Allaitement & Médicaments aux urgences - Présentation aux médecins assistants
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Allaitement & Médicaments aux
urgences
Présentation aux médecins assistants
24.11.2022
Ferdinand Le Bloc’h, Pharmacien en formation FPH
079/103.04.46
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soit citée.
Généralités
Mécanismes impliqués dans le transfert des médicaments dans le lait
2
Grossesse et allaitement – guide thérapeutique, 2ème édition ,Ferreira, 2013
Cinétique d’élimination du
nourrisson et autres considérations
Âge du bébé, prématurité
• ↘CYP et capacité métabolique, filtration
glomérulaire, etc.
Demi-vie du médicament et risque d’accumulation
Liposolubilité
Biodisponibilité du médicament
• Héparines
• ↘ par formation de complexe avec le Ca++
ciprofloxacine
Polymédication ?
Profil de sécurité du médicament ?
Allaitement exclusif ?
Fréquence d’administration du médicament ? (prise
unique vs long cours …)
Capacité à surveiller le bébé ?
Kearns et al. N Engl J Med 2003 3
Calcul de la quantité de médicaments
passée dans le lait
1) Calcul de la dose maternelle quotidienne [mg/kg/j]
Posologie : Médicament ® à 800mg 5x/j
Poids estimé de la mère 70kg* 4000/70= 57.1mg/kg/j du médicament ®
2) Calcul de la dose ingérée par l’enfant par le lait [mg/kg/j]
Concentration lactée maximale du médicament ®: 5.81mg/l
Consommation de lait estimée : 150ml/kg/j*
5.81 * 0.15 = 0.87mg/kg/j du médicament ®
3) Proportion de la dose prise par la mère à laquelle le bb est exposé par le lait = RID [%] :
(0.87/57.1) * 100 = 1.52%
4) Proportion de la dose pédiatrique à laquelle le bb est exposé par le lait (ex: dose pédiatrique = 60mg/kg)
[%] : (0.87/60)*100= 1.45%
Si le médicament passe dans le lait dans une proportion < 10% du RID ou < 10% de la dose
pédiatrique, le médicament est peu probable d’occasionner des effets indésirables chez le
nourrisson né à terme et en bonne santé.
*Valeurs de références à utiliser si données indisponibles
4
Grossesse et allaitement – guide thérapeutique, 2ème édition ,Ferreira, 2013
Effets indésirables rapportés
• Etudes peu nombreuses, petit collectif (case report), rétrospectives (pharmacovigilance)
• 2/3 des effets indésirables notifiés concernent les bébés de moins de 1 mois.
Classes de médicaments les plus Médicaments déconseillés pendant
fréquemment impliquées dans la l’allaitement
survenue d’effets indésirables
Amiodarone
Opiacés Chimiothérapie
Antidépresseurs Bêtabloquants
Antiépileptiques Produits radioactifs
Anti-infectieux Lamotrigine
Antihistaminiques Lithium
(Tétracyclines)
Effets secondaires principalement observés
Somnolence, troubles gastro-intestinaux, irritabilité, éruptions cutanées
Ito et al, Am J Obstet Gynecol, 1993
5
Grossesse et allaitement – guide thérapeutique, 2ème édition ,Ferreira, 2013
Anderson et al. Clinical Pediatrics, 2016
Médics & allaitement – Conseils
généraux
Préférer molécules les mieux documentées
(courte t1/2, sans métabolite actif, tolérance
connue, faible RID, …)
Préférer dose et durée de TTT minimales
efficaces
Si possible : allaiter/tirer lait avant la prise du
médicament.
Si besoin : attendre 4 t1/2 avant reprise
allaitement.
