Action de santé libérale en équipe (Asalée) : un espace de transformation des pratiques en soins primaires - Irdes

 
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n° 232 - Avril 2018

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                  Action de santé libérale en équipe (Asalée) :
                  un espace de transformation des pratiques en soins primaires
                  Cécile Fournier (Irdes), Isabelle Bourgeois (Icone Médiation Santé, Irdes),
                  Michel Naiditch (Irdes)

                  Le dispositif expérimental Asalée (Action de santé libérale en équipe) a été créé en 2004 afin
                  d'améliorer la prise en charge des maladies chroniques en médecine de ville. Un protocole
                  de coopération permet des délégations d'actes ou d'activités des médecins généralistes
                  vers des infirmières comprenant des dépistages et des suivis de pathologies chroniques.
                  Dans le cadre du programme d’évaluation Daphnee (Repères p. 6), une recherche sociolo-
                  gique fondée sur une approche qualitative a été menée entre 2015 et 2017. Elle s’est intéres-
                  sée d’une part au déploiement et à l’organisation du dispositif Asalée et, d’autre part, aux
                  pratiques et interactions entre patients et professionnels.
                  D'autres aspects de cette évaluation donneront lieu à des publications de l'Irdes, notam-
                  ment une typologie de la coopération entre médecins et infirmières et des résultats concer-
                  nant l'effet du dispositif Asalée sur l'activité des médecins, le suivi et les parcours de soins
                  de leurs patients.

L
           e dispositif Asalée (Action de      mopathie chronique obstructive et dépis-          politiques et économiques innervent ce
           santé libérale en équipe), créé     tage des troubles cognitifs.                      mouvement. En proposant dans les cabi-
           en 2004 et porté par une asso-                                                        nets médicaux un accompagnement indi-
ciation de médecins généralistes, avait        Le développement du dispositif Asalée,            viduel des patients par une infirmière for-
pour objectif initial d'améliorer la prise     sous l’impulsion des professionnels de ter-       mée à l’éducation thérapeutique (ETP), le
en charge des maladies chroniques en           rain et avec le soutien des autorités de santé,   dispositif Asalée constitue en ville une offre
médecine de ville par la coopération entre     s’inscrit dans un mouvement plus large de         alternative aux programmes d’ETP collec-
médecins généralistes et infirmières (enca-    transformation des soins primaires. Leur          tive autorisés par les Agences régionales de
dré p. 2). Aujourd'hui formées à l’éduca-      structuration se renforce, notamment              santé (ARS), dans des réseaux de santé et
tion thérapeutique (ETP), les infirmières      via l’exercice pluriprofessionnel associé         des Maisons de santé pluriprofessionnelles
interviennent auprès d’un ou plusieurs         à de nouveaux modes de rémunération               (MSP), par exemple. C’est aussi un labora-
médecins généralistes qui leur adressent       (Fournier et al., 2014). Les reconfigurations     toire où s’inventent de nouvelles modalités
des patients en consultation pour parta-       de l’offre de soins, du partage des tâches        de travail avec les patients et entre méde-
ger leur suivi dans le cadre de quatre pro-    entre professionnels et de la place donnée        cins et infirmières. Deux formes entrela-
tocoles : dépistage et prise en charge du      au patient en constituent des axes centraux.      cées d’innovation organisationnelle appa-
diabète, suivi des patients à risque cardio-   Différents enjeux à la fois sanitaires, démo-     raissent ainsi : des pratiques coopératives
vasculaire, dépistage de la broncho-pneu-      cratiques, professionnels, technologiques,        médecin-infirmière-patient, et leur soutien

       Institut de recherche et documentation en économie de la santé
Action de santé libérale en équipe (Asalée) : un espace de transformation des pratiques en soins primaires

