveau protocole de soins..........................................................................................p. 9
- l’ordonnance bizone..........................................................................................................p. 10
L’arrêt de travail et ses suites
- l’arrêt de travail en maladie...............................................................................................p. 11
L’accident du travail et les maladies professionnelles (AT/MP)
- l’accident du travail...........................................................................................................p. 13
- les maladies professionnelles...........................................................................................p. 15
La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP)
- la visite de pré-reprise......................................................................................................p. 17
Les prescriptions
- les médicaments...............................................................................................................p. 19
- les transports....................................................................................................................p. 21
- les examens de biologie médicale...................................................................................p. 23
- les dispositifs médicaux....................................................................................................p. 25
- les actes de masso-kinésithérapie...................................................................................p. 27
- les actes effectués par les pédicures-podologues...........................................................p. 29
- les actes et soins infirmiers...............................................................................................p. 31
La convention médicale.....................................................................................................p. 33
Les services d’accompagnement en santé
- le service sophia...............................................................................................................p. 35
- Prado : le service d’accompagnement du retour à domicile après une hospitalisation..p. 36
Le site www.ameli.fr..........................................................................................................p. 37
DRSM île-de-France - juin 2018.DRSM île-de-France - juin 2018.
LE SERVICE L’ARRÊT CONVENTION LES SERVICES
ALD AT/MP PDP PRESCRIPTIONS AMELI.FR
MÉDICAL DE TRAVAIL MÉDICALE D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ
Le Service médical de l’Assurance Maladie
Le Service médical de l’Assurance Maladie exerce une mission de service public. Les praticiens-conseils
et leurs équipes veillent à la juste attribution des prestations et contribuent à garantir l’accès de tous à des soins
de qualité au meilleur coût.
Pourquoi et quand contacter le
Service médical de l’Assurance
Maladie ?
Vous pouvez contacter le Service •D
ansle cadre des programmes d'échanges et d'accompagne-
médical de l’Assurance Maladie pour : ment prévus par la convention des médecins. Ils donnent lieu à
des échanges confraternels personnalisés avec le Service
• évoquer le cas d’un de vos patients, notamment dans le médical.
cadre de la prévention de la désinsertion professionnelle ;
• être informé des évolutions réglementaires ; Comment contacter le Service médical
• obtenir des précisions sur la cotation d’un acte ;
de l’Assurance Maladie ?
•m ieux connaître les recommandations de pratique clinique ;
•d iscuter de votre pratique au regard de ces • parcourrier ;
recommandations ; • par
téléphone, soit par l’intermédiaire de la plateforme de
•ê tre informé des résultats d’une étude de santé publique ; services de l’Assurance Maladie au 3646, soit en passant
•b énéficier de l’intervention d’un praticien-conseil par un numéro dédié pour les professionnels de santé,
lors de la formation professionnelle continue ; le 0 811 910 046 (prix d’un appel local + 0,6 centimes la
• devenir praticien-conseil. minute) ;
•e
n vous rendant à l’accueil du Service médical ;
Dans quel cadre le Service médical de •e
n ligne via « amelipro » sur www.ameli.fr > Échanges
l’Assurance Maladie peut-il vous contacter ? > L’Assurance Maladie par e-mail
• Pour optimiser le traitement des dossiers de vos patients.
Le Service médical peut vous contacter par téléphone, voire
par courrier, pour vous demander des informations ou des
pièces justificatives. Pour trouver les coordonnées du Service
médical de votre département, consul-
• Dans le cadre d’un programme d’amélioration de la qualité des tez le site internet du Service médical de
soins (diabète de type 2, hypertension artérielle par ex). l’Assurance Maladie en île-de-France sur :
Le Service médical peut être amené à recueillir des informations www.drsm-idf.fr (rubrique « Nous contacter »)
auprès de tous les acteurs concernés : professionnels de santé, ou sur www.ameli.fr.
établissements de soins et patients. Vous recevez alors un ques-
tionnaire d’étude à compléter et à retourner ou une demande de
DRSM île-de-France - juin 2018.
rendez-vous pour un entretien avec le praticien-conseil.
• Dans le cadre du contrôle de votre activité. Le Service médical
vous informe des conclusions de l’analyse de votre activité.
Dans un deuxième temps, et si nécessaire, le directeur de la
caisse d’Assurance Maladie vous notifie par lettre les faits qui
suscitent des interrogations et vous propose un rendez-vous
pour un entretien avec un praticien-conseil.
5DRSM île-de-France - juin 2018.
LE SERVICE L’ARRÊT CONVENTION LES SERVICES
ALD
ALD AT/MP PDP PRESCRIPTIONS AMELI.FR
MÉDICAL DE TRAVAIL MÉDICALE D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ
Les affections de longue durée (ALD)
Le point sur les ALD
Il existe trois catégories principales d’affections de longue durée pouvant donner lieu à une exonération du ticket
modérateur, c’est-à-dire à une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie :
- les affections de la liste des ALD 30
- les affections « hors liste »
- les états polypathologiques invalidants
Les affections de la liste des ALD 30
Il s’agit des affections nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse :
1 • accident vasculaire cérébral invalidant ; 19 • éphropathie chronique grave et syndrome
n
2 • insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ; néphrotique primitif ou idiopathique ;
3 • artériopathies chroniques avec manifestations 20 • paraplégie ;
ischémiques ; 21 • vascularites, lupus érythémateux systémique,
4 • bilharziose compliquée ; sclérodermie systémique ;
5 • insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme 22 • polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
graves, cardiopathies valvulaires graves, 23 • certaines affections psychiatriques de longue durée* ;
cardiopathies congénitales graves ; 24 • rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
6 • maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ; 25 • sclérose en plaques ;
7 • déficit immunitaire primitif grave nécessitant 26 • scoliose idiopathique structurale évolutive ;
un traitement prolongé, infection par le virus 27 • spondylarthrite grave ;
de l’immuno-déficience humaine (VIH) ; 28 • suites de transplantation d’organe ;
8 • diabète de type 1 et diabète de type 2 ; 29 • tuberculose active, lèpre ;
9 • formes graves des affections neurologiques 30 • tumeur maligne, affection maligne.