Informer des surveillances à faire chez l’enfant
Ito et al, Am J Obstet Gynecol, 1993
6
Grossesse et allaitement – guide thérapeutique, 2ème édition ,Ferreira, 2013
Anderson et al. Clinical Pediatrics, 2016
Anxiolytiques/Sédatifs
BZD Anti-H1
PK T ½: Variable (2 - 150 h métabolites actifs) T ½: Variable (4-10 h)
Foral: Elevée (de 70-100%) Foral: Variable (40-100%)
PB: Elvée (80-96%) PB: ccc
RID Variable : < 1% oxazépam ou zolpidem, 2.6% Données seulement pour diphénhydramine
lorazépam, 3% alprazolam, 13% diazépam, … (Benocten®) : < 1%
EI Exposition prolongée: surveillance de la sédation, Irritabilité, sédation.
trouble succion, perte de poids, … Sous Atarax® : constipation, bradycardie, cyanose.
Temesta® : n = 5, pas d’EI rapporté.
Proposition Dose unique BZD ≠ C-I à l’allaitement. Dose unique = OK.
→ Privilégier molécule à courte t1/2, sans → 1er choix = Diphénhydramine (Benocten®).
métabolite actif et avec le plus d’expérience
Temesta® (lorazépam) ou Seresta® (oxazépam).
→ Utiliser dose minimale efficace et durée limitée.
→ Surveillance de l’enfant
Prescrire rédaction «Femmes enceinte gênées par un mauvaise sommeil» Rev Prescrire 2018 38 (415) 354-360
Prescrire rédaction « Benzodiazépines ou apparentés» Interactions Médicamenteuses prescrire 2020
Prescrire rédaction «Mélatonine ou remelteon» Interactions Médicamenteuses prescrire 2020
Schaefer P,. 3nd edition. Schaefer, Peters and Miller editors. 2015
Briggs GG, 10th ed. Wolters Kluwer Health 2014
Delaloye J.-F., Panchaud A., Médicaments Grossesse et Lactation 4ème edition, Médecine & Hygiène, 2015
7
Grandjean, C., et al. Recommandations de prise en charge des mésusages et addictions aux benzodiazépines. Rev Med Suisse. 2021; 7 (754): 1754–1759.
Antalgie – Palier I
Paracétamol Ibuprofène
PK T ½: 2.6h (Nouveau-né : 9.6h) T ½: 2h
Foral: 85% Foral: >80%
PB: 25% PB: >99%
RID 6-12% (correspond à env 4% d’une dose < 0.6% (correspond à env 0.2% d’une dose
pédiatrique) pédiatrique)
EI Bien toléré. Aucun évènement signalé dans la littérature (N > 20).
Rappel : dose hépatotoxique pédiatrique =
140mg/kg
Proposition → 1er choix dans l’antalgie chez femme → Si AINS, privilégier ibuprofène
allaitante. (Rappel : efficacité similaire entre les AINS, mais profil
sécurité favorable pour l’ibuprofène).
Métamizole (Novalgine®) :
RID 7%, case-report de cyanose du nourrisson.
Possible ponctuellement mais privilégier ibuprofène.
Schaefer P,. 3nd edition. Schaefer, Peters and Miller editors. 2015
Briggs GG, 10th ed. Wolters Kluwer Health 2014
Delaloye J.-F., Panchaud A., Médicaments Grossesse et Lactation 4ème edition, Médecine & Hygiène, 2015
8
FDA – Drug Safety Communications – avril 2017
Antalgie – Palier II
Codéine Tramadol
PK T ½: 2.9h T ½: 6h ( métabolite actif M1 : 6-9h)
Foral: 100% Foral: 68%
PB: 7% PB: 20%
Particularité : ~10% de la dose transformée en
morphine (via CYP 2D6), mais 10% population
caucasienne est métaboliseur rapide (activité 2D6 ↑↑).
RID N= 10, doses de 60 à 240mg. N= 75, doses 100mg 4x/j (= 400mg/j)
Âge: 1j à 13 semaines RID: 0.6 à 7% Âge : 2-4j RID: 0.6% (métabolite M1: 2.2%).
