Aperçu Débouchés durables sur le plan environnemental pour les systèmes de soins de santé - Cascades Canada
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CASCADES | Gaz anesthésiques 1 Débouchés durables sur le plan environnemental pour les systèmes de soins de santé Aperçu GAZ ANESTHÉSIQUES Enjeu Les gaz anesthésiques sont essentiels pour une chirurgie confortable et sécuritaire. Cependant, ces agents sont également des gaz à effet de serre (GES) reconnus et contribuent à l’impact sur l’environnement du système de soins de santé (1). Selon un rapport de 2021 du National Health Service d’Angleterre, au Royaume-Uni, ces gaz anesthésiques représentent 5 % de l’empreinte carbone des établissements de soins aigus (2). À l’échelle mondiale, on a constaté que ces gaz s’accumulent de plus en plus dans l’atmosphère; selon les estimations de 2014, les rejets de gaz anesthésiques mondiaux équivalaient à 3,1 millions de tonnes de dioxyde de carbone (3). En quoi les gaz anesthésiques contribuent-ils aux changements climatiques? Les gaz anesthésiques halogénés sont des agents liquides ajoutés aux circuits respiratoires lors des anesthésies dans un mélange de gaz porteur (qui peut comprendre de l’oxyde nitreux) que le patient inhale. La majorité des gaz anesthésiques utilisés lors des chirurgies sont exhalés alors qu’ils subissent un métabolisme minimal pendant la respiration (4). Ces excédents de gaz exhalés sont évacués du circuit respiratoire du patient et collectés par des systèmes de récupération dans des appareils d’anesthésie. Ces systèmes de récupération réduisent l’exposition du personnel de la salle d’opération aux gaz anesthésiques. Les gaz résiduaires provenant de la récupération sont souvent
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évacués directement dans les environs en tant que gaz résiduaires médicaux (5).
Les gaz anesthésiques résiduaires demeurent dans la basse atmosphère pendant
des années. On estime que le sévoflurane demeure dans l’atmosphère pendant
1,4 an, le desflurane pendant 21,4 ans et l’oxyde nitreux jusqu’à 150 ans (1,6,7). Une
fois dans l’atmosphère, ces gaz contribuent à l’effet de serre et, par conséquent,
aux changements climatiques mondiaux (8).
Le rejet des gaz anesthésiques représente un défi important pour la durabilité
environnementale dans le système de soins de santé. Pour résoudre ce problème,
les établissements peuvent appliquer les diverses options décrites ci-dessous. Ces
options peuvent faire partie d’une stratégie exhaustive visant à améliorer la
performance environnementale de la salle d’opération.
Intervenants
Les cliniciens et les administrateurs qui les accompagnent ont un rôle essentiel à
jouer dans la réduction de l’impact environnemental des anesthésies. De
nombreuses initiatives environnementales comprennent un changement des
pratiques qui doit être dirigé par les cliniciens et fortement appuyé par les
administrateurs. En plus de diriger le changement des pratiques, les cliniciens et
les administrateurs ont également pour rôle de conseiller sur le changement
organisationnel et d’installations, et de le préconiser – pour propager et normaliser
le changement des pratiques et pour le permettre au moyen de changements de la
politique organisationnelle, des pratiques d’achat ou de la gestion des installations.
Le présent aperçu met en lumière les interventions qui exigent un leadership et un
engagement cliniques. Toutefois, nous indiquons également certains des
changements organisationnels et d’installations que les cliniciens et les
administrateurs peuvent éclairer et préconiser.
Options
On peut envisager plusieurs options individuellement ou en combinaison pour
atténuer les répercussions des gaz anesthésiques sur l’environnement.
Les principales stratégies pour les cliniciens et les administrateurs sont les
suivantes :
1. Mesurer la consommation de gaz aux fins d’analyse comparative et pour
surveiller et évaluer les programmes
2. Choisir des gaz anesthésiques qui ont moins de répercussions sur
l’environnement
3. Choisir un gaz porteur approprié
4. Gérer la technique anesthésique
5. Anesthésie régionaleCASCADES | Gaz anesthésiques 3
6. Utiliser la technologie de récupération et de recyclage approprié lors des
anesthésies
7. Bien gérer les ressources
1. Mesurer la consommation de gaz
Il est important de mesurer la consommation de gaz aux fins d’analyse comparative
et pour surveiller et évaluer les programmes de façon continue. L’équivalent en
dioxyde de carbone (éq. CO2) sur une période de 20 ans, souvent appelé
l’« empreinte carbone », constitue une mesure importante des répercussions des
gaz anesthésiques sur l’environnement. L’eq. CO2 peut être calculé en multipliant
le potentiel de réchauffement planétaire (PRP) du gaz par la masse du gaz.
