APPORT DE L'IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DES MYCOSES PULMONAIRES
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APPORT DE L’IMAGERIE DANS
LE DIAGNOSTIC DES MYCOSES
PULMONAIRES
Asma.Achour, Senda.Majdoub,
Hounaida.Zaghouani, Bechir.Achour*,
Najoua.Mallat, Habib.Amara, Dajla.Bakir,
Chakib.Kraiem
Service d’Imagerie médicale Farhat Hached Sousse Tunisie
*Service d’hématologie Farhat Hached Sousse Tunisie
INTRODUCTION Les mycoses pulmonaires: infections fongiques opportunistes rares et souvent fatales. Le diagnostic et le traitement doivent être le plus précoce possible. Place de plus en plus grande dans la pathologie générale infectieuse. Se présentent sous des aspects cliniques, radiologiques, épidémiologiques nouveaux et bénéficient de nouvelles thérapeutiques. La certitude diagnostique est difficile, repose sur des examens histologiques ou cytologiques. La tomodensitométrie (TDM) thoracique: avancée majeure dans le diagnostic.
OBJECTIFS
Le but de ce travail est de :
• Présenter une revue iconographique des
mycoses thoraciques.
• Montrer l’apport de la radiologie
conventionnelle et de la tomodensitométrie
dans le diagnostic, après avoir étudié leurs
caractéristiques épidémiologiques, cliniques,
bactériologiques, histologiques, et
thérapeutiques.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Étude rétrospective, comportant 62
dossiers de patients pour lesquels le
diagnostic de mycose pulmonaire était
retenu.
RÉSULTATS
Soixante-deux patients, 42 hommes et 20 femmes,
L’âge moyen est de 33 ans.
Les diagnostics retenus :
l’aspergillome pulmonaire (10 cas)
l’aspergillose pulmonaire invasive (33 cas)
l’aspergillose bronchopulmonaire allergique (12 cas)
la mucormycose pulmonaire (5 cas)
candidose pulmonaire (2 cas)
RESULTATS Le diagnostic était confirmé par l’examen mycologique des crachats et du liquide bronchique dans 37 cas, et l’examen anatomopathologique des biopsies pulmonaires dans 15 cas. Le traitement antifongique était à base d’amphotéricine B dans 22 cas, l’itraconazole dans 36 cas, et le fluconazole dans un cas, et la chirurgie pour 5 cas. L’évolution était bonne pour 9 patients, et marquée par une toxicité rénale pour un, et le décès pour six dans un tableau d’état de choc septique.
DOSSIERS RADIO CLINIQUES
ASPERGILLOME CAS N°1 PULMONAIRE Homme de 58 ans amené aux urgences pour confusion, somnolence, AEG, dyspnée d’installation progressive depuis quelques jours ATCD Glioblastome traité par Chimio et radiothérapie Examen: Glasgow 14 FC: 83 TA: 144/93 T°: 36.6 SaO2: 92% AA Légers crépitant aux bases pulmonaires Examen physique normal par ailleurs Pas d’anomalie biologique
CAS N°1 ASPERGILLOME
PULMONAIRE
TDM thoracique en coupe axiale fenêtre parenchymateuse
montrant un aspergillome pulmonaireASPERGILLOSE PULMONAIRE
ANGIO INVASIVE
CAS N°2
Patient âgé de 38 ans
Suivi au service d’hématologie pour LAM
Admis pour hémoptysie avec fièvreCAS N°2 ASPERGILLOSE PULMONAIRE
ANGIO INVASIVE
Radiographie du
thorax: de face
montrant
des lésions
nodulaires mal
limitées.
TDM thoracique:
fenêtre
parenchymateuse et
médiastinale en
coupe axiale:
Aspergillose
pulmonaire angio-
invasive: Multiples
nodules excavés
bilatérauxASPERGILLOSE PULMONAIRE
SEMI INVASIVE
CAS N°3
Patiente âgée de 28 ans
ATCD de sarcoïdose pulmonaire traitée par
corticoïde
Dyspnée, douleur thoracique avec fièvre et AEGCAS N°3 ASPERGILLOSE PULMONAIRE
SEMI INVASIVE
TDM thoracique: Aspergillose pulmonaire semi invasive:
Hyperdensité en verre dépoli entourant un nodule ou une masseALVEOLITE ALLERGIQUE
EXTRINSEQUE
CAS N°4
Patient âgé de 30 ans
Suivi au service d’hématologie pour LAM
Consulte pour dyspnée asmathiformeCAS N°4 ALVEOLITE ALLERGIQUE
EXTRINSEQUE
Radio thorax de face et TDM thoracique: Alvéolite
allergique extrinsèqueASPERGILLOSE PULMONAIRE 3 mécanismes: 1.Aspergillose broncho-pulmonaire alvéolaire allergique extrinsèque :Hypersensibilité 2.Aspergillome pulmonaire ou pleural :prolifération dans une cavité préexistante 3.Aspergillose invasive et semi-invasive : Patients immunodéprimés
Aspergillome: *L’image caractéristique : cavité contenant une masse arrondie ou ovalaire, bien limitée, dense et homogène, déclive et mobile. *La plèvre en regard est épaissie. *Lorsque la masse mycélienne est volumineuse, l’air intra- cavitaire se réduit à un fin croissant gazeux supérieur. *Lorsque la masse est petite, elle réalise une image en «grelot».