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                                                                                                                tiques mises en œuvre et les dynamiques
                               Origine et déploiement du dispositif Asalée                                      qui accompagnent leur construction, puis
    Le dispositif Asalée est créé le 6 février 2004,      travail éducatif développé par les infirmières et     le ressenti des acteurs.
    à l’initiative d’un médecin généraliste et d’un       leur dynamique collective. Ils soulignent égalen
    ingénieur ayant l'expérience des systèmes d’inn       ment, malgré l’engagement limité des méden
    formation médicale, avec le soutien de méden          cins, le potentiel important du dispositif en
    cins de santé publique. Ses deux fondateurs           termes de transformation à la fois de la pratique                 Des professionnels
    évoquent une intuition née de leurs travaux           médicale et des relations soignant-patient
    antérieurs : l’idée qu’une infirmière formée et       (Daniellou et Petit, 2007).
                                                                                                                       aux motivations contrastées,
    outillée, pensée comme un « informédiateur »          A partir de 2008, et surtout de 2012, le dispositif
                                                                                                                        aux modes de recrutements
    (Ig D) exerçant sur le lieu de travail d’un médecin   connaît une seconde phase de développement,               et configurations d’exercice variés
    généraliste, peut contribuer à améliorer la           avec une extension régionale puis une génén
    qualité de la prise en charge des patients. Et        ralisation nationale, liée au soutien croissant
    ce en leur donnant du temps pour exprimer             de l’Etat. L’institutionnalisation progressive du
    leurs besoins et être accompagnés vers une
                                                                                                                A leur entrée dans le dispositif, infirmières
                                                          dispositif permet une stabilisation des financen      et médecins se trouvent dans des dispo-
    plus grande autonomie dans leur vie avec un           ments, mais apporte aussi des contraintes. La
    facteur de risque ou une maladie. Il s’agissait       première extension concerne quatre régions et         sitions différentes vis-à-vis du travail à
    également de répondre à la dégradation des            porte l’étiquette « délégation de tâches » en soins   construire. Cela tient à leurs attentes,
    conditions de travail des médecins confrontés         primaires, sous condition de protocoles validés       modes de recrutement et conditions
    à une complexité croissante des situations des        par la Haute Autorité de santé en application
    patients, alors que la démographie médicale                                                                 d’exercice.
                                                          des dispositions de l’article 51 de la loi Hôpital,
    était en recul.                                       patients, santé et territoires (HPST). Les pouvoirs
    Deux phases se distinguent dans le dévelopn           publics négocient avec la direction de l’associan     Les infirmières ont des attentes fortes et
    pement de ce dispositif local de coopération          tion Asalée un nouveau modèle économique,             des motivations relativement homogènes,
    médecin-infirmière. Au cours de la première           reposant sur le postulat selon lequel le travail de   la principale étant le développement d’un
    phase (2004-2008), grâce à un portage instin          l’infirmière et la délégation d’actes techniques
    tutionnel et un financement de l’Union région         permettraient au médecin d’économiser du              travail relationnel avec les patients, que
    nale des médecins libéraux (URML) de Poitou-          temps. Dans ce modèle, une infirmière à temps         certaines lient d’emblée à une approche
    Charentes pendant un peu plus d’un an,                plein travaille en moyenne avec 5 médecins,           éducative : « J’avais vraiment envie de me
    3 infirmières interviennent auprès de 12 méden        rémunérés pour les temps de concertation avec         diriger vers l’ETP » (I2). Toutes partagent
    cins généralistes exerçant dans 3 cabinets médin      elle. A partir de 2012, l’extension du dispositif
    caux des Deux-Sèvres. Le dispositif est consolidé     devient nationale, via son intégration à l’Expén      le souhait d’une plus grande autonomie
    fin 2005 avec la création de l’association loi 1901   rimentation des nouveaux modes de rémunéran           dans leurs pratiques, et souvent d’un tra-
    Asalée, qui en reprend le portage avec un finann      tion (ENMR) en tant que module de délégation          vail d’équipe avec les médecins : « J’ai
    cement du Fonds d’aide à la qualité des soins         de tâches. Le dispositif Asalée se développe          trouvé exceptionnel que des médecins et
    de ville (FAQSV). Le dispositif est piloté par un     alors largement dans les Maisons de santé plurin
                                                                                                                des infirmières arrivent à travailler ensemble
    bureau composé de 6 médecins généralistes             professionnelles (MSP) et les centres de santé
    et d’un ingénieur invité permanent. Entre 2004        bénéficiaires des ENMR. A partir de 2015 et pour      pour construire quelque chose, donc j’avais
    et 2008, le dispositif se développe uniquement        trois ans, ce financement est repris par le Collège   un peu ça en tête » (I). Quelques-unes y
    dans son département d’origine, impliquant            des financeurs (ministère en charge de la santé       voient l’opportunité d’une transforma-
    un nombre croissant mais restreint de cabinets        et principaux assureurs sociaux). Le plafond
    médicaux. Embauchées par l’association, les           d’effectifs d’infirmiers est maintenu à hauteur de
                                                                                                                tion du métier d’infirmière, via l’expéri-
    « infirmières de santé publique » Asalée strucn       167 Equivalents temps pleins (ETP), 50 ETP infirn     mentation de pratiques dites « avancées ».
    turent progressivement leur activité, centrée         miers supplémentaires étant prévus en 2016 et         Leur motivation est donc forte dès l’entrée
    sur la prévention, le dépistage et l’accompan         50 en 2017. Au 31 décembre 2017, le dispositif        dans le dispositif. Le plus souvent, les
    gnement de patients atteints de maladies chron        Asalée concerne 533 infirmières, représentant
    niques ou de facteurs de risque. Des travaux de       267 équivalents temps plein, exerçant dans
                                                                                                                nouvelles recrues sont sélectionnées loca-
    recherche qualitative révèlent l’importance du        753 cabinets avec 1 959 médecins.                     lement parmi des candidates nombreuses,
                                                                                                                à l’issue d’une procédure de recrutement
                                                                                                                construite et gérée par un groupe d’infir-
par une organisation intermédiaire jouant                 2005). Ces premières analyses montraient              mières référentes. Elles s'assurent de com-
un rôle de tiers entre les financeurs et les              également la fabrication d’une nouvelle               pétences telles que : travailler en autono-
professionnels, et entre les infirmières et les           figure d’« infirmière de santé publique »,            mie, prendre seules des décisions, se situer
médecins.                                                 dont l’activité était tendue entre une                dans une approche éducative ouverte et
                                                          logique de soin individuelle et une logique           non prescriptive avec les patients, mais
Cette recherche s’inscrit dans la suite de                populationnelle (Simondon, 2014). Le dis-             aussi négocier leur place auprès des méde-
travaux qualitatifs menés dans des lieux                  positif s’étant fortement développé à par-            cins pour faciliter la contribution de ces
d’exercice accueillant une infirmière1                    tir de 2012, nous étudions son évolution              derniers au dispositif.
Asalée. Ils révélaient l’émergence d’une                  au moyen d’une approche compréhensive
« alliance originale entre le monde du                    (encadré Méthode). Celle-ci s’intéresse               Les attentes exprimées par les médecins
traitement (le cure) et le monde du soin                  tant aux pratiques et à l’organisation du             portent globalement sur une meilleure
(le care) » [Daniellou et Petit, 2007], qui               dispositif Asalée qu’au vécu des acteurs et           qualité de prise en charge pour leurs
répondait aux attentes des infirmières et                 au sens qu’ils leur donnent.
des médecins impliqués (Mino et Ghadi,                                                                          2
                                                                                                                    Les extraits d’entretien cités sont accompagnés
                                                          Après avoir présenté les motivations,                     de leur source symbolisée par une initiale :
                                                                                                                    I (infirmière), M (médecin), P (patient),
1
    Nous adoptons ici le féminin pour les infirmières,    modes de recrutement et configurations                    Ig (ingénieur), doublée le cas échéant de
    chez qui la proportion de femmes est très             d’exercice des professionnels engagés dans                leur appartenance à D (la direction : bureau
    majoritaire, et le masculin (neutre) pour les                                                                   ou conseil d’administration de l’association).
    médecins.                                             le dispositif Asalée, nous décrivons les pra-             E représente l’enquêteur ou enquêtrice.

