ARRÊT DES CONTRACEPTIFS : RAISONS, DÉFIS ET SOLUTIONS - Sarah Castle et Ian Askew Population Council - Family Planning 2020
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DÉCEMBRE 2015 ARRÊT DES CONTRACEPTIFS : RAISONS, DÉFIS ET SOLUTIONS Sarah Castle et Ian Askew Population Council
ARRÊT DES CONTRACEPTIFS : RAISONS, DÉFIS ET SOLUTIONS Sarah Castle et Ian Askew Population Council
REMERCIEMENTS
Ce rapport a été rédigé avec l’aide de Pandora Hardtman (consultante indépendante),
Nomi Fuchs-Montgomery (Fondation Bill & Melinda Gates), James Harcourt et
Aisha Dasgupta (MSI), Kim Longfield (PSI), Kimberly Cole (USAID), John Cleland (LSHTM),
Iqbal Shah (Harvard University) et Sarah Bradley (University of California, Berkeley). Nous
sommes reconnaissants envers les différents membres du Groupe de travail Suivi de la
performance et résultats de Family Planning 2020 de nous avoir donné leur avis sur les
versions préliminaires de ce rapport. Nous remercions le Secrétariat FP2020, en particulier
Erika Studt et Nina Miller, de leur contribution et de leur soutien à ce projet.
FP2020 a été créé à la suite du Sommet de Londres de 2012 sur la
planification familiale et se fonde sur le principe que toutes les
femmes, où qu’elles vivent, doivent avoir accès aux contraceptifs qui
peuvent sauver des vies. Atteindre l’objectif de FP2020 représente
une étape importante pour garantir l’accès universel aux services de
soins de santé sexuelle et reproductive d’ici 2030, comme indiqué
dans l’Objectif 3 de développement durable. FP2020 soutient la
Stratégie Mondiale pour la Santé des Femmes, des Enfants et des
Adolescents du Secrétariat général de l’ONU. Pour plus
d’informations, veuillez consulter :
WWW.FAMILYPLANNING2020.ORG
Le Population Council lutte contre des problèmes importants en
matière de santé et de développement. Cette organisation veille
notamment à stopper la propagation du VIH, à améliorer la santé
reproductive et à assurer que les jeunes mènent une vie
épanouissante et productive. Nous nous appuyons sur des
recherches dans le domaine biomédical, des sciences sociales et de
la santé publique dans 50 pays et collaborons avec nos partenaires
pour offrir des solutions qui permettent de créer des politiques, des
programmes et des technologies plus efficaces qui améliorent les
vies des personnes partout dans le monde. Fondé en 1952 et établi à
New York, le Council est une organisation non gouvernementale, à
but non lucratif, dirigée par un conseil d’administration international.
POPCOUNCIL.ORG
i ARRÊT DES CONTRACEPTIFS RAISONS, DÉFIS ET SOLUTIONSPRÉSENTATION DES AUTEURS
Dr Sarah Castle
Sarah Castle est une consultante indépendante qui travaille principalement dans le domaine
de la santé sexuelle et reproductive des femmes. Forte de 20 ans d’expérience en tant que
chercheuse dans la planification familiale, elle a travaillé sur une gamme de projets qui ont
bénéficié de son expertise programmatique et politique. Ses connaissances lui ont permis de
constituer une longue liste de clients, parmi lesquels figurent notamment l’USAID, la Banque
Mondiale, l’UNFPA, le DFID, Save the Children, EngenderHealth et Concern Worldwide.
Les projets sur lesquels elle a travaillé sont variés et comprennent la rédaction de rapports de
pays, la conduite d’évaluations de programmes et de processus, la création de cadres
d’évaluation et de formation et la participation à des consultations auprès de parties
prenantes. Elle s’intéresse particulièrement aux problèmes socioculturels responsables des
besoins non satisfaits et des problèmes de contraception chez les adolescents.
Dr Ian Askew
Ian Askew est le directeur des services et des recherches en matière de santé reproductive
au sein du Population Council. Basé à Nairobi, au Kenya, le Dr Askew est responsable de la
direction exécutive des initiatives de recherches et d’assistance technique qui renforcent les
programmes de santé reproductive et maternelle novateurs dans le monde.
Ces interventions permettent d’augmenter l’accès aux services de santé reproductive et
sexuelle, de réduire la mortalité et la morbidité maternelles, d’assurer que les nouvelles
technologies s’adaptent aux besoins des personnes et de mobiliser les partenariats entre le
secteur public et le secteur privé. Le Dr Askew participe à divers groupes consultatifs
techniques, comités directeurs et panels d’évaluation. Il est à la tête du Groupe de travail
Approches du développement du marché pour la Coalition pour les produits de santé de la
reproduction (RHSC) et est membre du comité exécutif de la RHSC. Il est membre du
Groupe de travail Suivi de la performance et résultats de FP2020 et du Groupe de travail
inter-organisations sur les rapports existants entre la santé sexuelle et reproductive et le VIH
et le SIDA. Le Dr Askew participe régulièrement à des réunions de groupes d’experts de
l’Organisation mondiale de la Santé et est membre de son Groupe consultatif scientifique et
technique. Il occupe actuellement la fonction de co-directeur du consortium Strengthening
Evidence for Programming on Unintended Pregnancy (STEP UP), financé par le DFID et
dirigé par le Population Council. Cette association mène des recherches liées aux politiques
pour promouvoir une approche fondée sur les résultats afin d’améliorer l’accès à la
planification familiale et l’avortement sûr.
