2021 Guide belge en pratique ambulatoire de traitement anti-infectieux - health.belgium.be
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Guide belge
de traitement anti-infectieux
en pratique ambulatoire
2021
BAPCOC
Belgian Antibiotic Policy Coordination CommissionTable des matières
Utilisation rationnelle des antibiotiques...................... 1 Varicelle et herpès zoster (zona)................................27 Infections gastrointestinales
Méthodologie de la mise à jour du Guide de Maladie de Lyme - Erythème migrant (EM)............. 28 Gastro-entérite aiguë
traitement anti-infectieux sauf diarrhée du voyageur).........................................46
Gale................................................................................... 29
en pratique ambulatoire 2019/2021............................6
Mastite du postpartum................................................. 30 Diverticulite...................................................................... 47
Candidoses et autres mycoses cutanées Abcès périanal................................................................48
Infections respiratoires
(Intertrigo ; dermatite des langes ; Tinea pedis, Éradication de l’Helicobacter pylori..........................49
Mal de gorge aigu ...........................................................8
corporis, cruris)................................................................31
Otite moyenne aiguë.......................................................9
Candidose oropharyngée............................................32 Abcès dentaire
Rhinosinusite aiguë.........................................................11
Onychomycose...............................................................33 Abcès dentaire............................................................... 50
Épiglottite aiguë...............................................................13
Infections urogénitales
Laryngite striduleuse......................................................14 Ophtalmologie
Cystite aiguë....................................................................34
Infections aiguës des voies respiratoires Conjonctivite aiguë.........................................................51
Pyélonéphrite aiguë......................................................36
inférieures chez l’enfant............................................... 15
Politique antibiotique et contrôle des infections
Prostatite aiguë...............................................................37
Bronchiolite...................................................................... 16 associées aux soins dans les Maisons de repos et
Orchi-épididymite...........................................................38 de soins............................................................................ 52
Infections aiguës des voies respiratoires
inférieures chez l’adulte................................................17 Maladie inflammatoire pelvienne (Pelvic SARM
Inflammatory Disease, PID)..........................................39
Exacerbation aiguë de bronchopneumopathie S. aureus et SARM.........................................................53
chronique obstructive (BPCO).....................................18 Vulvo-vaginite aiguë..................................................... 40
Influenza (grippe saisonnière)..................................... 19 Urétrite..............................................................................42
Rhinite.............................................................................. 20 Syphilis..............................................................................43
Coqueluche (Bordetella pertussis)............................ 21 Herpès génital.................................................................44
Traitement du partenaire sexuel et traitement
Infections peau & tissus mous des infections sexuellement transmissibles (IST)
asymptomatiques...........................................................45
Acné.................................................................................. 22
Impétigo............................................................................23
Cellulite et érysipèle......................................................24
Morsures.......................................................................... 25
Herpès labial.................................................................. 26muns chroniques tels que les maladies rhumatis-
Utilisation rationnelle des 1. Indications et risques du traitement antibio-
males et systémiques, les maladies inflammatoires
tique
antibiotiques de l’intestin et le psoriasis, il n’y a pas d’immuno-
Le corps humain possède d’excellentes défenses suppression significative. Exception faite du lupus
L’édition 2019 du « Guide belge de traitement naturelles contre les infections. La plupart des actif. La liste des médicaments immunosuppres-
anti-infectieux en pratique ambulatoire » fait le infections courantes dans la pratique ambulatoire seurs est disponible sous ce lien.
point sur les connaissances scientifiques actuelles guérissent spontanément et les antibiotiques Tout traitement antibiotique peut entraîner le
concernant l’utilité et l’efficacité des médicaments n’ont que très peu, voire aucune influence sur développement de souches résistantes, tant chez
anti-infectieux dans le traitement des infections l’évolution de la maladie. Les antibiotiques ne sont les bactéries commensales que pathogènes. Les
courantes en pratique ambulatoire. Le guide pré- nécessaires que pour le traitement des infections mécanismes de résistance microbienne peuvent
sente des recommandations pour le traitement de causées par des bactéries virulentes, lorsque le se transmettre entre bactéries. En outre, les bacté-
ces infections, basées sur la littérature scientifique système immunitaire du patient est gravement af- ries résistantes peuvent aussi se transmettre d’une
et validées par des experts locaux pour une uti- fecté (immunosuppression) ou lorsqu’une infection personnes à l’autre. Par exemple, il semble que les
lisation en Belgique. Le guide se penche princi- évolue très sévèrement (par ex. sepsis). La relation personnes qui ont été hospitalisées récemment
palement sur les infections bactériennes et leurs entre le bénéfice potentiel de l’antibiothérapie et ou qui ont récemment reçu des antibiotiques et
traitements, toutefois, une attention particulière a le risque d’effets secondaires (y compris le déve- les enfants qui séjournent dans les crèches sont
également été accordée aux infections virales, aux loppement d’une résistance) doit être évaluée pour plus susceptibles d’être porteuses de bactéries
infections dues aux levures et aux champignons chaque patient. Un antibiotique peut également résistantes (2, 3, 4). Il a aussi été démontré que la
et par conséquent aux antiviraux et aux antimy- être envisagé en cas de comorbidité ou pour les prévalence des pneumocoques résistants est plus
cotiques pertinents pour la pratique ambulatoire. groupes d’âge vulnérables (très jeunes enfants élevée dans les régions où l’utilisation des antibio-
De façon délibérée, l’importance et la place de la ou personnes très âgées). Souvent, les données tiques est élevée (5).
vaccination ne sont pas traitées dans ce « guide scientifiques nécessaires pour appuyer la stratégie
antibiotique ». Concernant d’éventuels traitements à adopter dans ces groupes de patients particu- L’utilisation rationnelle des antibiotiques est donc
autres que anti-infectieux, nous référons à des liers ne sont pas disponibles. C’est alors au méde- essentielle pour enrayer l’augmentation de la résis-
recommandations élargies de bonne pratique mé- cin de juger qui sont les patients à risque et quand tance microbienne. En effet, le traitement des bac-
dicale. un antibiotique est justifié, sur la base des facteurs téries (multi)résistantes peut s’avérer très difficile et
de risque, des antécédents et du tableau clinique. contraindre les patients concernés à recevoir des
antibiotiques administrés par voie parentérale, qui
Pour le sens du terme « immunodéprimé », nous ont plus d’effets secondaires et/ou qui sont plus
renvoyons à l’avis du Conseil supérieur de la coûteux.
