BACTERIEMIE CHOC SEPTIQUE ENDOCARDITE - Dr CATHERINE F-Xavier CCA Maladies infectieuses Septembre 2021 IFSI Dijon

BACTERIEMIE
CHOC SEPTIQUE
 ENDOCARDITE
 Dr CATHERINE F-Xavier
CCA Maladies infectieuses

    Septembre 2021
       IFSI Dijon

BACTERIEMIE
CHOC SEPTIQUE

Epidémiologie
• 9,8 pour 1000 patients admis à l’hôpital ont une bactériémie
   – 15% des malades hospitalisés en réa ont un sd septique
      • dont 70 % à l’admission
      • dont 2/3 un choc septique

• Répartition:
   –   Infections respiratoires 50%
   –   Infections abdominales 25%
   –   Infections urinaires 5%
   –   Infections neurologiques, os, tissus mous

Pronostic
• Mortalité à 28 j
  – Choc septique 40-50%

• Facteurs pronostiques :
  – Terrain: cirrhose, i cardiaque , immunodépression
  – Type de dysfonctions d’organes et leur gravité
  – Type d’infection
     • Hospitalières > communautaires
     • Admission médicale > chirurgicale

DEFINITIONS                                     Nouvelle
                                                                    définition
                                                                    de 2016!
• Bactériémie
  = Présence de bactérie dans le sang
  prouvé par les hémocultures
  – Septicémie = has been

  1/ Bactériémie asymptomatique et transitoire:
      • = décharges brèves pouvant survenir :
          –   au cours de la digestion
          –   après un brossage des dents
          –   après certains soins comme une extraction dentaire
          –   après une endoscopie digestive,
          –   après la mise en place d’une sonde urinaire ou d’un
              cathéter veineux.
      • Sans conséquences chez l’IC

DEFINITIONS

2/ Bactériémie vraie:
   • = infection généralisée avec décharge massive de
     bactéries dans le sang à partir d’un premier foyer
     infectieux

   • 3 circonstances de découvertes de la bactériémie
      – Foyer infectieux focal (PNP, Pyélonéphrite…)
      – Translocation de la flore digestive ( lors d’irritation de la paroi
        colique ou agranulocytose)
      – Foyer endovasculaire: EI, prothèse endovasculaire,
        thrombophlébite

*Dispositif intravasculaire
                            *Peau, poumon, urine               (VVP, VVC…)
           Porte d’entrée   *Digestif, os                      *Pose de matériel (SAD,
                            *ORL, gynécologique                drains, endoscope…)
                                                               *Chirurgies

                            DHDBNN, infection de                         Directement via
               Foyer        cathéter, pneumopathie,                      l’effraction de la
             infectieux     pyélonéphrite, colite,                       paroi vasculaire
                focal       salpingite…

*translocation
(digestif) ou                               Bactériémie
*effraction des
cellules
endothéliales
                               *Articulaire :spondylodiscite, arthrite
                               *Vasculaire: thrombophlébite,
                               *Cœur: endocardite
            Localisation       *Pulmonaire
            secondaire         *Infection de prothèse
                               *Neurologique
                               * Cutanée

Physiopathologie
1/ Mécanisme de la bactériémie thromboembolique (le plus
fréquent)

Physiopathologie

• 2/ Septicémie par effraction vasculaire directe

• 3/ Septicémie d'origine endocarditique

• 4/ Septicémie d'origine lymphatique (Rare)
   – Concernent surtout les infections digestives :

                                                                     qui entraîne la
             Colonisation et la     Qui entraîne le transport
                                                                libération des bactéries
             prolifération de son    des bactéries dans le
                                                                   dans la circulation
             réseau lymphatique         canal thoracique
                                                                        sanguine

DEFINITIONS
• SRIS: Syndrome de réponse inflammatoire
  systémique
  – Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à
    des agressions cliniques graves
     • Ex : pancréatite, ischémie …

  – Association d’au moins 2 des signes suivants :
     •   T°> 38°3 ou < 36°
     •   FC > 90/mn
     •   FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules
         immatures

Infection
• SRIS + foyer infectieux
  – Pneumopathie
  – Pyléonéphrite
  –…

• Ne préjuge pas de la gravité

DEFINITIONS                 25% des bactériémies sont associées à
                                         un sepsis ou choc septique

                                    40% des sepsis / chocs septiques sont
                                        associées à une bactériémie
• Sepsis:
  – dysfonction d’organe menaçant le pronostic
    vital et causé par une réponse inappropriée de
    l’hôte à une infection

  – Score d’évaluation rapide : qSOFA = REA si > 1
    critère
     • Cœur: Pression artérielle systolique ≤ 100mmHg
     • Respi: Fréquence respiratoire ≥ 22/mn
     • Neuro: Confusion

Dysfonction d’organes

DEFINITIONS
• Choc septique = sous groupe du sepsis
  – Sepsis
  – + la nécessité de drogues vasopressives pour
    maintenir une PAM ≥65 mmHg
  – + lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgré un
    remplissage adéquat