DÉCEMBRE 2015 iiRÉSUMÉ
Selon des analyses des données de l’Enquête certaines activités (prier, préparer de la nourriture ou
démographique et de santé (EDS), 38 % des femmes ayant avoir des relations sexuelles). C’est en particulier le cas
un besoin de méthodes modernes de contraception non pour les femmes qui prennent des contraceptifs en
satisfait ont eu recours à une méthode de contraception secret. Les mythes et rumeurs (selon lesquels les
moderne par le passé, mais ont décidé d’arrêter de méthodes de contraception peuvent rendre stériles ou
l’utiliser. Ce phénomène, connu comme l’arrêt des provoquer le cancer par exemple) contribuent
contraceptifs, est défini comme l’interruption de également à l’arrêt des contraceptifs.
l’utilisation de contraceptifs, pour quelque raison que ce
soit, en étant toujours à risque de connaître une grossesse Certaines interventions permettent de réduire les
non désirée. L’arrêt des contraceptifs pour des raisons inquiétudes liées aux effets secondaires ou à l’existence
autres que le souhait de débuter une grossesse contribue à de mythes :
une fécondité non désirée et peut entraîner une grossesse
qui pourrait être interrompue par un avortement à risque. 1. Permettre aux femmes de discuter des effets
Les arrêts ne posent pas forcément toujours problème. secondaires éventuels : Il est possible que la
Certaines femmes arrêtent d’utiliser une méthode de poursuite de l’utilisation de contraceptifs augmente
contraception particulière parce qu’elle est difficile à et que le passage à une autre méthode soit plus
utiliser ou qu’elle n’est pas bien acceptée par la femme ou facile lorsque les femmes peuvent discuter des effets
son partenaire (par exemple, en raison d’effets secondaires avec des professionnels de la santé et
secondaires). Elles passent donc à une autre méthode, qui des membres de leurs réseaux sociaux, parce qu’elles
leur convient mieux et qui est souvent plus efficace. Cette comprennent mieux la nature des effets secondaires.
analyse des données est axée sur la fréquence et les
causes des arrêts, sur les interventions visant à les réduire 2. Encourager les partenaires à s’impliquer : Il peut
et/ou à encourager l’utilisation d’une autre méthode, et sur être efficace de renforcer la communication des
la mesure et la surveillance des arrêts. couples sur les caractéristiques des méthodes pour
soutenir l’utilisation continue, en particulier durant la
En moyenne, plus d’un tiers des femmes qui période post-partum.
commencent à utiliser une méthode moderne de
contraception l’arrêtent dans la première année et plus 3. Garantir la confidentialité des clientes : Dans
de la moitié l’arrêtent avant deux ans. On observe plus certains contextes, l’opposition des hommes à la
de la moitié des arrêts des contraceptifs chez les planification familiale peut provoquer l’arrêt de
femmes qui ont connu un échec contraceptif ou qui l’utilisation de la méthode, quelle qu’elle soit. C’est
éprouvent des difficultés à utiliser la méthode, et qui pourquoi il est primordial d’assurer la confidentialité
ont donc toujours besoin d’une méthode de des clientes.
contraception efficace pour empêcher une grossesse
non désirée. La probabilité de l’arrêt est assez 4. Lutter contre les idées fausses : Les professionnels
semblable pour toutes les méthodes, à l’exception des de la santé doivent lutter contre les idées fausses
DIU et des implants. On estime en effet que les taux concernant le choix du moment pour commencer
d’arrêt de ces méthodes (pour d’autres raisons que le une méthode, en particulier lors du passage à une
souhait de débuter une grossesse, l’échec de la nouvelle méthode de contraception, via la Liste de
méthode ou parce que le besoin n’existe plus) sont plus contrôle de la grossesse ou un test de grossesse. Ils
bas en raison d’une meilleure efficacité de la méthode doivent également réfuter l’idée selon laquelle des
et du fait qu’elle doit être retirée par un professionnel « périodes de repos » occasionnelles, pendant
de la santé. Cependant, nous manquons d’études lesquelles on ne prend pas de contraceptifs, sont
longitudinales et de suffisamment de recherches nécessaires.
qualitatives solides pour bien comprendre la prise de
décision qui contribue à l’arrêt, que celle-ci se fasse de 5. Conseiller les femmes qui présentent une aménorrhée
manière individuelle ou en couple, en particulier dans prolongée : Il peut être rassurant pour les femmes qui
les pays en voie de développement. prévoient d’avoir des enfants de savoir qu’elles auront à
nouveau leurs règles et de connaître le délai moyen
La plupart des femmes qui arrêtent d’utiliser une avant que cela ne se produise.
méthode de contraception dans d’autres circonstances
que pour avoir un enfant ou parce qu’elles n’en ont plus Selon les données de l’EDS, entre 7 % et 27 % des
besoin indiquent que leur décision a été motivée par femmes arrêtent d’utiliser une méthode de
des « inquiétudes liées à la méthode ». Il s’agit contraception pour des raisons liées au cadre des
principalement d’effets secondaires signalés par la services, y compris la qualité des services, la
femme ou son partenaire, comme un saignement disponibilité d’un choix suffisant de méthodes, les
prolongé ou une aménorrhée, qui peuvent inquiéter ou ruptures de stock et les mécanismes d’orientation
effrayer les femmes (et leurs partenaires), surtout s’ils inefficaces. Interventions possibles pour résoudre ces
sont inattendus et si elles ont des difficultés à utiliser la problèmes :
méthode. Les effets secondaires peuvent également
avoir des conséquences socioculturelles. Dans certains 1. Augmenter le nombre de méthodes disponibles :
cas, les femmes arrêtent d’utiliser une méthode de Il est essentiel de proposer davantage de méthodes
contraception parce que les saignements anormaux ou de contraception aux femmes durant les
les pertes vaginales légères les empêchent de réaliser consultations ou en les orientant vers d’autres
iii ARRÊT DES CONTRACEPTIFS RAISONS, DÉFIS ET SOLUTIONSprofessionnels de la santé. L’ajout d’une méthode ou peut être influencé par une mauvaise compréhension de
de son équivalent dans un programme entraîne une la physiologie et par la perception et la signification des
diminution de l’arrêt des contraceptifs de 8 points de règles normales plutôt que par les conseils médicaux
pourcentage. d’un professionnel de la santé au sujet d’une méthode.