Questions d’économie de la santé nnnnnnnnnnnnnnnnnnn                                   2
Action de santé libérale en équipe (Asalée) : un espace de transformation des pratiques en soins primaires

patients et sur un plus grand confort de                   niers étaient a priori mieux préparés à un                    de tâches », puis en se raccrochant aux
travail, et non pas sur l’économie de temps                travail coopératif avec l’infirmière.                         ENMR. D’autre part, il s’est emparé de
liée à la substitution d’une partie de leur                                                                              certains concepts et pratiques émergents,
activité au profit des infirmières. D’autres               Les configurations d’exercice des infir-                      tout en les adaptant à son cadre d’exercice.
attentes, hétérogènes, sont exprimées,                     mières sont très variées. Elles peuvent exer-                 Il en va ainsi de l’ETP (Loi HPST 2009),
notamment du fait de l’évolution de leur                   cer dans l’association Asalée à temps plein                   et plus tardivement des pratiques avancées
mode de recrutement au fil de l’histoire                   ou partiel, sous statut salarié ou libéral, en                infirmières (Loi de santé 2016) [encadré].
du dispositif et de leurs trajectoires pro-                exclusivité ou en conservant un ou plu-                       De même, l’hostilité des syndicats infir-
fessionnelles. Si dans les premières années,               sieurs autres emplois. Elles interviennent                    miers au salariat a conduit le dispositif à
l’extension du dispositif s’est faite via le               dans un nombre de lieux et auprès d’un                        offrir également la possibilité d’une rému-
relais de médecins militants appartenant                   nombre de médecins variables (voir enca-                      nération sous forme d’honoraires. D’où
au réseau syndical (MG France, avec l'aval                 dré Méthode). Elles peuvent en sus contri-                    le paradoxe, pour surmonter ces oppo-
de la Confédération des syndicats médi-                    buer de façon diverse au fonctionnement                       sitions, d’un développement « masqué »
caux français (CSMF)), aujourd'hui, les                    de l’association Asalée.                                      pendant les premières années (absence de
médecins ne sont pas engagés individuelle-                                                                               site Internet et peu de communication),
ment comme les infirmières, mais en tant                   Les configurations d’exercice des méde-                       contrastant avec une forte dynamique
que membres d’un cabinet candidat au                       cins sont également multiples (cabinet                        infirmière. Celle-ci, portée dès l’origine
dispositif. Les médecins porteurs du pro-                  individuel, de groupe, MSP ou centre de                       par les « réunions de secteur », est deve-
jet dans les cabinets ont de fortes attentes               santé), de même que leur temps de travail                     nue plus visible à partir de 2015, lors des
vis-à-vis d’Asalée. Ils expriment une atti-                et leur investissement dans des projets en                    journées nationales réunissant médecins et
rance pour le travail pluriprofessionnel et                plus du dispositif Asalée. Ils interagissent                  infirmières.
sont sensibilisés au concept d’éducation                   généralement avec une seule infirmière
thérapeutique. Parmi les autres médecins,                  Asalée.                                                       En interne, l’organisation du dispositif
certains répondent à la sollicitation afin de                                                                            s’est structurée avec certains principes :
tester une expérience de coopération qu’ils                                                                              favoriser « l’autonomie des individus » (Ig
jugent intéressante, tandis que d’autres                        Principes de fonctionnement                              D) (patients, infirmières, médecins), avec
manifestent plus de réticences, voire une                     affichés de l’organisation Asalée                          l’idée que « le patron, c’est le patient » (Ig D).
certaine méfiance. Cette hétérogénéité a                                                                                 Il s’agissait également de « formaliser prio-
eu tendance à augmenter lors de l’extension                                                                              ritairement les organisations émergentes
rapide du dispositif à la France entière. Le               Le dispositif a su composer de manière                        [… et] nommer uniquement les hiérarchies
processus de sélection, alors moins maî-                   pragmatique avec son environnement                            naturelles » (Ig D). Ainsi, l’organisation
trisé par l’association, a conduit à recruter              politique, professionnel, syndical et insti-                  du dispositif s'est structurée pour favori-
des médecins sans connaissance réelle du                   tutionnel. D’une part, il s’est adapté aux                    ser la créativité et l’engagement des acteurs
dispositif, ou en exercice pluriprofession-                incitations institutionnelles en s’inscri-                    et pour permettre une souplesse d’ajuste-
nel (notamment au sein de MSP). Ces der-                   vant dans un processus de « délégation                        ment dans la gestion du dispositif. Ceci

M éthode                                                                                          Configurations de pratiques étudiées et acteurs rencontrés

                                                                                              Région
                                                                                                                     au niveau régional

                                                                                                                              Région                            Région
    Une approche qualitative compréhensive                                             pionnière (2004-2005)        de première extension (2008)      d’extension nationale (2012)
    Le terrain régional de cette recherche est présenté ci-contre. Les données                   MSP                     MSP CI                                 MSP
    ont été recueillies entre 2015 et 2017. Des entretiens et observations ont             1
                                                                                                 4 MG
                                                                                                                     1
                                                                                                                         3 MG 1 MG
                                                                                                                                                           1
                                                                                                                                                                5 MG
    été réalisés dans trois régions correspondant à différentes périodes de la
    diffusion du dispositif Asalée en France. Dans chaque région, l’enquête                      MSP                     MSP CG     CG    CI                     CG   CG   CG
    s’est intéressée à plusieurs configurations de pratiques selon les lieux               1
                                                                                                 3 MG
                                                                                                                     1
                                                                                                                         2 MG 2 MG 2 MG 1 MG
                                                                                                                                                           2
                                                                                                                                                                3 MG 5 MG 2 MG
    d’exercice et le nombre de médecins généralistes avec lesquels l'infirmière
    collabore. Des entretiens individuels ont été menés avec 10 infirmières                      MSP CG                    CG                                    CG
    et 26 médecins Asalée (appartenant à 23 binômes médecin-infirmière)                    1
                                                                                                 3 MG 2 MG
                                                                                                                     1
                                                                                                                          1 MG
                                                                                                                                                           1
                                                                                                                                                                1 MG
    ainsi qu’avec 17 patients. Des entretiens individuels complémentaires ont
    été menés avec 13 infirmières. En sus, 23 observations ont été menées
    (17 consultations patient-infirmière et 5 « réunions de secteur » entre infirn         10 13        7              6 11        5                       12          5
    mières), ainsi que 5 entretiens collectifs avec 52 infirmières.
    Au niveau national, 1 entretien a été mené avec la personne pilotant                       Personnes interrogées                             Configurations d’exercice
    l'expérimentation au ministère en charge de la santé, 2 entretiens avec                                                                   MSP               CG           CI
    la Cnam, et 19 entretiens avec des professionnels exerçant des missions
    transversales dans le dispositif Asalée (8 médecins, 7 infirmières et 4 ingén        Infirmière      Réunions de secteur             Maison de santé     Cabinet   Cabinet
    nieurs).                                                                               Asalée       des infirmières Asalée         pluriprofessionnelle de groupe individuel
    L’analyse des entretiens et notes de terrain a été conduite par une équipe          MG :
                                                                                                                         1 7                     Lieux où travaille
    de trois chercheurs, en s’appuyant sur la sociologie interactionniste              Médecin
                                                                                                                                                 l’infirmière Asalée interrogée
    (Strauss, 1992 ; Hugues, 1996). Les monographies rédigées pour chaque              généraliste       Patients      Effectifs
    région ont donné lieu à une analyse thématique en équipe, à la fois               Lecture : Dans la région de première extension, la deuxième infirmière travaille avec 7 méden
    déductive et inductive, suivie d’une analyse comparative.                         cins exerçant dans 4 lieux (1 MSP, 2 cabinets de groupe et 1 cabinet individuel).