et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
10 • hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques *ALD23 - LES AFFECTIONS DE LONGUE DUREE
constitutionnelles et acquises sévères ; N'ENTRANT PAS DANS LA SIMPLIFICATION
11 • hémophilies et affections constitutionnelles - Troubles mentaux et du comportement liés à
de l’hémostase graves ; l’utilisation de substances pychoactives.
12 • hypertension artérielle sévère (en cas de prolongation - Episodes dépressifs.
uniquement). Attention, depuis 2011 un décret - Troubles anxieux phobiques et autres troubles anxieux.
supprime l’HTA sévère de la liste des ALD - Troubles obsessionnels, compulsifs, de conversion.
exonérantes. Le renouvellement de l’ ETM reste - Troubles mentaux et du comportement associés à la
cependant possible pour un assuré déjà exonéré puerpéralité.
DRSM île-de-France - juin 2018.
pour cette affection ;
13 • maladie coronaire ;
14 • insuffisance respiratoire chronique grave ; Les affections « hors liste »
15 • maladie d’Alzheimer et autres démences ;
16 • maladie de Parkinson ; Il s’agit d’affections graves caractérisées, non inscrites sur la liste
17 • maladies métaboliques héréditaires nécessitant des ALD 30, nécessitant un traitement d’une durée prévisible
un traitement prolongé spécialisé ; supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement
18 • mucoviscidose ; coûteuse en raison du coût ou de la fréquence des actes,
prestations et traitements.
7LE SERVICE L’ARRÊT CONVENTION LES SERVICES
ALD
ALD AT/MP PDP PRESCRIPTIONS AMELI.FR
MÉDICAL DE TRAVAIL MÉDICALE D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ
Les états polypathologiques • Tous les bénéficiaires de moins de 80 ans pour certaines ALD.
invalidants Libellé des ALD :
Il s’agit des états pathologiques invalidants entraînés par 2 • Insuffisances médullaires et autres cytopénies
plusieurs affections qui nécessitent un traitement prolongé et une chroniques
thérapeutique particulièrement coûteuse (ex. : une personne de 3 • Artériopathies chroniques avec manifestations
90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, ischémiques
incontinence urinaire, tremblements essentiels). 5 • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme
graves
L’article 198 de la loi de modernisation de notre système de santé 7 • Déficit immunitaire primitif grave et infection
du 26/01/2016 permet une simplification de la gestion des ALD : par le VIH
8 • Diabète de type 1 et 2
Simplification de l’admission en ALD 9 • Formes graves des affections neurologiques
• Les ALD à déclaration simplifiée (myopathie), épilepsie
(toutes les ALD 30 sauf ALD n°12, 14 et 17) 11 • Hémophilies et affections constitutionnelles
Le médecin déclare la pathologie et indique la date de début. de l’hémostase graves
Le médecin rédacteur certifie que l’état de son patient ré- 13 • Maladie coronaire
pond aux critères d’admission ou prolongation et s’engage 15 • Maladie d’Alzheimer et autres démences
à respecter les recommandations de bonne pratique. 16 • Maladie de Parkinson
Le Service médical de l’Assurance Maladie donne son 18 • Mucoviscidose
accord de principe immédiat. 19 • Néphropathie chronique grave et syndrome
• Les ALD restant argumentées néphrotique primitif ou idiopathique
(les autres ALD 30, ALD «hors liste» et états polypathologiques 20 • Paraplégie
invalidants) 23 • Affections psychiatriques de longue durée *
Le médecin rédacteur déclare la pathologie, la date de début, 24 • Maladie de Cröhn et rectocolite hémorragique
les critères d’admission ou prolongation et le projet de soins. évolutive
Le Service médical de l’Assurance Maladie étudie les critères 25 • Sclérose en plaques
avant de donner un avis. 28 • Suites de transplantation d’organes
32 • Polypathologie invalidante
Simplification de la prolongation des ALD
Depuis mai 2018, pour la plupart des ALD, le renouvellement * Seules les pathologies de l’ALD 23 pour lesquelles la pro-
se fait à l’initiative du Service médical. cédure d’admission est en mode simplifié bénéficient d’un
Une fonction dans Ameli-pro (Services patient > ALD / renouvellement à l’initiative du Service médical.
Protocoles de soins du patient > Suivre le renouvellement)
vous permet d’accéder à l’ensemble de votre patien- Dans les autres situations non renouvelées par l’Assurance
tèle en ALD et de disposer pour chaque patient de la liste Maladie, il vous appartient d’étudier l’opportunité de formu-
complète de ses ALD avec leurs dates de fin respectives. ler une demande de prolongation en l’argumentant.
Vous pouvez également consulter une liste spécifique des
patients en ALD dont l’ETM arrive à échéance dans les 2 mois
correspondant aux patients dont l’ALD n’a pas été renouvelée Le suivi post ALD 30
par le Service médical.
Lorsque votre patient ne remplit plus les critères de prolonga-
DRSM île-de-France - juin 2018.