Il est essentiel de mieux comprendre si les femmes
2. Permettre aux femmes de passer immédiatement à savent en quoi consiste l’arrêt des contraceptifs. Nous
une autre méthode de contraception : Les femmes pouvons ainsi leur donner des informations et des
doivent pouvoir continuer à se protéger d’une conseils appropriés de sorte qu’elles n’arrêtent pas
grossesse non désirée en commençant à utiliser une totalement d’utiliser des contraceptifs si elles ne
méthode plus acceptable et efficace immédiatement souhaitent pas avoir d’enfants. Nous pourrions nous
si elles font face à des problèmes. inspirer des approches adoptées pour augmenter la prise
d’autres produits de prévention, comme les médicaments
3. Assurer des partenariats efficaces entre les antirétroviraux, pour soutenir les femmes qui sont
différentes sources d’approvisionnement et/ou les ambivalentes face à l’utilisation continue d’une méthode.
professionnels de la santé : En partageant les
tâches, par exemple, pour permettre de proposer une L’arrêt des contraceptifs a été décrit par Jain et
plus grande gamme d’options à l’heure de choisir et/ collaborateurs comme un « seau qui fuit », qui réduit
ou de passer à une méthode de contraception l’impact des programmes de planification familiale.
acceptable. Pourtant, FP2020 ne surveille pas d’indicateur précis
pour mesurer les taux de la poursuite des méthodes,
4. Améliorer les mécanismes de suivi : Il peut être utile envisagées ensemble ou de façon individuelle (Jain
d’envoyer aux femmes des rappels de rendez-vous 2014a). Plusieurs indicateurs du programme, y compris
pour le réapprovisionnement des méthodes de ceux utilisés par Family Planning 2020 (FP2020) et le
contraception, au moyen de la technologie mobile Suivi de la performance et redevabilité 2020 (PMA2020),
par exemple. Cela permet en effet de réduire les évaluent les différents facteurs associés à l’arrêt (grâce à
arrêts non volontaires des femmes qui manquent la des enquêtes du type EDS en général). Cependant, il est
période de grâce cliniquement acceptable pour le difficile de recueillir des informations spécifiques à la
réapprovisionnement. cliente concernant l’utilisation d’une méthode, car les
données doivent être collectées de façon prospective. La
5. Apporter les méthodes aux femmes : Dans certains plupart des mesures actuelles de l’arrêt et du passage à
cas, le réapprovisionnement prend du temps et une autre méthode sont rétrospectives et sont
occasionne des frais de transport pour les femmes, effectuées grâce à des enquêtes sous forme de
ce qui peut causer un arrêt ou un questionnaires et à des calendriers de la contraception,
réapprovisionnement tardif. Grâce aux services et les systèmes de surveillance démographique et
communautaires, sur le lieu de travail ou de sanitaire (HDSS) mesurent rarement les dynamiques de
proximité, les méthodes de contraception sont l’utilisation des contraceptifs. Il existe des systèmes
apportées directement aux femmes, ce qui peut d’information de gestion de la santé qui suivent les
entraîner une augmentation de la poursuite de clientes de façon longitudinale (par ex., DHIS2, CLIC) et
l’utilisation de contraceptifs. que l’on pourrait adapter pour mesurer, détecter et
éventuellement réduire l’arrêt des contraceptifs et/ou
On observe des taux d’arrêt des contraceptifs plus faciliter le passage à une autre méthode. Cependant,
importants chez les adolescentes que chez les femmes généraliser de tels systèmes, en particulier dans des
plus âgées. Cependant, les obstacles qui s’opposent à programmes du secteur public, impliquerait un
une utilisation continue sont peu compris et dépendent investissement majeur et une modification des systèmes
souvent du contexte. Il est notamment possible que les d’enregistrement des clientes actuels. Néanmoins, en
professionnels de la santé désapprouvent les rapports raison de l’influence significative de l’arrêt des
sexuels avant le mariage ou aient une vision erronée de contraceptifs pour atteindre l’objectif de FP2020, un tel
la pertinence de l’utilisation de méthodes de investissement semblerait non seulement justifié, mais
contraception à long terme par les femmes nullipares. aussi véritablement nécessaire.
L’arrêt des contraceptifs chez les adolescentes a des
conséquences significatives au niveau personnel et Nous proposons une théorie du changement qui
sociétal, en particulier dans les pays qui présentent des identifie plusieurs façons dont les interventions au
cohortes de jeunes en pleine croissance. En effet, les taux niveau des systèmes de santé, de la qualité des services
élevés de fécondité non désirée chez les adolescentes et de l’environnement socioculturel pourraient réduire
limitent la participation des jeunes aux opportunités les arrêts non justifiés. Bien que de nombreuses d’entre
d’éducation et de travail, qui sont nécessaires pour elles se fondent sur des données qui prouvent leur
obtenir un dividende démographique. En outre, faisabilité et leur efficacité dans certains contextes, des
l’alternance fréquente entre l’utilisation et l’arrêt de recherches de mise en œuvre sont nécessaires de toute
l’utilisation de contraceptifs pourrait refléter la nature urgence pour déterminer leur utilité dans un contexte
sporadique des activités sexuelles de nombreuses national spécifique et au sein de différentes
adolescentes qui pourraient être protégées par des sous-populations. Des recherches ayant recours à des
méthodes directement liées aux rapports sexuels (par concepts quasi expérimentaux sont également
ex., préservatifs, contraceptifs d’urgence). nécessaires pour évaluer l’efficacité d’interventions
prometteuses qui peuvent (ou non) augmenter la
La motivation, l’intentionnalité et l’ambivalence des poursuite de l’utilisation de contraceptifs. Des
individus et des couples en ce qui concerne le souhait de recherches dans le domaine des sciences sociales sont
débuter une grossesse ou de l’éviter, et l’influence de ces également nécessaires pour mieux comprendre les
paramètres sur l’arrêt des contraceptifs, restent mal intentions en matière de fécondité, ainsi que l’utilisation
compris. Le recours aux contraceptifs par les femmes de contraceptifs dans des contextes spécifiques.