Les outils en ligne suivants permettent de calculer l’empreinte carbone de la
consommation de gaz anesthésique :
Gassing Greener de Yale : Les utilisateurs accèdent à un formulaire ou à
l’application Gassing Greener, entrent « gaz anesthésique » et d’autres intrants, et
l’outil fournit des résultats, notamment l’eq. CO2, le temps de conduite équivalent
et les coûts approximatifs (en dollars américains).
https://publichealth.yale.edu/climate/research/conferences/challenge/
Calculatrice de carbone des gaz anesthésiques de la Sustainable Development
Unit : La présente feuille de calcul Excel permet aux utilisateurs d’entrer le nombre
de cylindres de chaque gaz utilisé; les résultats comprennent l’éq. CO2.
https://www.sduhealth.org.uk/areas-of-focus/carbon-hotspots/anaesthetic-
gases.aspx
2. Choisir des gaz qui ont moins de répercussions sur l’environnement à
l’échelle planétaire
Les répercussions des gaz anesthésiques sont mesurées en évaluant leur potentiel
de réchauffement planétaire (PRP) sur 100 ans. Le PRP sur 100 ans est une échelle
relative qui sert d’outil de comparaison standard des gaz à effet de serre
persistants et qui mesure la capacité d’un gaz à piéger la chaleur dans
l’atmosphère par rapport à une quantité similaire de dioxyde de carbone (9, 29).
Les gaz ayant un PRP sur 100 ans plus élevé piègent la chaleur dans l’atmosphère
sur une période de 100 ans et contribuent à l’effet de serre et aux changements
climatiques. Le desflurane a un PRP sur 100 ans de 2 540, tandis que le sévoflurane
a un PRP sur 100 ans de 130 (10, 29). Par conséquent, le desflurane, qui constitue à
l’échelle mondiale 80 % de l’équivalent de 3,1 millions de tonnes de dioxyde de
carbone rejetées par les gaz anesthésiques, est considéré comme le gazCASCADES | Gaz anesthésiques 4
anesthésique halogéné couramment utilisé le plus problématique, selon les
estimations de 2014 (3,11). Pour illustrer les répercussions de ces gaz en termes
plus courants, un appareil d’anesthésie par inhalation comprenant de l’anesthésie
desflurane pendant utilisé pendant 1 heure équivaut à une distance de
370 kilomètres en voiture, comparativement à seulement 50 kilomètres pour
1 heure de consommation de sévoflurane (11).
1 heure d’utilisation 1 heure d’utilisation
de sevoflurane de sevoflurane
Un trajet en Un trajet en
voiture de km voiture de km
L’utilisation de gaz ayant des valeurs PRP sur 100 ans moins élevés, tels que le
sévoflurane ou l’oxyde nitreux, est une étape essentielle pour atténuer les
répercussions des gaz anesthésiques sur l’environnement et cela entraîne souvent
des économies substantielles.
EXEMPLE DE CAS
Le département d’anesthésiologie de l’Université de la Colombie-Britannique a
œuvré à la sensibilisation aux répercussions des gaz anesthésiques sur
l’environnement et modifié sa préférence aux anesthésiques ayant les plus faibles
valeurs de PRP sur 20 ans. Ces changements ont été mesurés dans le cadre d’un
projet d’assurance de la qualité (12). Alors que le sevoflurane (PRP sur
20 ans = 440) a remplacé le desflurane (PRP sur 20 ans = 6 810) au cours de la
période de mesure de 5 ans, le département a enregistré une différence de
l’empreinte carbone totale de 8,9 millions de kg (c.-à-d. éq. CO2 sur 20 ans), soit
une réduction de 66 % des émissions de gaz à effet de serre.