ALD renouvelées automatiquement tion de son ALD, il peut bénéficier de la prise en charge à 100 %
des examens de suivi au titre du « suivi post ALD » (articles
par le Service médical R.322-7-1 et L. 322-3-10 du Code de la Sécurité sociale).
Les ALD, dont le renouvellement de l’ETM est réalisé à
l’initiative du Service médical, de par la gravité de l’affection et Cette demande de suivi post ALD peut être initiée par l’Assu-
la nature des soins nécessaires : rance Maladie ou par le médecin traitant sous forme d’un cer-
• Tous les bénéficiaires âgés de 80 ans et plus sauf tificat sur ordonnance simple. Les transports et prescriptions
pour la bilharziose (ALD n°4), la tuberculose et la lèpre à visée thérapeutique sont exclus de ce dispositif. La mention
(ALD n° 29), et les affections hors liste (ALD n° 31). « suivi post ALD » doit apparaître sur la prescription (sur ordon-
nance simple) et sur la feuille de soins.
8LE SERVICE L’ARRÊT CONVENTION LESCONVENTION
SERVICES
ALD
ALD AT/MP PDP PRESCRIPTIONS PRESCRIPTIONS AMELI.FR
AMELI.FR
MÉDICAL DE TRAVAIL MÉDICALE D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ
MÉDICALE
Le nouveau protocole de soins
L’Assurance Maladie a mis en place un nouveau protocole de soins pour les patients atteints d’une affection de
longue durée.
Gagner du temps en privilégiant
En cas de refus de prise en
le protocole de soins électronique charge à 100 %
(PSE)
La caisse d’Assurance Maladie informe le
Il s’agit d’une offre de service qui vous est proposée dans patient du refus par courrier. Le patient ou son
votre amelipro sur ameli.fr. représentant peut, dans un délai de 30 jours,
demander auprès du médecin-conseil de sa
Des simplifications administratives caisse d’Assurance Maladie une expertise
• pré-remplissage avec les informations récupérées médicale pour contester cet avis. Le médecin
à partir de la carte Vitale ; traitant reçoit également un courrier, l’infor-
• initialisation du protocole en quelques clics ; mant de l’avis médical défavorable émis par
• rédaction à tout moment sans carte Vitale ; le médecin-conseil.
• envoi automatique vers le Service médical du patient,
sans avoir à rechercher l’adresse ;
• pas d’affranchissement ni de délai postal ;
• pour les pathologies les plus fréquentes une assistance à la
saisie de la pathologie et des critères d’admission.
Un service sécurisé
• accès par carte CPS, flux sécurisé ;
•l’accès au protocole est strictement réservé au Service
médical dont dépend le patient ;
•médecin-conseil et médecin traitant n’ont accès qu’à
leurs champs respectifs et ne peuvent pas modifier les
informations renseignées par l’autre intervenant.
La consultation des ALD ou des PSE
Vous pourrez accéder au protocole de soins d’un patient
avec sa carte Vitale, puisque son consentement est requis.
De plus, ceci permet de router la demande automatique-
ment vers la bonne base (par ex. un autre département).
Le PSE affiché correspond au contenu du « volet 3 » tel que le
médecin, en accord avec son malade, l’a enregistré.
Le Service médical de l’Assurance Maladie n’a pas accès à
DRSM île-de-France - juin 2018.
ce service.
9LE SERVICE L’ARRÊT CONVENTION LESCONVENTION
SERVICES
ALD
ALD AT/MP PDP
AT/MP PRESCRIPTIONS
PDP PRESCRIPTIONS AMELI.FR
MÉDICAL DE TRAVAIL MÉDICALE D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ
MÉDICALE
L’ordonnance bizone (imprimé S3321)
L’ordonnance bizone vous permet de distinguer clairement les prescriptions en rapport ou non avec une ALD.
Seuls les actes et prestations inscrits dans la partie haute de l’ordonnance sont pris en charge à 100 % au titre
de l’ALD.
L’ordonnance bizone comporte
deux zones distinctes
Une partie haute, réservée aux soins en rapport avec l’ALD Respect de l’ordonnance bizone
pris en charge à 100 %.
• aucune mention ne doit venir altérer
Une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l’ALD la séparation entre la partie haute
remboursés aux taux habituels de l’Assurance Maladie. et la partie basse ;
• le nombre de lignes de prescription
Les traitements prescrits en partie haute ouvrent droit à une ne peut avoir pour effet de confondre
exonération du ticket modérateur. Vous devez uniquement les deux zones ;
mentionner dans cette partie les prescriptions ayant un rap- • les ordonnances bizones doivent être
port direct et incontestable avec l’ALD. complétées au cas par cas, en fonction
Ces actes et prestations figurent sur le protocole de soins de l’état du patient ;
établi par le médecin traitant de votre patient et validé par le • la zone basse ne doit en aucun cas être
médecin-conseil de sa caisse d’Assurance Maladie.
neutralisée par anticipation.
Toutes les autres prescriptions, sans rapport avec l’ALD,
doivent être inscrites en partie basse de l’ordonnance bizone.
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10LE SERVICE L’ARRÊT
L’ARRÊT CONVENTION LES SERVICES
MÉDICAL ALD AT/MP PDP PRESCRIPTIONS AMELI.FR
DETRAVAIL
DE TRAVAIL MÉDICALE D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ
L’arrêt de travail et ses suites
L’arrêt de travail en maladie
Le point sur l’arrêt de travail Les suites de l’arrêt de travail : la
reprise à temps partiel indemnisée
Les fiches repères : jours d’arrêt Celle-ci nécessite, en plus des formalités habituelles, un
de travail indicatifs accord médecin traitant – médecin du travail – médecin-
conseil – caisse primaire – employeur.