DÉCEMBRE 2015 ivTABLE DES MATIÈRES
1re PARTIE Contexte PAGE 1
2e PARTIE Objectifs et méthodologie PAGES 1 ET 2
3e PARTIE Moment de l’arrêt et raisons PAGES 2 À 4
4e PARTIE Arrêt, prévalence contraceptive et méthodes disponibles PAGE 4
5e PARTIE Arrêt par profil d’utilisatrice PAGES 4 ET 5
6e PARTIE Passage à une autre méthode par rapport à l’arrêt PAGES 5 ET 6
7e PARTIE Prise de décision des femmes concernant l’arrêt PAGES 6 À 10
7. 1. Effetssecondaires
7. 2 Rumeurs et fausses informations
7. 3 Intention, motivation et ambivalence
8e PARTIE Sous-groupes présentant des besoins spécifiques
au niveau de l’arrêt PAGES 10 À 12
8. 1 Adolescentes
8. 2 Femmes en post-partum
8. 3 Hommes
9e PARTIE Stratégies programmatiques pour réduire l’arrêt PAGES 12 À 17
9. 1 Qualité des services améliorée
9. 2 Réduire la subjectivité des professionnels de la santé
et améliorer la compétence technique
9. 3 Éliminer les ruptures de stock
9. 4 Améliorer l’accès grâce à diverses options de prestation de services
9. 5 Modification des politiques pour faciliter la répartition des
tâches aux catégories d’un niveau inférieur
10e PARTIE Suivi et évaluation des stratégies pour réduire l’arrêt PAGES 17 À 21
11e PARTIE Vers une théorie du changement pour réduire l’arrêt PAGES 21 ET 22
12e PARTIE Lacunes dans les données et recherches ultérieures PAGES 23 ET 24
13e PARTIE Conclusions PAGE 24
14e PARTIE Références PAGES 25 À 30
v ARRÊT DES CONTRACEPTIFS RAISONS, DÉFIS ET SOLUTIONSLISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 PAGE 2
Durée moyenne de l’utilisation de la méthode (mois) pour les utilisatrices de 19 pays
LISTE DE FIGURES
Figure 1 PAGE 3
Probabilités de l’arrêt lié à la méthode à 12 mois pour
100 cas par méthode
Figure 2 PAGE 5
Pourcentage des femmes qui sont passées à une méthode moderne
et traditionnelle au cours des trois mois suivant l’arrêt en raison de la méthode
Figure 3 PAGE 6
Résultats en matière de reproduction 12 mois après un
arrêt lié à la méthode
Figure 4 PAGES 19 ET 20
Une théorie du changement pour expliquer l’arrêt des contraceptifs
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 PAGE 31
Probabilités d’un arrêt en fonction de la cause aux mois 12, 24
et 36 pour 100 cas par méthode : valeurs moyennes pour 19 pays.
(Enquêtes démographiques et de santé sélectionnées 2002-2008)
Annexe 2 PAGE 32
Taux de la prévalence contraceptive et de l’arrêt à 12 mois
chez les femmes mariées âgées de 15 à 49 ans, Enquêtes EDS 1995–2006
Annexe 3 PAGES 33 ET 34
Rapports des chances provenant des modèles de risque de l’arrêt des
contraceptifs de femmes ayant besoin d’une méthode de contraception au
cours des trois premières années de l’utilisation, selon le cas le plus récent
chez les femmes mariées âgées de 15 à 49 ans, Enquêtes EDS 2002–2006
Annexe 4 PAGES 35 ET 36
Pourcentage des utilisatrices de contraceptifs ayant arrêté une méthode
dans les 12 premiers mois de l’utilisation, classées par âge et raisons pour
l’arrêt, par pays avec indication de l’année de l’enquête
DÉCEMBRE 2015 vi1re PARTIE des conséquences pour la croissance démographique :
CONTEXTE Blanc, Curtis et Croft (2002) ont estimé que l’Indice
synthétique de fécondité d’un pays diminuerait en
Le souhait d’avoir des familles plus petites et la moyenne de 20 % à 48 % s’il n’y avait plus d’arrêts des
possibilité de prévoir les grossesses et d’espacer les contraceptifs. Par conséquent, si FP2020 souhaite
naissances ont augmenté de façon significative dans atteindre 120 millions de femmes supplémentaires ayant
les pays en voie de développement au cours des trois un besoin non satisfait de planification familiale
dernières décennies. Cependant, il existe d’importantes d’ici 2020, l’arrêt de l’utilisation de contraceptifs doit être
variations au niveau national et entre les pays en ce qui mieux compris et appréhendé pour éviter que les
concerne l’utilisation et le besoin non satisfait de programmes de planification familiale ne deviennent des
méthodes de contraception efficaces (Ali, Cleland et « seaux qui fuient » (Jain 2014a).
Shah 2012). Malgré ces augmentations, de nombreuses
femmes qui ont recours à la planification familiale Les initiatives pour lutter contre l’arrêt des
arrêtent d’utiliser leur méthode de contraception sans contraceptifs ont des implications au niveau des
passer à une autre méthode, même si elles ne politiques et des ressources humaines, qui exigent des
souhaitent pas tomber enceintes. réponses coordonnées entre les organisations de
prestations de services, les professionnels de la santé
Des taux d’arrêt élevés peuvent avoir un impact et les gouvernements. Les données analysées dans ce
négatif sur les programmes de planification familiale. document mettent en lumière des façons importantes
Une analyse de 34 Enquêtes démographiques et de et novatrices d’encourager l’utilisation continue de
santé (EDS) menée par Anrudh Jain et collaborateurs contraceptifs et de réduire les arrêts dans le cadre de
(2013) a estimé que, parmi les femmes présentant un choix éclairés et de soins de grande qualité.
besoin non satisfait de planification familiale, 38 %
avaient arrêté d’utiliser une méthode moderne de
contraception. Ce chiffre atteint 50 % ou plus dans
16 des pays analysés, principalement en Afrique 2e PARTIE
subsaharienne. En outre, près d’un cinquième des OBJECTIFS ET MÉTHODOLOGIE
femmes qui avaient déjà utilisé une méthode moderne
de contraception avaient arrêté de l’utiliser même si L’objectif de cette analyse est de répondre aux
elles avaient toujours un besoin non satisfait. Ce taux questions suivantes :
d’arrêt signifie que jusqu’à 49 millions des 258 millions
de femmes qui utilisent actuellement une méthode de 1. Quelles sont les raisons qui motivent l’arrêt de
contraception moderne dans les 69 pays les plus contraceptifs, en dehors du souhait de débuter une
pauvres (c.-à-d., les pays cibles de FP2020) pourraient grossesse ? Comment pouvons-nous comprendre
arrêter d’utiliser des contraceptifs, ce qui augmenterait leurs significations sous-jacentes afin de lutter de
le nombre de femmes ayant un besoin non satisfait de façon efficace contre l’arrêt ?
planification familiale et représenterait un nouvel
obstacle à l’objectif ambitieux de FP2020. 2. D
ans quelle mesure ces raisons varient-elles en
fonction des caractéristiques de l’utilisatrice et des
contextes culturels, et pourquoi ?
