2018 GUIDE DES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS AIGUES EN EHPAD
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2018 GUIDE DES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS AIGUES EN EHPAD
SOMMAIRE S O M M A I R E ................................................................... 3 CIRCONSTANCES DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE ......... 4 ALLERGIE AUX PENICILLINES ...................................................... 4 BRONCHITES ................................................................................... 6 PNEUMOPATHIES ........................................................................... 7 INFECTIONS URINAIRES ................................................................ 8 INFECTIONS DIGESTIVES ............................................................ 11 INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS................................. 12 INFECTIONS OCULAIRES ............................................................. 14 ANTIBIOTHERAPIE EN CAS DE FIEVRE ISOLEE ................................... 15 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRINCIPALES MOLECULES ANTIBIOTIQUES DE PREMIERE INTENTION ............................... 16
2018
Recommandations de prise en charge
des infections aigues en EHPAD
Ces recommandations sont destinées à aider à la prise en charge des principales
infections en situation d’urgence. Elles ont été établies à partir des
recommandations les plus récentes.
Trois principes ont guidé la rédaction de cette plaquette :
des propositions limitées de choix antibiotique dans chaque situation,
tenant compte de l’écologie des EHPAD tout en favorisant l’épargne des
antibiotiques dits de « réserve »,
des durées courtes de traitement, sans faire prendre de risque au patient,
des modalités d’administration compatibles avec les spécificités des
résidents d’EHPAD (voie IM au besoin).
Pour tout conseil antibiotique, vous pouvez joindre le référent en
antibiothérapie de l’hôpital de votre secteur.
CIRCONSTANCES DE LA PRESCRIPTION
ANTIBIOTIQUE
En dehors des états septiques sévères, le traitement n’est généralement pas
urgent. La priorité est d’établir le diagnostic ; si l’examen clinique ne suffit pas à
l’établissement d’un diagnostic satisfaisant, le recours à des examens
complémentaires d’imagerie et/ou de biologie est nécessaire.
Situations ne nécessitant pas d’antibiothérapie en 1 ère intention : donner un
traitement symptomatique et revoir à 48 heures :
- bronchite aiguë
- exacerbation de BPCO légère à modérée (stades 0 et I)
- Angine à TDR négatif
- Rhinopharyngite
- Furoncle simple
- Morsure/griffure mineure
- Colonisation urinaire asymptomatique
- Plaie ou escarre en l’absence d’infection profonde objectivée
ALLERGIE AUX PENICILLINES
Les allergies croisées entre les pénicillines et les céphalosporines sont
de l’ordre de 5%. Une allergie à la pénicilline ne contre-indique donc pas
systématiquement l’utilisation des céphalosporines,
Seuls les patients ayant une allergie de type I aux pénicillines
(urticaire, bronchospasme, œdème de Quincke ou choc anaphylactique)
doivent bénéficier d’une alternative,
Un patient ayant présenté une allergie non de type I peut être traité en
1ère intention par une céphalosporine,
Une intolérance digestive (nausées diarrhée) n’est pas une allergie et ne
contre-indique pas l’utilisation d’une pénicilline
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Recommandations de prise en charge
des infections aigues en EHPAD
Un patient avec une notion d’allergie à une pénicilline mais dont
l’interrogatoire est impossible ou bien s’il y a un doute sur une réaction
de type I : trouver une alternative thérapeutique.
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Recommandations de prise en charge
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BRONCHITES
Contexte Traitement Durée
Bronchite aigue Syndrome grippal, Abstention
contexte épidémique.
