Séminaire DES BPCO Formes particulières : Asthma COPD Overlap (ACO), bronchiectasies, fibrose-emphysème, déficit en AAT
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Séminaire DES BPCO
Formes particulières : Asthma
COPD Overlap (ACO),
bronchiectasies, fibrose-
Bernard MAITRE
Servicesemphysème,
de Pneumologie déficit en AAT
Hôpitaux H Mondor et intercommunal de Créteil
Faculté de Médecine, université Paris XII, PRES EST
Conflits d’intérêt
Invitations à des congrès Participation board, conseil
scientifique
•
GSK, AZ, BI, LFB,
Novartis •
LFB
•
Novartis
Financement études
•
Ikaria Comité de Sécurité (IDMC)
•
Laboratoires Leo •
AB sciences
Nbre de publications sur ACOS
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ACO(S): mythe ?
•
Une idée récente ?
•
Une vraie définition ?
•
Un profil évolutif différent ?
•
Une physiopathologie différente ?
•
Qu’est ce que cela cache ?
•
Le bon côté du buzz ?
Dutch hypothesis ? Les fumeurs allergiques ont une plus grande prédisposition à développer une bpco Orie NGM, Sluiter HT, DeVries K, et al. The host factor in bronchitis. Proceedings of the International Symposium on Bronchitis, Groningen, the Netherlands. Assen, the Netherlands: Royal Vangorcum, 1961; 43
ACO est ce nouveau ?
15 %
Postma t al JACI 2015
Y a-t-il une « vraie » définition de l’ACO ? Qui dit syndrome dit « flou »
Fonction
Anamnèse
Signes Cliniques
Van de Berge JACI 2016
Signes habituels ACO
Age de début Généralement âge > 40 ans mais peuvent avoir des symptomes
dans l’enfance ou la vie adulte jeune
Symptômes respiratoires Les symptômes incluant la dyspnée d’exercice sont persistants
mais la variabilité peut être prédominante
Fonction respiratoire Limitation des débits pas complètement réversible mais souvent
avec une variabilité actuelle ou ancienne
Fonction entre les symptômes Limitation des débits
ATCD personnel/familial Souvent une historique de dg d’asthme personnel ou d’allergie, et
une histoire familiale d’asthme ou d’exposition à des toxiques
Evolution Symptômes en partie mais significativement améliorés
Progression habituelle et les besoins en traitement en
augmentation
Imagerie Distension
Autres signes de BPCO
Exacerbation Exacerbations peuvent être plus fréquentes que pour la BPCO et
améliorées par le traitement
Les comorbidités peuvent altérer la réponse au traitement
Inflammation des VA Eosinophiles et/ou neutrophiles dans l’expectoration
GINA/GOLD recos 2015ASTHME BPCO
Début q avant l’âge de 20 ans q après l'âge de 40 ans
Symptômes q variables (min-heures) q Persistants
q plus sévères nuit, matin q Variables (jours)
q déclenchés par exercice, rire, q Toux et expectoration
allergènes précédant la dyspnée
DEP/VEMS q Variabilité q Obstruction persistante
Fonction pulmonaire q Normale entre q Anormale entre les
« exacerbations » exacerbations
ATCD q Diagnostic précédent d’asthme q Diagnostic de bpco,
q Histoire familiale d’atopie emphysème
q Tabagisme important
Evolution q Spontanément favorable q Aggravation progressive
q Pas d’aggravation progressive q Amélioration modeste après
B/D
Distension q Non q Sévère
≥ 3 items dans une colonne
Si items équivalents dans chaque colonne suggère le Dg d’ACO GINA/GOLD recos 2015Symptomatologie
Van de Berge JACI 2016Est-ce que l’ACO a des caractéristiques
évolutives différentes (asthme ou BPCO) ?
•
Accord dans les études:
• Plus de symptomes
• Plus d’exacerbation
• Plus d’altération de la qualité de vie
•
Moins étudié
• dégradation des paramètres fonctionnels +T6M ?
•
A priori moins important que dans la BPCOSi ce phénotype existe, on doit le
retrouver dans les études de
cluster ?
10 études de clusters
asthme sévère et ACOS
•
•
8 parlant d’ACOS
•
2 n’en parlant pas
• Une étude sur le TDM
• Une étude sur l’asthme en soins primairesSi ce phénotype existe, on doit le
retrouver dans les études de
cluster ?
11 études de clusters
BPCO et ACOS
•
•
7 parlant d’ACOS
•
4 n’en parlant pasSi ACOS existe on doit le retrouver
dans une physiopathologie
claire
•
? locale
Inflammation Inflammation•
systémique
•
Eosinophiles (35%) •
IL-6, CRP, TNF-α, SP-A
•
Neutrophiles (19%)
•
Mixte (10%) •
Proche BPCO
Très hétérogène …3 loci découverts dans la 1ère analyse 1 loci significatif dans la 1ère réplication 0 locus significatif dans la 2ième réplication (7 cohortes)
Signature génomique ?