Santé intitulé « Vaccination des enfants et des
adultes immunodéprimés et atteints de maladies
chroniques » (1) : les personnes peuvent être im-
munodéprimées suite à un trouble immunitaire
primaire ou congénital ou à un trouble immunitaire
secondaire ou acquis. Ces derniers sont principa-
lement dus à des troubles immunitaires ou à des
médicaments immunosuppresseurs. Les troubles
sous-jacents comprennent les troubles hémato-
oncologiques, le VIH avec un nombre de CD4 <
500. En cas de troubles inflammatoires auto-im-
service public fédéral
1 | Introduction BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
et Environnement2. Utilisation appropriée des antibiotiques L’importance de ces paramètres varie selon la 3. Choix de l’antibiotique
classe d’antibiotiques. L’effet de certains anti-
biotiques, notamment des aminosides et des
Les antibiotiques sont indispensables dans le trai- quinolones, est fortement lié à leur concentration Lors du choix d’une classe particulière d’antibio-
tement des infections graves - telles que la ménin- maximale - plus la concentration maximale est éle- tiques, le foyer de l’infection, le ou les pathogènes
gite bactérienne, le sepsis, la pyélonéphrite et l’os- vée, meilleur sera l’effet obtenu (concentration-de- incriminés et l’anamnèse médicamenteuse sont
téomyélite - mais ils peuvent également s’avérer pendent killing). Les paramètres pertinents sont importants. Les choix exposés dans ce guide sont
utiles dans le traitement d’autres infections moins Cmax/CMI et AUC/CMI. Il est préférable de répartir basés sur la littérature scientifique. Les critères sui-
sévères. ces antibiotiques sur un nombre limité d’adminis- vants doivent être utilisés pour choisir entre diffé-
trations afin d’obtenir les concentrations maximales rentes molécules ayant une efficacité similaire :
En tout cas, il est essentiel de les utiliser de façon
appropriée pour réduire le risque de développe- les plus élevées possibles (exemple : moxifloxacine a. spectre d’action (aussi étroit que possible);
ment de résistance. Les aspects suivants doivent en 1 prise par jour). b. effets indésirables;
être considérés avec attention : Pour les antibiotiques bêta-lactames, l’effet n’est c. chiffres locaux de résistance connus;
pas seulement lié à leur concentration, mais aus- d. observance du traitement attendue;
• une dose correcte (suffisamment élevée);
si à la durée de l’exposition - plus la bactérie est e. coût.
• une durée correcte (la plus courte possible);
• une fréquence d’administration correcte; exposée longtemps à une concentration d’anti- Sur cette base, l’option se portait généralement
• la limitation de cures successives biotique supérieure à la CMI, meilleur sera l’effet sur une molécule en particulier plutôt que sur une
d’antibiotiques chez un même patient (surtout (time-dependent killing). Le paramètre pertinent est classe d’antibiotiques. Par ailleurs, il a été décidé
s’il s’agit de molécules différentes); le « temps au-dessus de la CMI ». Il est préférable de réserver certaines molécules aux traitements
• la réduction au minimum du nombre de de répartir ces antibiotiques sur un grand nombre de deuxième ligne.
traitements antibiotiques au sein d’une d’administrations afin de prolonger au maximum la
communauté ou d’une population plus large durée d’exposition (exemple : amoxicilline en 3 à 4
(surtout s’il s’agit de molécules différentes). prises par jour).
• le respect des conditions d’administration (par Dans ce guide, la durée du traitement est égale-
exemple, en lien avec le repas) ment mentionnée pour chaque traitement. Sou-
Dans le corps humain, une interaction va s’éta- vent, les conditionnements sont plus grands que
blir entre l’antibiotique et l’agent pathogène, en nécessaire. Il est important d’expliquer aux patients
fonction des paramètres pharmacodynamiques que dans ces cas, ils ne doivent pas vider la boîte,
importants suivants : la concentration minimale mais bien suivre la prescription du médecin.
inhibitrice (CMI), la concentration maximale de
l’antibiotique (Cmax), l’intervalle de temps pendant
lequel la concentration de l’antibiotique dépasse
la CMI (temps au-dessus de la CMI), et l’aire sous
la courbe des concentrations dans le temps (aire
sous la courbe ou AUC).
service public fédéral
2 | Introduction BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
et Environnement4. Allergie à la pénicilline de cette molécule par voie orale n’est toutefois pas pour surpasser cette résistance. Avec une résis-
optimale. C’est pourquoi elle n’est plus proposée tance totale à la pénicilline, certaines quinolones,
comme alternative pour le traitement d’infections comme la moxifloxacine et (dans une moindre
L’allergie à la pénicilline peut s’exprimer de diffé- graves comme la pneumonie. mesure) la lévofloxacine, conservent une bonne
rentes façons. Les réactions immédiates IgE mé- activité pour le moment. Il est cependant de la plus
diées (type I) peuvent donner lieu à un choc ana- haute importance d’utiliser le moins possible ces
phylactique. Cette réaction anaphylactique peut se 5. Un germe important, le pneumocoque antibiotiques, afin de prévenir le développement
manifester sous différentes formes : érythème, pru- d’une résistance (non seulement au niveau des
rit, œdème de Quincke, urticaire, bronchospasme, pneumocoques, mais aussi et surtout au niveau
œdème laryngé, hyperpéristaltisme, hypotension Les infections respiratoires sont la principale cause
d’utilisation d’antibiotiques dans la pratique ambu- des Enterobacteriaceae de la flore intestinale). De
ou arythmie cardiaque. L’incidence est faible : un plus, les avertissements concernant les effets se-
choc anaphylactique ne survient que chez maxi- latoire. La majorité de ces infections sont d’origine
virale. De plus, dans les infections respiratoires condaires potentiellement graves des quinolones
mum 0,015 % des individus exposés. Les réactions augmentent. Compte tenu des taux de résistance
mortelles sont extrêmement rares : entre 1972 et virales et bactériennes, l’évolution spontanée est
généralement favorable. élevés des macrolides (16,2% en 2017) et des tétra-
2007, une personne est décédée d’une réaction cyclines (14,3% en 2017), ces classes ne sont pas
anaphylactique après avoir pris de l’amoxicilline Le pneumocoque est la cause bactérienne la plus non plus des alternatives (7).
