THERMO ABLATION ET CHC: QUELLES LIMITES EN 2018? - Dr Komarek A. Dr Michoud M. CHMS
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THERMO
ABLATION ET
CHC:
QUELLES LIMITES
EN 2018?
Dr Komarek A.
Dr Michoud M.
CHMS
1. Généralités
■ CHC = enjeu de santé publique
– 749 000 nouveaux cas par an dans le monde
– 3ème cause de mortalité par cancer
■ 75-80 % des cas sur terrain de cirrhose (OH, VHC, VHB)
– Incidence des NASH en augmentation
■ 20% de CHC « curables » au diagnostic
Trinchet, Diagn Interv Imaging 2014
Rosa, JFHOD 2010
CHC: critères diagnostiques EASL 2012
J Hepatol 2012
Système LI RADS
2. Principe
technique Destruction percutanée
Non
Chaleur Froid
thermique
RFA
- Electroporatio
MWA Cryoablation
Monopolaire n irréversible
-Bipolaire
a. Radiofréquence
Application d’un courant sinusoïdal
⇒Agitation ionique
⇒Echauffement cellulaire par friction
⇒Coagulation tissulaire
- Mort cellulaire progressive selon
temps exposition entre 45-60°
- Mort cellulaire immédiate entre 60-
100°
- Carbonisation des tissus >100°
Rossi, 1993
Système monopolaire
■ Polarité unique de l’aiguille
■ Nécessite une plaque de dispersion
■ Contre-indication: Pace-Maker
■ Traitement centrifuge
■ Importance centrage lésionnel
+ marges de sécurité
Aig. Aig. parapluie
droite
Système bipolaire
■ Aiguille émettrice et réceptrice
■ Pas de nécessité de plaques de dispersion
■ Fonctionnement
– Bipolaire seule
– Multi bipolaire +/-« no touch »
– Traitement centripète
– Positionnement 1-6 aiguilles à distance et
direction contrôlées
Seror, Radiology 2016
b. Micro-ondes (MWA)
■ Application courant électromagnétique
■ Oscillation molécules d’eau électriquement chargées
■ Dégagement énergie thermique
⇒ Traitement centrifuge
⇒ Nécrose plus rapide que RF
⇒ Moins de sensibilité au « heat sink effect »
⇒ Pas de différence de résultats MW/ RF monopolaire
Hoffmann, Radiology
⇒ Majoration risques pour les structures adjacentes 2013
Andreano, CVIR 2013
Vogl, Abdom ImagingEn pratique ■ Sous AG/ neuro-analgésie ■ Guidage échographique ou scannographique ■ Positionnement 1 ou plusieurs aiguilles au sein/en périphérie de la lésion ■ Application du courant selon des abaques (organes et volume à traiter) ■ Retrait de l’aiguille en cautérisant le trajet de ponction – Risque hémorragique – Risque d’essaimage Postulat: – Lésion sphérique – Propagation isotropique du courant
MM1
MM2
3. Indications: Barcelona Clinic Liver Cancer
2008
J Hepato 2012Diapositive 12 MM1 Marie Michoud; 17/09/2018 MM2 Marie Michoud; 17/09/2018
4. Contre indications
■ Troubles de l’hémostase
■ Ascite abondante
⇒ Ponction évacuatrice préalable
■ PM si RF monopolaire
■ Anastomose bilio-digestive (discutée)
Risque abcès hépatique5. Limites techniques
■ Proximité du tube digestif (estomac, côlon droit)
– Risque de perforation digestive
■ Proximité du diaphragme
– Risque d’épanchement pleuro-péricardique réactionnel, perforation
diaphragmatique
■ Proximité du hile hépatique ++
– Risque de sténose de la VBP
⇒ Isolation des structures nobles par injection de G30%, air
ou CO2 à l’aiguille fine… (pour marge d’1 cm)
Song, Eur Radiol