                                                                                 3                                       Questions d’économie de la santé nnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Action de santé libérale en équipe (Asalée) : un espace de transformation des pratiques en soins primaires

répondait à plusieurs enjeux : faire face à                           d’exercice du médecin. Les infirmières                                une alerte dans le dossier) et une surveil-
la diversité des configurations d’exercice ;                          mobilisent des techniques relationnelles                              lance dans les dossiers de l’état de santé
gérer l’extension géographique et numé-                               relevant d’une démarche d’ETP s’ap-                                   de la patientèle vue en consultation. Les
rique en articulant les niveaux locaux                                puyant sur les souhaits des patients pour                             infirmières assurent par ailleurs un suivi
et le niveau national ; protéger le travail                           les aider à construire et réajuster au fil du                         de leur activité sur le Portail de santé
quotidien des infirmières mais aussi leur                             temps leur projet de santé. Elles réalisent                           Asalée (PSA) et, en partie, dans les dos-
capacité d’innovation en leur laissant le                             parfois des actes dérogatoires de dépis-                              siers médicaux.
temps de faire leurs preuves et enrôler les                           tage ou de suivi, inscrits dans les proto-
médecins. Car l’organisation a surtout été                            coles (biologies, examens du fond d’œil,                              A travers ces interactions autour de fais-
pensée pour s’adapter à l’hétérogénéité des                           des pieds, Electrocardiogramme (ECG)...).                             ceaux de tâches complexes (Hugues,
souhaits des médecins adhérents au dis-                               La réalisation d’actes ponctuels peut égale-                          1996), on assiste à l’élaboration d’un
positif et à leur disponibilité limitée, en                           ment être le point d’entrée d'une démarche                            « ordre négocié » (Strauss, 1992) du travail-
leur demandant le moins possible, ce qui                              d'éducation pour la santé. Par exemple,                               ler ensemble, avec le patient et entre profes-
a placé de facto les infirmières en situa-                            avec certains patients souffrant de surpoids                          sionnels. Il s’agit d’un processus social fra-
tion d’agents du changement. C’est donc                               qui ont été adressés à l'infirmière pour un                           gile, qui se construit sur le long terme et se
autour des infirmières qu’un soutien s’est                            ECG, elle peut échanger sur leur alimen-                              réinvente en permanence autour de tâches
structuré progressivement.                                            tation, les facteurs de risque cardiovascu-                           nouvelles. Celles-ci ne sont pas décrétées
                                                                      laires et initier un suivi éducatif.                                  mais se construisent « en faisant », dans
                                                                                                                                            des ajustements quotidiens entre ces trois
       Des faisceaux de tâches                                        Le travail développé au sein des équipes                              acteurs. Au sein de chaque binôme méde-
     complexes qui se construisent                                    infirmière-médecin engage différentes                                 cin-infirmière, un partage des tâches se
        dans l’expérimentation                                        tâches pour les patients, pour les infir-                             négocie notamment autour des actes délé-
                                                                      mières et pour les médecins (figure ci-des-                           gués et autour de la dimension éducative
                                                                      sous). Ces interactions correspondent à un                            de la prise en charge. Certains médecins
Chaque infirmière Asalée invente et expé-                             travail relationnel entre les acteurs, dou-                           délèguent en effet la dimension éduca-
rimente un nouveau travail articulé avec                              blé d’un travail organisationnel. Certaines                           tive du suivi tandis que d'autres préfèrent
celui du ou des médecins avec qui elle col-                           tâches sont menées individuellement                                   que l’infirmière vienne en complément à
labore. Le médecin propose d’abord une                                par le patient, l’infirmière et le médecin.                           ce qu’ils mettent déjà en place. Une infir-
consultation infirmière à certains patients                           Parmi ces tâches, certaines sont dévelop-                             mière explique la difficulté de prendre
repérés par lui-même ou par l’infirmière,                             pées par l’infirmière hors de la présence                             confiance dans un travail qu’elle découvre
sur la base des protocoles. Si le patient                             des patients (figure) : une gestion de la                             et invente et, simultanément, d’acquérir
accepte, il planifie les rencontres suivantes                         patientèle du médecin à partir des dossiers                           la confiance du médecin pour lui donner
et choisit des objectifs avec l’infirmière.                           informatisés (vérification de la réalisation                          envie de travailler avec elle. Parlant d’un
Les consultations durent environ trois                                de dépistages et repérage de risques que                              médecin qui lui avait envoyé un patient
quarts d’heure, sont gratuites, sur le lieu                           l’infirmière signale au médecin en créant                             en lui indiquant l’objectif glycémique pro-

G1
 F
                                                  Principales tâches des acteurs impliqués dans le dispositif Asalée en 2017

