Voyages en avion et thrombose - Jacqueline Conard Sce Hématologie Biologique Hôtel-Dieu, Paris

Voyages en avion et thrombose

                  Jacqueline Conard

                Sce Hématologie Biologique
                    Hôtel-Dieu, Paris

Questions

• Le risque de thrombose est-il augmenté en
  avion ?

• Si oui, l’augmentation est-elle importante ?

• Conséquences ?

                                        J. Conard

Avion et thrombose
• 1954 : Thrombose après avion Boston-Venezuela
            (14h) rapportée à l’immobilité. (Homans, 1954)
• 1977 : ‘syndrome de la classe économique’
        (Symington & Stack, 1977; Aberty-Ryoppy 1985, Cruickshank 1988)
• Mais existe aussi :
  – En classe Affaires ou 1ère classe
     (Roissy :Clerel & Caillard, 1999, Afrique du sud : BEST study 2003)
   – Pour les voyages en voiture ou en bus
            
 thrombose des voyageurs

                                                                 J. Conard

Facteurs de risque en avion (1)
• Immobilité : à rapprocher du risque de TV
  – dans les abris pendant les bombardements de Londres,
    nuits passées sur des chaises.
  – en cas de station assise prolongée devant un ordinateur :
    ‘e-thrombose’
  – durées de transport prolongées en raison de grèves
      (Eschwege et al, 2006)
• Position assise
  – Ralentissement du débit de vidange veineuse, en
    l’absence de contractions musculaires
  – Compression des mollets contre les bords des sièges
  – Difficulté d’extension des jambes
• Absence de mobilisation pendant le vol
                                                    J. Conard

Facteurs de risque en avion (2)
• Hémoconcentration
  – Déshydratation 
 augmentation de la viscosité.
  – Peut résulter :
        - faible degré hygrométrique
        - manque de boissons non alcoolisées
        - consommation excessive d’alcool (diurétique)
• Hypoxie d’altitude
  ‒   N’existe que vers 3-4000 mètres
  ‒   Altitude en avion : env 10 000 mètres
  ‒   Avion pressurisé : environ 1800 mètres
  ‒   Facteur favorisant pour des sujets prédisposés ?

                                                         J. Conard

Facteurs de risque liés aux
                voyageurs (3)
•   Age
•   Obésité
•   Grossesse, CO, THM
•   Cancer
•   ATCD de thrombose veineuse, varices
•   Chirurgie récente, traumatisme
•   Polyglobulie, taux élevés d’érythropoiétine (Gunga, 1996)
•   Prise de somnifères
•   Taille > 1m90 ou < 1m 60 (WRIGHT project)
•   Thrombophilies                                 J. Conard

Thrombose des voyageurs
• Différents types d’études
  – EP sévère dans l’avion ou à l’aéroport
           Roissy, Heathrow, Hawaï, Madrid ….
  – Thrombose chez patients ayant voyagé dans le
           mois précédent
  ‒ Sujets sains lors de longs voyages
           (tests sanguins, D-dimères, échographie-Doppler)
  ‒ Simulation de longs voyages
• Revues et méta-analyses
    Adi 2004, Chee and Watson 2005, Gallus 2005, Philbrick,
    2007, Sandor 2008, Trujillo-Santos 2008, Chandra 2009
                                                    J. Conard

Meta-analyse
                           Chandra et al, 2009
• Objectif : risque de thrombose et voyage, et
     identification des causes de discordance
     dans les études publiées
• 14 études, 4055 cas de thromboses
  • Globalement : RR : 2.0 (1.5-2.7)
  • Hétérogénéité en raison des critères de sélection du
    groupe témoin p=0.008
  • Exclusion des pts adressés pour suspicion de TV
     
 RR 2.8 (2.2- 3.7)
       26% d’augmentation du risque par 2h de vol
                                                   J. Conard

J. Conard

Longs voyages aériens chez des
                   volontaires
• Mesure de l’échographie-Doppler
   –   8 études prospectives
   –   0 à 10% TV asymptomatiques, 0 à 0.28% symptomatiques
   –   Caractéristiques différentes : critères d’exclusion-inclusion
   –   Durées de vols différentes
   –   Relevance clinique de la détection d’une TV
              asymptomatique au niveau du mollet ?
• Marqueurs d’activation de la coagulation (Schreijer, 2006)
   –   Etude en cross-over après vol de 8h ou cinéma ou daily life
   –   71 sujets(11 FVL, 15 CO, ou les 2:15, 30 sans FR)
   –   Taux élevés de complexes TAT : 17% des cas après avion
   –   Taux les plus élevés : FVL + contraception orale
                                                          J. Conard