Pour vous aider dans vos prescriptions et faciliter le dialogue Elle se justifie uniquement pendant une période limitée. La
avec votre patient, la Cnam a publié des « fiches repères » reprise du travail à temps partiel peut être une étape de la
après avis de la HAS. réintégration au sein de l’entreprise avec à terme la reprise
Actuellement au nombre de 67, elles proposent des durées à temps complet ou l’inaptitude au poste de travail.
indicatives à adapter si besoin à la situation du patient.
Elles sont disponibles en ligne sur www.ameli.fr L’ASSURANCE MALADIE SIMPLIFIE LE REMPLIS-
SAGE DE L’AVIS D’ARRÊT DE TRAVAIL (AAT) POUR
Le versement des indemnités journalières à votre patient LES ARRÊT DE TRAVAIL À TEMPS COMPLET OU À
est subordonné aux obligations suivantes : TEMPS PARTIEL POUR RAISON MÉDICALE
Elle met à votre disposition, via amelipro sur ameli.fr, un
Obligations administratives service de remplissage en ligne.
• Votre patient doit transmettre, dans un délai de 48 h, l’avis Un service sécurisé
d’arrêt de travail prescrit dûment complété (volets 1 et 2 au Les informations saisies sont stockées dans un espace
Service médical de sa caisse d’Assurance Maladie dans dédié qui garantit le respect du secret médical. Les
l’enveloppe « M. le médecin-conseil », volet 3 à l’employeur). personnes non habilitées ne pourront pas accéder aux
• Votre patient doit se soumettre aux visites médicales et informations médicales.
contrôles spéciaux organisés par sa caisse d’Assurance
Maladie. Un gain de temps
• Votre patient doit s’abstenir de toute activité non autorisée. L’AAT est envoyé directement au Service médical, sans
délai. Un remplissage simplifié avec les motifs d’arrêt les
Obligations médicales plus fréquents pré remplis.
L’arrêt de travail en maladie nécessite que l’assuré soit
inapte au travail.
DISPOSITIONS RELATIVES AUX HEURES
Vous pouvez envisager que votre patient :
DRSM île-de-France - juin 2018.
DE SORTIES
• reprenne temporairement son travail à temps partiel pour Votre patient est tenu de respecter les heures de pré-
motif thérapeutique en vue de favoriser à court terme la sence à son domicile pendant toute la durée de son
reprise à temps plein ; arrêt de travail y compris les samedis, dimanches et
• reprenne son travail à temps plein, ou éventuellement jours fériés.Si votre patient ne respecte pas ces obliga-
sur un poste adapté en coordination avec le médecin tions, sa caisse d’Assurance Maladie peut suspendre,
du travail (dans le cadre de la prévention de la désinser- réduire ou supprimer les indemnités versées.
tion professionnelle), ou reprenne un autre travail après
reclassement professionnel.
11LE SERVICE L’ARRÊT
L’ARRÊT CONVENTION LESCONVENTION
SERVICES
MÉDICAL ALD AT/MP PDP PRESCRIPTIONS
PDP PRESCRIPTIONS AMELI.FR
DETRAVAIL
DE TRAVAIL MÉDICALE D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ
MÉDICALE
qu’il devra remplir avec son médecin traitant et, éventuelle-
Les suites de l’arrêt de travail : ment, le médecin du travail.
le reclassement professionnel • Les conditions d’âge
62 et 67 ans.
D’un point de vue médical, le salarié ne peut plus exercer • Les conditions médicales appréciées par le Service médical
sa profession habituelle. Deux types de situation peuvent Diminution de la capacité de travail définitive d’au moins
alors être envisagés : 50 % et impossibilité de poursuivre une activité sans
conséquences graves sur la santé (si cessation d’activité
• le reclassement au sein de l’entreprise à un poste adapté* ; depuis moins de 5 ans).
• le licenciement du salarié, conduisant à trois situations
possibles :
- la possibilité d’une reconversion (reclassement profes-
Les suites de l’arrêt de travail :
sionnel) ou d’une rééducation professionnelle (stage l’invalidité
rémunéré) autorisées par la CDAPH (Commission des
droits et de l’autonomie des personnes handicapées) ; Si à la suite d’un accident d’origine non professionnelle,
- la reconnaissance du statut de travailleur handicapé d’une maladie, ou encore d’une usure prématurée de l’orga-
par cette même CDAPH ; nisme, votre patient a perdu une partie ou la totalité de sa
- l’inscription à pôle emploi. capacité de travail, il peut, sous certaines conditions, être
reconnu invalide.
Compte tenu des délais d’instruction des dossiers, la pro-
cédure de reclassement professionnel doit être déclenchée Pour cela, il doit remplir :
le plus tôt possible. Il est préférable d’orienter le patient vers •
les conditions d’ouverture de droits appréciées par la
le Service social de sa caisse dès qu’une telle perspective caisse d’Assurance Maladie, à partir d’informations
est envisagée. fournies par l’assuré (bulletins de salaire, etc.) ;
Enfin, si une reconnaissance du statut de travailleur han- •
les conditions médicales appréciées par le Service
dicapé est nécessaire, vous pouvez adresser votre patient médical : état stabilisé et diminution de la capacité de
à son médecin du travail en lui précisant, si la situation le travail ou de gain supérieure à 2/3.
permet, de déclencher une procédure diligentée permet-
tant de réduire très fortement les délais. La mise en invalidité est proposée à votre patient par sa
La poursuite de l’arrêt de travail ne saurait en effet être caisse d’Assurance Maladie.
justifiée par les seuls délais nécessaires à l’instruction du En cas d’accord du médecin-conseil pour une mise en inva-
dossier. lidité, votre patient sera informé par sa caisse d’Assurance
Maladie de la prise en charge à 100 % de ses soins médicaux.