AJRCCM 2015: 191
Evaluer une signature génomique TH2 (validée dans une population d’asthme)
dans deux populations de BPCO
Sous groupe de BPCO avec un
profil génomique proche de
l’asthme
Relation avec
- éosinophiles T/S
- réversibilité beta2
- réponse aux CI
Pas de relation avec historique
Asthme uniquementPostma et al Lancet 2015: 385
Gold 2015
Utilité des biomarqueurs ?
Tamada et al Int J COPD J 2015:10Qu’est ce que cela cache ?
1) Pressions des « futures » thérapeutiques
Anguille sous roche
Plutôt…
Baleine sous gravierFumeurs age > 40 ans
VEMS/CV < 0,7
1 exacerbation/an
N=3177
Pascoe et al Lancet Respir 20152) Pas bon sur le phénotype des patients
ACOS: mythe ou réalité ?
•
Mauvaises nouvelles
• ACOS: pas de définition, pas de concept
physiopathologique très clair, pas de traitement bien
défini
• Un peu prématuré
•
Bonnes nouvelles
• Les études s’intéressent au phénotype
• Les études vont peut être inclure des patients
asthmatiques fumeursBronchectasies dans les BPCO: attention au diagnostic !
Prévalence DDB Dans la BPCO Polverino et al, ERJ 2018: 52
•
DDB est associé à un pronostic plus sombre pour
les BPCO
• Augmentation du risque d’exacerbation
• Augmentation de la mortalité
• Isolement + fréquent PA
•
La BPCO est une étiologie des DDB associée à une
mortalité élevée
• Augmentation du risque d’exacerbation
• Augmentation du risque de mortalité (X2)Implications thérapeutiques ?
•
Bronchodilatateurs LDA mais bémol supplémentaire
sur les corticoïdes inhalés
•
Potentiellement macrolides au long cours mais
attention aux effets à long terme (mycobacteries,
cœur, cancer…)
•
Traitement antibiotique inhaléFibrose associé à un emphysème
1ère description Wiggins et al Respir Med 1990
Jankowich et al Chest 2011Fibrose associée à un emphysème
Imagerie
Cottin Eur Respir Rev 2013Fibrose associée à un emphysème
Caractéristiques cliniques
Cottin Eur Respir Rev 2013Fibrose associée à un emphysème
EFR
Cottin Eur Respir Rev 2013Fibrose associée à un emphysème
Complications plus fréquentes
•
Hypertension Pulmonaire « disproportionnée »
• Prévalence élevée (? < 30 %)
• Facteur pronostique
Mejfa et al Chest 2009, Cottin et al ERJ 2010
•
Cancer bronchique
• Prévalence = 40 %
• Probablement facteur de mauvais pronostic
•
IRA post chirurgie thoracique
• Équivalent fibrose pulmonaire idiopathique ?Déficit en AAT:
maladie autosomique récessive
600-1200 patients
Déficits sévères
En FranceRegistre français (CONEDAT)
Clinical character.
6’ walking distance N=424
Lung function (09/2017)
Inclusion criteria QoL (SGRQ)
Emphysema (CT) Serum, DNA
α1-AT < 0.5 g/l Alive
FEV1/FVC< 0.7 Every 6 months for 10 years Dead
Transplanted
FEV1, QoL, 6’WDRegistre français (CONEDAT) Délai moyen entre symptômes et diagnostic 6 ans Symptomatologie BC 44% cas, dyspnée sifflante 2/3 cas
Registre français (CONEDAT): âge et VEMS
100
Non smokers
smokers
Large variability in FEV1 even
80 when smoking is accounted for
60
Very few young never-smokers
FEV1 % pred.
have low FEV1
40
20
0
20 30 40 50 60 70 80 90
Age (years)Registre français (CONEDAT): déclin du VEMS
30
Average decline: 39 ml/year
25
(current smokers=5.2%)
20
Patients (%)
15
10
5
0
-100 -50 0 50 100 150 200
FEV1
Declindecline
du VEMS(ml/year)
(ml/an) (ml)Registre français (CONEDAT):
variabilité des symptômes
The French Registry for Patients with a-1 Antitrypsin Deficiency
5 0 .0
12
3 7 .5
G O LD 2
G O LD 2
G O LD 2
8
2 5 .0
5
1 2 .5
4
0 .0
0
0
0 200 400 600 800 1 2 3 4 5 0 20 40 60 80 100
5 0 .0
SG RQ
12
20
3 7 .5
G O LD 3
G O LD 3
G O LD 3
15
8
2 5 .0
10
4
1 2 .5
5
0 .0
0
0
0 200 400 600 800 1 2 3 4 5 0 20 40 60 80 100
SG RQ
12
2 5 .0
G O LD 4
G O LD 4
G O LD 4
10
8
1 2 .5
5
4
0 .0
0
0
0 200 400 600 800 1 2 3 4 5 0 20 40 60 80 100
6 m in u t e s w a lk in g d is ta n c e F l e t c h e r 's D y s p n e a s c a l e SG RQ
Figure 1 . 6 minutes walking distance, Fletcher’s Dyspnea scale, and SGRQ according to the GOLD 2006 classification.