par voie orale au Royaume-Uni alors qu’environ importante des infections respiratoires en dehors
100 millions de personnes y ont été exposées. (6). de l’hôpital. Bien que la majorité de ces infections Dans le cadre d’une politique antibiotique res-
Chez les enfants, les réactions anaphylactiques évoluent favorablement, le pneumocoque peut ponsable, en cas d’infection respiratoire, une
après prise de pénicilline sont encore plus rares. parfois donner lieu à des infections invasives dose suffisamment élevée d’amoxicilline sera
(sepsis, méningite, pneumonie). Si une infection préférée, car elle est efficace dans > 99% des
Les réactions de type retardé non IgE médiées infections à pneumocoques. En cas d’allergie à la
(type II, III ou IV) ne sont pas fatales. Elles com- respiratoire est traitée avec des antibiotiques, le
traitement sera principalement dirigé contre le pénicilline de type I, les quinolones susmention-
prennent la maladie sérique, l’anémie hémolytique, nées (de préférence la moxifloxacine) seront pro-
la thrombopénie et les réactions idiopathiques pneumocoque.
posées comme alternative.
(éruption maculopapuleuse ou morbilliforme). La plupart des pneumocoques sont encore très
Dans le cas d’une allergie de type I, une allergie sensibles à la pénicilline. En 2017, le pourcentage
croisée entre la pénicilline et d’autres antibiotiques de pneumocoques présentant une sensibilité ré-
bêta-lactames est possible et toute administration duite à la pénicilline (CMI > 0,06 mg/l) provenant
d’antibiotiques bêta-lactames (sauf l’aztréonam) d’isolats d’infections invasives était de 11,1%. (7)
présente donc un risque. Si la pénicilline est le pre- En cas de sensibilité intermédiaire à la pénicilline
mier choix de traitement, nous proposons toujours (CMI 0,06-1 mg/l), il suffit d’augmenter la dose de
une alternative pour les patients qui ont des aller- l’antibiotique bêta-lactame.
gies de type I à la pénicilline. Étant donné que 2 %
(6) de cas d’allergie croisée sont rapportés avec La résistance complète à la pénicilline (CMI > 1
les céphalosporines, dans ce cas, aucune cépha- mg/l) est très rare. Dans ce cas, la pénicilline ne
losporine (surtout de première ou deuxième gé- sera plus efficace, même à fortes doses. La résis-
nération) ne sera recommandée. Pour les allergies tance à la pénicilline des pneumocoques est due à
non IgE médiées, les céphalosporines constituent la modification de la cible de l›antibiotique, à savoir
une bonne alternative. En raison de son spectre, le les transpeptidases ou protéines de liaison à la pé-
céfuroxime, une céphalosporine de deuxième gé- nicilline, et non à la production de bêta-lactamase.
nération, sera souvent proposé. La biodisponibilité Il est donc inutile d›ajouter de l›acide clavulanique
service public fédéral
3 | Introduction BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
et Environnement6. La résistance microbienne dans une popula- 7. Réglementation et évolution 8. Collaborateurs de l’édition 2019/2021
tion spécifique : l’exemple des infections des
voies urinaires a. Depuis avril 2017, les antibiotiques ne Groupe d’auteurs – UGent
sont plus remboursés dans la catégorie B
• Prof. Dr. De Sutter An
En cas d’infection urinaire chez une jeune femme (spécialités pharmaceutiques importantes sur
• Dr. Piessens Veerle
non enceinte, le médecin généraliste limitera le plan thérapeutique) mais dans la catégorie
• Dr. Poelman Tom
souvent le diagnostic à la détection des nitrites C (médicaments destinés au traitement
• Dr. Van Roy Kaatje
et des globules blancs dans l’urine par tigette. symptomatique). Cela a conduit à une
Une culture d’urine est habituellement réservée augmentation de la quote-part des patients Coordination générale – BAPCOC – Pilier Humain
aux infections compliquées ou aux infections qui dans le prix des antibiotiques.
• Dedroog Liesbet
connaissent une évolution défavorable malgré le b. Les quinolones ont été incluses dans le
• Ingenbleek Anne
traitement. Les échantillons analysés en laboratoire chapitre IV des conditions de remboursement.