Il ne faut pas oublier que l’arrêt n’est pas forcément
problématique. On doit s’attendre à un certain niveau 3. C
ertaines prestations de services ou caractéristiques
d’arrêt lié à la méthode. Les femmes peuvent en effet des méthodes spécifiques sont-elles associées à des
commencer à utiliser une méthode et se rendre taux d’arrêt plus faibles ?
compte qu’elle ne convient pas à leurs besoins ou
préférences. Cependant, si ces femmes ne passent pas 4. Q
uelles sont les meilleures pratiques pour empêcher
directement à une autre méthode de contraception et l’arrêt non justifié des contraceptifs qui peuvent être
ne souhaitent pas tomber enceintes, elles sont à risque résumées et partagées ?
de débuter une grossesse non désirée. La moitié de
toutes les grossesses non désirées dans les pays en Les données présentées dans ce rapport proviennent
voie de développement sont interrompues (Sedgh et d’une analyse rigoureuse de la littérature, y compris
collaborateurs 2014), la plupart du temps dans des des articles publiés et académiques, de documents de
circonstances illégales ou dangereuses, pouvant politiques et d’instructions programmatiques
entraîner des morbidités ou des décès. En outre, les d’agences internationales. Notre littérature couvre
enfants nés de grossesses qui sont signalées comme 25 ans, mais la plupart de nos sources remontent au
étant « non désirées », ainsi que ceux qui sont nés peu plus tôt à l’an 2000. La plupart des données
de temps après une autre grossesse, sont susceptibles proviennent de pays en voie de développement où le
de présenter des retards au niveau psychosocial et du besoin non satisfait est le plus élevé. Cependant, un
développement, ainsi que des problèmes de croissance petit nombre d’études menées aux États-Unis et dans
(Rutstein 2005, Crissey 2005, Crowne et d’autres pays développés ont également été
collaborateurs 2012). examinées à la suite de problèmes similaires, liés à la
compréhension des clientes de la physiologie
Lutter contre l’arrêt des contraceptifs peut donc avoir un reproductive et de son impact sur l’arrêt, par exemple.
impact sur la fécondité et la santé des femmes, ainsi que Les documents ont été identifiés en utilisant l’outil de
sur le bien-être des nourrissons et des enfants et sur la recherche Popline grâce à des mots-clés, tels que
mortalité et la morbidité maternelles. En outre, l’arrêt a « planification familiale », « effets secondaires » et
1 ARRÊT DES CONTRACEPTIFS RAISONS, DÉFIS ET SOLUTIONS« qualité des services » et grâce à des recherches sur Tableau 1 : Durée moyenne de l’utilisation de la méthode
PubMed et Google Scholar, ainsi que sur la base de (mois) pour les utilisatrices de 19 pays
données en ligne du Population Council. Cette analyse
est très détaillée. Cependant, les documents que nous
avons examinés ne sont pas complets et les Méthode
Durée moyenne d’utilisation
procédures d’examen systématiques conventionnelles (mois)
(par ex., examens Cochrane) n’ont pas été suivies, Méthodes modernes
parce que les ressources sont limitées.
DIU 40,0
Notons que l’analyse a révélé qu’il n’existait que très Préservatif 16,0
peu de documents sur les raisons de l’arrêt ou sur les
interventions programmatiques spécifiquement Pilule 14,7
destinées à réduire l’arrêt et/ou à augmenter le
Contraceptif injectable 11,9
passage à une autre méthode. C’est pourquoi nous
avons contacté des sources bien informées dans des Méthodes traditionnelles
agences importantes du domaine de la planification
familiale pour des informations supplémentaires, Abstinence périodique 17,5
y compris Marie Stopes International, Population Retrait 15,2
Services International et l’USAID. Nous avons contacté
personnellement les auteurs de deux analyses Toutes les méthodes 19,7
significatives des données de l’Enquête
démographique et de santé (Sarah Bradley, John
Cleland et Iqbal Shah) pour connaître leur avis. Une Source : Ali, Cleland et Shah (2012)
version préliminaire de ce rapport a été partagée avec
les membres du Groupe de travail Suivi de la
performance et résultats de FP2020 pour obtenir des Schutt-Aine et Cuca 2000). En outre, puisque l’arrêt
avis supplémentaires. peut être lié à diverses raisons simultanées, il est
difficile de les recenser en utilisant les méthodes de
recueil de données existantes utilisées par l’EDS et les
enquêtes similaires (Vitzthum et Ringheim 2005).
3e PARTIE De plus, il est important de remarquer que même si
une femme continue à utiliser une méthode, elle
MOMENT DE L’ARRÊT ET RAISONS pourrait ne pas en être satisfaite et préférer une autre
méthode si celle-ci était disponible.
Une attention particulière a été portée à l’analyse
des taux de l’arrêt et de ses corrélatifs au moyen des
En moyenne, une femme utilise une méthode de
ensembles de données existants de l’EDS.
contraception pendant près de 20 mois. Le DIU est la
Ce document ne reproduit pas ces analyses
méthode qui est utilisée le plus longtemps (plus de trois
quantitatives mais renvoie le lecteur aux deux
ans) et le contraceptif injectable est celle qui est utilisée
analyses les plus complètes, réalisées par Bradley,
le moins longtemps (moins d’un an). Il existe des
Schwandt et Khan (2009) et Ali, Cleland et Shah similarités entre toutes les méthodes, modernes et
(2012). Nous avons sélectionné des tableaux de ces traditionnelles, au niveau de la durée moyenne
documents et les avons retranscrits ici. Ils servent de d’utilisation (12 à 18 mois) (Tableau 1) et des probabilités
fondement pour une analyse approfondie des d’arrêt, toutes raisons confondues1 (Annexe 1),
questions contextuelles et des processus de prise de à l’exception du DIU et des implants. Lorsque l’on
décisions qui entourent l’arrêt. examine l’arrêt de toutes les méthodes de contraception,
on observe que plus d’un tiers (38 %) des femmes
Le Tableau 1, la Figure 1 et l’Annexe 1 présentent des arrêtent d’utiliser des contraceptifs au 12e mois, plus de
données recueillies grâce à la méthode du calendrier la moitié (55 %) au 24e mois, et près de deux tiers (64 %)
de l’EDS selon laquelle les femmes indiquent au 36e mois. Si l’on exclut les DIU, ces taux moyens sont
elles-mêmes leur utilisation de contraceptifs dans les beaucoup plus élevés à chaque période de temps
cinq ans qui précèdent l’enquête. Il est probable que (c.-à-d., de 40 % à 50 % à 12 mois). En outre, à 36 mois,
ces données comprennent des réponses biaisées les utilisatrices de DIU sont deux fois plus susceptibles
puisqu’elles sont recueillies rétrospectivement. d’utiliser leur méthode que les utilisatrices d’autres
En effet, les femmes pourraient reclasser un « échec de méthodes, principalement parce que les DIU
la méthode » comme un « souhait de débuter une représentent une méthode appropriée pour les femmes
grossesse » si elles sont tombées enceintes, même si la qui veulent espacer les grossesses ou ne veulent plus
grossesse n’était pas désirée. Curtis, Evens et Sambisa d’enfants. Les implants n’étaient pas compris dans les
(2011) indiquent que l’arrêt des contraceptifs peut être ensembles de données de l’EDS analysés par Ali et
associé à une faible motivation d’éviter la grossesse et,
dans ce cas, une partie importante des grossesses qui
suivent l’arrêt seront indiquées comme étant désirées.