Thrombose des voyageurs
• Avion : augmentation du risque x 2 à 4

• Dépend de la durée de vol sans escale

• Rôle des facteurs de risque surajoutés
       MTE est multifactorielle
  –   Femmes (Lapostolle, 2001)
  –   ATCD de MTEV ou varices
  –   Thrombophilie (Martinelli, 2003)       OR 16.1 (3.6-70.9)
  –   Contraception orale (Martinelli, 2003) OR 13.9 (1.7-117.5)
  –   Chirurgie récente
  –   Autres : âge, obésité, grossesse, cancer ….
                                                         J. Conard

Prévention des thromboses en avion
       Recommandations ACCP. CHEST 2008
1. Mesures générales (Grade 1C)
   – Eviter les vêtements serrés au niveau des membres
     inférieurs et de la taille
   – Maintenir une hydratation suffisante
   ‒ Contraction fréquente des muscles du mollet
• Et aussi
   –   Se lever toutes les 3 heures
   –   Eviter de croiser les jambes
   –   Boire abondamment des boissons non alcoolisées
   –   Eviter la consommation excessive d’alcool ou hypnotiques
                                                      J. Conard

Contention et voyages en avion
• Clarke M, Cochrane Database Syst Rev 2006: CD004002
   – 10 études randomisées (n=2856)
   ‒ Vols de plus de 7 heures
   ‒ TVP asymptomatique : 50 / 2637
             3 avaient contention, 47 n’en avaient pas
             OR 0.10 (0.04-0.25) p< 0.00001
   ‒ Diminution significative de l’oedème
   ‒ Pas de TVP symtomatique
• Hsieh et Lee, 2005 Méta-analyse
   – Les chaussettes de contention moyenne, au-dessous du
     genou : efficaces pour la prévention des TVP profondes
     mais pas pour la prévention des TV superficielles
                                                     J. Conard

Prévention des thromboses en avion
    Recommandations ACCP. CHEST 2008

2. Pour les voyageurs long courrier ayant un facteur de
   risque.
   Les mesures générales sont recommandées.
   Si une prophylaxie active est considérée en raison de la
   perception d’un risque élevé, il est suggéré d’utiliser une
   compression adaptée, au-dessous du genou, avec une
   pression de 15 à 30 mm Hg à la cheville (Grade 2C)
   ou une seule injection d’HBPM à dose prophylactique le
   jour du départ (Grade 2C)

                                                       J. Conard

Prévention des thromboses en avion
    Recommandations ACCP. CHEST 2008

3. Pour les voyageurs long-courrier,
   il est recommandé de NE PAS administrer
   d’aspirine en prévention de la MTEV (Grade 1B).

                                                     J. Conard

Prévention des thromboses en avion
          et compagnies aériennes
• Aménagement des sièges
  – Sièges modifiés ‘NewSit’ : surélévation des pieds,
       compression pneumatique intermittente.
       Critère de jugement : pléthysmographie
            (Abramowitz & Gertz, 2007)
  – Sièges classe affaires
  – Rouleaux pour masser la plante des pieds à la place
       des repose-pieds
• Compression pneumatique intermittente (Lurie, 2006)
    Pas de bénéfice par rapport aux simples mouvements
           des pieds.
• Salle de gymnastique                               J. Conard

Prévention des thromboses en avion
Durée du vol                         8h
Pas de FR                     Mesures générales    Mesures générales

1 FR modéré                   Mesures générales     Mesures générales
    ex.FVL ou FII20210A                                      +
       hétérozygote           Considérer contention Contention (2C)
                                                    Considérer HBPM * ?

- 1 FR majeur: def AT,        Mesures générales    Mesures générales
thrombophilie combinée,                                    +
ATCD MTEV                     Contention           Contention (2C)
- 2 FR ou plus                Considérer HBPM *    HBPM * (2C)
thrombophilie, CO, obésité,
âge, vol de nuit, chirurgie
récente, grossesse …

HBPM dose préventive : 4 à 5000 u le jour du départ            J. Conard