Exacerbation de BPCO Stade 0 ou I Abstention
Symptômes
chroniques
inconstants, pas de
dyspnée d’effort
Stade II Abstention sauf si
Symptômes expectoration
Penser à la chroniques fréquents, franchement
vaccination dyspnée d’effort purulente
antipneumococcique Amoxicilline
1g×3/j PO 7 jours
et antigrippale chez
les patients BPCO
Allergie type I
Pristinamycine
1g×3/j PO
Stade III Amoxicilline-acide
Symptômes clavulanique
chroniques quasi 1g×3/j PO
constants, dyspnée de
repos ou au moindre Allergie de type I
effort Pristinamycine
ou > 4 1g×3/j PO 7 jours
exacerbations/an
Si voie orale
impossible
Ceftriaxone 1g/j
IV/IM/SC
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Recommandations de prise en charge
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PNEUMOPATHIES
Contexte Traitement Durée
Pneumopathie aigue Début brutal, Amoxicilline-acide
foyer de crépitants, clavulanique 1g×3/j
PO
fièvre élevée,
frissons, douleurs
thoraciques, Allergie de type 1
opacité Pristinamycine
1g×3/j PO 7 jours
systématisée
Globules blancs
Penser à la (neutrophiles), Si voie orale
vaccination PCT(procalcitonine) impossible
antipneumococcique
et CRP Ceftriaxone 1g/j
IV/IM/SC
Suspicion d’inhalation Trouble de Amoxicilline-acide
déglutition, clavulanique 1g×3/j
foyer de crépitants PO
droit Ou
7 jours
Ceftriaxone 1g/j
IV/IM/SC
+
Métronidazole
500mg×3/j PO
Pneumopathie aigue Transfert SAU Ceftriaxone 1g /j
sévère ou échec à 48 IV/IM/SC
h du traitement de +
première intention
Spiramycine, 3
MU×3/j PO ou IV si
possible.
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Recommandations de prise en charge
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INFECTIONS URINAIRES
Contexte Traitement Durée
Bactériurie Extrêmement Pas d’indication à une
asymptomatique fréquente chez la antibiothérapie
(sans signe personne âgée
clinique institutionnalisée :
d’infection en cas de fièvre
urinaire) inexpliquée,
chercher une autre
cause avant
d’incriminer un
ECBU positif.
Cystite aiguë de Signes fonctionnels Avant résultats ECBU
la femme urinaires isolés 1er choix : Nitrofurantoïne 7 jours
+ ECBU positif 100mgx3/j
ECBU impératif
avant 2ème choix : Fosfomycine 3g à J1-J3-J5,
traitement trométamol soit 3 prises au
total
Après antibiogramme
7 jours au total
1er choix : Amoxicilline
1gx3/j
2ème choix : Pivmécillinam 7 jours au total
400mgx2/j
3ème choix : Nitrofurantoïne 7 jours au total
100mgx3/j
Eviter les fluoroquinolones
si possible
Pyélonéphrite Signes fonctionnels Avant résultats ECBU
aiguë urinaires + Ceftriaxone 1g/j IM/SC
hyperthermie ou sd
confusionnel en
ECBU impératif Allergie de type I :
l’absence d’autre
avant
cause Lévofloxacine 500mg/j PO
traitement
+ ECBU positif + 1 seule injection de
Gentamicine 6 mg/kg IM/IV
+ sd inflammatoire
biologique
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Contexte Traitement Durée
Pyélonéphrite Après antibiogramme,
aiguë privilégier :
- Amoxicilline PO 1g×3/j 10 jours au total
ECBU impératif ou
avant - Cotrimoxazole Forte PO 10 jours au total
traitement 1cp×2/j
ou
- Amoxicilline-acide 10 jours au total
clavulanique 1gx3/j
Eviter les fluoroquinolones
si possible
Allergie de type I :
- Cotrimoxazole Forte PO 10 jours au total
1cp×2/j
ou
Lévofloxacine 500 mg/j 10 jours au total
Cystite de Signes fonctionnels Après antibiogramme:
l’homme âgé urinaires isolés - Cotrimoxazole Forte PO 7 jours au total
+ ECBU positif 1cp×2/j
Ou
Prévoir un - Amoxicilline 1g×3/j 7 jours au total
bilan
urodynamique
Eviter les fluoroquinolones
à distance
si possible
Prostatite aiguë Signes fonctionnels Avant résultats ECBU
(infection urinaires - Ceftriaxone 1g/j IM 14 jours au total
urinaire + hyperthermie ou +/-
masculine) sd confusionnel en
(si situation sévère avant Seule la présence
l’absence d’autre
transfert au SAU) d’un abcès
cause
1 seule injection de objectivé sur un
+ ECBU positif examen
Gentamicine 6 mg/kg
+ sd inflammatoire IM/IV) d’imagerie justifie
biologique Après antibiogramme une
privilégier : antibiothérapie
prolongée au-delà
- Cotrimoxazole Forte PO
de 14 j.
