AFTCC Activation comportementale Atelier pré-congrés

Activation comportementale
         Atelier pré-congrés
               AFTCC
44ème journée scientifiques nationales
         Dr Christine MIRABEL-SARRON
Centre de Responsabilité Psychothérapies THECCART / CMME
             Centre Hospitalier Sainte Anne, Paris

                 Jeudi 15 décembre 2016
                      9h30 – 13h30
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Plan
   Partie 1 : Historique et définition

   Partie 2 : la dépression.

   Partie 3 : Remettre en action

   Partie 4 : 3 outils fondamentaux

   Partie 5 : Les différents programmes

   Partie 6 : Le programme québécois
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Une démarche thérapeutique en
     mouvement
   Premier protocole de Jacobson en 1999
   Martelle, Addis et Jacobson proposent en 2001 un
    premier manuel d’activation comportementale (B.A)
   Au même moment, Lejuez, Hopko en 2001 ont
    développé une approche plus intensive en 12
    séances (B.A.T)
   Ils publient une nouvelle version le R.B.A.T en
    2010 en 10 séances.

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Intégration de l’activation comportement
dans plusieurs thérapies (n.i.m.h 2004)

   La résolution de problème (Zurilla et Neru 2006)

    Thérapie de gestion de sommeil (Wilson 1999).

   Thérapie de couple et de famille

   Thérapie de soutien-C.M.T compassional Mind Training
    (Gilbert 2005)

   A.C.T Acceptence and Commitment therapy (Heyes
    1999)

   Etc…
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Définition de l’activation
comportementale
Dimidjian (2001) définit l’activation comportementale
comme une approche thérapeutique brève, structurée,
qui augmente l’engagement de l’individu.
      Dans des activités adaptatives
      Dans l’apprentissage à la résolution de problème
        Pour faciliter l’accès aux récompenses
        Pour réguler ses conduites d’aversion.

Ainsi, elle diminue l’engagement dans des activités qui
maintiennent la souffrance dépressive; ou qui risqueraient
de favoriser la dépression.

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Les théories sous-jacentes
         L’A.C repose sur deux bases théoriques :

   Celle de l’apprentissage (Lewinsohn 1976) intégrant
    les notions d’activités plaisantes, de renforcements.

   Celle d’une analyse contextualise (Hayes et Al 1999)
    intégrant les notions d’évitements expérientiels, de
    valeurs et d’engagement.

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Les théories de l’apprentissage
Lewinsohn (1968) Ferster (1973) montrent que les sujets
déprimés :

   Ont moins d’accès aux renforcements positifs (du fait
    de leur contexte, et de leurs symptômes.)

   Développent des comportements passif pour échapper,
    éviter les situations, pensées ou sensations aversives.

En conséquence, ils ne s’engagent pas dans des activités
plaisantes satisfaisantes.

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Les programmes de Lewinsohn
  (1968 1976)
Lewinsohn est le premier auteur a proposé un programme
TCC incluant :
La reprise d’activité plaisantes pour augmenter les
renforcements positifs personnels et dans l’interaction sociale.
 Module 1 : relaxation

 Module 2 : affirmation de soi

 Module 3 : distanciation des cogitions négatives

 Module 4 : gestion du temps

 Module 5 : prescription des activités plaisantes

P.E.S « Pleasant Event Scale Lewinsohn et Mc Filamy
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Le contextualisme fonctionnel et
   les valeurs
             Il s’exprime de 4 manières

I. Le contenu des cognitions n’est pas     abordé

II. L’analyse des évitements

III. Les buts, les directions de vie,   les valeurs

IV. Le contexte social

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I. Le contenu des cognitions n’est
           pas abordé

Mais l’attention se porte sur les contextes et sur le processus
de réponse de l’individu.

Les réponses cognitives les plus fréquentes sont :
la fusion, l’autocritique, et les ruminations.

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I. Le contenu des cognitions n’est
           pas abordé
 o La fusion cognitive est le processus par lequel les
   images et les pensées du passé fusionnent avec la
   réalité, et modèle la représentation du monde.

 o Les ruminations et l’autocritique entrainent l’aversion,
   un évitement des pensées, des émotions, des
   comportements.

 o Le thérapeute doit augmenter la prise de conscience
   de ces contextes.

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II. L’analyse des évitements

Peuvent prendre de multiples formes:
   Évaluer par exemple par l’échelle des évitements
    cognitifs-comportementaux (Ottenbreit Et Dobson
    2004).

   Evaluer les évitements dans différents domaines de vie.

   Chaque activité peut faire l’objet d’une analyse
    fonctionnelle contextuelle;

   Le patient poursuit son analyse afin de déterminer si sa
    manière de faire est aidante pour lui ou non ?
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II. L’analyse des évitements
S’il est dans l’évitement;
Il a alors le choix :
• Soit il prend le chemin de l’évitement, et il mesure
    son effet sur son humeur.

•   Soit il prend le chemin plus actif et il évalue les
    effets sur les ruminations,

•   Puis il compare avec les conséquences des
    évitements.

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III. Les buts, les directions de vie, les
                              valeurs
   Les valeurs constituent le point de départ du choix des activités, mais une fois les activités sélectionnées,
    ce sont ces dernières qui font l’objet du travail thérapeutique.
la meilleure façon d’atténuer les symptômes de la dépression serait de prendre conscience des éléments
suivants :
      1.   Ses domaines de vie sui sont les plus importants
      2.   Les valeurs dans chaque domaines de vie, et
      3.   Les activités possibles à mettre en œuvre pour vivre en accord avec ses valeurs.