2009Protection du rein par injection de G30%
5. Limites techniques
■ Proximité vasculaire
– Risque de refroidissement lésionnel et de traitement incomplet (« heat
sink effect ») pour veines portes/sus-hépatiques >3 mm
⇒ Clampage vasculaire temporaire par ballon (percutané ou chirurgical)
■ Lésion sous-capsulaire
– Aiguille instable
– Marge de sécurité de 10 mm
⇒ Importance de la balistique de l’aiguille (trajet intra-hépatique)
■ Difficultés visualisation cible
– Marquage lipiodolé par artériographie préalable
– Fusion d’image
Iezzi, Radiol Med 2013
Lee, US 2013
Hocquelet, J Hepatol 20166. Complications
■ Liées
– Diamètre tumoral
– Nombre d’aiguilles/applications
■ Surinfection nécrose tumorale
■ Hémorragie Ablation des trajets de ponction
■ Essaimage
■ Thrombose des gros vaisseaux
Seror, Diagn Interv Imaging
20167. Résultats
■ Pas de différence significative RF/ Chirurgie
– En terme de survie globale à 5 ans (40-70%)
■ Chen, Ann Surg 2006
■ Cho, J Gastroenterol Hepatol 2011
■ Kang, Radiol 2015
■ Huang, J Vasc Interv Radiol 2018
– Résultats selon taille tumorale> 3 cm, nombre de lésions
traitées, Child Pugh, taux alpha fp
– Taux de récidives hépatiques importants avec RFA ( jusqu’à 73%
à 5 ans et 98.5% à 10 ans)
Lencioni, Radiol 2005
N’Kontchou, Hepatol
2009
Kim, J Hepatol 2013
Wang, PloS One 20147. Résultats
Peng: 145 CHC < ou = 2 cm, 71 RF monopolaire et 74 résection
chirurgicale
■ RF> chirurgie
– 72% survie globale à 5 ans pour RF vs 62% pour chirurgie (p
0.048)
– 60% survie sans récidive à 5 ans pour RF vs 51% pour chirurgie (p
0.548)
– Moins de morbi-mortalité (p 0.009)
– Surtout pour CHC de localisation centrale (>3 cm de la capsule)
Peng, Radiol 20127. Résultats Seror: 132 CHC dont 39 > 3cm, RF multipolaire no touch ■ Survie sans progression locale 96% à 3 ans et 94% à 5 ans ■ Survie sans progression à distance 52% à 3 ans et 32% à 5 ans ■ Majoration du risque d’insuffisance hépatique en comparaison RF monopolaire/MWA Hocquelet: 362 patients CHC
Critères récidive locale
Arii, J Hepato Panc Surg 1998
Chevallier, Diagn Interv Radiol
2015Association RF/TACE
■ Chronologie variable
– TACE puis RF 2-4 semaine après
■ Augmentation
– Survie globale à 1, 3 et 5 ans CHC > 3 cm, unique ou multiples
– Survie sans récidive hépatique CHC >5 cm en récidive
■ Pas d’augmentation survie globale ou sans récidive pour CHC < 3
cm
■ Pas d’augmentation des complications majeures (3.7%)
Kim, Eur radiol 2012
Takuma, Radiol 2013
Moriomoto, Cancer
2010
Liu, Tumor biol 2014Synthèse des indications
radiologiques
■ CHC 5 cm
– RF multipolaire Seror, Diagn Interv Imaging 2015
Chevallier, Diagn Interv Imaging
– Précédé ou suivi TACE sélective 2015
Mc Williams, J Vasc Interv Radiol
2010
Cho, J Gastrol Hepatol 2011Take homes messages ■ Critères de Barcelone: des guidelines… et des limites à repousser! ■ Tenir compte la topographie lésionnelle pour le choix thérapeutique entre RF et chirurgie ■ Intérêt des traitements combinés… et donc des concertations pluridisciplinaires ■ Evolution des possibilités thérapeutiques dans le temps
Merci de votre attention
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