                                                                              NIVEAU LOCAL : CABINET DU MÉDECIN
                               Médecin                                      Patient                                                                Infirmière
            l   Suit les patients sur le plan médical         l   Gère au quotidien sa vie                        l   Organise les rendez-vous avec le patient
                Sélectionne les patients à adresser               avec une maladie chronique
            l
                                                                                                                  l   Écoute, reformule, valorise, informe et propose des apprentissages
                à l’infirmière                                    Accepte ou demande
                                                              l
                                                                                                                      Réalise des actes techniques et prescrit des examens complémentaires
                Informe, propose un rendez-vous                   un rendez-vous avec l’infirmière
                                                                                                                  l

            l

                avec l’infirmière                                                                                 l   Échange avec le médecin sur le suivi du patient
                Échange avec l’infirmière                         Développe des connaissances
                                                                                                                      Repère des patients éligibles dans les dossiers du médecin
                                                              l

                                                                  et compétences
            l
                                                                                                                  l

                sur les motifs d’orientation
                et le suivi du patient                                                                                Surveille les données des patients qu’elle suit
                                                                  Échange sur ses réussites,
                                                                                                                  l

                                                              l

            l   Échange avec les patients                         ses difficultés, ses besoins                    l   Saisit son activité (portail santé Asalée)

                   Médecin référent régional                                                                                                        Toutes les infirmières
                                                                                                                        en réunion de secteur : analyse de pratiques et autoformation
                                                                                          NIVEAU RÉGIONAL

                Médecins du bureau                Infirmières/                         Ingénieurs                                Certaines infirmières et certains médecins et ingénieurs
                   et du conseil               comité d’entreprise           Gestion des ressources humaines                                       Activités transversales :
                 d’administration                                              et du système d’information                        recrutement, compagnonnage, formation des infirmières...

                                                                                          NIVEAU NATIONAL
     Note : Les tâches mises en œuvre par les médecins référents régionaux,                                    Interactions liées...
     du bureau, du conseil d’administration et les infirmières du comité d’entreprise                                 au suivi du patient        au soutien des infirmières dans leur activité
     ne sont pas détaillées.                                                                                          au soutien émergent au travail pluriprofessionnel

 Questions d’économie de la santé nnnnnnnnnnnnnnnnnnn                                                 4
Action de santé libérale en équipe (Asalée) : un espace de transformation des pratiques en soins primaires

posé : « Ça veut dire qu’il a reconnu notre                                                                 la construction d’une confiance, condi-
efficacité, mais ce n’était pas comme ça au             La construction d’un binôme,                        tions nécessaires pour que s’élaborent
début. Je le sentais beaucoup plus en retrait            voire d’une équipe élargie                         des accords sur des principes communs
et dans l’observation. C’est venu petit à petit,                                                            d’organisation et de coopération. Ces
au fur et à mesure des réussites : un patient                                                               échanges s'appuient sur différents types de
qui a perdu 10 kilos, on voit les résultats… Il     Ce travail s’appuie sur la construction                 supports : « alertes » déposées par l’infir-
a fallu prouver. Même la première année, il         originale d’un binôme médecin-infir-                    mière dans les dossiers médicaux infor-
faut réussir à prouver l’efficacité d’Asalée et     mière, dont l’infirmière est généralement               matisés, documents numériques partagés,
même pour moi. (…) Je ne savais pas dans            le moteur principal. Un médecin décrit le               supports imprimés ou post-it, SMS, ou
quelle proportion ça pouvait marcher. Donc,         défi que cela représente : « Avec Asalée, le            appels téléphoniques. Mais les interactions
on est moins convaincant quand on n’est pas         médecin est dans une conduite de change-                les plus structurantes ont lieu au cours de
sûr. » (I).                                         ment, c'est-à-dire que d’une posture haute,             rencontres programmées ou non, formelles
                                                    il faut qu’il passe dans une posture de colla-          ou informelles, de fréquence variable, très
Car même si les infirmières sont toutes             boration… de la verticalité, il faut qu’il passe        dépendantes de la volonté et de la disponi-
formées à l'ETP, sa mise en pratique est            dans la transversalité. Ce n’est pas simple, on         bilité des médecins, et des temps de copré-
nouvelle pour elles. Cette nouveauté tient          a été élevés à être les chefs, les meilleurs, les       sence entre médecins et infirmières sur le
au temps qui lui est alloué par le disposi-         décideurs et donc, il faut accompagner les              lieu d’exercice :
tif - « le luxe d’Asalée, qui n’est pas un luxe,    médecins dans le changement. » (M).                     - E : « Dans votre organisation avec l’infir-
c’est le temps ! » (I) - mais aussi à l’approche                                                            mière, vous lui envoyez un SMS avec un
de l’ETP qui considère le patient comme             Vue du côté des infirmières, la difficulté              motif, elle contacte vos patients. Elle remplit
acteur. Cela nécessite d’adapter son rôle           n’est pas moindre :                                     votre dossier…
professionnel : « Au début, c'est vrai que          - I1 : « On se retrouve dans le cabinet médi-           - M : Elle a accès aux dossiers. De façon
c’était un peu déroutant. (…) Six mois à me         cal, les patients nous regardent, ils ne savent         parfois formelle, on se réunit sur les patients
dire : c’est quoi ce travail ? Vraiment la décou-   pas qui on est. On ne sait pas trop bien com-           mais c’est plutôt souvent de façon informelle.
verte totale d’un autre fonctionnement, pas         ment faire (…) Jusqu’où on va dans la rela-             - E : En fonction de critères particuliers ou
habituel, avec des nouvelles notions : qu’on        tion avec les médecins ? (…) C’est tellement            c’est plutôt vos possibilités ?
ne fait pas à la place des patients, que c’est      nouveau comme concept que, même les                     - M : C’est plutôt mes possibilités. Je la vois
les patients qui doivent conduire leur patho-       médecins, il leur faut beaucoup de temps.               souvent, [prénom de l’infirmière] quand
logie, conduire leur diabète, conduire leur         - I2 : Moi, je dis un an.                               même. Je vais la voir, je lui dis : "Vous avez
surpoids et mettre en face ce qu’il faut. Nous,     - I1 : Oui, un an et peut-être même plus. La            vu Monsieur Machin ?". Après ça ne dure pas
on n’est là que pour les aider à cheminer. »        preuve de l’efficacité, c’est la première étape.        une heure.
(I) et aussi de trouver une nouvelle place :        - I2 : Du coup en découle une relation de               - E : Vous vous servez de ce qui est marqué
« L’infirmière devient un peu pivot de la           confiance. Ils ont compris qu’on pouvait leur           dans le dossier ?
prise en charge du patient, c’est un nouveau        apporter quelque chose. On peut confronter              - M : Bien sûr. Elle me fait des préconisations
métier » (I).                                       les avis.                                               que je suis. Nous, des fois, on a un peu la tête
                                                    - E : Quelle est l’étape d’après ?                      dans le guidon, il y a des choses qu’on oublie
En parallèle, il lui faut tisser une relation       - I2 : La délégation, qu’ils trouvent un intérêt        (…).
avec chaque médecin pour un suivi par-              à déléguer des tâches à l’infirmière Asalée. »          - E : Elle vous met des alertes parfois ?
tagé. Là, les infirmières se heurtent au fait                                                               - M : Ah oui, oui ! Elle sait qu’elle a le droit de
que ce qui est demandé aux médecins est             Un autre médecin explique la manière                    le faire, qu’on ne va pas aller lui ruer dans les
encore plus déroutant pour la majorité              dont ce binôme s’est construit avec l’infir-            brancards en lui disant : "Vous vous occupez
d’entre eux : seuls quelques-uns sont for-          mière : « Il n’y a pas deux couples Asalée qui          de quoi ?" ».
més à la démarche d’ETP (HCSP 2009                  sont pareils. L’infirmière est venue au début,
et 2015) et ils disent avoir rarement la            un petit peu. Elle a pris connaissance, elle a          Ce travail en équipe se limite le plus sou-
possibilité de la développer en pratique            pris ses marques. Je n’étais pas tenue de lui           vent au binôme formé par le médecin et
(Fournier et al., 2018). De plus, certains          donner 12 heures, 8 patients, une rentabi-              l’infirmière. Dans les cas les plus fréquents
n’ont pas l’habitude d’exercer en pluripro-         lité. Rien du tout. C’est monté en puissance            où une infirmière travaille avec plusieurs
fessionnalité, et ils déclarent souvent ne          à notre rythme, à mon rythme. Ça part vrai-             médecins au sein d’une structure, une rela-
pas penser à adresser des patients à l’infir-       ment de nous et on construit, nous, notre               tion particulière se construit avec chaque
mière. Un médecin décrit ainsi les solu-            couple Asalée (...). Ça, c’est vraiment très            médecin. Mais les interactions vont par-
tions qu’il a développées pour intégrer le          sécurisant, très rassurant. Donc, elle vient            fois au-delà pour concerner une « équipe
recours à l’infirmière : afficher sur le coin       deux jours par semaine maintenant. Le                   élargie » à tous les médecins. Une infir-
de son bureau la liste des critères d'inclu-        matin, je me coordonne avec elle. J’ai à peu            mière indique : « Ma plus grande réussite,
sion dans le dispositif Asalée, remettre            près une demi-heure de coordination pour                c’est d’avoir pu favoriser le travail des méde-
systématiquement une plaquette d’infor-             voir un peu les patients qu’elle va voir, des           cins entre eux. Ils échangeaient avant moi,
mation aux patients, préparer la consulta-          papiers qui sont en suspens... » (M).                   mais surtout sur LE pratique. Grâce à moi, ils
tion infirmière avec le patient et partager                                                                 ont travaillé sur LA pratique ». Cependant,
avec l’infirmière le bilan éducatif réalisé         Les échanges dans le binôme permettent                  « [mettre une infirmière Asalée dans un cabi-
(Glorieux, 2016).                                   une meilleure connaissance mutuelle et                  net], ça n’est pas suffisant pour changer les