On peut citer parmi les domaines de vie importants :
   Les relations, le travail ou les activités sportives et récréatives, par exemple.
Si la valeur choisie par un patient est d’être un bon parent, alors les activités choisies pourraient être : de
prendre du temps pour jouer avec les enfants, leur lire quelque chose ou discuter avec eux.
   Une fois identifiés ces domaines de vie et ces valeurs, s’en servir pour identifier, planifier et mener à
    bien des activités quotidiennes.
   C’est important parce qu’en devenant plus actif, il sera possible vivre des expériences positives et
    agréables
   Il est difficile de se sentir déprimé et d’avoir une faible estime de soi en pratiquant régulièrement des
    activités qui sont importantes pour soi-même et qui procurent un sentiment de plaisir et
    d’accomplissement.
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IV. Le contexte social

   Le contexte social
       Conflits,
       Changement de rôle
       Pertes
       Etc est détaillé.

    Au total, l’analyse fonctionnelle
    contextuelle est une analyse clinique qui
    inclue tous les facteurs qui :

    •   Maintiennent chez le sujet un comportement
        « non aidant »;

    •   Maintiennent l’altération de l’humeur.
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Pour qui ?
Historiquement les premiers programmes s’adressaient aux patients déprimés,
en association avec les traitements antidépresseurs: dépression d’intensité
modérée et plus sévère.
•  Les patients déprimés hospitalisés ou en suivi ambulatoire
•  Les patients suicidaires
•  Les patients anxieux inhibés, passifs
•  Les procrastinateurs
•  Les patients hyperactifs

Ses indications se sont élargies à la psychogériatrie; aux troubles où les
conduites d’évitement maintiennent les symptômes : les troubles des
conduites alimentaires avec surpoids, etc…

Tous les domaines où les évitements empêchent l’accès à une réussite (sport,
etc…)
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Composante majeure et permanente

   L’activation comportementale est l’une des premières
    étapes de la TCC de la dépression.

   Composante qui sera poursuivie tout au long du
    traitement.

   Élément clé de la TCC y compris chez Ellis, Beck, etc…

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Partie 2
La dépression

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Activation comportemental : un
    constat

   Le niveau d’activation est différent d’un individu à un
    autre; le corps, l’esprit et le discours vont soit trop vite,
    soit trop lentement, allant de l’agitation au
    ralentissement.

   Le patient déprimé, ou le patient anxieux ressentent une
    perte d’énergie, une fatigue.

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Signes cardinaux de la dépression
1.   Une rupture dans les comportements, dans la manière d’être
     l’entourage se pose des questions, ne reconnait pas la personne

2.   L’humeur est triste, son intensité est variable de légère à
     intense l’émotion de tristesse entraine un style de Pensées
     négativistes, tout est perçu de manière négative : le sujet lui-
     même « je suis nul, je n’y arriverai jamais » les autres « je ne
     suis pas intéressant pour eux, je ne compte pour personne » et
     le futur « je n’ai pas d’issue, je suis acculé »…

Sentiment de culpabilité, de désespoir.

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Signes cardinaux de la dépression
3.   Ralentissement psycho-moteur avec Altération de l’attention,
     de la concentration, de la mémoire.

4.   Perte d’intérêt pour tout ce qui faisait plaisir, perte de l’envie
     de vivre.

5.   Symptômes physique : fatigue, troubles du sommeil, de
     l’appétit, de lalibido, douleurs persistantes, …

En conséquence les activités de tous les jours, comme prendre
une douche, s’habiller, faire les courses, cuisiner et autres sont
souvent impossibles.
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Le cercle vicieux de la léthargie
        Le fait d’être inactif, de ne pas faire d’activité, de ne
         pas bouger maintient l’humeur dépressive.

                            Dépression

  Culpabilité                                        Perte d’énergie,
  Désespoir                                              Fatigue,
Découragement                                         Perte d’intérêt
  Sentiment
 d’inefficacité
                         Diminution d’activité,
                            Négligence des
                            responsabilités
                                Inertie
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Les conséquences du cercle
        vicieux de la léthargie
   Comportementale
       Inactivité, procrastination, évitements multiples.

   Emotionnelles
       Sentiment d’inefficacité
       Culpabilité
       Découragement
       Désespoir

   Cognitive
       Ruminations
     Diminution de l’estime de soi « je suis bon à rien, je n’ai aucune valeur,… »

    je ne fais plus rien, je ne réussis plus rien, je ne fais que des erreurs, je suis un
    incapable, je suis en colère contre moi, je ne me supporte plus,…

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Effets de l’activation comportemental

le sujet doit être encouragé à se mettre en mouvement, même si sa fatigue,
    ses cognitions dépressives et ses symptômes constituent autant
    d’obstacles.

       en commençant à passer à l’action,
       l’activité améliore la capacité à penser.
       percevoir d’une toute autre façon les obstacles qui empêchent d’agir.
       l’ingérable devient gérable
       l’humeur s’améliore.
       l’activité diminue le sentiment d’être amorphe ou sans énergie.