EI ~ 45 cas de dépressions SNC naloxone parfois Pas d’EI relevé chez les bb, mais potentiel
nécessaire (1 décès) dépresseur du SNC.
Bradycardie, dépression SNC, cyanose, nausées,
constipation, sédation, difficultés respiratoires.
Apparaissent entre 0.5 et 7 jours après début de prise
Proposition → Variabilité génétique des métabolisateurs ultra- → Etudié en post-partum, mais pas au-delà.
rapides du CYP 2D6 → Précaution : attendre 4 t1/2 (= 24h) si possible
→ Difficulté de prédire la quantité excrétée par le lait avant allaitement.
→ Alternatives à privilégier Surveillances : constipation, bradycardie,
sédation, difficultés resp., troubles succion, …
→ Privilégier palier I ou III
En pédiatrie : palier II = contre-indication avant 12 ans.
Schaefer P,. 3nd edition. Schaefer, Peters and Miller editors. 2015
Briggs GG, 10th ed. Wolters Kluwer Health 2014 9
Delaloye J.-F., Panchaud A., Médicaments Grossesse et Lactation 4ème edition, Médecine & Hygiène, 2015
FDA – Drug Safety Communications – avril 2017Antalgie – Palier III
Morphine Fentanyl
PK T ½: forme rapide = 2-4h (Nouveau-né : 14h) T ½: IV ou SC = 2-4h
T ½: forme retard (MST®) = 12h T ½: TTS (patch) = 20-27h
Foral: 15-33% Ftransmuqeuse : 92%
PB: 36% PB: 80%
RID Variable (9-35%), forte concentration dans lait < 3% (N > 100).
EI Effets indésirables des opiacés : Bradycardie, dépression SNC, cyanose, nausées, constipation, sédation,
difficultés respiratoires.
Proposition Peu de données hormis dans les 72h post- Mauvaise biodisponibilité per os.
césarienne. → Utilisation possible sur courte période.
→ Si morphine rapide reçue, attendre 4 t1/2 (= 8-
16h) si possible avant allaitement.
→ Si morphine retard (MST®) reçue, attendre ~24h
si possible avant allaitement.
Surveillances : constipation, bradycardie, sédation, difficultés resp., troubles succion, …
Peu de données de manière générale pour les opiacés
(souvent limitées au post-partum) Prudence.
Schaefer P,. 3nd edition. Schaefer, Peters and Miller editors. 2015
Briggs GG, 10th ed. Wolters Kluwer Health 2014 10
Delaloye J.-F., Panchaud A., Médicaments Grossesse et Lactation 4ème edition, Médecine & Hygiène, 2015
FDA – Drug Safety Communications – avril 2017ATB – Utilisation courante
Infections urinaires – Bactrim® & Spectre large –
Nitrofurantoïne Quinolones
PK Nitrofurantoïne : T ½ = 20 min, PB = 60%, F = 95% T ½: courte (de 3-5h à 6-8h)
Bactrim® : T ½ = ~10h, PPB = 40-65%, F = 100% F: haute (jusqu’à 100%)
PB: Variable mais plutôt faible (20-50%)
RID Nitro: RID ~7% Oflox 3%, Cipro 7%,
Bactrim® : 2% (SMX) et 6% (TMP)
EI Nitro: diarrhées, risque théorique d’anémie hémolytique Peu de documentation.
(dose-dépendant) Cipro: Diarrhées (+ 1 cas colite pseudo-
Bactrim®: diarrhées. membraneuse)
Gastroentérites possibles.
Risque en pédiatrie = Toxicité articulaire.
Proposition Nitro: Allaitement possible. De plus, doses Passage dans lait faible + biodispo bb limitée par
pédiatriques existent dès 1 mois. présence de Ca2+ du lait (complexation).
Bactrim: Allaitement possible. Prudence/surveillance → Si quinolone, préférer Cipro ou Ofloxacine
chez bb avec hyperbilirubinémie.