                                                                        5                                   Questions d’économie de la santé nnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Action de santé libérale en équipe (Asalée) : un espace de transformation des pratiques en soins primaires

médecins. (…) Dans mon cabinet, on a fait                cation nutritionnelle, avec des psycholo-           miques décrites, des ressources complé-
changer un de nos collègues, mais parce                  gues sur l’écoute des patients, ou encore           mentaires ont été déployées. Les « réu-
qu’on était trois autres (médecins) très impli-          avec des programmes d'ETP portés par                nions de secteur », organisées toutes les
qués. (…) Ça n’a pas changé que grâce à                  des acteurs différents. Selon les cas, cette        six semaines « en complète auto-gérance »
l’infirmière » (M). Or les médecins engagés              situation peut être bloquante, ou bien              (I) par les infirmières, toutes formées à
dans le dispositif Asalée ne peuvent pas ou              être discutée et favoriser un renforcement          l'analyse de pratiques, sont à cet égard
ne souhaitent pas toujours jouer ce rôle                 mutuel et un relais entre professionnels.           essentielles. Les infirmières les décrivent
vis-à-vis de leurs confrères réticents.                                                                      comme un « lieu d’échange et de forma-
                                                                                                             tion » (I) permettant de briser leur isole-
Le cas échéant, l’équipe peut aussi s’élargir                 Des ressources pour soutenir                   ment, un espace d’auto-support pour par-
à d’autres professionnels de santé ou à des                    l’infirmière dans ce travail                  tager leurs difficultés et leurs ressources,
secrétaires du lieu d’exercice, voire à des                                                                  et un environnement pour acquérir et
professionnels extérieurs. « Asalée, au départ,                                                              mettre en pratique des savoirs et savoir-
on était vraiment plus intégré avec les médecins         La construction et l’entretien de cette             faire, comme elles le disent : « une tenta-
qu’avec les autres professionnels. Ça s’est fait petit   dynamique représentent donc un tra-                 tive de répondre à nos besoins de forma-
à petit, le fait d’intégrer Asalée comme une dimen-      vail qui repose en grande partie sur un             tion non couverts (…), pour uniformiser nos
sion de la maison de santé » (I). Au sein des            investissement continu de l’infirmière,             pratiques et se sentir capables de former de
MSP, les infirmières Asalée occupent tou-                mais cette construction demeure fragile.            nouvelles personnes… On essaye de faire ce
tefois des positions variables, en fonction              Certaines infirmières rencontrent des               qui nous a manqué » (I). Les infirmières
de l’histoire de la structure, du moment                 difficultés qui parfois perdurent. Elles            ont aussi la possibilité de s’investir dans le
d’arrivée de l’infirmière dans la construc-              soulignent que la responsabilité de pro-            fonctionnement de l’association : depuis
tion du projet de santé, et de la connais-               poser aux patients une aide qui leur soit           2012, des fonctions rémunérées de réfé-
sance mutuelle préalable entre les profes-               utile est lourde, d’autant que ses limites          rentes sont confiées à certaines pour des
sionnels. Ces positions s’échelonnent selon              sont floues, que chacune doit en définir le         activités transversales, structurantes pour
un gradient progressif entre d’un côté un                périmètre, et que le soutien reçu (compa-           le dispositif, en termes de fonctionnement
fonctionnement en silo, où l’infirmière                  gnonnage, formation) pourrait encore être           quotidien et de réflexion sur son avenir :
Asalée est considérée uniquement comme                   amélioré. A cette responsabilité nouvelle           recrutement, formation, compagnonnage
prestataire de services des médecins pour                s’ajoute celle d’être le moteur essentiel du        des nouvelles infirmières et, plus récem-
des activités éducatives et de suivi précises,           développement de pratiques pluriprofes-             ment, réflexion sur la recherche et sur les
et à l’autre extrême, une participation de               sionnelles, alors que ce développement ne           pratiques avancées infirmières.
l’infirmière à la construction du projet de              dépend pas uniquement d’elles. De plus,
santé et à la vie de la MSP.                             les infirmières sont la principale variable         Du côté des médecins, une fonction de
                                                         d’ajustement en cas d’aléa et de remise en          « référent régional » a commencé à être
Leur travail peut aussi occasionner des                  question de leur temps de travail (lorsque          formalisée à partir de 2015.
concurrences, liées à des recouvrements de               leur activité est trop faible parce que les
compétences et/ou des conflits de finan-                 médecins leur adressent peu de patients,            Une équipe d’ingénieurs intervient dans
cement. Ces concurrences peuvent appa-                   qu’ils ont peu de temps à consacrer aux             la gestion des ressources humaines et des
raître avec certains professionnels, par                 échanges, ou en cas d’arrêt de travail ou           fournitures, et en support à l’élaboration
exemple avec des diététiciens sur l’édu-                 de départ d’un médecin…), en cas de                 et à l’adaptation des outils techniques,
                                                         modifications de leurs conditions d’exer-           ainsi qu'à l’organisation des missions