• Pharm. Segers Hanne-Lore
ne sont donc pas représentatifs de la situation Cela signifie que le remboursement est assorti
• Pharm. Wuyts Joke, PhD
réelle de la pratique ambulatoire, mais illustrent de conditions spécifiques. Les quinolones ne
plutôt le «pire des cas». Ceci s’applique également sont remboursées que dans les cas suivants :
à d’autres infections. Il en résulte un écart entre le - pyélonephrite aiguë, après prise
profil réel des résistances dans la pratique ambu- d’échantillon de culture pour antibiogramme;
latoire et les chiffres obtenus sur la base des don- - prostatite aiguë;
nées de laboratoire. Ceci a été confirmé par des - prostatite chronique, après prise
études dans lesquelles des cultures systématiques d’échantillon de culture pour antibiogramme;
ont été réalisées pour toutes les infections uri- - urétrite aiguë, après prise d’échantillon de
naires et où il a été démontré que la résistance est culture pour antibiogramme;
moindre lorsqu’aucune sélection n’est appliquée - orchi-épididymite;
sur les échantillons (7). - pelvic inflammatory diseases;
- diverticulite aiguë, non compliquée;
- pour les patients ayant une comorbidité
sévère ou sous traitement avec un
immunosuppresseur ou présentant une
malignité ou atteints d’une infection VIH;
- dans une situation exceptionnelle et urgente
qui nécessite l’initiation d’un traitement par
quinolone.
Pour les conditions complètes de remboursement,
voir :
https://www.cbip.be/fr/chapters/12?frag=10165
service public fédéral
4 | Introduction BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
et Environnement9. RÉFÉRENCES
1. https://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/
atoms/files/immunogecompromitteerde%20en%20chro-
nisch%20zieke%20kinderen%20en%20volwassenen.pdf
2. Publication of the superior health council No. 9158.
Vaccination of immunocompromised or chronically ill
children and/or adults (2019). https://www.health.belgium.
be/fr/avis-9158-patients-id-et-vaccination
3. Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, Van Herck K,
Goossens H. Effect of azithromycin and clarithromycin
therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant
streptococci in healthy volunteers : a randomised,
double-blind, placebo-controlled study. Lancet
2007;369(9560) :482-90
4. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect
of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial
resistance in individual patients : systematic review and
meta-analysis. BMJ 2010;340(7756)
5. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M and
the ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe
and association with resistance : a cross-national database
study. Lancet 2005;365(9459) :579-87
6. https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/surveillance-
antimicrobial-resistance-europe-2017
7. Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Evaluation and
management of penicillin allergy : a review. JAMA 2019; 15 :
188-199.
8. Surveillance van de pneumokokkeninfecties in België.
Verslag voor 2017. Nationaal Referentiecentrum voor de
surveillance van Streptococcus pneumoniae. Laboratorium
microbiologie Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg.
Leuven. https://nrchm.wiv-isp.be/fr/centres_ref_labo/
streptococcus_pneumoniae_invasive/Rapports/
Streptococcus%20pneumoniae%202017.pdf
9. Heytens S, Boelens J, Claeys G, De Sutter A, Christiaens
T. Uropathogen distribution and antimicrobial susceptibility
in uncomplicated cystitis in Belgium, a high antibiotics
presribing country : 20-year surveillance. Eur J Clin
Micorbio Infect Dis 2017; 36 :105–113.
service public fédéral
5 | Introduction BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
et Environnementdu NICE (UK), du SIGN (Écosse) et du HAS • Nous basant sur ces nouvelles informations,
Méthodologie de la mise à jour du (France). nous avons, si nécessaire, adapté la première
Guide de traitement anti-infectieux • Pour les infections urogénitales, nous avons version du nouveau guide BAPCOC.
en pratique ambulatoire 2019/2021 également examiné les recommandations
3e étape : débat
établies par BASHH (UK), les
L’actualisation du guide BAPCOC est basée sur les recommandations de traitement des infections Chaque recommandation (indication/choix/
recommandations existantes de bonne qualité, complétées sexuellement transmissibles du CDC (2015) et justification) a été attentivement discutée au sein
par une revue systématique de la littérature. de l’Union internationale contre les infections du groupe d’auteurs, avant rédaction du texte final.
sexuellement transmissibles (IUSTI)
4e étape : experts
1re étape : recommandations existantes www.iusti.org (UK).
• Nous avons également vérifié quelques Chaque recommandation a été relue et
• S’il existe une recommandation1 récente/à
autres sources belges, telles que le magazine commentée par au moins un expert de l’infection
jour de Domus Medica, WOREL ou de NHG,
Minerva-EBM, Folia et des fiches de concernée. Tous les commentaires étayés ont été
nous l’avons utilisée pour la mise à jour du
transparence du CBIP et des rapports du discutés et pris en compte.
guide BAPCOC. Nous aussi systématiquement
KCE. Les avis pertinents du Conseil supérieur 5e étape : validation
consulté La Revue Prescrire. Ces choix se
de la Santé ont été examinés, s’ils étaient
justifient par le fait que ces recommandations Enfin, toutes les recommandations ont été exami-
disponibles (essentiellement en lien avec aux
sont de bonne qualité et sont les plus nées par la commission de validation qui était com-
vaccinations).
pertinentes pour le contexte belge. posée comme suit :
• Les sources étrangères ont été utilisées
• Pour les troubles chez les enfants, nous
uniquement pour déterminer l’indication du - Dr. Berrewaerts Marie-Astrid, SSMG
avons en outre systématiquement consulté la
traitement antimicrobien. Concernant le choix - Dr. Bonnelance Audrey, SSMG
réunion de consensus INAMI 2016 « L’usage
de la molécule, les sources belges et les taux - Prof. Dr. Boüüaert Corinne, ULiège
rationnel des antibiotiques chez les enfants
de résistance en Belgique ont été pris en - Dr. Bruwier Geneviève, SSMG
dans les soins ambulatoires ».
compte autant que possible. - Prof. Dr. Christiaens Thierry, UGent
• Nous avons systématiquement consulté les
Cochrane Systematic Reviews publiées 2e étape : recherche de littérature dans Pubmed - Ir. Claeys Diederica, AFMPS
depuis la version précédente du guide - Prof. Dr. Coenen Samuel, BAPCOC & Domus
• Nous avons ensuite vérifié systématiquement, Medica
BAPCOC.