Utilisation ophtalmique : allaitement possible.
Sont tous deux C-I si déficit en G6PD
ATB en pédiatrie – Rappel des EI potentiels :
• Tétracyclines = Coloration des dents
• Quinolones = Arthrotoxicité
Schaefer P,. 3nd edition. Schaefer, Peters and Miller editors. 2015
Briggs GG, 10th ed. Wolters Kluwer Health 2014 11
Delaloye J.-F., Panchaud A., Médicaments Grossesse et Lactation 4ème edition, Médecine & Hygiène, 2015
FDA – Drug Safety Communications – avril 2017Et pour le reste ?
• Flagyl®, Antifongiques, …
• MgSO4, KCl, …
• Salbutamol, Ipratropium, …
• Amiodarone, Métoprolol, Lasix®, …
• …
Médicaments passent lait maternel dans la Préférer molécules les mieux documentées
plupart des cas, mais en proportion variable. (courte t1/2, sans métabolite actif, tolérance
Peu de C-I formelle, mais peu de médicaments connue, faible RID, …)
tout à fait compatibles avec l’allaitement. Préférer dose et durée de TTT minimales
Bénéfice-Risque Tenir compte de : efficaces
Contexte clinique (urgence vitale vs Si possible : allaiter/tirer lait avant la prise du
plainte ponctuelle) médicament.
Profil de sécurité du médicament et Si besoin : attendre 4 t1/2 avant reprise
symptômes à anticiper allaitement.
Durée du traitement (prise unique vs Informer des surveillances à faire chez l’enfant
répétée) Sources d’info (cf. slide suivante)
Allaitement exclusif vs alimentation Contacter la PHEL (cf. slide suivante)
diversifiée du bébé
Capacité à surveiller le bébé
12Où trouver les infos ?
• CRAT : http://lecrat.fr/
• Lactmed: https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
• E-Lactancia : http://e-lactancia.org/
• http://www.londonneonatalnetwork.org.uk/wp-content/uploads/2016/10/FinalNeodoc-v3.pdf
• Uguz 2021: A new safety scoring system for the use of psychotropic drugs during lactation
• Centre suisse de tératovigilance – STIS : https://www.chuv.ch/fr/stis/
Pharmacienne référente Grossesse-Allaitement 058 773 45 77
Dans le doute : Assistance pharmaceutique PHEL 058 773 42 14
Garde PHEL (nuit-weekend) 058 773 09 88MERCI de votre attention! Assistance pharmaceutique : 058 773 42 14
Exemples - Codéine
Pharmacocinétiques
• T ½: 2.9h
• Foral: 100%
• PB: 7%
Passage dans le lait maternel
N= 10, doses de 60 à 240mg.
Âge: 1j à 13 semaines RID: 0.6 à 7%
Effets indésirables
~ 45 cas de dépressions SNC • Préparation codéine/paracétamol 500mg/30mg 2x/j
naloxone parfois nécessaire pendant 2 semaines
• J1 Effets indésirables chez la maman (somnolence,
Bradycardie, dépression SNC, constipation)
cyanose, nausées, constipation, • J7 Effets indésirables chez le bb (↘ boires, perte
sédation, difficultés respiratoires. poids, peau grise
• J13 Décès
Apparaissent entre 0.5 et 7 jours après • [Mo]sang: 70ng/ml (0 – 2.2 ng/ml)
le début de la prise • [Mo]lait : 87ng/ml (1.9 à 20 ng/ml)
→ Variabilité génétique des métabolisateurs ultra-rapides du CYP 2D6 (1 à 10%)
→ Difficulté de prédire la quantité excrétée par le lait
→ Alternatives à privilégier
Koren et al, Lancet 2006
15
T. Hale (2017). « Medications and Mothers’ milk » 17h EditionVous pouvez aussi lire