(r = 0.37; p < 0.0001). Age, history of tobacco smoking and to search for associated factors, weaimed to include
or current smoking did not show any association with a homogeneous group of patients with proven emphy-
SGRQ total scores. Gauvain C,
sema and an obstructive pattern, COPD,
with FEV2015
1 < 80% ofRegistre français (CONEDAT)
Facteurs associés aux exacerbations
Baseline characteristics OR (95% CI) P value
Age, for 5 years increase 1.01 (0.92 – 1.11) 0.77
Gender (F) 1.07 (0.86 – 1.34) 0.52
BMI 0.72 (0.21 – 2.42) 0.60
Smoking status (current) 0.72 (0.21 – 2.42) 0.93
Dyspnea 1.0 (0.95 – 1.05) 0.60
Chronic cough 1.65 (1.05 – 2.60) 0.03
Chronic bronchitis 1.67 (1.06 – 2.62) 0.02
Wheezing 1.70 (1.10 – 2.60) 0.01
BODE index 0.99 (0.89 – 1.10) 0.37
FEV1, (% theo.), for 10 points increase 1.11 (1.0 – 1.22) 0.04
Self-reported exacerbations during 1.67 (1.33 – 2.12)Déficit en AAT
Facteurs associés à la baisse du VEMS
Tobacco smoking
Gender (M)
Age (30 – 55 ans)
Chronic bronchitis
Genetic factors (IL-10)
Baseline FEV1 (35% - 80%)
Reversibility
Occupational exposure
Air pollution
Stoller JK, Am J Respir Crit Care Med, 2012Registre français (CONEDAT)
Fonction pulmonaire chez les non fumeurs
Severe impairment is rare
in never smokers < 50 years
DLCO FEV1
100
100
80
80
60
DLCO % pred.
60
FEV1 % pred.
40
40
20
20
0
0
20 30 40 50 60 70 80 90 20 30 40 50 60 70 80 90
Age (years) Age (years)Emphysème et AAT
Distribution de l’emphysème: apical vs basal
2/3 of AATD patients have basal
distribution
1/3 of AATD patients have apical
distribution
Parr D, Am J Respir Crit Care Med, 2004Délai moyen entre symptomes et diagnostic 6 ans Symptomatologie BC 44% cas, dyspnée sifflante 2/3 cas
0.001) (Figures 2 and 3). A ll had significantly higher airway disease scores, a great
ed to have changes of cystic of exacerbations over the preceding 5 years, an
AAT et Bronchiectasies
with the highest airway disease impairment of health status than those subjects with
or no sputum production (Table 4). There were no
differences between these groups for age, sex, o
sease and
history.
The volume of sputum production and sputum col
No definitive
ore severe evidence
airway disease andthat AATD
from is a risk
the factor
diary cardfor bronchiectasis
(17) were positively correlated (
cases (defined as individuals P , 0.001). Sputum volume correlated with A DS a
ficiencyBTS guidelines
after 2010 : Routine
family screening screening
status, and for a1-antitrypsin
sputum deficiencywith
color correlated is not
A DS bu
but disease severity
required unlesswas not health
the radiological status (seesuggest
investigations Table E1 in emphysema.
basal the online suppleme
oduction. Thirty-four subjects
y produced sputum, but this
A DS, emphysema severity,
alth status. A subgroup of 23
nt sputum production (on atMiravittles M, Eur Respir J, 2017
Miravittles M, Eur Respir J, 2017
Traitement spécifique
•
Indication en France TT substitutif
• PiZZ ou PiSZ
• Emphysème pulmonaire
• Dosage pondéral AAT < 0,5 g/L
ASMR V
• 24 mois de TT, 180 patients avec un déficit en AAT
• Ralentissement de 34 % de la perte de densité du
parenchyme pulmonaire
• 60 mg/kg une fois par semaineMiravittles M, Eur Respir J, 2017
Points clés
•
ACO
• Y penser critères cliniques +++ bio +/-
• Traitement à discuter
•
Association Fibrose Emphysème
• HTP/Cancer
•
Association DDB et BPCO
• Exacerbation/PA
•
Déficit en AAT
• Emphysème=dosage pondéral de l’AAT
• Supplémentation à discuterVous pouvez aussi lire