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Partie 3
Se mettre dans l’action
Les premiers entretiens

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Structuration générale de l’A.C
-   Une analyse fonctionnelle contextuelle
-   un contrat thérapeutique
-   une thérapie structurée, brève (entre 12 et 24 séances)

les programmes disponibles :
        le B.A de martelle, Addis et Jacobson (2001) 12 à 20 séances,
         centrées sur l’évitement comportemental et ses stratégies
         afférentes.
        le B.A.T de Lejuez, Hopko en 2001 une approche plus intensive
         en 12 séances, qui se limite directement aux composantes liées à
         la sélection, la planification des activités et aux récompenses.
        en 2010 est publiée la R.B.A.T en 10 séances, répartie en 2
         modules de 5 séances chacun.
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Structuration TCC de l’entretien
L’entretien dans sa structuration, et dans la relation thérapeute-patient
   sont typiquement TCC :
 Organisation de la séance
    - Les feed-backs
    - La prescription de tâches entre chaque séance
    - La revue des tâches
    - Le choix de l’agenda de séance (1 ou 2 sujets)
    - L’utilisation fréquente des renforcements positifs

   l’intervention du thérapeute est sous forme de questions ouvertes,
    questionnement socratique et psycho-éducation.

   Mise en place d’une relation active, collaboration à la recherche de
    solutions en tenant compte des buts personnels que le patient a défini.

   Le cœur du programme sera la planification des activités.
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Une Psycho-éducation active

   Une partie du psycho-éducative expliquera que dans toutes
    situations, la motivation passe par l’action.

   C’est en agissant qu’on devient motivé à en faire plus,

   Que le sentiment d’efficacité personnelle se développe.

   Que l’estime de soi se restaure peu à peu.

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Psycho-éducation sur les évitements

   Au cours de la première séance explication et
    identification des comportements d’évitements et de
    ruminations.
   Identification de leurs conséquences personnelles,
    sociales, etc…
   Evaluation de leurs impacts sur l’humeur.
   aide potentielle d’un questionnaire.

Dans toutes les séances le thérapeute identifie les
facteurs de contexte social impliqués directement
dans les pensées, les émotions du patient qui
conduisent à des comportements d’échappement.

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Exemple de dialogue exploratoire
  au cours des premiers entretiens :
T : dans quelles situations dans le passé vous avez pensé que vous ne valiez rien.
T :quand vous pensiez cela quelles réponses vous aviez adopté
     o   en terme de comportement ?
     o   en pensées ?
T : Dans votre manière de répondre y avait-il un ensemble d'évitements tels que rester à la
      maison, ne pas répondre au téléphone, aller dans votre lits et ruminer,…
T :quels effets immédiats ont eu ces activités ?
T :Est-ce qu’elles vous permettaient de vous sentir mieux ?
T : Est-ce que cela vous a permis de vous sentir moins rejeté ?
     o   moins plein de culpabilité, de douleur morale ?
T : Quels effets inattendus ces activités ont eu?
T : Est-ce qu’elle vous ont fait ressentir plus désespérée ou fatigué, déprimé ?
T : Quels effets ont eu ces activités sur les autres ? Est-ce que cela les ennuis ?
T : Quelles activités alternatives vous pourriez choisir qui soient compatibles avec vos buts
      et vos valeurs ?
T : Quels effets suivront la réalisation de vos objectifs liés à vos valeurs ?
T : Etc…
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Définition des objectifs
     comportementaux.
   chaque patient détermine des buts à court, moyen et long
    terme, en rapport avec leurs évitements.
   Le sujet est encouragé à envisager que des buts à court terme.
   le thérapeute l’encourage à apprendre des activités qui
    pourront être satisfaisantes, et source de plaisir.
   L’erreur serait de partir avec des buts trop élevé, trop ambitieux
    empêchant le sujet de démarrer ou progresser.
   les buts sont transformés en objectifs S.M.A.R.T.
   Le patient est encouragé à évaluer ces actions et à identifier ce
    qui n’a pas permis d’y arriver
   Le thérapeute reprend ces situations avec le sujet : dialogue, jeu
    de rôle, etc..; pour définir des comportements alternatives
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Les obstacles dans la dépression
Les sujets déprimés ont souvent tendance à choisir des activités
aversives,
     Extrêmement difficiles à accomplir.

     Eloignées de leurs valeurs

     Associées à un renforcement différé plutôt qu’immédiat

Exemple : un patient qui identifie la valeur « conserver une bonne
condition physique » pourrait être tenté de choisir des activités trop
centrées sur la perte de quelques kilos. Impliquant des efforts
physiques excessifs

Et des stratégies de régime extrêmes potentiellement aversives
Difficiles à mettre en œuvre et présentant un niveau de renforcement
immédiat très faible.
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Les obstacles dans la dépression

Par conséquent, il est peu probable que l’engagement à
pratiquer ces activités s’inscrivent dans la durée.

Les activités sont directement liées aux valeurs,
Elles sont de petites étapes gérables qui peuvent être
mises en place au quotidien.

De sorte, elles sont identifiées comme étant importantes et/ou
agréables pour le patient de sorte qu’elles exercent un effet
de renforcement immédiat.

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Les obstacles dans la dépression
Par exemple : un patient qui accorde de l’importance à la valeur
« bonne condition physique » pourrait envisager des activités plus
modestes et moins aversives, saines comme :
       emprunter les escaliers au lieu de l’ascenseur
       préparer des repas sains,
       choisir des exercices faciles et agréables, comme faire une balade avec un
        ami,
       et/ou prendre part à un groupe de discussion en ligne sur le thème de la santé
        afin de recueillir le soutien social dont il a besoin.

Il est important de choisir des activités qui apportent un certain
renforcement positif immédiat;
- pour supplanter le comportement dépressif

- amener finalement la personne à mener une vie conforme à ses
    valeurs.
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Développer une nouvelle attitude par
   rapport aux pensées, aux sentiments.
Le thérapeute demande au patient
- d’être beaucoup plus présent
- conscient des évènement
- de ce qui l’entoure
- de ce qu’ils sont eux-mêmes.