Physiopathologie du choc

• Phase hyperkinétique
  – tachycardie
  – hypoTA inconstante
  – modification de la conscience souvent précoce

• Phase hypokinétique
  –   Hypoxémie
  –   marbrures, oligurie, agitation
  –   tachycardie, pouls filant, TA basse
  –   extrémités froides, cyanosées
  –   polypnée superficielle
  –   diarrhée inconstante, confusion, hémorragies

DEFINITION (3)
• Fongémie
   = présence d’un champignon dans le sang
   – Facteurs de risques:
       • Cathéter, nutrition parentérale,
       • toxicomanie,
       • patient immunodéprimé (chimiothérapie)

• Virémie
• Parasitémie
       il n’y a pas toujours de relation entre fièvre et pathologies
      infectieuses

      toutes les fièvres ne sont pas infectieuse et toutes les infections
      fébriles ne sont pas bactériennes

Signes cliniques
• Température :

  – ! Toujours vérifier si le thermomètre fonctionne, absence de bouchon
    de cérumen
  – Fièvre > 38, 3°C
  – Hypothermie < 36,5°C (surtout pour les entérobactéries)
  – +/- Frissons = décharge bactérienne = meilleur rentabilité des
    hémocultures
  – +/- Sueurs
  – !! En cas d’immunodépression, sujet âgé, traitement antipyrétique =
    parfois absence de fièvre ou de SC associée donc si infection suspectée
    = hémocultures

SIGNES CLINIQUES
• Signes chocs = recherche de signe
  d’hypoperfusion
 Respi              Polypnée, tirage, désaturation
 Cœur/ vasculaire   tachycardie,
                    hypotension (! Normotendu chez les hypotendus)
                    extrémités froides cyanosées, marbrures, signes
                    d’ischémie (iléus)

 Foie               Ictère, encéphalopathie, HMG
 Rein               Oligurie, anurie

 Neuro:             ! Confusion et à son interprétation
                         Connaissance des ATCDs : démence
                         Moment des pics fébriles mais passent après la
                         défervescence
                    Angoisse, agitation, trouble de comportement…
 Hémostase          Saignement, purpura, ischémie des extrémités

SIGNES CLINIQUES
• Recherche de la porte d’entrée

Interprétation
                                 « Hémoculture positive »

                  Plusieurs                                 Une seule

 Plusieurs germes             1 seul germe       Pathogène         Commensal :
                                                                       SCN
                                                                   Corynebactérie

Terrain (cirrhose,…)
   Foyer digestif                                                Contamination ?
   Foyer cutané                   Infection bactériémique          Infection ?
                                                                   (Contexte ++)

BILAN PARACLINIQUE
• Les hémocultures

• Autre EPC:
  – Pour la tolérance, recherche de défaillance d’organe:
     • NFP, bilan hépatique, ionogramme + créatinine, CRP, bilan
       de coagulation
     • ECG

  – Orientation de la porte d’entrée +/- urgent :
     • ECBU, ECBC, GDS (lactate), PL, ponction ascite…
     • Radiographie thoracique, Scanner…

REALISATION DES HEMOCULTURES
• Hémoculture = prélèvement sanguin
   – Idéal: au moment de la fièvre, hypothermie, juste après les frissons
     et avant les autres bilans biologiques
   – Volume sanguin dans le flacon: 10 ml / flacon
        • = REMPLIR LE FLACON jusqu’au trait
    – Délai entre la détection, ED, identification et antibiogramme = 48-72h, sauf
      pour le cas d’infection suspecté à germes à croissance lente notamment
      dans le EI

• Différents flacons qui existe: BD Bactec
   – Aérobie (bactérie)
   – Anaérobie (bactérie)
   – Mycosis (levure)
   – Myco (mycobactérie)
   – Ped Plus (pédiatrie)

REALISATION DES HEMOCULTURES
• Nombre de Flacons:
   – Dans l’idéal = 4 à 6 flacons = 2 à 3 paires en fonction de la gravité
       • Soit sur un prélèvement unique:
            – Permet de divisé le taux de contamination par 2 ou 3

       • Soit sur des prélèvements multiples:
            – Pas de consensus clair sur la durée de l’intervalle entre les hémocs : Rentabilité de
              80 à 90% des premières hémocs dans les bactériémies vraies
            – Intervalle actuellement que dans le cadre des endocardites infectieuses (culture
              prolongée)
            – Pas plus de 3 paires car risques de spoliation sanguine

       • 1 paire = 1 flacon anaérobie et 1 flacon aérobie

   – Si cathéter : Hémoc du cathéter et ponction veineuse +++++
       • car source de contamination importante si au niveau des cathéters
       • Nécessaire pour faire le diagnostic d’infection de cathéter

   – Répéter la réalisation des hémocs dans le temps :
       • Le suivi
       • Augmenter la sensibilité

Technique de prélèvement

• Mesure d’ASEPSIE STRICTE:
   – Hygiène des mains:
         • par friction SHA
    – Désinfection cutanée soignée:
         • Frictionner selon en 1 temps si la peau semble visuellement propre.
           Respecter le temps de séchage de l’antiseptique alcoolique (min 30s)
    – Port de gant