pour chaque maladie, s’il existait d’autres - Dr. De Loof Geert, CBIP
• Nous avons aussi systématiquement vérifié s’il
revues de littérature systématiques ou RCT - Prof. Dr. De Munter Paul, UZ Leuven
existe une révision de BMJ Clinical Evidence
récents : à cet effet, nous avons toujours défini - Dr. Eeckeleers Patricia, SSMG
sur le sujet. Ces recommandations n’ont pas
une stratégie de recherche dans Pubmed - Dr. Fontaine Jimmy, SSMG
été mises à jour depuis 2015. Nous ne les
en prenant comme date de début la date de - Pharm. Geslin Laure, AFMPS
avons utilisées comme ressource que si elles
recherche de la ou des recommandations - Dr. Goudjil Sonia, SSMG
étaient relativement récentes et que peu
utilisées (mentionnées ou sinon évaluées sur la - Dr. Grypdonck Lies, INAMI
d’autres informations étaient disponibles.
base de leur date de publication). Les articles - Dr. Hanset Michel, MG, MCC indépendant
• S’il n’existait pas de recommandation (récente/
trouvés ont été triés par titre et, le cas échéant, - Dr. Konopnicki Deborah, CHU Saint-Pierre
mise à jour) de Domus Medica, WOREL, NHG
par résumé et, si pertinents, entièrement - Dr. Lemper Jean-Claude , Silva Medical
ou de La Revue Prescrire, nous avons fait des
examinés. - Pharm. Maesschalck Joris, APB
recherches auprès des recommandations
- Dr. Orban Thomas, SSMG
- Dr. Parada Alberto, SSMG
1 Récente/à jour = portant la mention « actuelle » et au moins plus
récente que 2011
- Dr. Vanderstraeten Jacques, SSMG
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6 | Méthodologie BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
et Environnement- Prof. Dr. Velghe Anja, UZ Gent
- Prof. Dr. Verhaegen Jan, UZ Leuven Les GRADE attribués aux Avantages comparés aux incon- Qualité méthodologique des
Implications
recommandations vénients et aux risques études
Cette commission s’est réunie trois fois en pré-
sence des représentants de BAPCOC. Tous les
commentaires ont été discutés et les décisions ont Les avantages l’emportent clai- Des RCT sans limitations ni Vivement recommandé, est appli-
été intégrées au guide. 1A
Vivement recommandé, GRADE
de preuve élevé
rement sur les inconvénients ou solides preuves convaincantes cable à la plupart des patients et
les risques d’études observationnelles dans la plupart des cas
Recommandations pour le traitement anti-infec-
tieux en pratique ambulatoire par rapport aux
recommandations pour le traitement anti-infec- Vivement recommandé, GRADE
Les avantages l’emportent clai- Des RCT avec limitations ou Vivement recommandé, est appli-
1B rement sur les inconvénients ou preuves solides d’études obser- cable à la plupart des patients et
tieux en milieu hospitalier. de preuve modéré
les risques vationnelles dans la plupart des cas
Les deux guides ont été comparés. En règle gé-
nérale, il y avait une bonne correspondance. Les Les avantages l’emportent clai-
Études observationnelles ou Vivement recommandé, mais
Vivement recommandé, GRADE de cas susceptible de changer si des
éventuels écarts peuvent s’expliquer par les popu- 1 C* de preuve (très) faible
rement sur les inconvénients ou
preuves plus solides sont dis-
les risques
lations différentes et les niveaux de gravité diffé- (*voir remarque) ponibles
rents pris en charge à l’hôpital par rapport à ceux
traités en pratique ambulatoire. Des RCT sans limitations ni
Faiblement recommandé, la
Faiblement recommandé, GRADE Équilibre entre avantages et meilleure action peut varier selon
2A solides preuves convaincantes
GRADE de preuve élevé inconvénients ou risques d’études observationnelles
les circonstances, les patients ou
les valeurs sociétales
En nous basant sur les preuves trouvées, nous
avons attribué un GRADE à toutes les indications Des RCT avec limitations ou
Faiblement recommandé, la
Faiblement recommandé, GRADE Équilibre entre avantages et meilleure action peut varier selon
et recommandations. 2B de preuve modéré inconvénients ou risques
preuves solides d’études obser-
les circonstances, les patients ou
vationnelles
les valeurs sociétales
Aucun GRADE n’a été attribué concernant le choix
de l’antibiotique. En général, le choix d’un anti-
Incertitude sur les avantages et les Très faiblement recommandé,
biotique est principalement déterminé sur la base 2C
Faiblement recommandé, GRADE
inconvénients - un équilibre entre
Études observationnelles ou
des alternatives sont tout aussi
des données bactériologiques relatives aux taux de preuve (très) faible
les deux est possible de cas justifiables
locaux de résistance ou de sensibilité.
Nous suivons les directives du groupe de travail 1C* dans le présent guide signifie : recommandation forte basée sur les principes de bonne pratique clinique (GPP) ou sur des
GRADE (Grading of Recommendations Assess- études de moindre valeur probante (études d’observation ou de cas).
ment, Development and Evaluation;
www.gradeworkinggroup.org). Pour le GRADE 1C
uniquement, nous nous écartons légèrement de
ces directives et nous indiquons qu’il s’agit donc
de la catégorie 1C*.
service public fédéral
7 | Méthodologie BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
et EnvironnementMal de gorge aigu Traitement antimicrobien RÉFÉRENCES
Une infection de la gorge est causée tant par des virus Premier choix 1. Angine aiguë - Premiers Choix Prescrire, actualisation juin
que par des bactéries. En général, la maladie évolue 2018. Rev Prescrire 2018 ; 38 (420) : 769
favorablement de façon naturelle avec une guérison - pénicilline V* 2. WOREL - Odeurs Philippe, M. J., De Meyere Marc,
spontanée dans les sept à dix jours. Pour la plupart des Enfant : 50 000 UI / kg par jour en 3 prises pendant 7 Peremans Lieve, Van Royen Paul. Guide de pratique
patients, il suffira de donner des conseils adéquats ainsi jours (j.) clinique sur le mal de gorge aigu (mise à jour 2017)
qu’un antidouleur adapté. Adulte : 3 millions IU par jour en 3 prises pendant 7 j. 3. INAMI (2016). L’usage rationnel des antibiotiques chez
(*Bien qu’elle reste le premier choix, il n’y a actuellement l’enfant en ambulatoire. Réunion de consensus du 2
Les antibiotiques ne sont généralement pas indiqués
sur le marché belge pas de spécialité avec la pénicilline juin 2016. Rapport du jury Extrait de https://www.inami.