Le passage aux gaz anesthésiques ayant moins d’émissions connexes peut être
appuyé par des interventions comportementales qui sensibilisent et rappellent aux
fournisseurs les répercussions des gaz qu’ils utilisent sur l’environnement.CASCADES | Gaz anesthésiques 5 EXEMPLE DE CAS À l’hôpital Raigmore, en Écosse, l’anesthésiste Kenneth Barker mène une charge récente pour remplacer le desflurane par du sévoflurane (26). Depuis janvier 2019, l’hôpital Raigmore a réduit son utilisation du desflurane à zéro. D’après la NHS de la région des Highlands, le passage au sévoflurane a permis de réduire les émissions de gaz à effet de serre d’environ 4,5 % et le conseil de santé a épargné 73 000 livres sterling par an (27). La NHS de la région des Highlands est le premier conseil de la NHS au Royaume-Uni à éliminer le desflurane de sa commande de marchandises et un exemple à suivre pour intégrer des pratiques cliniques plus durables qui maintiennent la sécurité des patients. 3. Choisir un gaz porteur approprié Les gaz anesthésiques halogénés exigent un gaz porteur, qui est souvent un mélange d’oxygène et d’air ou d’oxyde nitreux. L’oxyde nitreux (qui a un PRP sur 100 ans de 265) accroît les répercussions du sévoflurane sur l’environnement, lorsqu’il est utilisé comme gaz porteur, comparativement au mélange d’air et d’oxygène. À l’inverse, les répercussions du desflurane sur l’environnement sont moindres lorsqu’il est porté dans un mélange d’oxyde nitreux et d’oxygène. EXEMPLE DE CAS Depuis 2013, en raison des préoccupations liées au climat associées à ces produits, le desflurane ne figure plus sur la liste des médicaments de l’hôpital New Haven de Yale, qui n’achète pas non plus d’oxyde nitreux comme gaz porteur. EXEMPLE DE CAS Dans le cadre d’un appel à l’action, le département d’anesthésiologie de l’Université du Wisconsin-Madison a sensibilisé le personnel et apposé des étiquettes sur les vaporisateurs contenant du desflurane et du sévoflurane pour leur rappeler les répercussions de ces produits sur l’environnement. Il a ensuite suivi les données sur les achats sur une période de 5 ans et enregistré une réduction de l’utilisation du desflurane de 55 % et une augmentation de l’utilisation du sévoflurane de 16 %, ce qui a entraîné des économies mensuelles estimées à 25 000 $ (25).
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Toutefois, l’amélioration apparente du desflurane disparaît sur une période de
100 ans et les valeurs du éq. CO2 sont égales (11).
4. Améliorer les techniques anesthésiques
Les techniques anesthésiques inappropriées sont une source de rejet de gaz par
inadvertance; leur amélioration entraînerait donc une réduction des émissions
associées à leur utilisation (14).
L’écoulement de gaz frais le plus bas est un facteur important dans la réduction
des émissions de gaz anesthésiques. Étant donné que les gaz anesthésiques sont
consommés pendant les procédures chirurgicales, ils doivent être renouvelés pour
maintenir les concentrations de gaz de circuit pour le confort et la sécurité des
patients. Les concentrations de gaz de circuit sont relativement stables durant la
phase d’entretien de la chirurgie, offrant la possibilité de réduire l’écoulement de
gaz frais (15). En choisissant des débits d’entretien de gaz anesthésiques moins
élevés, on réduit le volume total de gaz anesthésiques utilisés pendant la
procédure. Un écoulement de gaz frais moins élevé de 0,5 à 1 L par minute au lieu
de 2 L par minute réduit l’excès de rejets de gaz anesthésiques (14).
Les autres points de rejet potentiels peuvent être traités comme suit :
• éviter tout déversement lorsqu’on remplit le vaporisateur de l’appareil
d’anesthésie;
EXEMPLE DE CAS
En 2019, la Hospital for Special Surgery, située à New York, aux États-Unis, a
effectué 10 485 arthroplasties totales du genou et de la hanche au moyen de
l’anesthésie régionale et seulement 4 % avec une anesthésie générale. À titre de
comparaison, ces procédures au moyen de l’anesthésie régionale au cours de cette
année ont permis d’épargner l’équivalent de 26 900 lb de charbon brûlé, de
2 750 gallons d’essence consommés, soit environ 259 000 kilomètres (60 500 miles)
parcourus par un véhicule de tourisme moyen. En faisant cette estimation, nous
partions du principe que 750 kg de desflurane et 60 kg d’oxyde nitreux ont été
épargnés en passant de l’anesthésie générale à l’anesthésie régionale (30).