1cp×2/j
ou
- Lévofloxacine 500mg/j
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Recommandations de prise en charge
des infections aigues en EHPAD
Contexte Traitement Durée
Pyélonéphrite Avis infectiologue
ou prostatite impératif
chez patient :
avec antécédent
d’infection
urinaire ou
colonisation
urinaire à
BLSE< 6 mois
Changement de ECBU Pas de traitement
sonde urinaire systématiquement antibiotique entourant le
positif après changement de sonde
plusieurs semaines
de sondage
* En accord avec les recommandations 2011 du CASFM (Comité de
l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie).
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Recommandations de prise en charge
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INFECTIONS DIGESTIVES
Contexte Traitement Durée
Diarrhée Diarrhée simple, Rechercher une cause non
infectieuse
diarrhée sans
fièvre Pas d’antibiotique
diarrhée d’allure
virale
Si exposition Si toxine de Clostridium
récente aux difficile positive
antibiotiques - Métronidazole :
Toxine de 500 mg x 3 PO 7 jours
Clostridium difficile
à rechercher sur - Mesures d’isolement et
coproculture de bio-nettoyage
spécifiques.
Cholécystite Douleur
Angiocholite hypochondre droit,
hyperthermie, Transfert SAU
signe de Murphy,
ictère,
sd inflammatoire
Sigmoïdite Douleur
Appendicite abdominale,
Péritonite hyperthermie, Transfert SAU
sd inflammatoire
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Recommandations de prise en charge
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INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS
Contexte Traitement Durée
Infection cutanée Placard cutané Amoxicilline 50mg/kg/j
bactérienne rouge douloureux en 3 prises PO 7 à 10
primitive avec fièvre jours au
(érysipèle) total
Allergie de type 1
Pristinamycine 1g×3/j
PO
Infection cutanée Furoncle
suppurative volumineux (>5 cm)
sévère ou ou menaçant une
récidivante zone noble, plaie
chronique Cefaclor LP 500 mg×3/j
surinfectée PO
Ne pas réaliser de 5 jours
prélèvement à Allergie de type 1 ou au total
l’écouvillon. patient connu porteur
Prélèvement de SARM
d’escarre non Pristinamycine 1g×3/j
indiqué PO
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Recommandations de prise en charge
des infections aigues en EHPAD
PIEDS DIABETIQUES
Contexte Traitement Durée
Grade 1 Atteinte cutanée Pas d’antibiothérapie
isolée
Grade 2 Atteinte uniquement Pas d’antibiothérapie en
cutanée avec au urgence, début après
moins 2 des signes avis spécialisé
suivants : chaleur,
érythème péri
ulcère entre 0,5 et
2cm, douleur,
tuméfaction,
écoulement
purulent
Grade 3 Erythème > 2 cm + Pas d’antibiothérapie en
superficiel un des signes de urgence, début après
grade 2 et infection avis spécialisé
récente (< à 1 mois)
Grade 3 profond Infection atteignant Traitement probabiliste
et érysipèle les structures sous- à débuter en urgence
cutanées : abcès, puis transfert SAU
lymphangite, ostéo-
arthrite, …
ou
Amoxicilline-acide
clavulanique 50mg/kg/j
en 3 prise PO
Grade 4 Ou sepsis grave Allergie de type 1 ou
patient connue porteur
de SARM :
Pristinamycine 1g×3/j
PO
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Recommandations de prise en charge
des infections aigues en EHPAD
INFECTIONS OCULAIRES
Contexte Traitement Durée
Conjonctivite Conjonctivite Pas
virale bilatérale avec sd d’antibiothérapie
Très grippal. Rinçage au
contagieuse, Contexte sérum
mettre en place épidémique. physiologique et
des mesures Prélèvement à collyre
pour limiter la l’écouvillon si antiseptique 3
diffusion aux contexte fois par jour
autres patients épidémique
Conjonctivite Conjonctivite Antibiothérapie
bactérienne purulente (pas de après échec de
Contagieuse, baisse d’acuité soins locaux à
mettre en place visuelle pas de 48H (Rinçage au
des mesures douleur évoquant sérum
pour limiter la une kératite) physiologique et
diffusion aux collyre
autres patients antiseptique 3
Prélèvement à
fois par jour)
l’écouvillon.