chez les patients souffrant d’un mal de gorge aigu
fgov.be/SiteCollectionDocuments/consensus_texte_
(GRADE 1A). Sur la base des symptômes et des signes V).
long_20160602.pdf
cliniques, il est impossible de faire la distinction entre une
origine bactérienne et une origine virale. Même si l’origine Alternatives 4. Dagnelie CF, De Jongh E, Lemmen WH, et al. NHG-
Standaard Acute keelpijn (Derde herziening). NHG 2015.
est bactérienne, une antibiothérapie n’est généralement
pas nécessaire. Premier choix 5. Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, Van Herck K,
Goossens H. Effect of azithromycin and clarithromycin
Les antibiotiques sont, par contre, indiqués dans les cas - céfadroxil
therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant
Enfant : 30 mg/kg par jour en 2 prises pendant 7 j. streptococci in healthy volunteers : a randomised,
suivants (GRADE 1C*) : Adulte : 2 g par jour en 2 prises pendant 7 j. double-blind, placebo-controlled study. Lancet
1. patients à risque : le médecin généraliste juge sur - céfalexine 2007;369(9560) :482-90.
la base des facteurs de risque, des antécédents et Adulte : 2 g par jour en 2 prises pendant 7 j.
du tableau clinique quels sont ces patients à risque ;
notamment : patients immunodéprimés, patients Deuxième choix
oncologiques, patients ayant des antécédents de
rhumatisme articulaire aigu, patients avec chirurgie - amoxicilline
prothétique récente, patients atteints de valvulopathie Enfant : 75-100 mg/kg par jour en 3 prises pendant 5 j.
cardiaque avec risque d’endocardite Adulte : 3 g par jour en 3 prises pendant 5 j.
2. patients gravement malades
Alternative en cas d’allergie à la pénicilline
Attention : Un mal de gorge associé à un stridor IgE médiée
grave et/ou à une insuffisance respiratoire et/ou - azithromycine
à de graves problèmes de déglutition est une Enfant : 10 mg/kg par jour en 1 prise, pendant 3 j.
indication absolue pour le relais vers la deuxième Adulte : 500 mg par jour en 1 prise pendant 3 j.
ligne.
service public fédéral
8 | Infections respiratoires BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
et EnvironnementOtite moyenne aiguë Traitement antimicrobien oral Alternative en cas d’allergie à la pénicilline
IgE médiée
Une otite moyenne aiguë est causée tant par des virus que Premier choix - azithromycine
par des bactéries. L’infection dure environ une semaine Enfant : 10 mg/kg par jour en 1 prise, pendant 3 j.
et la plupart des enfants vont mieux après 3 jours sans - amoxicilline Adulte : 500 mg par jour en 1 prise pendant 3 j.
antibiotiques. Les antibiotiques ne semblent pas contribuer Enfant : 75-100 mg/kg par jour en 3 prises pendant 5 j.
à réduire les complications graves (rares). Adulte : 3 x 1 g par jour pendant 5 j.
Attention : compte tenu de la résistance accrue
Les antibiotiques ne sont donc généralement pas indiqués Si aucune amélioration n’est notée après 2 à 3 jours du pneumocoque aux macrolides (16%), il est
en cas d’infection aiguë de l’oreille moyenne (GRADE 1A) la moitié de la dose journalière totale d’amoxicilline est
recommandé d’orienter les enfants gravement
remplacée par de l’amoxicilline + acide clavulanique :
Les antibiotiques oraux peuvent raccourcir la durée de la Enfant* : 75-100 mg/kg d’amoxicilline par jour en 3 prises, malades présentant une allergie à la pénicilline
douleur et de la fièvre dans les cas suivants (GRADE 2A) : dont 37,5 à 50 mg/kg/j d’amoxicilline sous forme IgE médiée vers un traitement intraveineux.
1. otite moyenne aiguë bilatérale chez les enfants de d’une préparation monocomposée et 37,5 à 50
moins de 2 ans mg/kg/j. d’amoxicilline en association à l’acide
Un écoulement par les aérateurs transtympaniques
2. écoulement dû à la perforation spontanée du tympan clavulanique (9 à 12,5 mg/kg/j.)
s’arrête généralement sans traitement. Par rapport à une
Adulte : 3 g d’amoxicilline pat jour en 3 prises, dont 1,5
Les antibiotiques oraux sont indiqués dans les cas politique attentiste ou à l’utilisation d’antibiotiques oraux,
g d’amoxicilline sous forme d’une préparation
suivants (GRADE 1C*) : les antibiotiques locaux peuvent raccourcir la durée de
monocomposée et 1,5 g d’amoxicilline en
l’écoulement (GRADE 2B). Le traitement par gouttes
1. risque plus élevé de complications (nourrissons de association à l’acide clavulanique (500 mg/125
antibiotiques auriculaires est poursuivi jusqu’à ce que le
moins de 6 mois, présence d’anomalies anatomiques mg)*.
patient se réveille l’oreille sèche et propre le matin.