*
Afin de préparer cette reprise, le médecin traitant Il bénéficiera alors d’une pension, toujours attribuée à titre
peut demander pour tout arrêt de travail > 3 mois une temporaire ; cette pension peut être révisée, suspendue voire
visite de pré-reprise avec les médecins du travail supprimée pour des raisons d’ordre médical ou administratif.
(cf. encart PDP p.19).
LES DIFFÉRENTS TYPES DE PENSIONS
Le montant de la pension d’invalidité varie selon la caté-
Les suites de l’arrêt de travail : gorie d’invalidité dans laquelle est classé l’assuré par le
la retraite par inaptitude Service médical.
Il sera informé de la catégorie à laquelle il appartient par
Si votre patient est toujours en activité mais n’est plus en sa caisse d’Assurance Maladie.
DRSM île-de-France - juin 2018.
mesure de l’exercer ou s’il a cessé son activité, il peut sous 1re catégorie
certaines conditions bénéficier d’un avancement de l’âge Votre patient peut exercer une activité rémunérée.
de la retraite. 2e catégorie
Votre patient est incapable d’exercer une profession
Pour cela, il doit remplir : quelconque.
• Les conditions administratives 3e catégorie
La demande de mise en inaptitude doit être effectuée par Votre patient a besoin d’une tierce personne pour l’assis-
votre patient uniquement, auprès de la Caisse nationale ter dans les actes ordinaires de la vie.
d’assurance vieillesse (Cnav). Elle lui adressera un dossier
12LE SERVICE L’ARRÊT CONVENTION LES SERVICES
MÉDICAL ALD AT/MP
AT/MP PDP PRESCRIPTIONS D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ AMELI.FR
DE TRAVAIL MÉDICALE
L’accident du travail
et les maladies professionnelles (AT/MP)
L’accident du travail (imprimé S6909d)
Selon le code de la Sécurité sociale, « est considéré comme • le certificat médical final de consolidation, lorsque les lésions
accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident sur- prennent un caractère permanent et qu’il existe des
venu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne séquelles fonctionnelles.
salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit, pour un ou Dans les deux cas, une rechute est toujours possible.
plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise ». L’accident du Après réception du certificat médical final de guérison ou
travail englobe aussi l’accident de trajet. de consolidation, et après avis du médecin-conseil, la
caisse d’Assurance Maladie de votre patient lui adressera,
La victime doit déclarer l’accident du travail à son employeur par lettre recommandée avec accusé de réception, une
dans les 24 heures. notification de la date de guérison ou de consolidation.
Le médecin consulté doit transmettre le certificat médical Si l'état du patient le nécessite, la consolidation peut intervenir
initial rédigé à la Caisse dans les 24h. à l'initiative du médecin-conseil lors d'un contrôle.
La caisse d’Assurance Maladie de votre patient dispose d’un Pour être recevable, le certificat médical doit reprendre les
délai de trente jours pour instruire le dossier et se prononcer éléments suivants :
sur le caractère professionnel ou non de l’accident. • en cas d’accident de travail :
Si le dossier est complexe, elle peut recourir à un délai sup- - date d’accident correcte,
plémentaire de 2 mois, mais elle doit auparavant en informer - lésions : nature, siège, latéralité à mentionner.
votre patient. • en cas de demande de maladie professionnelle :
- maladie constatée à décrire précisement,
Sans réponse à l’issue de ce délai, votre patient peut consi- - date des premières constatations médicales à
dérer que son accident a été reconnu comme professionnel. préciser : correspond à la date où les premiers
En cas de refus, la caisse d’Assurance Maladie lui indiquera symptômes de la maladie ont été constatés,
les voies de recours et le délai dont il dispose pour éventuel- exemples : date de la première consultation médicale
lement contester cette décision. Vous serez alors informé et ou date de la radiographie, etc ...
l’employeur recevra un double de cet avis. - respect du principe « un syndrome par certificat de
maladie professionnelle. »
Les certificats médicaux TÉLÉSERVICES : DÉMATÉRIALISATION
DES CERTIFICATS MÉDICAUX EN AT/MP
(imprimé S6909)
A l'instar de l'arrêt de travail en maladie, l'Assurance
DRSM île-de-France - juin 2018.
Si votre patient vous consulte suite à un accident du travail ou de Maladie met à votre disposition, via amelipro sur ameli.fr,
trajet, vous devez rédiger un certificat médical initial décrivant un service de remplissage en ligne du certificat médi-
précisément l’état de la victime, le siège et la nature des lésions. cal accident du travail/maladie professionnelle (certifi-
cat médical AT/MP), qu'il soit initial, de prolongation, de
À l’issue de la période de soins et, éventuellement, de l’arrêt rechute ou final (identique au cerfa S6909C).
de travail, vous devez établir :
• le certificat médical final de guérison, lorsqu’il y a disparition Le certificat médical AT/MP est envoyé directement au
apparente des lésions ; Service médical de manière sécurisée sans délai.
