A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia - Heyland et al. NEJM 2006;355:2619-30

A randomized trial of diagnostic
techniques for ventilator-associated
pneumonia
     Heyland et al. NEJM 2006;355:2619-30

                                   Nathalie Coolen et Flora Crockett

Introduction
„   Prévalence : 9 à 27% des patients ventilés
„   Mortalité : 33 à 50% et pronostic fonction du délai
    d’introduction de l’antibiothérapie
„   Pathogènes : la prévalence des BMR dans les PAVM
    tardives (> ou = 5j)
    ‰   Pseudomonas aeruginosa (21%)
    ‰   Klebsielles (8%), Enterobacter (9%), Serratia (4%)
    ‰   Acinetobacter (6%), Stenotrophomonas
    ‰   SARM (20%)
                                                  Richards et al. Crit Care Med 1999

Gold standard : Histologie … biopsie
pulmonaire ? Autopsie ?

Introduction
Méthodes diagnostiques des PAVM : la controverse…

Matériels et méthodes
„   Objectif : comparer les techniques invasives et non
    invasives dans le diagnostic des PAVM
„   Etude randomisée multicentrique (28 centres USA et
    Canada) ouverte comparant :
    ‰  LBA (quantitatif sans décompte des cellules infectées) vs
       Aspirations trachéales (non quantitatif)
    ‰ Monothérapie antibiotique (méropenème) vs bithérapie

       (méropénème+ciprofloxacine) réadaptée secondairement
       aux résultats bactériologiques
    (et selon avis du clinicien …)

„   Critère de jugement principal:
    ‰   Mortalité à 28j

„   Critères de jugement secondaires:
    ‰   Survie en soins intensifs
    ‰   Durée ventilation mécanique/USI/hospitalisation
    ‰   Réponse aux traitements/ score de dysfonction
        d'organe
    ‰   Utilisation des antibiotiques

„   Analyse statistique:
    ‰   Puissance cible: 80% ;p= 0,049
    ‰   Pour détecter une réduction de 10% du taux de
        mortalité à 28j
    ‰   Mortalité attendue à 28j :40%

        N=740 patients

„   Critères d'inclusion :
    ‰   Ventilation mécanique > 4j
    ‰   Images radiologiques nouvelles
    ‰   Au moins 2 critères parmi :
        „   T°>38°C
        „   GB >11000 ou PNN

„   Critères d'exclusion :
    ‰   Immunodépression
    ‰   Fibroscopie impossible
    ‰   Allergie aux Betalactamines et ciprofloxacine
    ‰   Traitement par méropénème < 7j, ciprofloxacine < 24H
    ‰   Colonisation ou infection à Pseudomonas ou SARM
    ‰   Décès attendu < 72H
    ‰   Durée de séjour attendue > 3 semaines (?)
    ‰   Grossesse et allaitement

Tableau germes

Résultats
 Mortalité à J 28 et J14, durée séjour en
 réanimation et durée d’hospitalisation identiques
 dans les deux groupes

Influence sur la prescription
d'antibiotiques
„   A J6: pourcentage d'arrêt de l'antibiothérapie
    identique dans les deux groupes (59%)
„   Taux d'adaptation de l'antibiothérapie initiale:
    74,6% vs 74,2% (p= 0,9)
„   Nb jours sans ATB dans les 28j: 10,4j vs 10,6j
    (p= 0,86)

Tableau 5

Discussion
„Randomisée, en intention de traiter, 740 patients …
MAIS:

„   Biais de sélection : colonisation SARM et Pseudomonas
    exclus
„   Mortalité 18,7% donc puissance altérée
„   Forte proportion de patients avec ATB

Score CPIS > 6: Se 72% Spé 85%
    Papazian et al AJRCCM 1995

„   Critères d'inclusion :
    ‰   Ventilation mécanique > 4j
    ‰   Images radiologiques
        nouvelles
    ‰   Au moins 2 critères parmi :
        „   T°>38°C
        „   GB >11000 ou PNN

Fagon et al. 2000 Ann Int Med
„   413 patients randomisés:
     LBA/brosse vs aspirations endotrachéales (cultures non
                          quantitatives)

„   Mortalité J14: 16,2% vs 25,8% (p= 0,022)
„   Mortalité J28: OR 1,54 en analyse multivariée (p= 0,01)
„   Jours sans ATB à J14: 5j vs 2,2j (p< 0,001)
„   Jours sans ATB à J28: 11,5j vs 7,5j (p< 0,001)

Survie globale

                 Log rank p=0,07

„   Limites

    ‰   Utilisation de 2 techniques diagnostiques invasives
    ‰   Cultures non quantitatives des aspirations
        endotrachéales
    ‰   PAVM précoces et tardives

Sanchez et al. AJRCCM 1998
„   51 patients randomisés:
„   LBA et/ou brosse vs aspirations endotrachéales
    (cultures quantitatives)
„   Mortalité: 46% vs 26% (ns)
„   Adaptation ATB: 42% vs 16% (p

Ruiz et al. AJRCCM 2000
„   76 patients randomisés
„   Aspirations trachéobronchiques vs brosse + LBA
    avec compte des organismes intracellulaires
    (cultures quantitatives)
„   Diagnostic confirmé : 59% vs 62% (p=0,78)
„   Mortalité : 46% vs 38% (p=0,46)
„   Adaptation ATB : 18% VS 28% (p>0,05)
„   Coût : 28,9US$ vs 367,9US$ (p

Solé Violan et al.
Crit Care Med 2000
„   88 patients randomisés
„   Brosse et/ou LBA vs aspirations endotrachéales
    (cultures non quantitatives)
„   Mortalité : 22,2% vs 20,9% (NS)
„   Adaptation ATB : 33,3% vs 11,6% ( surtout pour
    désescalade ATB)
„   Maintien de l'antibiothérapie empirique si cultures
    négatives

Méta analyse
Shorr et al. Crit Care Med 2005

5 études randomisées difficilement comparables
Etude                Technique invasive             Technnique non invasive       Antibiothérapie               Antibiothérapie
                                                                                  Technique invasive            Technique non invasive
Sanchez-Nieto et al. Brosse puis LBA                aspirations quantitatives     Choix du clinicien            Choix du clinicien
Ruiz et al.          Brosse puis LBA avec compte aspirations quantitatives        AB initiale selon recos ATS   AB initiale selon ATS
                     Des cellules infectées (ICO)                                 Puis adaptée à l'ABgramme
Sole Violan et al.   Brosse et/ou LBA (ou miniLBA) Aspirations non quantitatives Protocole local                Protocole local
Fagon et al.         Brosse et/ou LBA (ICO)         Aspirations non quantitatives Guidé par le gram             Selon recos ATS
Heyland et al.       LBA (seuil inférieur)          Aspirations non quantitatives Meropeneme et ciprofloxacine Meropeneme et ciprofloxacine
                                                                                  Ou meropeneme seul puis choix Ou meropeneme seul puis choix
                                                                                  Guidé par Abgramme            Guidé par Abgramme

CONCLUSION
„   Mortalité inchangée
„   Interêt de la stratégie invasive :
    ‰   cibler l'antibiothérapie initiale
    ‰   limiter l'émergence des souches résistantes
„   L'étude “idéale” :
    ‰   Prospective, randomisée, sur une grande population
    ‰   Sans antibiothérapie préalable
    ‰   BAL vs QEA
    ‰   Antibiothérapie initiale guidée par le gram ou ATS...