dans la zone ORL (telles que fente palatine ou * Pour les enfants, l’association amoxicilline/acide
syndrome de Down), antécédents de chirurgie clavulanique disponible sur le marché contient une
de l’oreille (sauf les aérateurs transtympaniques),
immunosuppression
dose d’amoxicilline trop faible pour être efficace contre
le pneumocoque. Pour les adultes, le remplacement
Traitement antimicrobien local
2. altération sévère de l’état général par la forme 875 mg d’amoxicilline/125 mg d’acide
3. absence d’amélioration de la fièvre et/ou de la douleur clavulanique disponible sur le marché est une alternative - gouttes auriculaires ciprofloxacine
après 3 jours de traitement au paracétamol à une dose possible. 3 à 4 gouttes, 2 à 4 fois par jour
et une fréquence suffisamment élevées
Alternative en cas d’allergie à la pénicilline
Attention : en présence d’aérateurs
Attention : En raison du peu d’études sur l’adulte, non IgE médiée transtympaniques, l’administration de gouttes
les recommandations disponibles pour les enfants - céfuroxime axétil auriculaires contenant une quinolone peut être
sont extrapolées aux adultes. Enfant : 30-50 mg/kg par jour en 3 prises pendant 5 j, – associée à un risque accru de perforation du
maximum 3x500 mg/jour* tympan. Les gouttes auriculaires contenant
Adulte : 1500 mg par jour en 3 prises pendant 5 j.*
un aminoglycoside (tel que la néomycine, la
*En raison de la faible disponibilité biologique et de la framycétine, la gentamycine, la tobramycine),
courte demi-vie, une posologie différente de celle du associé ou non à la polymyxine B, ne doivent pas
résumé des caractéristiques du produit a été choisie.
être utilisées en raison de leur effet ototoxique.
service public fédéral
9 | Infections respiratoires BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
et EnvironnementOtite moyenne aiguë RÉFÉRENCES
Une otite moyenne aiguë est causée tant par des virus que 1. Otite moyenne aiguë - Premiers Choix Prescrire, actualisa-
par des bactéries. L’infection dure environ une semaine tion mars 2019. Rev Prescrire 2019; 39 (428) : 451
et la plupart des enfants vont mieux après 3 jours sans 2. Otitis media (acute) : antimicrobial prescribing. NICE
antibiotiques. Les antibiotiques ne semblent pas contribuer guideline [NG91]. Published date : March 2018
à réduire les complications graves (rares). 3. Dawson-Hahn EE, Mickan S, Onakpoya I, Roberts N,
Les antibiotiques ne sont donc généralement pas indiqués Kronman M, Butler CC
en cas d’infection aiguë de l’oreille moyenne (GRADE 1A) 4. Thompson MJ. Short-course versus long-course oral
antibiotic treatment for infections treated in outpatient
Les antibiotiques oraux peuvent raccourcir la durée de la settings : a review of systematic reviews. Fam Pract. 2017
douleur et de la fièvre dans les cas suivants (GRADE 2A) : Sep 1;34(5) :511-519. doi : 10.1093/fampra/cmx037.
1. otite moyenne aiguë bilatérale chez les enfants de 5. Otite moyenne aiguë purulente de l’enfant de plus de 3
moins de 2 ans mois. Recommandation de bonne pratique. HAS. Mis en
2. écoulement dû à la perforation spontanée du tympan ligne : le 18 nov. 2016
6. Otite moyenne aiguë purulente de l’adulte.
Les antibiotiques oraux sont indiqués dans les cas Recommandation de bonne pratique. HAS. Mis en ligne le
suivants (GRADE 1C*) : 18 nov. 2016
1. risque plus élevé de complications (nourrissons de 7. Venekamp RP, Javed F, van Dongen TMA, Waddell A,
moins de 6 mois, présence d’anomalies anatomiques Schilder AGM. Interventions for children with ear discharge
dans la zone ORL (telles que fente palatine ou occurring at least two weeks following grommet (ventilation
syndrome de Down), antécédents de chirurgie tube) insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews
de l’oreille (sauf les aérateurs transtympaniques), 2016, Issue 11. Art. No. : CD011684. DOI : 10.1002/14651858.
CD011684.pub2
immunosuppression
2. altération sévère de l’état général 8. INAMI (2016). L’usage rationnel des antibiotiques chez
3. absence d’amélioration de la fièvre et/ou de la douleur l’enfant en ambulatoire. Réunion de consensus du 2
après 3 jours de traitement au paracétamol à une dose juin 2016. Rapport du jury Extrait de https://www.inami.
et une fréquence suffisamment élevées fgov.be/SiteCollectionDocuments/consensus_texte_
long_20160602.pdf
9. Venekamp RP, Prasad V, Hay AD. Are topical antibiotics an
Attention : En raison du peu d’études sur l’adulte, alternative to oral antibiotics for children with acute otitis
les recommandations disponibles pour les enfants media and ear discharge? BMJ. 2016 Feb 4;352 :i308. doi :
sont extrapolées aux adultes. 10.1136/bmj.i308. Review.
10. Norme NHG Otite moyenne chez les enfants (Troisième
révision) Damoiseaux RAMJ, Venekamp RP, Eekhof JAH,
Bennebroek Gravenhorst FM, Schoch AG, Burgers JS,
Bouma M, Wittenberg J.. Huisarts Wet 2014;57(12) :648.
11. Alrwisan A, Antonelli PJ, Winterstein AG. Quinolone ear
drops after tympanostomy tubes and the risk of eardrum
perforation : a retrospective cohort study. Clinical Infectious
Diseases 2017; 64 : 1052-1058.
service public fédéral
10 | Infections respiratoires BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
et EnvironnementRhinosinusite aiguë Traitement antimicrobien Alternative en cas d’allergie à la pénicilline
IgE non médiée
Une rhinosinusite aiguë est causée tant par des virus que par Premier choix Enfant : céfuroxime axétil 30-50 mg/kg par jour en 3
des bactéries. En général, la maladie évolue favorablement prises pendant 7 j. – maximum 3x500 mg/jour*
de façon naturelle avec une réduction spontanée des - amoxicilline
Enfant : 75-100 mg/kg par jour en 3 prises pendant 7 j. * En raison de la faible disponibilité biologique et
symptômes après quelques jours à une semaine. Pour
Adulte : 3 x 1 g par jour pendant 7 j. de la courte demi-vie, une posologie différente de
la plupart des patients, il suffira de donner des conseils
celle du résumé des caractéristiques du produit a
adéquats ainsi qu’un traitement symptomatique.