Aspergillose pulmonaire invasive: *Affection opportuniste chez un sujet immunodéprimé. *Absence de cavité préexistante, extension au parenchyme pulmonaire, à partir des bronches. *Le tropisme vasculaire d’Aspergillus entraîne une nécrose et une cavitation secondaire. *Au début :une ou plusieurs opacités alvéolaires arrondies, à contours mal définis mesurant de un à quelques centimètres de diamètre. *La présence en TDM d’un halo d’hyperdensité en « verre dépoli » autour de l’opacité alvéolaire serait évocatrice du diagnostic et annoncerait la cavitation *Cette cavité contient le plus souvent un nodule mural, séquestre de parenchyme nécrosé fixé à la paroi, responsable d’images en « croissant » ou en « cible »
Aspergillose pulmonaire semi-invasive: *Elle survient chez des patients peu immunodéprimés, souvent atteints de bronchopneumopathies chroniques. *Le tableau est celui d’une pneumopathie nécrosante fébrile d’évolution progressive avec altération de l’état général. *Les cavités apparaissent dans les opacités alvéolaires. *Les cavités contiennent des masses identiques aux aspergillomes
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE : POINTS CLEFS : • Forme classique : •Nodules uniques ou multiples, à contours flous, avec typiquement un verre dépoli péri lésionnel ou « signe du halo » +++ (surtout en phase d’aplasie profonde). • Excavation secondaire possible « signe du croissant aérique » +++ (surtout lors de la reprise de la fonction granulocytaire). • Possible anévrisme de Rasmussen (ectasie vasculaire intra pulmonaire développée au contact d’un foyer infectieux avec des hémoptysies plus ou moins cataclysmiques), à rechercher systématiquement +++ • Autre forme radiologique : • Plage en verre dépoli. • Foyers de condensation alvéolaire avec composante nécrotique et excavation secondaire.
CRYPTOCOCCOSE
PULMONAIRE
CAS N°5
Homme âgé de 40 ans
HIV+
CDI inferieur à 100/ml
Coma et syndrome infectieuxCAS N°5 CRYPTOCCOSE
PULMONAIRE
TDM thoracique: Atteintes alvéolaires avec multiples nodules
plus au moins excavés: CryptococcoseCRYPTOCOCCOSE PULMONAIRE La cryptococcose est une infection mycosique rare. Survient généralement chez les patients immunodéprimés. Touche 6 à 13% des patients dont le taux de CD4 est inférieur à 100/mm³. Chez le patient immunodéprimé, la forme clinique à dissémination multi viscérale, habituellement symptomatique, est le plus souvent observée. La cryptococcose est rare et souvent pauci ou non symptomatique chez le sujet immunocompétent. L’atteinte pulmonaire représente 10 à 36 % des localisations et se manifeste par des signes cliniques et radiologiques non spécifiques.
Peut parfois poser le diagnostic différentiel avec une tuberculose ou un cancer pulmonaire. L’aspect le plus fréquemment retrouvé chez les sujets immunocompétents était un nodule unique ou multiple dans 91 % des cas, et les lésions étaient habituellement bilatérales et asymétriques, avec des dimensions qui varient entre 5mm et 5cm Les images tomodensitométriques sont variables mais elles intéressent généralement les 2 poumons chez les sujets immunodéprimés. On peut retrouver des nodules multiples, des plages d’infiltrats réticulaires, ou une miliaire. Il peut exister une atteinte pulmonaire infra clinique, découverte systématiquement dans le bilan d’une cryptococcose disséminée. Le diagnostic, en cas de localisation pulmonaire isolé, est souvent posé par une biopsie de la lésion pulmonaire avec une confirmation par étude anatomopathologique.