En outre, il est possible que les femmes n’expriment 1. La somme de ces probabilités ne correspond pas au total puisqu’il s’agit
d’estimations de décrémentation unique qui représentent la probabilité
pas leur mécontentement avec la méthode en tant que hypothétique de l’arrêt pour une raison spécifique en l’absence d’autres
tel s’il existe une tendance culturelle à donner des raisons pour l’arrêt ; il s’agit d’une méthode appropriée pour estimer les
réponses positives durant les entretiens (Williams, risques concurrents qui s’affectent l’un l’autre.
DÉCEMBRE 2015 2collaborateurs (2012) et Bradley et collaborateurs Figure 1 : Probabilités de l’arrêt des contraceptifs, toutes
(2009). Les analyses d’autres études publiées indiquent raisons confondues, à 12 mois pour 100 cas, par méthode :
que les taux de poursuite de l’utilisation de contraceptifs encadrés et boîtes à moustaches pour 19 pays
pour les implants oscillent entre 78 % et 96 % à un an et
entre 50 % et 86 % à trois ans (Jacobstein et Polis 2014).
Ils sont donc similaires aux taux des utilisatrices de DIU.
Pilule
Les raisons pour l’arrêt des contraceptifs varient
considérablement selon la méthode, même si ces
raisons sont assez constantes pour chaque méthode DIU
au fil du temps. Pour toutes les méthodes, sauf le DIU,
6 % à 11 % des utilisatrices arrêtent les contraceptifs
après 12 mois car elles veulent débuter une grossesse. Contraceptifs
injectables
Un nombre de femmes similaire (6 % à 13 %) arrêtent
les contraceptifs, car elles estiment ne plus avoir Préservatifs
besoin de protection contre le risque de tomber
enceinte. Très peu d’utilisatrices de DIU arrêtent de les
utiliser après 12 mois pour ces raisons (1,3 % et 0,8 % Abstinence
respectivement), et même à 36 mois, la raison périodique
principale pour l’arrêt du DIU est liée à la méthode et
Retrait
non au souhait de débuter une grossesse ou au fait
qu’elles n’ont plus besoin de protection. Cela suggère
que la plupart des utilisatrices de DIU ont recours à
des contraceptifs pour espacer les naissances le plus
Probabilités pour 100 cas
possible ou pour ne plus avoir d’enfants. Après 12 mois,
7 % de toutes les utilisatrices indiquent que l’échec de
la méthode est la raison pour laquelle elles arrêtent les
contraceptifs. Cependant, il s’agit surtout des femmes Source : Ali, Cleland et Shah (2012)
qui ont recours à la méthode du retrait et à
l’abstinence périodique (15 % à 17 %), ainsi que des
utilisatrices de pilules et de préservatifs (6 % à 8 %). (probablement en raison d’une mauvaise observance
Les taux d’échec parmi les utilisatrices de DIU et de de l’utilisation régulière) tandis que davantage
contraceptifs injectables s’élèvent à un peu plus de 1 %. d’utilisatrices des contraceptifs injectables
mentionnent des raisons liées à la méthode et des
Les raisons principales pour l’arrêt du DIU sont liées à la effets secondaires. En effet, comme le montre la
méthode et comprennent les effets secondaires et les Figure 1, parmi toutes les méthodes, les contraceptifs
inquiétudes au niveau de la santé. Il est peu probable injectables sont associés à l’arrêt lié à la méthode le
que les femmes arrêtent d’utiliser un DIU après 36 mois plus important à 12 mois en termes de niveau et
pour débuter une grossesse, parce que la protection d’ampleur. En raison de l’augmentation rapide de
n’est plus nécessaire ou en raison de l’échec de la l’utilisation de contraceptifs injectables en Afrique
méthode. Le fait qu’un tiers des utilisatrices de DIU subsaharienne, il est évident qu’il est nécessaire
arrêtent d’utiliser un DIU principalement pour des d’améliorer les services de conseils aux clientes en ce
raisons liées à la méthode indique la nécessité de qui concerne les effets secondaires potentiels, de
comprendre les différentes raisons pour les différents mettre en place un suivi rigoureux et des mécanismes
types de DIU et de comprendre si la façon dont ils sont d’orientation pour faciliter le passage à une autre
fournis pourrait réduire les chances de présenter ces méthode, et de commercialiser un produit injectable
expériences indésirables. Les données de l’EDS sur les qui présente moins d’effets secondaires.
taux de poursuite de l’utilisation de contraceptifs en ce
qui concerne les systèmes intra-utérins à libération de Les données des enquêtes EDS dans six pays sont
présentées en Annexe 3. Il s’agit d’un calcul des rapports
lévonorgestrel (SIU-LNG) ne sont pas disponibles étant
des chances des femmes mariées qui arrêtent l’utilisation
donné le faible nombre d’utilisatrices dans les pays en
de contraceptifs tout en ne souhaitant pas débuter de
voie de développement. Les études comparant le
grossesse au cours des trois premières années. Dans tous
SIU-LNG Mirena® et le DIU au cuivre Nova-T2 indiquent
les pays, hormis l’Égypte (où la plupart des femmes
des taux de poursuite similaires à cinq ans, même si
utilisent un DIU), la probabilité d’arrêter après six mois ou
dans une étude, le SIU-LNG était associé à un taux
plus est inférieure ou similaire à la probabilité d’arrêter
d’arrêt supérieur, en grande partie imputable aux
dans les cinq premiers mois. En général, cependant, cette
femmes qui présentent une aménorrhée non désirée. Le étude et les analyses similaires des données de l’EDS
produit récemment commercialisé SIU-LNG LILETTA® suggèrent qu’il existe une tendance à un arrêt élevé dans
présentait un taux d’arrêt similaire après 12 mois les cinq premiers mois, probablement en raison du fait
(environ 10 %) que le DIU. que les femmes présentent des effets secondaires
inattendus ou des problèmes du même type. Cependant,
Les taux d’arrêt des femmes prenant des pilules et des si les femmes utilisent une méthode pendant au moins
contraceptifs injectables sont similaires au fil du temps.