13LE SERVICE L’ARRÊT CONVENTION LES SERVICES
MÉDICAL ALD AT/MP PDP PRESCRIPTIONS D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ AMELI.FR
DE TRAVAIL MÉDICALE
L’incapacité permanente
Une fois le certificat de consolidation établi, votre patient Ce taux tient compte de la nature de l’infirmité de votre
pourra être convoqué par le Service médical de l’Assu- patient, de son état général, de son âge et de ses aptitudes
rance Maladie, pour y être examiné par un médecin- et qualifications professionnelles.
conseil. Ce dernier rédigera un rapport détaillé proposant
un taux d’incapacité permanente, l’incapacité permanente La caisse d’Assurance Maladie de votre patient l’informera
étant entendue comme la perte définitive, partielle ou to- de son taux d’incapacité permanente et du montant qui lui
tale de la capacité à travailler. sera versé, sous forme de capital ou de rente d’incapacité
permanente.
DRSM île-de-France - juin 2018.LE SERVICE L’ARRÊT CONVENTION LES SERVICES
MÉDICAL ALD AT/MP PDP PRESCRIPTIONS D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ AMELI.FR
DE TRAVAIL MÉDICALE
Les maladies professionnelles (imprimé S6909d)
La maladie professionnelle peut être définie comme la Lorsqu’une maladie figure sur l’un des tableaux de maladies
conséquence de l’exposition plus ou moins prolongée à un professionnelles mais ne remplit pas toutes les conditions
risque lors d’une activité professionnelle. définies dans ce tableau, elle pourra éventuellement être
reconnue comme une maladie professionnelle s’il est établi
qu’elle est directement causée par le travail habituel de la
Les tableaux victime par le Comité régional de reconnaissance des mala-
dies professionnelles (CRRMP).
de maladies professionnelles
Lorsqu’une maladie ne figure sur aucun des tableaux de
Une maladie est reconnue comme professionnelle et indem- maladies professionnelles, elle peut également être prise
nisable si elle figure dans l’un des tableaux de maladies en charge comme une maladie professionnelle :
professionnelles et remplit toutes les conditions requises. • s’il est établi qu’elle est directement et essentiellement
causée par le travail habituel de la victime par le CRRMP ;
• et qu’elle a entraîné son décès ou une incapacité perma-
Les tableaux de reconnaissance des mala- nente au moins égale à 25 %.
dies professionnelles sont disponibles sur
le site de l’Institut National de Recherche et
Sécurité pour la prévention des accidents Les certificats médicaux
du travail et des maladies professionnelles
(INRS) : (imprimé S6909d)
www.inrs.fr > démarches de prévention > Si vous estimez qu’il existe un lien entre l’activité profession-
accident du travail et maladies nelle de votre patient et sa maladie, vous devez rédiger le
professionnelles > base de données - Tableaux certificat médical initial, en précisant la date de 1re consta-
des maladies professionnelles
tation médicale et en décrivant avec précision l’état de la
victime, le siège, la nature de la maladie avec les symp-
tômes constatés et les séquelles fonctionnelles.
L’imprimé à utiliser est le même qu’en accident de travail.
LES TABLEAUX DES MALADIES PROFESSIONNELLES
La caisse d’Assurance Maladie de votre patient dispose d’un
Ces tableaux comportent : délai de trois mois pour instruire le dossier et se prononcer sur
le caractère professionnel ou non de la maladie. Si elle le juge
• les symptômes ou lésions pathologiques que le ma- nécessaire, la caisse d’Assurance Maladie peut recourir à un
lade doit présenter et, pour certaines pathologies, délai complémentaire de trois mois, mais doit auparavant en
les examens complémentaires les objectivant ; informer votre patient.
• la nature de l’agent causal auquel la victime doit
DRSM île-de-France - juin 2018.
avoir été exposée dans son travail ; Elle peut également soumettre le dossier au CRRMP. C’est
• le délai de prise en charge, l’affection ne devant pas lui, alors, qui établira s’il existe un lien direct entre la maladie
survenir au-delà d’un certain délai après la fin de l’ex- et l’activité professionnelle de votre patient.
position au risque ; Ce comité comprend :
• les travaux susceptibles de provoquer l’affection en • le directeur régional ou son représentant ;
cause ; • le médecin inspecteur régional du travail et de l’emploi
• parfois peut figurer également une durée minimale ou son représentant ;
d’exposition au risque. • un professeur des universités ou un praticien hospita-
lier, particulièrement qualifié en matière de pathologie
professionnelle.
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MÉDICAL ALD AT/MP PDP PRESCRIPTIONS D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ AMELI.FR
DE TRAVAIL MÉDICALE
En cas de refus, la caisse d’Assurance Maladie lui indiquera
les voies de recours et le délai dont il dispose pour éventuel-
L’incapacité permanente
lement contester cette décision. Vous serez alors informé et
l’employeur recevra un double de cet avis. Une fois le certificat de consolidation établi, votre patient
pourra être convoqué par le Service médical de l’Assu-
À l’issue de la période de soins et, éventuellement, de l’arrêt rance Maladie, pour y être examiné par un médecin-conseil.
de travail, vous devez établir le certificat médical final indi- Ce dernier rédigera un rapport détaillé proposant un taux
quant les conséquences de la maladie professionnelle : d’incapacité permanente. Ce taux tient compte de la nature
de l’infirmité de votre patient, de son état général, de son
• le certificat médical de guérison lorsqu’il y a disparition âge et de ses aptitudes et qualifications professionnelles.
apparente des lésions ;
• le certificat médical de consolidation lorsque les lésions La caisse d’Assurance Maladie de votre patient l’informera
prennent un caractère permanent tel qu’un traitement de son taux d’incapacité permanente et du montant qui lui
n’est plus en principe nécessaire, et avec des séquelles sera versé, sous forme de capital ou de rente d’incapacité
entraînant une incapacité permanente. permanente.