Bien qu’il soit reconnu qu’on ne puisse pas effectuer toutes les opérations
chirurgicales au moyen de l’anesthésie régionale, les avantages à l’échelle mondiale
sont reconnus. Les médecins et les chirurgiens devraient envisager le recours à
l’anesthésie régionale en raison de son impact positif sur l’environnement, des
résultats positifs pour les patients et de l’influence positive sur la durabilité
économique (28). L’utilisation accrue de l’anesthésie régionale peut réduire les
empreintes carbone des systèmes de soins de santé et préconiser la conservation
en ce qui concerne la diminution de l’utilisation des gaz halogénés.CASCADES | Gaz anesthésiques 7
• utiliser des tubes endotrachéaux dans la mesure du possible;
• effectuer des contrôles réguliers et assurer l’entretien du circuit des
appareils d’anesthésie pour prévenir et détecter les fuites.
5. Anesthésie régionale
Compte tenu de l’avancement de la technologie et des techniques, l’anesthésie
régionale pourrait devenir le principal mode d’anesthésie « écologique » (28). La
plupart des anesthésies régionales utilisent une anesthésie par blocage nerveux
rachidienne ou périphérique ainsi qu’un tranquillisant intraveineux, éliminant ainsi
les rejets atmosphériques et l’utilisation des gaz halogénés (28, 30).
6. Utiliser la récupération et le recyclage appropriés lors des
anesthésies
Les systèmes de récupération collectent et éliminent les gaz anesthésiques
résiduels, qui sont évacués du circuit respiratoire, et les dirigent hors de la salle
d’opération (16). Le système de récupération comprend une boîte qui permet de
capturer les gaz halogénés (17). Les boîtes de gaz anesthésiques résiduels
halogénés présentent un potentiel considérable, car le gaz capturé pourrait devenir
une source de gaz anesthésiques génériques moins coûteux. Les systèmes
permettant de capturer et de réutiliser ces gaz anesthésiques résiduels sont en
cours d’élaboration (5,18).
7. Choisir avec soin
Une autre stratégie pour réduire les répercussions des gaz anesthésiques sur
l’environnement consiste à réduire les chirurgies inutiles. Par exemple, les
recommandations pour la pratique clinique de 2017 décourageaient le recours à la
chirurgie arthroscopique pour les patients souffrant d’arthrose (19). Ces procédures
étaient toujours offertes en Ontario, ce qui a déclenché une étude d’une
commission d’examen des pratiques fondées sur la qualité, qui a conclu que leur
efficacité clinique pour traiter l’arthrose était limitée (20). Réduire ces chirurgies
inutiles offre des avantages du point de vue de l’environnement avec la diminution
de l’utilisation de l’anesthésie et permet au système de soins de santé de réaliser
des économies substantielles. En ce qui concerne les arthroscopies du genou, une
procédure en Ontario coûte 1 300 $. Étant donné que 90 % des 27 000 patients
ayant subi la procédure 2013 cherchaient à traiter l’arthrose, en éliminant cette
procédure pour les patients pour qui les avantages cliniques seraient limités, le
système de soins de santé pourrait épargner 31 millions de dollars (21).
Pour ce qui des procédures nécessaires, une autre approche consiste à avoir
recours à plus d’anesthésies régionales ou locales dans la mesure du possible afinCASCADES | Gaz anesthésiques 8
de réduire l’utilisation des gaz anesthésiques (22). Pour les procédures qui
nécessitent une anesthésie générale, les équipes de soins de santé devraient
s’assurer que les processus favorisent l’efficacité et l’« [anesthésie] axée sur les
objectifs », ce qui permettra de réduire la période pendant laquelle un patient doit
être sous anesthésie sans compromettre sa sécurité (23)(22). Cette démarche
s’harmonise aux recommandations de Choisir avec soins, qui visent à réduire les
tests et les procédures inutiles (24).