Et non pas travailler sur le contenu de pensées.
Ce processus est issu du Mindfulness

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Acceptation des pensées
   Ils sont incités à mettre à distance tous les
    évènements mentaux

   Le but est de remercier les pensées

   Ni de les stopper

   ni de les contrôler

   Le but est l’acceptation des pensées y compris
    celles pleinement aversives

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Partie 4
Les outils fondamentaux
      En pratique

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5 étape de l’activation comportementale

   Demandez aux participants de sélectionner une période de temps
    pendant laquelle ils n’utilisent pas leur temps efficacement : (ex:
    soir, fin de semaine)
Ou encore de citer des activités qu’ils faisaient et qu’ils ont cessé de
faire : Le travail ou des tâches scolaires, des activités plaisantes, des
activités de socialisation, les exercices de thérapie.

  Rappelez l’importance d’être réaliste dans la planification de
   l’activité.
Considérer le niveau de fonctionnement actuel de la personne et non
son niveau de fonctionnement antérieur.

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5 étape de l’activation comportementale
   Soyez spécifique et concret.
S.M.A.R.T
Planifier quelle activité va être réalisée, quand, où, avec qui et combien de
temps.
Vous pouvez utiliser une fiche d’auto-enregistrement pour inscrire l’activié
sélectionnée et la plage horaire déterminée.
  Tenter de prévoir les obstacles qui pourraient se présenter et comment faire
   pour les contrecarrer.
Par exemple, quels sont les moyens pour qu’il soit sûr que je fasse l’activité
même si j’ai peu démotivation ce jour-là ?.
 Faire l’activité et évaluer les résultats. Il se peut que l’activité ne soit pas
   aussi plaisante qu’auparavant ou encore qu’elle ne soit pas aussi plaisante
   que vous l’auriez souhaité, mais que ce n’est pas l’objectif premier.

Le but est de s’activer afin de briser le cercle vicieux de la dépression.
MOTIVATION                    15 décembre 2016                               39

S’organiser pour s’activer

   Feuille d’auto-enregistrement activité-humeur.

        Auto-enregistrement des activités quotidiennes et de l’humeur.
        Semaine du ________ au ________

     Cette formule sert à faire le suivi de votre niveau d’activité et de
     votre humeur.
     Indiquez dans chaque case votre activité principale pendant cette
     période de votre humeur dépressive (0 à 10) vécue lors de la
     période concernée.

     Il est important de remplir ce formule au moins une fois par jour
     et surtout de ne pas attendre à la fin de la semaine pour le faire.

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S’organiser pour s’activer

Avant-midi    dimanche   Lundi   Mardi   Mercredi   Jeudi   Vendredi   Samedi

5:00-6:00

6:00-7:00

7:00-8:00

8:00-9:00

9:00-10:00

10:00-11:00

11:00-12:00

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Consigne officielles

   Prenez en note ce que vous faites heure par heure

   Plaisir et gratification : Donnez à chacune des
    activités une note entre 0 et 10 pour le plaisir (P) et le
    dépassement (D). Le plaisir fait référence au bien-être
    que procure l’activité. Le dépassement, quant à lui,
    fait référence au sentiment d’accomplissement que
    l’activité a crée chez vous.

                       15 décembre 2016                    42

Consigne officielles
   Une note P10 signifie que vous avez eu énormément de
    plaisir à faire cette activité.

   Une note P0 signifie que vous n’avez eu aucun plaisir à faire
    cette activité.

   Une note D10 signifie que vous avez eu le sentiment de vous
    être dépassé lors de cette activité et que vous la maîtrisiez
    vraiment bien.

   Une note D0 signifie que vous ne maîtrisiez pas vraiment bien
    l’activité et que vous n’avez pas l’impression de vous être
    dépassé dans cette situation.

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Accomplissements et Plaisirs

Il est important de souligner que certaines activités peuvent être
source de beaucoup de plaisir et de peu d’accomplissement ou
dépassement (par exemple regarder un bon film à la télé).

A l’inverse, on peut aussi avoir un sentiment de dépassement et
avoir peu de plaisir pendant une activité

Exemple : réussir à faire un beau ménage de la cuisine quand on
déteste faire cette tâche).

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Les problèmes rencontrés au cours des
     auto-enregistrement
   Penser que vous ne faites rien.
Exemple : regarder la télévision confortablement assis dans un fauteuil
est une activité tout comme le fait d’aller au lit ou de regarder par la
fenêtre.
 Prendre tout en note :

On ne fait jamais rien. C’est évident que certaines activités sont moins
utiles que d’autres mais c’est important de les prendre en note plutôt
que d’écrire « rien ».

   Le sentiment de dépassement doit être évalué en fonction de l’état
    actuel. Une tâche simple peut aujourd’hui exiger plus d’énergie
    qu’elle ne l’exigerait habituellement.

Donc, restez souple avec soi-même.
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Pourquoi cette auto-enregistrement ?

   Donne une idée très précise de ce que le patient fait de
    ses journées,

   Indique où il passe la majeure partie de son temps.

   Met en évidence les satisfactions apportées

   Vient contrecarrer les pensées du type « je ne fais rien »
    ou encore « je n’aime rien ».

   Indique les moments où le plus d’efforts sont à mobiliser.

                       15 décembre 2016                        46

Pourquoi cette auto-enregistrement ?

   Permet d’avoir des attentes réalistes en fonction du niveau
    d’activité actuel

   Estime le degré de satisfaction et de plaisir apportés par les
    activités journalières.

   Permet de reprendre le contrôle de sa vie

   D’augmenter le taux d’accomplissement un peu plus dans sa
    journée

   Une activité procure souvent plus de plaisir qu’on l’aurait cru
    avant de la faire.