Cependant, pour justifier l’arrêt, une grande partie des
utilisatrices de pilules évoquent l’échec de la méthode 2. www.mirena.com/en/professional/counselling/tolerability/index.php#
3 ARRÊT DES CONTRACEPTIFS RAISONS, DÉFIS ET SOLUTIONS6 mois, elles sont plus susceptibles de continuer à l’utiliser Des analyses récentes ont révélé que la variété des
pendant 20 mois environ. Cela suggère que, dans le cadre contraceptifs disponibles est très pauvre dans de
de l’accompagnement, les femmes doivent être nombreux pays, où seules une ou deux méthodes
régulièrement informées des effets secondaires et doivent représentent plus de la moitié de l’utilisation des
avoir la possibilité de changer de méthode si nécessaire. contraceptifs (Bertrand et collaborateurs 2014, Ross,
Keesbury et Hardee 2015). Pour ces pays en particulier,
il est particulièrement important de comprendre le rôle
des méthodes utilisées vis-à-vis de l’arrêt et du
4e PARTIE passage à une autre méthode.
ARRÊT, PRÉVALENCE CONTRACEPTIVE ET
L’augmentation généralisée de l’utilisation des
MÉTHODES DISPONIBLES contraceptifs injectables en Afrique subsaharienne
Il est important de déterminer si l’augmentation de la s’accompagne dans certains pays d’une réduction des
prévalence contraceptive et des méthodes disponibles méthodes utilisées, car presque toutes les nouvelles
a un impact sur l’arrêt des contraceptifs, surtout pour utilisatrices choisissent cette méthode, même lorsque
les programmes qui commencent à se développer au d’autres méthodes sont disponibles. Il est important de
niveau de leur ampleur et de leur portée. L’association s’assurer que les femmes qui utilisent des contraceptifs
entre la prévalence contraceptive et l’arrêt à 12 mois injectables ont la possibilité de passer facilement à une
(toutes méthodes et toutes raisons confondues) a été autre méthode, d’une efficacité équivalente ou
analysée à l’aide de données longitudinales de deux supérieure, pour plusieurs raisons : (i) Pour les
séries d’EDS de huit pays (Bradley, Schwandt et Khan contraceptifs injectables, les raisons évoquées pour
2009). Les résultats (voir Annexe 2) ne sont pas l’arrêt sont principalement les effets secondaires et les
concluants. En Indonésie et en République dominicaine, raisons liées à la méthode. En Afrique du Sud,
par exemple, la prévalence a augmenté et l’arrêt a Baumgartner et collaborateurs (2012) ont découvert
diminué. Au Bangladesh et au Zimbabwe, la prévalence qu’entre 29 % et 42 % des utilisatrices de contraceptifs
a augmenté et on n’a observé aucune différence au injectables étaient en retard de jusqu’à 2 semaines pour
niveau de l’arrêt. En Égypte, la prévalence et l’arrêt ont leur réapprovisionnement et que de 16 % à 25 % des
tous deux augmenté. En Arménie, on a observé une utilisatrices arrivaient de 2 à 12 semaines en retard.
diminution de la prévalence et de l’arrêt. Au Kenya, la Dasgupta et collaborateurs (2015a) ont découvert que
prévalence a peu changé et l’arrêt a augmenté, tandis seuls 51 % des nouvelles utilisatrices au Malawi recevaient
qu’en Colombie, la prévalence a suivi la même tendance, leur injection de suivi dans les 13 semaines. (ii)
mais l’arrêt a diminué. Ces informations sont L’utilisation des contraceptifs injectables a été associée à
importantes, car elles indiquent que l’on ne peut pas des intervalles de naissance plus courts que les autres
partir du principe que les investissements qui méthodes ou même que l’absence de méthode
permettent d’augmenter la prévalence contraceptive (Ngianga-Bakwin et Stones 2005). (iii) L’incertitude
avec succès contribuent également à réduire l’arrêt. Des actuelle au niveau du rôle potentiel des contraceptifs
efforts supplémentaires sont nécessaires pour injectables dans l’acquisition du VIH (par ex., Polis et
compléter les initiatives qui permettent d’augmenter la collaborateurs 2014) pourrait pousser les utilisatrices de
prévalence afin d’assurer que les taux d’arrêt diminuent contraceptifs injectables à passer à une autre méthode.
avec l’augmentation de la prévalence, ou au moins qu’ils
n’augmentent pas.
Toutefois, davantage de recherches sont nécessaires 5e PARTIE
pour déterminer s’il existe un changement au niveau des ARRÊT PAR PROFIL D’UTILISATRICE
méthodes proposées lorsque la prévalence augmente, et
si c’est le cas, si ce changement a un impact sur les taux
d’arrêt en général, et pour les femmes au niveau L’Annexe 3 utilise des données des enquêtes EDS
individuel. Les données suggèrent que la disponibilité datant de 2002 à 2006 pour calculer les rapports des
d’une plus grande variété de méthodes peut permettre chances des femmes mariées qui arrêtent d’utiliser des
aux femmes de passer plus facilement à une autre contraceptifs tout en ne souhaitant pas tomber
méthode après avoir arrêté d’utiliser des contraceptifs enceinte dans les trois premières années de
(plutôt que d’arrêter de les utiliser totalement). Jain et l’utilisation, en fonction de variables
collaborateurs (2013) ont estimé qu’en ajoutant une sociodémographiques. Il est intéressant de noter que
méthode supplémentaire ou son équivalent au nombre les femmes sont plus susceptibles d’arrêter d’utiliser
de méthodes disponibles, l’arrêt des contraceptifs des méthodes modernes de contraception que des
diminuait de 8 points de pourcentage. En outre, méthodes traditionnelles au Kenya, en Arménie, au
l’amélioration de la variété des méthodes disponibles a Bangladesh, en Indonésie, en République dominicaine
été associée à une diminution de l’arrêt de 6 points de et en Colombie, tandis que les femmes sont moins
pourcentage. Il est très important d’avoir plus de choix si susceptibles d’arrêter d’utiliser des méthodes
les effets secondaires d’une méthode représentent la modernes au Zimbabwe et en Égypte.
raison principale de l’arrêt (Barden-O’Fallon et Speizer Les programmes nationaux peuvent néanmoins jouer
2011). Cependant, des mécanismes réactifs et efficaces un rôle pour influencer (de façon positive ou négative)
pour permettre le passage à une autre méthode doivent l’utilisation des méthodes modernes de contraception
également être disponibles. par rapport aux méthodes traditionnelles.