Tobramycine
collyre 1gtte×3/j
après lavage au
sérum 7 jours au total
physiologique.
Adaptation sur
antibiogramme
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Recommandations de prise en charge
des infections aigues en EHPAD
ANTIBIOTHERAPIE EN CAS DE FIEVRE ISOLEE
En l’absence de foyer ou de porte d’entrée retrouvée à l’examen clinique et de
documentation bactériologique, la règle est de ne pas débuter
d’antibiothérapie à l’aveugle, en dehors des circonstances suivantes :
retentissement systémique de l’infection. Il s’agit d’un « syndrome
septique » associant au syndrome infectieux (fièvre ou hypothermie,
avec ou sans frissons) des signes de mauvaise tolérance (hypotension
ou choc, polypnée et/ou hypoxie, oligurie ou insuffisance rénale,
thrombopénie ou CIVD, acidose métabolique, encéphalopathie)
terrain : sujet neutropénique, immunodéprimé.
En cas de sepsis grave ou de choc septique, l’antibiothérapie sera initiée
en urgence (délai < 1 heure) et en concertation avec le régulateur du SAMU.
Ceftriaxone 2g IM/IV + gentamicine 8 mg/kg en 1 IM/IV après prélèvement d’une
hémoculture +/- ECBU (sans retarder l’administration des antibiotiques) en
attendant le transfert.
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Recommandations de prise en charge
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TABLEAU RECAPITULATIF DES PRINCIPALES
MOLECULES ANTIBIOTIQUES DE PREMIERE
INTENTION
Les posologies indiquées dans le tableau sont celles utilisées dans le traitement
des infections courantes. Sauf exception, la posologie doit être adaptée à la
fonction rénale (cf. Vidal, AntibioClic : https://antibioclic.com/).
Même en cas d’insuffisance rénale, la posologie de la première dose
d’aminoside doit être celle administrée à un sujet à fonction rénale normale.
Posologie
Antibiotique Voie Posologie
standard
Famille d’admin standard pour
DCI (Spécialité) pour 60 kg
. 60 kg
selon DFG
3 g /j >30 ml/min :
IV/IM
Amoxicilline en 3 injections 1g×3/j
(Clamoxyl) 3 g/j [10-30 ml/min]:
PO 1g×2/j
en 3 prises
Pénicillines
3 g/j >30 ml/min :
Amoxicilline PO
en 3 prises 1g×3/j
/Acide clavulanique [10-30 ml/min]:
3 g/j
(Augmentin) IV 1g×2/j
en 3 injections
[20-40 ml/min]:
Cefaclor 1,5 g/j 500mg×2/j
C1G PO
(Alfatil) en 3 prises2018
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des infections aigues en EHPAD
Posologie
Antibiotique Voie Posologie
standard
Famille d’admin standard pour
DCI (Spécialité) pour 60 kg
. 60 kg
selon DFG
Sulfaméthoxazole/ >30 ml/min :
triméthoprime 1cp×2/j
Sulfamides PO 2 cp/j en 2
800/160 [15-30 ml/min]:
prises
(Bactrim Forte) 1cp/j
>50 ml/min :
1cp×2/j
Fluoro Ofloxacine 400 mg/j en 2 [20-50 ml/min]:
PO
quinolones (Oflocet) prises 1cp/j
30 ml/min :
Nitro- Métronidazole 1,5 g/j en 3 1cp×3/j
PO
imidazolés (Flagyl ) prisesAgence Régionale de Santé d’Île-de-France 35 rue de la gare, 75935 PARIS CEDEX 19 Tél 01.44.02.00.00 https://www.iledefrance.ars.sante.fr Observatoire des Médicaments, des Dispositifs Médicaux et de l’Innovation Thérapeutique (OMEDIT) d’Ile-de-France 8 rue Maria Helena Vieira da Silva, 75014 PARIS Tél 01.40.27.50.01 http://www.omedit-idf.fr/
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