Ce travail, aide à mieux planifier le temps et retirer le maximum des
activités de la journée.
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Les 5 étapes de l’activation
                   comportementale
   1er étape : d’Ecrire une journée.
Pour chacune de ses activités et attribuer une note d’humeur pour chaque heure
entre moins 10 et plus 10.
   2ème étape : Choisir un objectif à partir de ses valeurs.
   3ème étape : Transformer l’objectif en objectifs spécifique, mesurable,
    atteignable, reproductible « smart ».
   4ème étape : Planifier et Réaliser l’objectif puis lui donner une note
    d’accomplissement et une note de plaisir, selon un gradient en dix points.
Il se peut que l’activité ne soit pas aussi plaisante qu’auparavant ou encore qu’elle
ne soit pas aussi plaisante que vous l’auriez souhaité, mais que ce n’est pas
l’objectif premier. Le but est de s’activer.
   5ème étape : identifier les obstacles, comment faire pour les contrecarrer une
    prochaine fois ?

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Aline ancienne déprimée
   Elle est autoentrepreneur
        Lever 7h00 : autour de 0
        Le matin entre 8h00 et 12h00 : autour de plus 1
        Le travail toute la matinée : plus 1
        Déjeuner 12h00 : plus 1
        Début d’après-midi 14h00 : elle se sent fatiguée , en à marre des clients : moins 1
        Vers 16h00 : n’en peut plus de travailler : moins 2
        17h00 : va en séance de groupe de relaxation : elle se sent très bien : plus 3
        Elle rentre chez elle, prépare le repas : plus 2
        Son mari rentre lui pose un tas de question est ce que tu as pensé à faire ceci cela : chute
         brutale de l’humeur à moins 2
        Elle est obligée de lui demander d’arrêter
        Diner : moins 1
        Puis après diner : va lire seule dans sa chambre, lui fait du bien : plus 1
        22h00 : s’endort

     Commentaire d’Aline : je me suis aperçue de ce qui me faisait du mal dans la journée,
     cela m’a permis de mettre en place quelques adaptations.
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Béatrice : Trouble anxieux
  Lever toujours difficile : moins 2, elle se sent angoissé avec beaucoup des manifestations physiques
   douloureuses.
 8h00 : elle se prépare : moins 1

 9h00 : elle sort, se rend à un rendez-vous : plus 1

 11h00 : deux heures plus tard, elle se sent fatiguée dans la rue : moins 1

 12h00 : repas : plus 1

Doit repartir pour un autre rendez-vous.
 13h00 : montée de l’angoisse anticipatoire au rendez-vous, et attaque de panique : moins 3

 14h00 : elle sort, elle part : plus 1

 15h00 : le rendez-vous se passe bien : plus 2 avec des amies

 16h00 : elle retourne chez-elle : plus 1

 18h00 : prépare le diner : plus 1

 20h00 : diner seule au calme : plus 1

 21h00 : le soir ?

Écoute de la musique lui fait du bien : plus 1
 23h00 : coucher : apaisée

Commentaire : elle remarque que son humeur va mieux quand elle sort; puis quand elle voit des gens.
En revanche, chute de l’humeur avec la fatigue physique.
                                      15 décembre 2016                                           50

Sylvie : Perfectionniste

   Elle choisit une journée de week-end
        8h00 : lever : note 0
        9-12h00 : toute la matinée elle s’occupe aux tâches ménagères : 0
        12h00 : elle prépare le repas : 0
        13h00 : repas avec toute la famille, les trois enfants : 0
        15h00 : dispute, conflit avec son mari : moins 3 et pleure
        16-18h00 : va jardiner deux heures : plus 2
        19h00 : préparation du diner avec les enfants : plus 1
        20h00 : diner : plus 1
        21h00 : et le soir, regarde une émission télé qu’elle aime : plus 1
        23h00 : coucher : plus 1

     Commentaire : même si elle s’active, pas de sentiment positif « rien n’est assez
     bien ».

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Etape 2 : Exemples d’objectifs choisis en
               fonction des valeurs

   Reprendre soin de moi : aller à la piscine au moins une fois
    par semaine trente minutes.

   Reprendre mes activités artistiques : lire au moins trente
    minutes par semaine un livre de peinture.

   Améliorer mon hygiène de vie : préparer au moins une fois
    par semaine un plat avec des produits frais.

   Etre une bonne mère : consacrer au moins une demie heure
    une fois par semaine à mes enfants quand ils rentrent de
    l’école.
                         15 décembre 2016                        52

Etape 3 : Transformer l’objectif

 Béatrice planifie une demi heure
 d’activité artistique de collage une fois
 par semaine

               15 décembre 2016          53

La planification des actions

La planification à l’avantage de présenter la journée en
plusieurs petites tâches surmontables au lieu d’une longue
journée sans fin.

   Choisir le meilleur moment pour faire sa planification:
      Le soir précédent ? Le matin très tôt ?

      Le plan sera plus réaliste avec des idées claires

                     15 décembre 2016                         54

Etape 4 : Réaliser l’objectif puis lui
donner une note d’accomplissement

 Béatricea réalisé son objectif avec :
   Un accomplissement de 4 sur 10

   Un plaisir de 5 sur 10.

             15 décembre 2016         55

Etape 5 : La gestion des impévus

   Si le plan n’a pas été respecté, se poser les questions suivantes :
      Qu’est ce qui peut expliquer que cela n’a pas fonctionné ?

      Est-ce que le temps a été surestimé ou sous-estimé ?