Dans les deux cas, une rechute est toujours possible.
Après réception du certificat médical final de guérison
ou de consolidation, et après avis du médecin-conseil, la
caisse d’Assurance Maladie de votre patient lui adressera,
par lettre recommandée avec accusé de réception, une
notification de la date de guérison ou de consolidation. Elle
vous en informera également.
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DE TRAVAIL MÉDICALE D’ACCOMPAGNEMENT EN SANTÉ
Prévention
de la désinsertion professionnelle
La visite de pré-reprise
Comment aider la future reprise QUELS SONT LES AVANTAGES DES VISITES DE
PRÉ-REPRISE ET QUAND LES DEMANDER PEN-
concertée de votre patient DANT L’ARRÊT ? *
et éviter la désinsertion
Le plus précocement possible car elles permettent :
professionnelle ? • une prise en charge pluridisciplinaire redonnant très
Pour rassurer votre patient sur son avenir professionnel ou tôt confiance au salarié ;
pour faciliter les recherches d’adéquation entre son nouvel • d’empêcher les sinistroses grâce à l’anticipation des
état de santé et les possibilités de travail, vous pouvez sollici- questions d’avenir ;
ter une ou plusieurs visites médicales de pré-reprise auprès • d’assurer la cohérence des discours médicaux (art.
de son médecin du travail (art. R 4624-29 du code du travail). D 323-3 du code de sécurité sociale), sociaux (rôle
important de l’assistante du service social) et fami-
liaux.
Qui peut demander les visites • de partager les résultats des bilans indispensables
à l’éclairage des choix et des décisions dans des
de pré-reprise auprès du médecin délais réalistes ;
du travail ? • de mobiliser le salarié, avec le concours de psycholo-
gues du travail, vers un projet professionnel en le ren-
Ces visites peuvent être déclenchées à l’initiative : dant acteur ;
• du salarié ; • de superposer ce projet aux possibilités et volonté de
• du médecin traitant ; l’employeur ainsi qu’à celles du collectif de travail (rôle
• ou du médecin-conseil de l’Assurance Maladie. des ergonomes) ;
• de solliciter les aides humaines, méthodologiques, tech-
niques et financières dans des délais réalistes (impor-
Visites de pré-reprise, visites tance des professionnels des situations de handicap) ;
de reprise : quelles différences ? • d’assurer une conduite de projet de maintien dans l’em-
ploi respectueuse de la déontologie de chacun des ac-
Il ne faut pas confondre : teurs concernés en obtenant leur consentement éclairé.
• les visites de pré-reprise, qui se demandent pendant l’arrêt * D’après A. Jabès et J.-P. Paray - ALJP Conseil,
(maladie, accident de travail, maladie professionnelle), Le maintien dans l’emploi en questions, Édition ENSP.
non obligatoires mais très importantes car anticipatrices ;
DRSM île-de-France - juin 2018.
• et les visites de reprise, qui ont lieu après la fin de l’arrêt,
donc trop tardivement pour optimiser le reclassement
professionnel, et qui sont obligatoires :
- après un congé de maternité ;
- après absence pour cause de maladie professionnelle ;
- après une absence d’au moins 30 jours pour cause
d’accident de travail ;
- après une absence d’au moins 30 jours pour cause de
maladie ou accident non professionnel.
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Les prescriptions
Les médicaments
Pour être correctement dispensée à votre patient et prise en La durée maximale de prescription des stupéfiants et des médi-
charge par la caisse d’Assurance Maladie de votre patient, caments de la liste 1 soumis en partie à la réglementation
votre prescription de médicaments doit respecter un cer- des stupéfiants est limitée à 28 jours. Cette durée peut être
tain nombre de dispositions réglementaires. modifiée pour certains médicaments désignés par arrêté du
ministre chargé de la Santé.
Les mentions obligatoires
Prise en charge
Mentions relatives au médecin prescripteur :
Nom, prénom, qualification, adresse, téléphone, numéro par l’Assurance Maladie
d’identification RPPS et numéro d’Assurance Maladie,
signature apposée sous la dernière ligne de prescription. Pour être remboursé, un médicament doit être prescrit dans
le cadre des indications thérapeutiques remboursables (ITR).
Mentions relatives au bénéficiaire de l’ordonnance : Ces dernières peuvent être plus restrictives que les indica-
Nom, prénom, sexe, âge, taille et poids si nécessaire. tions de l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Les ITR
figurent dans les bases de données médicaments (Exemple :
Mentions relatives au médicament prescrit : Vidal® …) en fin de monographie des spécialités.
Posologie et durée du traitement ou nombre d’unités de Lorsque vous prescrivez un médicament en dehors des indi-
conditionnement. cations thérapeutiques remboursables, vous devez porter la
mention NR (non remboursable) à côté de la spécialité concernée.
Votre prescription doit être libellée en dénomination com-
mune et comporter le dosage en principe actif, la voie d’ad- La prise en charge de certains médicaments hypolipémiants
ministration et la forme pharmaceutique. est soumise à l'accord préalable du Service médical (de-
L’ordonnance est datée et établie en double exemplaire. mande en ligne sur amelipro).
L’original appartient au malade, le duplicata est adressé à
la caisse d’Assurance Maladie.