R        epères
                                                         cice (manque de locaux du fait de l’arrivée
                                                         d’un nouveau collaborateur par exemple).
                                                         Elles indiquent que la grande adaptabilité
                                                                                                             transversales. Des aménagements ont été
                                                                                                             apportés à l’organisation de ces ressources,
                                                                                                             avec notamment l’internalisation de la
   L'évaluation du dispositif Asalée a été confiée
   à l’Irdes par la Direction de la sécurité sociale     dont elles doivent faire preuve, ainsi que          formation à l’ETP en 2012, une forma-
   (DSS) du ministère des Solidarités et de la Santé     l’énergie déployée pour inciter un ou plu-          tion de formatrices pour démultiplier les
   et par la Caisse nationale de l'Assurance maladie     sieurs médecins à coopérer, les exposent à          capacités de formation, et l’amélioration
   (Cnam). Elle vise à préciser l'opportunité et les
   conditions d'une pérennisation de ce protocole        un risque d’épuisement, surtout lorsque             du système de suivi de l’activité avec l’aide
   de coopération.                                       les médecins restent peu engagés.                   de la Cnam.
   Le programme d'évaluation de l’expérimentation
   de coopération entre généralistes et infirmières
   Asalée est intitulé Daphnee (Doctor and advanced      C’est pourquoi des ressources sont mises
   public health nurse experiment evaluation). Il a      à leur disposition par l’association Asalée          Des binômes infirmière-médecin
   donné lieu à divers travaux de recherche :            (figure p. 4), avec une organisation terri-
    - Une analyse qualitative sur le déploiement                                                              hétérogènes dans leurs pratiques
      du dispositif et sur les pratiques infirmières,    toriale et nationale. D’une part, il s’agit de             et leurs interactions
      médicales et des patients, synthétisée ici.        rendre possible leur travail quotidien : for-
    - Une analyse exploratoire par enquête               mation initiale, compagnonnage, accès aux
      déclarative auprès des médecins généralistes
      et des infirmières, pour construire                dossiers médicaux, protocoles, ­    réunions        Au total, du point de vue des acteurs-
      une typologie sur leur coopération.                de concertation médecin­     -infirmière, et        mêmes, les binômes infirmière-médecin
    - Des évaluations d'impact du dispositif Asalée
      sur l’activité des médecins, le suivi
                                                         système d’information PSA. D’autre part,            fonctionnent plus ou moins bien. Dans
      et les parcours de soins des patients.             pour étayer sur le long cours les dyna-             les binômes qui « fonctionnent », l’infir-