ÉNONCÉ DES MÉTHODES
Cette série donne un aperçu des principaux domaines d’un système de soins de
santé plus durable. Ces aperçus sont tirés d’analyses documentaires rapides et de
recherches documentaires connexes, et des examens des experts en la matière
dans la mesure du possible. Les aperçus ne sont destinés à être complets ni
exhaustifs. Les mises à jour apportées à ce document et les examens complets
seront publiés sur le site Web de CASCADES.
HISTORIQUE DES VERSIONS
No de la
Date Contributeurs
version
Recherche et rédaction : Victoria Haldane, stagiaire
1 Avril 2020
Examen clinique : Dr Syed Abbass, St. Joseph’s Health Centre
Recherche et rédaction : Aubree McAtee, CASCADES;
2 Juin 2022 Navisha Weerasinghe, assistante de recherche
Examen clinique :
RÉFÉRENCES
1. Langbein T, Sonntag H, Trapp D, Hoffmann A, Malms W, Röth EP, et al. Volatile
anaesthetics and the atmosphere: atmospheric lifetimes and atmospheric effects
of halothane, enflurane, isoflurane, desflurane and sevoflurane. Br J Anaesth.
Janvier 1999;82(1):66–73.
2. Sustainable Development Unit. Carbon footprint of anaesthetic gas use
[Internet]. Cambridge: NHS; 2013. Disponible sur :CASCADES | Gaz anesthésiques 9 https://www.sduhealth.org.uk/areas-of-focus/carbon-hotspots/anaesthetic- gases.aspx 3. Vollmer MK, Rhee TS, Rigby M, Hofstetter D, Hill M, Schoenenberger F, et al. Modern inhalation anesthetics: Potent greenhouse gases in the global atmosphere. Geophysical Research Letters. 2015;42(5):1606–11. 4. Shiraishi Y, Ikeda K. Uptake and biotransformation of sevof lurane in humans: A comparative study of sevof lurane with halothane, enflurane, and isoflurane. Journal of Clinical Anesthesia. 1er novembre 1990;2(6):381–6. 5. Ang TN, Baroutian S, Young BR, Hyland MM, Taylor M, Burrell R. Adsorptive separation of volatile anaesthetics: A review of current developments. Separation and Purification Technology. 18 mars 2019;211:491–503. 6. Brown AC, Canosa-Mas CE, Parr AD, Pierce JM, Wayne RP. Tropospheric lifetimes of halogenated anaesthetics. Nature. 19 octobre 1989;341(6243):635–7. 7. Lew V, McKay E, Maze M. Past, present, and future of nitrous oxide. Br Med Bull. 1er mars 2018;125(1):103–19. 8. Sherman J, McGain F. Environmental Sustainability in Anesthesia: Pollution Prevention and Patient Safety. Advances in Anesthesia. 1er janvier 2016;34(1):47– 61. 9. Gouvernement du Canada Environnement et Changement climatique Canada [Internet]. Potentiels de réchauffement planétaire. 2010 [citée le 3 décembre 2019]. Disponible sur : https://www.canada.ca/fr/environnement- changement-climatique/services/changements-climatiques/emissions-gaz-effet- serre/orientation-quantification/potentiels-rechauffement-planetaire.html 10. Andersen MP, Nielsen O, Wallington T, Karpichev B, Sander S. Assessing the Impact on Global Climate from General Anesthetic Gases. Anesthesia & Analgesia. Mai 2012;114(5):1081–5. 11. Ryan SM, Nielsen CJ. Global warming potential of inhaled anesthetics: application to clinical use. Anesth Analg. Juillet 2010;111(1):92–8. 12. Alexander R, Poznikoff A, Malherbe S. Greenhouse gases: the choice of volatile anesthetic does matter. Can J Anesth/J Can Anesth. 1er février 2018;65(2):221–2. 13. Sherman J, Schonberger R, Eckelman M. Estimate of Carbon Dioxide Equivalents of Inhaled Anesthetics in the United States. 2014 [citée le 17 décembre 2019]. Disponible sur : http://www.asaabstracts.com/strands/asaabstracts/abstract.htm?year=2014&index =15&absnum=4805