Si aucune amélioration n’est notée après 2 à 3 jours été choisie.
En règle générale, les antibiotiques ne sont pas indiqués La moitié de la dose journalière totale d’amoxicilline est
remplacée par de l’amoxicilline + acide clavulanique : Adulte : moxifloxacine 400 mg par jour pendant 7 j.
chez les patients présentant une rhinosinusite aiguë
(GRADE 1A). Sur la base des symptômes et des signes
Enfant* : 75-100 mg/kg d’amoxicilline par jour en 3 prises, Alternative en cas d’allergie à la pénicilline
cliniques, il est impossible de faire la distinction entre une IgE médiée
dont 37,5 à 50 mg/kg/j d’amoxicilline sous forme
origine bactérienne et une origine virale. Même si l’origine
d’une préparation monocomposée et 37,5 à 50
est bactérienne, une antibiothérapie n’est généralement Enfant : azithromycine
mg/kg/j. d’amoxicilline en association à l’acide
pas nécessaire. Les antibiotiques ne semblent pas 10 mg/kg par jour en 1 prise, pendant 3 j.
clavulanique (9 à 12,5 mg/kg/j.)
contribuer à réduire les complications (rares). Adulte : moxifloxacine
Adulte : 3 g d’amoxicilline pat jour en 3 prises,
dont 1,5 g d’amoxicilline sous forme d’une 400 mg par jour pendant 7 j.
Les antibiotiques sont, par contre, indiqués dans les cas
préparation monocomposée et
suivants (GRADE 1C*) :
1,5 g d’amoxicilline en association à l’acide Attention : Étant donné la résistance accrue
- Adultes gravement malades (rhinorrhée purulente clavulanique (500 mg/125 mg).* du pneumocoque aux macrolides (16%), il est
avec fièvre, douleur, limitations fonctionnelles dans recommandé d’orienter les enfants gravement
les activités quotidiennes) ou fièvre persistant plus de * Pour les enfants, l’association amoxicilline/acide
clavulanique disponible sur le marché contient une malades présentant une allergie à la pénicilline
5 jours, ou retour de la fièvre après une amélioration
initiale dose d’amoxicilline trop faible pour être efficace contre IgE médiée vers un traitement intraveineux.
- Enfants gravement malades (fièvre élevée, dégradation le pneumocoque. Pour les adultes, le remplacement
de l’état général) ou symptômes persistant plus de 10 à par la forme 875 mg d’amoxicilline/125 mg d’acide
15 jours sans amélioration clavulanique disponible sur le marché est une alternative
- Patients à risque. le médecin généraliste juge sur la possible.
base des facteurs de risque, des antécédents et du
tableau clinique quels sont ces patients à risque ;
notamment : patients immunodéprimés, patients
oncologiques, les enfants souffrant d’hydrocéphalie,
etc.).
service public fédéral
11 | Infections respiratoires BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
et EnvironnementRhinosinusite aiguë RÉFÉRENCES
Une rhinosinusite aiguë est causée tant par des virus que par 1. Sinusite aiguë infectieuse - Premiers Choix Prescrire,
des bactéries. En général, la maladie évolue favorablement actualisation février 2019 Rev Prescrire 2019; 39 (426) :
de façon naturelle avec une réduction spontanée des 282.
symptômes après quelques jours à une semaine. Pour 2. L’usage rationnel des antibiotiques chez l’enfant en
la plupart des patients, il suffira de donner des conseils ambulatoire. Rapport du jury de l’INAMI sur la réunion
adéquats ainsi qu’un traitement symptomatique. de consensus de 2016.
En règle générale, les antibiotiques ne sont pas indiqués https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/
chez les patients présentant une rhinosinusite aiguë consensus_texte_long_20160602.pdf
(GRADE 1A). Sur la base des symptômes et des signes 3. Venekamp RP, D. S. A., Sachs A, Bons SCS, Wiersma
cliniques, il est impossible de faire la distinction entre une Tj, De Jongh E. (2014). Norme NHG Rhinosinusite aiguë
origine bactérienne et une origine virale. Même si l’origine (Troisième révision).
est bactérienne, une antibiothérapie n’est généralement 4. Lemiengre, M. B., van Driel, M. L., Merenstein, D., Young,
pas nécessaire. Les antibiotiques ne semblent pas J., & De Sutter, A. I. (2012). Antibiotics for clinically
contribuer à réduire les complications (rares). diagnosed acute rhinosinusitis in adults. The Cochrane
Les antibiotiques sont, par contre, indiqués dans les cas Database of Systematic Reviews, 10, Cd006089.
doi :10.1002/14651858.CD006089.pub4
suivants (GRADE 1C*) :
5. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C et al. European
- Adultes gravement malades (rhinorrhée purulente Position Paper on Rhinosinutis and Nasal Polyps. Rhinology
avec fièvre, douleur, limitations fonctionnelles dans 2012; 50 : sppl 23.
les activités quotidiennes) ou fièvre persistant plus de
5 jours, ou retour de la fièvre après une amélioration
initiale
- Enfants gravement malades (fièvre élevée, dégradation
de l’état général) ou symptômes persistant plus de 10 à
15 jours sans amélioration
- Patients à risque. le médecin généraliste juge sur la
base des facteurs de risque, des antécédents et du
tableau clinique quels sont ces patients à risque ;
notamment : patients immunodéprimés, patients
oncologiques, les enfants souffrant d’hydrocéphalie,
etc.).
service public fédéral
12 | Infections respiratoires BAPCOC 2021 Guide de traitement anti-infectieux Santé publique,
Sécurité de la Chaîne alimentaire
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