      Y avait-il assez d’énergie pour toutes les tâches prévues ?

      Est-ce qu’il y avait des objectifs trop élevés compte tenu de la
        situation ?
      Le plan contenait-il un équilibre entre les activités plaisantes et
        les activités plus exigeantes ?
      Est-ce que le plan étaient bloqués par des pensées pessimistes ?

                           15 décembre 2016                            56

La gestion des imprévus en 3 étapes

1.   Accepter l’imprévu et suivre ses actions comme
     prévues.

2.   Penser aux alternatives possibles plutôt que de ne rien
     faire.

3.   Ne pas tenter de rattraper ce qui n’a pas pu être fait,
     demain offre d’autre opportunités.

                        15 décembre 2016                       57

Que retenir de ce relevé ?

   Prendre le temps de voir comment s’est déroulé
    la journée. Si le patient a respecté son plan
    avec satisfaction, il est encouragé à le répéter.

   Observez les conditions qui ont fait en sorte
    que cela fonctionne

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Consignes pour résoudre des
problèmes.

En cas de difficulté à enclencher l’action :
      Détailler exactement toutes les actions (marcher
       jusqu’à la cuisine, prendre le savon…) ce petit
       truc aide à ne pas penser à la fatigue et à la
       perte d’intérêt.

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La planification doit être souple

   Etre souple
      La planification est seulement un guide.

      Le plan est là pour aider et non vous nuire. Soyez toujours
       assez souple pour adapter les plans . Adapter le plan si
       besoin.
      Si des imprévus se présentent, reporter certaines actions.

      Déplacer une activité pour une autres n’est pas un problème

      Mais se figer à un imprévu, mal réagir en ruminant et en
       procrastinant impact l’humeur.

                        15 décembre 2016                       60

Ne pas être déranger pendant la
planification.
     Vérifier l’équilibre entre les activités plaisantes et celles plus
      exigeantes

     Utiliser des aides mémoires, des alertes, pour ne pas oublier la
      planification.

     Débuter sa journée par une activité qui procure de
      l’accomplissement, elle augmentera la motivation pour les autres
      actions.

     Se récompenser pour chaque accomplissement (exemple : écouter
      un morceau de musique)

     Éviter le plus possible de s’allonger sur un lit dans la journée

                         15 décembre 2016                                  61

Pièges à la planification de l’action

1.   Passer directement du domaine de vie aux choix de l’objectif
     sans tenir compte des valeurs : la valeur oriente vers la
     sélection d’activité, augmente la probabilité d’accomplissement
     d’activité qui auront du sens.
2.   Ne pas être spécifique : ne pas décrire tous les éléments du
     salon que vous souhaitez nettoyer.
3.   Ne pas être trop général : ne pas écrire simplement ménage
4.   Planifier davantage la qualité que la quantité.
5.   Si la tâche n’est pas terminé, s’arrêter quand-même.
6.   L’importance est de respecter l’état d’esprit du plan et non pas
     de le terminer

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Se récompenser
1.   Se récompenser pour l’effort fourni et non pour la quantité de
     travail ou encore pour le travail terminé.
2.   Récompenser chaque effort par de petits plaisir.
3.   Si une tâche prend moins de temps, en profiter pour s’accorder
     un moment plaisant.
4.   Arrêter l’activité avant qu’elle ne devienne trop difficile ou
     trop épuisante.
5.   Se féliciter pour la partie accomplie
6.   Ne pas s’attendre à un miracle, le but est de se remettre en
     action et non pas de se débarrasser de sa dépression, de son
     anxiété…
7.   Penser en terme d’objectifs à court termes.

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Partie 5
  Les différents programmes
d’Activation comportementale

         15 décembre 2016      64

Les différents programmes

Ils sont extrêmement nombreux :
     BECK et AL (1979)

     BAT de LEJUEZ (2001)

     R.B.A.T 2010

     PROVENCHER et AL (2006)

     Etc ….

               15 décembre 2016   65

Les buts

   Briser le cercle vicieux de la dépression en se remettant
    en action.
        Le fait d’être inactif maintient l’humeur dépressive

   Le prix à payer de l’inactivité : la fatigue,
    l’augmentation des pensées négatives.

   Déceler le niveau d’activation du patient et de l’humeur
    associée.

                         15 décembre 2016                       66

Un programme quebecois,
               Provencher 2006
     4 ingrédients

1.    L’activation comportementale de manière continue
2.    Distanciation cognitive
3.    Résolution de problème
4.    Les distorsions cognitives

Sensibilisation sur les schémas

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RBBAT : Brief behaviour
activation thérapy version
          révisée

        15 décembre 2016     68

Présupposées
   Un comportement sain est défini comme un comportement qui tend à améliorer la qualité de vie
    et à réaliser les valeurs qui sont importantes pour l’individu.
   L’approche thérapeutique est appelée « activation comportementale ». Elle repose sur l’idée que
    la meilleure façon d’atténuer les symptômes de la dépression est de prendre conscience des
    éléments suivants :
     1.   Les domaines de vie qui sont les plus importants
     2.   Les valeurs dans ces domaines de vie,
     3.   Les activités possibles à mettre en œuvre pour vivre en accord avec les valeurs.