CASCADES | Gaz anesthésiques 10 14. Yasny JS, White J. Environmental Implications of Anesthetic Gases. Anesth Prog. 2012;59(4):154–8. 15. Feldman J. Managing Fresh Gas Flow to Reduce Environmental Contamination. Anesthesia & Analgesia. Mai 2012;114(5):1093–101. 16. Occupational Safety and Health Administration. Anesthetic Gases: Guidelines for Workplace Exposures [Internet]. [citée le 17 décembre 2019]. Disponible sur : https://www.osha.gov/dts/osta/anestheticgases/ 17. Centre canadien d’hygiène et de sécurité au travail. Dangers associés aux gaz anesthésiques résiduels [Internet]. 2020 [citée le 15 avril 2020]. Disponible sur : https://www.ccohs.ca/ 18. Deltasorb® - Anesthetic Collection Service [Internet]. [citée le 17 décembre 2019]. Disponible sur : https://www.bluezone.ca/ 19. Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T, Poolman RW, Brignardello-Petersen R, Velde SV de, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ [Internet]. 10 mai 2017 [citée le 12 février 2020];357. Disponible sur : https://www.bmj.com/content/357/bmj.j1982 20. Qualité des services de santé Ontario. Procédures fondées sur la qualité : Manuel clinique pour l’arthroscopie du genou (uniquement en anglais) [Internet]. Toronto : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée; Mai 2019; p. 70. Disponible sur : http://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/ecfa/docs/qbp_knee_arthro.pdf 21. CBC News. Why Canada is wasting millions on useless knee surgeries. CBC/Radio-Canada [Internet]. 11 mai 2017 [citée le 12 février 2020]. Disponible sur : https://www.cbc.ca/news/health/arthroscopic-surgery-useless-1.4110569 22. Pierce JM. Reducing the Carbon Footprint of Anesthetic Gases [Internet]. Global Green and Healthy Hospitals [citée le 12 février 2020]. Disponible sur : https://www.greenhospitals.net/reducing-the-carbon-footprint-of-anaesthetic- gases/ 23. Bohringer C. We Have the Ability to Reduce the Environmental Impact of our Anesthesia Techniques and Strive for Sustainability [Internet]. California Society of Anesthesiologies. 2019 [citée le 12 février 2020]. Disponible sur : https://www.csahq.org/news/blog/detail/csa-online-first/2019/06/04/we-have-the- ability-to-reduce-the-environmental-impact-of-our-anesthesia-techniques-and- strive-for-sustainability
CASCADES | Gaz anesthésiques 11 24. Les cinq examens et traitements à s’interroger [Internet] Choisir avec soin [citée le 12 février 2020]. Disponible sur : https://choisiravecsoin.org/recommendation/anesthesiologie/ 25. Zuegge KL, Bunsen SK, Volz LM, Stromich AK, Ward RC, King AR, et al. Provider Education and Vaporizer Labeling Lead to Reduced Anesthetic Agent Purchasing With Cost Savings and Reduced Greenhouse Gas Emissions: Anesthesia & Analgesia. Juin 2019;128(6):e97–9. 26. Macaulay S. Raigmore anaesthetists change gas, saving pollution and pounds [Internet]. Press and Journal [citée le 12 février 2020]. Disponible sur : https://www.pressandjournal.co.uk/fp/news/inverness/1768075/raigmore- anaesthetists-change-gas-saving-pollution-and-pounds/ 27. McArdle H. Anaesthetist urges NHS to switch to greener gas after Raigmore slashes costs and carbon footprint | HeraldScotland. The Herald [Internet]. 10 juin 2019 [citée le 12 février 2020]. Disponible sur : https://www.heraldscotland.com/news/17696868.anaesthetist-urges-nhs-to- switch-to-greener-gas-after-raigmore-slashes-costs-and-carbon-footprint/ 28. Özelsel T, Sondekoppam RV, Ip VHY, Tsui BCH. Coming of Age for “Green” Anesthesia: The Leading Role of Regional Anesthesia. Regional anesthesia and pain medicine. 2017;42(6):799–800. 29. Sherman JD, Sulbaek Andersen MP, Renwick J, McGain F. Environmental sustainability in anaesthesia and critical care. Response to Br J Anaesth 2021; 126: e195–e197. British journal of anaesthesia : BJA. 2021;126(6):e193–e195. 30. Kuvadia M, Cummis CE, Liguori G, Wu CL. “Green-gional” anesthesia: the non- polluting benefits of regional anesthesia to decrease greenhouse gases and attenuate climate change. Regional anesthesia and pain medicine. 2020;45(9):744– 5.
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