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mière a un poste de travail identifié et un                                                                 médecins engagés, l’accès facile aux don-
accès aux dossiers médicaux. Le méde-               Un travail et un dispositif appréciés                   nées médicales et la reconnaissance par
cin, qui connaît et valorise le travail de            des différents acteurs en dépit                       les médecins de leur travail, ainsi que la
l'infirmière, lui adresse suffisamment de               des difficultés rencontrées                         position d’interface qu’elles occupent
patients. Elle peut développer son travail                                                                  avec d’autres acteurs pouvant répondre
avec les patients à la fois en autonomie                                                                    à des besoins, notamment éducatifs, des
et en coopération avec le médecin. Ces              Les patients interrogés voient l’infirmière             patients. Certaines espèrent que les pra-
médecins considèrent qu’un travail de               comme une professionnelle compétente, à                 tiques avancées qu’elles expérimentent
qualité en matière éducative est un travail         l’écoute, disponible et facile d’accès, car             bénéficieront d’une reconnaissance profes-
qui permet au patient de s’impliquer, de            exerçant sur le même lieu que le médecin                sionnelle. Toutes jugent essentiel l’étayage
« prendre le pouvoir » (M), en étant écouté         et aisément joignable au téléphone :                    apporté par la formation et par les « réu-
et en recevant des réponses personnali-             - P (homme) : « Je discutais d’ailleurs ce              nions de secteur ».
sées à ses demandes, dans un espace et un           matin avec un ami à moi, qui a du diabète
temps dédiés, non contraints. Ils consi-            aussi. Je lui ai dit : "Tu verras, c’est sympa !        Les médecins engagés dans une coopé-
dèrent que les conditions de travail des            On t’explique bien… ça ne te prend que du               ration étroite plébiscitent cette nouvelle
infirmières Asalée sont plus propices à ce          temps, c’est tout… un petit peu de temps, et            offre de service pour leurs patients, le tra-
travail que leurs propres consultations, du         puis ça t’aiguille beaucoup".                           vail de l’infirmière venant compléter leur
fait des motifs multiples qui amènent les           - E : Qu’est-ce que l’infirmière vous apporte           pratique médicale individuelle dans des
patients et du temps souvent compté. Un             de spécifique par rapport au médecin ?                  dimensions éducatives et d’accompagne-
travail de qualité est aussi pour eux un tra-       - P : Ben c’est un complément, et puis                  ment qu’ils assuraient peu jusque-là. De ce
vail d’équipe sur un même lieu d’exercice,          comme elle est dans le truc même, alors c’est           partage dans la prise en charge des mala-
reposant sur un partage d’activités et des          plus… pas plus clair, mais vous comprenez               dies chroniques, certains disent retirer
interactions avec une infirmière. Le dispo-         mieux ! Elle prend son temps, voilà, elle vous          plus de confort d’exercice, de qualité et de
sitif Asalée est alors vu comme un moyen            explique, parce que c’est son métier, quoi !            sécurité, allant pour quelques-uns jusqu’à
d’amorcer ou d’approfondir ce type de               (…) En plus de ça, je peux un peu discuter (de          affirmer que cela contribue à les protéger
travail. Médecin et infirmière intera-              soucis personnels) ».                                   du risque de burn-out. Les plus engagés
gissent pour répondre à des situations qui                                                                  soulignent que le travail avec l’infirmière
posent question, ce qui permet à la fois un         L’infirmière est perçue comme une colla-                les a amenés à modifier leurs propres pra-
suivi conjoint des patients et la construc-         boratrice proche du médecin, ayant accès                tiques cliniques. Etre rassurés sur le fait
tion progressive d’une forme spécifique             à ses dossiers et pouvant échanger avec lui             que la dimension éducative sera dévelop-
de coopération médecin-infirmière, dans             facilement. Lorsque les patients vont la                pée en parallèle par l’infirmière leur per-
l’expérimentation.                                  voir pour la réalisation d’un test de dépis-            met de gagner en disponibilité d’esprit
                                                    tage, pour un acte délégué par le médecin               pour gérer les motifs de consultation sou-
Cette construction dépend fortement                 ou un bilan, ils mettent en avant le côté               vent multiples des patients et les objectifs
de l’implication des médecins. En effet,            pratique : une organisation simple, dans                médicaux qu’ils se fixent dans le suivi de
tous les binômes sont loin de fonction-             un même lieu, qui leur fait gagner du                   chacun. Ils évoquent ainsi une optimisa-
ner ainsi, comme l’ont rapporté plusieurs           temps en évitant de devoir aller rencontrer             tion de leur intervention qui peut se recen-
infirmières : « Avec Asalée, j’ai quand même        un ou plusieurs spécialistes ou paramédi-               trer sur certaines activités ou développer
travaillé avec (…) plusieurs médecins avec          caux dans différents lieux. Ceux qui vont               davantage certaines prises en charge. Une
qui j’ai arrêté parce que je trouvais qu’il n’y     voir l’infirmière pour un suivi éducatif                minorité de médecins indiquent que cela
avait pas suffisamment d’activité, que c’était      la perçoivent non seulement comme                       leur a permis de libérer du temps3 pour
pas très intéressant ni pour moi, ni pour le        une source d’informations, mais aussi                   prendre en charge de nouveaux patients,
patient, ni pour le médecin. » (I) Ou : « Il y      comme un soutien sur le long terme pour                 notamment dans des zones où la démogra-
a des médecins qui sont prêts, il y en a qu’on      modifier certaines de leurs habitudes de                phie médicale était en forte baisse. Enfin,
peut convaincre, et il y en a qui vont rester sur   vie, et un support pour mieux vivre une                 l’amélioration de la qualité de leur prise
une attitude défensive » (I). Dans ces situa-       situation de chronicité.                                en charge se traduit selon eux, pour cer-
tions, un certain nombre de facteurs par-                                                                   tains patients, en termes de connaissances
fois combinés sont observés : le médecin            De leur côté, de nombreuses infirmières                 et de compétences acquises dans la gestion
n’adresse pas ou peu de patients ou utilise         disent s’épanouir professionnellement                   de leur maladie, en termes d’améliora-
un petit nombre de protocoles ; l’infir-            dans ce nouvel exercice qui leur permet                 tions biologiques (hémoglobine glyquée),
mière se trouve dans une situation maté-            de développer avec les patients un travail              cliniques (perte de poids), ou encore de
rielle difficile (absence de bureau, difficul-      relationnel inscrit dans la durée, qu’elles             qualité de vie, et en termes de diminu-
tés d’accès aux logiciels médicaux, etc.) ;         assimilent à leur cœur de métier. Elles                 tion des thérapeutiques médicamenteuses.
les interactions entre infirmière et méde-          apprécient la liberté qui leur est donnée               Certains perçoivent également une trans-
cin restent rares avec pour conséquence             d’expérimenter de manière relativement                  formation de leur relation avec les patients
des suivis du patient juxtaposés et des dif-        autonome de nouvelles manières de tra-
ficultés à construire un binôme ; enfin,            vailler, en réponse aux besoins qu’elles                3
                                                                                                                L’analyse des données d’une enquête déclarative
l’infirmière ne trouve pas de solution pour         identifient chez les patients. Elles appré-                 par questionnaire auprès des médecins confirme
améliorer la situation.                             cient également la coopération avec les                     ce résultat (Menini, 2016).

                                                                        7                                   Questions d’économie de la santé nnnnnnnnnnnnnnnnnnn
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