   On peut citer parmi les domaines de vie importants :
         Les relations, le travail ou les activités sportives et récréatives, par exemple. Les valeurs dans ces
          domaines de vie pourraient être ; témoigner de l’amour à une personne qui est proche.
         Retirer de la fiertè de son travail et être en bonne santé physique
         Une fois identifiés ces domaines de vie et ces valeurs, s’en servir pour identifier, planifier et mener
          à bien des activités quotidiennes.
         C’est important parce qu’en devenant plus actif, il sera possible vivre des expériences positives et
          agréables
         Il est difficile de se sentir déprimé et d’avoir une faible estime de soi en pratiquant régulièrement
          des activités qui sont importantes pour soi-même et qui procurent un sentiment de plaisir et
          d’accomplissement

                                            15 décembre 2016                                                 69

Nouveaux apports 1 par rapport
               au BAT
1.    Plus court : dix séances

2.    Présentation de la logique de la thérapeutique

3.    Éclaircissement entre domaines de vie,
      valeurs, et objectifs

4.    Dix domaines de vie explorer à la place de 2.

                   15 décembre 2016               70

Nouveaux apport 2

   Identification du lien entre domaine de vie, valeurs et activités
   Pour chaque domaine de vie, identification de ses valeurs
   La valeur est comprise comme la description générale de la manière dont
    la personne aimerait vivre sa vie dans ce domaine.
   Les activités sont l’expression la plus simple et la plus concrète de ces
    valeurs.
   Il établit un lien entre les domaines de vie, les valeurs, et les
    comportements montrant ainsi les similitudes et les différences entre ces
    trois composantes essentielles .
   Seules les activités font l’objet du travail thérapeutique.

                            15 décembre 2016                             71

Comment la prescription
  d’activité devient thérapeutique
L’engagement à s’adonner à ces activités s’inscrit dans la durée.

Ce manuel révisé met plus clairement en évidence le fait que les
activités sont directement liées aux valeurs
     elles sont de petites étapes gérables

     elles peuvent être mises en place au quotidien

     elles sont identifiées comme étant importantes et/ou agréables
       pour le patient de sorte
     elles exercent un effet de renforcement immédiat.

                        15 décembre 2016                            72

Un exemple

   Si dans le domaine de vie « études/formation » le patient
    identifie la valeur « poursuivre ses études ».

   L’activité pourrait consister à participer à un cours dans la
    semaine.

   Des étapes intermédiaires nécessaires :
      Obtenir la liste des cours

      Identifier les cours obligatoires (T.D…)

      Choisir un cours de durée de 2 heures maximum, plutôt en
       fin de matinée.

                        15 décembre 2016                            73

Des activités plus modestes

Si échec des actions planifiées pourtant
motivante.

Ce séquençage apporte au patient le soutien et le
dynamisme dont il a besoin pour avancer.

                  15 décembre 2016                  74

Les contrats dans le RBAT 2010
Les Contrats visent à présent à ce que le patient identifie :
         a- une activité difficile à accomplir
         b- l’aide dont il a besoin pour mener à bien l’activité
         c- un maximum de trois personnes qui pourraient         lui venir en
aide
         d- la façon exacte dont chacune de ces trois personnes pourrait
l’aider.

Cette nouvelle optique donne la possibilité au patient d’identifier des
besoins concrets et fournit des pistes quant à la manière d’obtenir l’aide
requise.

Créer un réseau d’ami capable de donner du soutien.

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Séance 1 : RBAT 2010

   Présentation des définitions

   L’activation comportementale

   Auto-enregistrement quotidien des
    activités

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Séance 2 : RBAT 201

   Séance 2 :
    1.   Revue des tâches
         Est-ce que l’activité était importante pour lui ? Plaisante ?
    2.   Résolution de problème si auto-enregistrement non
         rempli
    3.   Remplir l’Inventaire des domaines de vie, des valeurs et
         des activités
         L’objectif prioritaire de cette séance est d’identifier les
         principales valeurs dans chaque domaine de vie et de les
         traduire en activités.
         Les domaines de vie sont les composantes importantes de notre
         vie; les valeurs représentent la manière dont nous voulons vivre
         en accord avec nos valeurs
         Quelles sont les activités que je veux ajouter dans ma vie ?
         Qu’est ce qui me tient à cœur dans ce domaine de vie.

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Séance 2 : RBAT 2010 Les 10
                domaines de vie.
1.   Relations familiales :
     Quel genre de frère/sœur, fils/fille, père/mère voulez-vous être ?
     Quelles sont les qualités importantes dans votre relation avec les membres de votre famille ?
     Qu’est ce qui est important pour vous pour ce qui concerne la famille ?
2.   Relations sociales :
     comment imaginez-vous l’amitié idéale ?
     En quoi les relation avec vos amis pourraient-elles être meilleures ?
     Qu’est ce que vous aimez et appréciez dans vos relations d’amitiés ?
     En quoi de nouvelles amitiés amélioreraient-elles votre vie ?
3.   Relations amoureuses :
     Qu’est ce qui est important pour vous dans votre relation/mariage ?
     Comment voudriez-vous que soient les moments que vous passez avec votre partenaire ?
     Si vous n’avez pas de partenaire, quel genre de partenaire souhaiteriez-vous ?
4.   Études/formation :
     Voudriez-vous poursuivre des études ou suivre une formation spécialisée ?
     Y a-t-il un sujet pour lequel vous désirez en apprendre davantage ?
     Qu’est ce qui est important pour vous en matière d’études et de formation ?
5.   Emploi/carrière :
     Quel genre de travail aimeriez-vous faire ?
     Quel genre de travailleur aimeriez-vous être ?
     Qu’est ce qui est important pour vous concernant le travail ?
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Séance 2 : RBAT 2010 Les 10
               domaines de vie.
6.    Hobbys/Loisirs :
       Y a-t-il des centres d’intérêt spécifiques que vous voudriez développer ou de nouvelles
       activités auxquelles vous souhaiteriez vous adonner ?
       Qu’est ce qui est important pour vous en termes de loisirs ?