DÉCEMBRE 2015 4Les femmes de plus de 25 ans sont toujours moins Figure 2 : Pourcentage des femmes qui sont passées à une
susceptibles d’arrêter les contraceptifs que les femmes méthode moderne et traditionnelle au cours des trois mois
plus jeunes. La probabilité de poursuivre l’utilisation de suivant l’arrêt en raison de la méthode, pour 17 pays
contraceptifs est plus faible pour les femmes plus âgées
et plus élevée pour les adolescentes (Blanc et
collaborateurs 2009). Les femmes qui ont travaillé au
cours de l’année précédente sont moins susceptibles
d’arrêter les contraceptifs que celles qui n’ont pas
travaillé, vraisemblablement parce qu’elles souhaitent
garder leur emploi plutôt que de connaître une grossesse
non désirée. Les probabilités de l’arrêt diminuent avec
chaque augmentation annuelle de l’éducation des
femmes, même si la relation avec ce facteur est faible.
Dans ces pays, il n’existe pas de lien clair entre l’exposition
médiatique et l’arrêt des contraceptifs. Ce résultat
suggère qu’il pourrait être efficace d’utiliser les médias
pour lutter contre l’arrêt, mais que l’utilisation des médias
doit être bien pensée et mise en œuvre pour éviter les
messages contradictoires qui pourraient ne pas être
Malawi
Tanzanie
Kenya
Zimbabwe
République dominicaine
Éthiopie
Égypte
Philippines
Indonésie
Colombie
Jordanie
Bangladesh
Pérou
Vietnam
Maroc
Moldavie
Turquie
compris. Dans une certaine mesure, on associe le fait de
vivre dans une communauté où l’utilisation des
contraceptifs est importante à un arrêt réduit. Le souhait
d’avoir plus d’enfants que son partenaire (ce qui est
susceptible d’indiquer une mauvaise communication
entre les conjoints) est associé à un arrêt des Traditionnelle Moderne
contraceptifs plus important dans certains pays (Kenya,
Bangladesh et Indonésie).
Source : Ali, Cleland et Shah (2012)
6e PARTIE
PASSAGE À UNE AUTRE MÉTHODE PAR Une analyse des ensembles de données de l’EDS dans
RAPPORT À L’ARRÊT 14 pays par Ali, Park et Ngo (2014) a révélé que la
durée moyenne de l’utilisation de DIU sans interruption
Des analyses des données de l’EDS sur les était de 37 mois. 13 % des femmes arrêtaient les
comportements en ce qui concerne le passage à une contraceptifs après 12 mois, 9 % d’entre elles pour des
autre méthode de Bradley et collaborateurs (2009) et raisons liées à la méthode. Dans les trois mois suivant
d’Ali et collaborateurs (2012) ont révélé que trois mois l’arrêt pour des raisons liées à la méthode, la moitié
après avoir arrêté l’utilisation de contraceptifs pour des des femmes étaient passées à une autre méthode
raisons liées à la méthode (c.-à-d., pas en raison du moderne réversible, 12 % à des méthodes
souhait de débuter une grossesse), une plus grande traditionnelles, 12 % sont tombées enceintes et 25 %
partie est ensuite passée à une autre méthode. La restaient à risque de tomber enceintes. Les femmes
Figure 2 atteste de variations importantes au niveau plus instruites, plus riches et celles qui ne voulaient
transnational, de 80 % en Moldavie, au Maroc, en Turquie plus d’enfants étaient plus susceptibles de passer à
et au Vietnam à moins de 40 % dans les pays d’Afrique une autre méthode moderne de contraception
de l’Est (Kenya, Tanzanie, Zimbabwe), le Malawi réversible. Une étude des femmes qui ont arrêté
présentant le taux de passage à une autre méthode le l’utilisation du DIU reçu via un programme de franchise
plus faible avec 14 %. Entre 4 % et 20 % des femmes qui sociale au Pakistan (Hameed et collaborateurs 2015) a
n’étaient pas passées à une autre méthode après trois révélé que 40 % de ces femmes ne sont pas passées à
mois ont signalé avoir débuté une grossesse. Le reste des une autre méthode et étaient donc à risque d’une
femmes qui ne sont pas passées à une autre méthode grossesse non désirée. Celles qui sont passées à une
étaient à risque de débuter une grossesse. Ce chiffre autre méthode ont eu recours à une méthode à court
allait de 73 % des femmes au Malawi à de 12 % à 17 % des terme ou traditionnelle, en particulier celles qui avaient
femmes en Moldavie, au Maroc, en Turquie et au utilisé de telles méthodes avant d’utiliser le DIU. Les
Vietnam. La plupart des femmes qui passent à une autre stratégies recommandées pour augmenter la
méthode commencent à utiliser une méthode moderne probabilité que les personnes qui arrêtent d’utiliser un
réversible ou passent à une autre méthode moderne, DIU passent à une autre méthode consistent
même si dans certains pays (surtout ceux qui présentent notamment à offrir un service de conseils aux clientes
le niveau de passage à une autre méthode le plus élevé), immédiatement après le retrait, à assurer un suivi par
plus de 20 % passent d’une méthode moderne à une un professionnel de la santé et à garantir que des
méthode traditionnelle, et plus de 10 % passent aux méthodes à long terme et permanentes sont
préservatifs. Il est probable que ce comportement disponibles et abordables.
trahisse l’existence de problèmes liés à la méthode ou à
la façon dont elle est fournie en ce qui concerne les Parmi plusieurs pays qui ont un taux élevé de passage
méthodes hormonales. à une autre méthode de contraception (par ex., la
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