Médicaments soumis
Durée et renouvellement à prescription restreinte
de la prescription L’autorisation de mise sur le marché (AMM) peut classer un
médicament dans l’une de ces catégories :
Une prescription de médicaments relevant des listes I et II ne • les médicaments réservés à usage hospitalier ;
peut être établie pour une durée de traitement supérieure • les médicaments à prescription hospitalière ;
à douze mois. Toutefois, pour des motifs de santé publique, • les médicaments à prescription initiale hospitalière ;
pour certains médicaments, cette durée peut être réduite • les médicaments à prescription réservée à des médecins
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par arrêté du ministre chargé de la Santé. spécialistes ;
• les médicaments nécessitant une surveillance particulière
Ainsi cette durée est réduite à : pendant le traitement.
• 4 semaines pour les hypnotiques ;
• 12 semaines pour les anxiolytiques ; L’ensemble des informations relatives à ces médicaments à
• 12 semaines pour le clonazepam ; prescription restreinte est disponible dans les bases de don-
• 4 semaines pour le clorazepate dipotassique ≥ 20mg. nées médicaments (Exemple : Vidal® …).
• 4 semaines pour le zolpidem.
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Les différents supports
de prescriptions
Consultez la base des médicaments
À l’ordonnance classique, s’ajoutent : remboursables par l’Assurance Maladie,
avec la possibilité de faire une recherche
• L’ordonnance sécurisée qui est le support obligatoire de par code CIP, par nom commercial, par
prescription de stupéfiants et des médicaments soumis laboratoire sur www.ameli.fr rubrique :
en totalité ou en partie aux mêmes règles. > Médecins > Votre exercice libéral
Celle-ci comporte, entre autres, un carré pré-imprimé > Facturation et rémunération
permettant d’indiquer le nombre de spécialités phar- > Nomenclatures et codage
maceutiques prescrites. Le prescripteur doit indiquer > Médicaments
en toutes lettres le nombre d’unités thérapeutiques par
prise, le nombre de prises, le dosage s’il s’agit de spécia-
lités, les doses ou les concentrations de substances et le
nombre d’unités ou le volume s’il s’agit de préparations.
Pour certains médicaments susceptibles d’un mésu-
sage, usage détourné ou abusif, la prescription doit
comporter le nom du pharmacien choisi par le patient
(buprénorphine haut dosage, méthadone chlorydrate,
méthylphénidate).
bizone (imprimé n° S3321a sécurisé) qui
• L’ordonnance
permet de prescrire séparément les médicaments en
rapport avec l’affection de longue durée et les autres sur
le même support. Celui-ci est sécurisé pour les médica-
ments classés comme stupéfiants et mis à la disposition
des médecins par l’Assurance Maladie.
• L’ordonnance de médicaments et produits d’exception (impri-
mé n° S3326a) est un imprimé spécifique en quatre volets
qui permet au médecin d’attester que sa prescription est
conforme aux indications et aux conditions de prescription
et d’utilisation prévues par la fiche d’information thérapeu-
tique (FIT). La FIT est disponible sur le site de la Haute
Autorité de Santé (HAS). Si le traitement est en rapport
avec une ALD, le prescripteur le précise sur l’ordonnance
de médicaments d’exception qui tient lieu d’ordonnance
bizone obligatoire dans le cas d’une affection exonérante.
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Les transports (imprimé S3138d)
Les transports ne sont pas tous remboursables. Les différences de tarifs entre les modes de transport, pour
le même trajet, sont importantes. Il est donc primordial de
Vous devez prescrire le mode de transport le plus adapté à l’état prescrire le mode de transport le plus adapté.
de santé de votre patient et à son degré d’autonomie.
Vous devez indiquer, sur le volet n°1 de la prescription, les
Seul est pris en charge le transport le moins onéreux compa- éléments d’ordre médical à l’origine de la prescription de
tible avec l’état du malade, apprécié au regard des critères transport, c’est-à-dire la nature de l’examen ou des soins
médicaux et de dépendance suivants : justifiant le mode de transport prescrit.
Ces informations sont destinées au médecin-conseil de la
caisse d’Assurance Maladie de votre patient.
Véhicule personnel ou transports en commun si votre patient
n’a pas besoin d’assistance particulière.
Taxi ou véhicule sanitaire léger (VSL) si votre patient présente
La demande d’accord préalable
au moins une déficience ou incapacité suivante : (imprimé S3139)
•
une déficience ou une incapacité physique invalidante La prise en charge de certains transports est soumise à l’ac-
nécessitant une aide au déplacement technique ou hu- cord préalable de la caisse d’Assurance Maladie de votre
maine mais ne nécessitant ni brancardage ou portage ; patient pour les transports :
• une déficience ou une incapacité intellectuelle ou psy-
chique nécessitant l’aide d’une tierce personne pour la • de longue distance, c’est-à-dire de plus de 150 km à l’aller ;
transmission des informations nécessaires à l’équipe
soignante ou l’absence d’un accompagnant ; • e n série, c’est-à-dire si votre patient effectue au moins 4 trans-
• une déficience nécessitant le respect rigoureux des ports de plus de 50 km aller sur une période de 2 mois pour un
règles d’hygiène ; même traitement.
• une déficience nécessitant la prévention du risque
infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule.
Ces transports peuvent également être prescrits pour
l’assuré ou l’ayant droit soumis à un traitement ou ayant
une affection pouvant occasionner des risques d’effets
secondaires pendant le transport.
Ambulance si votre patient présente au moins une défi-
cience ou des incapacités nécessitant :
• un transport en position obligatoirement allongée
ou demi-assise ;
• un transport avec surveillance par une personne
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qualifiée ou nécessitant l’administration d’oxygène ;
• un transport avec brancardage ou portage ;
• un transport devant être réalisé dans des
conditions d’asepsie.
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