7.     Bénévolat/bienfaisance/activités sociales :
      Quelles contribution souhaiteriez-vous apporter à la collectivité ?

8.     Problème de santé physique et psychologique :
      Qu’est ce qui est important pour vous en matière de santé générale, de régime
      alimentaire, de sommeil, d’activité physique.

9.     Spiritualité :
      êtes vous une personne spirituelle ?
      Si oui, que représente la spiritualité pour vous ?
      Que signifie une vie spirituelle pour vous ?

10.    Responsabilités :
      Quelles nouvelles responsabilités quotidiennes         vous    procureraient   un   sentiment
      d’accomplissement ? Servir comme guide.

Ces valeurs ne seront que des mots et des idées et non une réalité si vous
n’avez pas d’activités qui vous permettent de les vivre.
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Séance 3
1.    Revue des tâches

2.    Revue de l’inventaire des valeurs et des domaines de vie
     1.   Pour chacune de vos valeurs, et dans chaque domaine de vie listez
          plusieurs activités
     2.   Choisir les activités agréables et importantes
     3.   Poursuivre la réflexion sur les valeurs tout au long du programme
     4.   Générer des nouvelles activités en fonction de ces valeurs

3.    Sélection et classement des activités
      Chacune doit être observable et mesurable

4.    Classer de la plus facile à la plus difficile

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Séance 4
1.    Identification de 15 activités ciblés.
2.    Planification de ces 15 activités dans la vie quotidienne pour les
      semaines et mois à venir.
3.    Identification des obstacles.
4.    Formulation d’étapes intermédiaires éventuelles, …
5.    Réalisation des activités :
          - Écrire sur un planning : étoile si effectuées
          - Barrée si remplacée par un autre, et indiquer laquelle ?
          - Entourer si effectuée à un autre moment
          - Augmente les actions en rapport avec les valeurs, une vie plus riche et
     une estime de soi meilleure.

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Séance 5
1.    Revue des tâches

2.    Planification des activités pour la semaine à venir

3.    Si une activité planifiée n’a pas été réalisé, pourquoi ?

4.    Si besoin d’aide

5.    Introduction du contrat d’aide en désignant trois personnes qui
      pourraient aider dans la réalisation des tâches :
          - Qui peut accompagner en voiture ?
         - Etc...

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Séance 6
1.   Revue des tâches
2.   Suivi quotidien avec les activités planifiées
        Combien d’activités ont été accomplie ?
        Ont-elles été faciles ? Difficiles ?
        Y a-t-il des activités planifiées non réalisées ?
        Quelles stratégies de gestion du temps ont été utilisées pour
         réduire des activités non liées aux        valeurs ?
        Y a-t-il eu besoin de l’aide de personne coopérante ?
        En plus des activités mises en route, en prévoir une ou   deux de
         plus pour la prochaine séance.

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Séance 7
1.    Revue des tâches
2.    Revue des valeurs
Même questionnement qu’en séance 6 :
Y a-t-il des activités que vous aviez planifiées et que vous n’avez pas réalisées ?
        Si oui, que s’est-il passé ?
        Était-ce parce que vous trouviez que cette activité n’était pas agréable et/ou importante ?
Plusieurs autres éléments sont alors à prendre en considération.
        L’activité était-elle plus difficile à accomplir que vous l’imaginiez initialement ?
Si oui, fractionner en plusieurs petites étapes.
Se rapprocher petit à petit de la version définitive de l’activité selon les progrès.
Réfléchir à des moyens efficaces d’intégrer de nouvelles activités dans l’emploi du temps.

Vérifier que les activités choisies sont bien liées aux valeurs

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Séance 8

1.   Revue des tâches de la semaine
        Même questionnement que séances 6 et 7
2.   Sélection des activités
        Vérification des activités sélectionnées ne sont-
         elles modifiées ?
         Certaines rajoutées ?
         Bien sélectionner des activités de niveaux de
          difficultés différents.

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Séance 9
1.   Suivi quotidien avec planification des activités pour la
     semaine à venir;
        Même questionnement qu’aux séances 6, 7 et 8.
        Si le recours à une personne coopérante n’a pas eu lieu jusque-là,
         tenter l’expérience.

2.   Planification une ou deux activités supplémentaires

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Séance 10

1.   Suivi des activités avec planification
     hebdomadaire
2.   Penser la suite

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Discussion 1
              Les limites à l’activation
                 comportementale
     les patients qui n’adhèrent pas à la théorie des
    évitements.

   Les patients qui pensent que se reposer leur redonne de
    l’énergie, de la motivation ( si je retrouve de l’énergie,
    alors je pourrais mener des actions, et retrouver du
    désir).
   Ceux qui ne souhaitent pas s’engager dans une thérapie
    structurée avec des tâches concrètes entre chaque séance

   Etc…

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Discussion 2

   De très nombreuses études internationales dont
    au moins 3 méta-analyses
       CUIJPERS et AL 2006
       ECKER et AL 2007
       LONGMORE et AL 2007

    Plus de 17 études contrôlées, randomisées qui
    concluent à une forte efficacité de l’activation
    comportementale;

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CONCLUSION
   L’activation comportementale intègre les 3 vagues de
    TCC
   Elle se positionnent dans la 3ème vague
       Par son analyse contextuel
       Par la posture d’acceptation, de distanciation des
        pensées, des émotions
       Par l’utilisation de Mindfulness
   La grande majorité des démarches actuelles en TCC
    inclue l’activation comportementale.

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MERCI POUR VOTRE
   ATTENTION.

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