PNEUMOCYSTOSE CAS N°6 Homme 45 ans HIV+ En interruption du traitement Douleur thoracique avec fièvre Fibroscopie: sarcome de kaposi endo bronchique
CAS N°6 PNEUMOCYSTOSE
Radio thorax et TDM thoracique: verre dépoli des
bases pulmonaires: pneumocystosePNEUMOCYSTOSE CAS N°7 Homme 51 ans Toux sèche Perte de poids Dyspnée, fièvre LBA: pneumocystis carinii
PNEUMOCYSTOSE
CAS N°7
Radio thorax et TDM thoracique: verre dépoli et lesions
kystiques des apex: pneumocystosePNEUMOCYSTOSE Le Pneumocystis carinii est un parasite responsable de la plus fréquente des pneumonies chez les patients sida ne recevant pas de prophylaxie spécifique. La pneumocystose, survient pour un taux de CD4 inférieur à 200/mm³ Reste la pathologie inaugurale de sida la plus fréquente. Son incidence est très diminuée depuis l’instauration des trithérapies Doit être évoquée de principe devant toute pneumopathie interstitielle chez un sujet ne répondant pas à une antibiothérapie classique, surtout en l’absence de statut sérologique connu pour le VIH.
Elle se présente au scanner sous la forme de plages de verre dépoli confluentes, bilatérales et symétriques. Plus rarement, on peut observer des plages de condensation, des micronodules et des épaississements septaux. Dans 10 à 30% des pneumocystoses survenant chez des patients atteints du sida, il existe de larges images kystiques prédominant aux lobes supérieurs, résolutives, mais pouvant se compliquer de pneumothorax parfois mortel. L’évolution sous traitement se fait le plus souvent vers la guérison sans séquelle mais on peut parfois voir apparaître une fibrose.
CAS N°8 CANDIDOSE PULMONAIRE Radio thorax et TDM thoracique: candidose pulmonaire
CANDIDOSE Levures non encapsulées, non pigmentées Principal champignon impliqué en pathologie humaine Candidose systémique • Atteinte hépatosplénique +++ • Dissémination hématogène (miliaire) • Micro abcès – hypo denses en TDM – hypoéchogène à centre hyper-échogène (« œil de bœuf ») Atteinte pulmonaire • Incidence faible • Dissémination hématogène > bronchogène • Présentation TDM non spécifique – Nodules (3 à 30 mm) (88%) – Condensation alvéolaire – Atteinte bilatérale (82 %)
HISTOPLASMOSE CAS N°9 homme 26 ans HIV + Syndrome grippal Hépatosplénomégalie LBA : histoplasmose
CAS N°9 HISTOPLASMOSE
Radio thorax et TDM thoracique: miliaire
pulmonaire: histoplasmoseHISTOPLASMOSE L’histoplasmose est une mycose d’importation. L’agent responsable, Histoplasma capsulatum (Hc) est très répandu. Son incidence est très rare. La contamination est pulmonaire par inhalation de spores présents dans les sols riches en fientes d’oiseaux, se déposant dans les alvéoles et disséminant par voie hématogène aux ganglions régionaux et aux viscères. Chez l’immunodéprimé, la primo-infection se manifeste par un syndrome grippal et radiologiquement, par une condensation alvéolaire parfois migratoire avec adénopathies médiastinales ; chez le sujet sain, elle peut passer inaperçue. La dissémination hématogène intéresse le foie, la rate et le tube digestif, mais peut également intéresser le poumon sous forme de miliaire.
Chez le patient atteint du sida, le tableau clinique peut être très sévère avec septicémie, et au scanner thoracique une miliaire très fine, pouvant se compliquer d’un syndrome alvéolaire diffus La phase de résolution voir apparaître des granulomes (« histoplasmomes ») de 5mm à 3 cm calcifiés dans 25% des cas, à la place des foyers alvéolaires. Tous les organes touchés par la dissémination hématogène voient également apparaître des petits granulomes pouvant se calcifier. La médiastinite chronique fibreuse, les granulomes et les lésions apicales calcifiées (proches de celles données par la tuberculose) sont les séquelles les plus classiques.
CONCLUSION Les mycoses thoraciques sont des pathologies infectieuses rares. Tableau clinico radiologique trompeur, pouvant simuler une pathologie tumorale. La tomodensitométrie est supérieure aux radiographies standards dans la détection des anomalies parenchymateuses et pleurales de ces affections. TDM : moyen d’imagerie le plus performant pour bilanter les lésions, et approcher la spécificité de l’atteinte.
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