• Flacon d’hémoculture:
    – Retirer capuchons et désinfecter bouchons des flacons avec antiseptique
      alcoolique (!! Arrêt de l’utilisation de l’iode)
    – Commencer par le flacon AEROBIE puis Anaérobie et laisser couler
      jusqu’au repère

• Vérifier les étiquettes, de préciser la localisation, date et heure

THERAPEUTIQUE
• SYMPTOMATIQUE
  – O2, transfusion, antalgique, antipyrétique, SAD,
    hydrat…

• ETIOLOGIQUE: éradication de la porte d’entrée
  – ATB:
     • APRES HEMOCULTURES / ECBU…
     • Probabiliste si signe de gravité puis secondairement
       adaptée
     • Adaptée aux germes d’emblée si bonne tolérance
     • Cas particulier des AMINOSIDES (gentamicine/ amikacine)
           – Flash sur 30 minutes
           – Qd plusieurs doses : dosage résiduelle 30 minutes!!! ADAPTEE
                                                               avant  la
             prochaine dose = vérifier l’absence de toxicité  au terrain du
  – Chirurgie, drainage…                                         patient

Thérapeutique
• CHOC = appel de la REA
  – URGENCE vitale
  – Scope
  – 2 VVP de gros calibre
  – REMPLISSAGE sur VVP
  – Amines : adré / noradré
  – +/- corticothérapie, immunomodulateur

LA SURVEILLANCE
• Rapprochée

• Tolérance et de l’efficacité du traitement

• CLINIQUE:
   – TA, FC, T°C, FR, Sat, diurèse, conscience, cutanée…
   – Glycémie
   – Localisations secondaires

• BIOLOGIQUE ou PARACLINIQUE
   – NFP, CRP, hémoc
   – Iono, lactate, BH                                     !!! ADAPTEE au
                                                              terrain du
   – Scanner, Rx…                                               patient

TAKE HOME MESSAGE

• Bien repérer les SC de gravité d’une bactériémie
   – Faire attention signe hypoperfusion

• Hémoculturessssss si fièvre ou hypothermie
   –   Plusieurs
   –   Bien remplis
   –   Différentiel si voie centrale ++++++++
   –   !!! Contamination

• Grave, mortalité +++

• Toute fièvre n’est pas infectieuse!!!

ENDOCARDITE

DEFINITION
• Infection de l’endocarde / valves cardiaques

Endocardite
• Les principaux agents pathogènes en cause dans
  les endocardites infectieuses sont CG+ :
   – les streptocoques et les staphylocoques

• La porte d’entrée
   – le plus souvent cutanée
   – dentaire,
   – origine une infection oto-rhino-laryngologiques, uro-
     génitale, digestive
   – iatrogène

• Après passage dans le sang, l’agent infectieux se
  fixe sur une lésion de l’endocarde et s’y prolifère

EPIDEMIOLOGIE
• Maladie rare
    – incidence annuelle d’environ 5 cas par million d’habitants

• Grave
    – Mortalité hospitalière 20-25%
    – Jusque 50% si S.aureus sur prothèse               FDR Mortalité:
                                                        âge
• H>F                                                   Staphylococcus aureus,
                                                        Complication neuro
• Age > 70ans                                           Insuf cardiaque

• Lié aux soins +++
    – les prothèses valvulaires,
    – la réalisation d’actes invasifs à risque de bactériémie
    – et l’implantation de dispositifs intracardiaques

• Germe numéro 1: Staphylocoque

EPIDEMIOLOGIE
• Patients âgés > jeunes (toxico?)
• Communautaires > nosocomiales

• Valve native lésée / saine
  – Cœur gauche > cœur droit
  – Insuffisance > rétrécissement

• Prothèse vasculaire : mécanique, bioprothèse

PHYSIOPATHOLOGIE
         Lésion élémentaire =
  dépôts fibrinoplaquettaires (stérile)
                   ▼
            endocarde lésé
                   ▼
           colonisation par la
              bactériémie
                   ▼
développement de végétations infectées
        destruction valvulaire
       (ulcération/perforation)

Physiopathologie

• La végétation septique constituée
  – de fibrine, de plaquettes et de bactéries
  – peut se fragmenter en embols (septiques ou non) qui
    vont se disséminer dans l’organisme
     • risque d’embolies
         – obstructions de vaisseaux notamment au niveau du SNC
     • d’infections à distance :
         – foyers secondaires : SNC, viscères abdominales, os, articulations..
     • de vascularites
         – dépôts de complexes immuns induisant une inflammation de la
           paroi des vaisseaux sanguins etc..

SIGNES CLINIQUES
• FIEVRE
    – Persistante

• + SOUFFLE cardiaque
    – Non connue
    – Modifié

• Altération de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement

• Insuffisance cardiaque :
    –   Dyspnée
    –   Cyanose
    –   Asthénie
    –   Tachycardie

Signes cliniques
• Découverte sur des signes secondaires = dissémination ou sur des
  signes immunologiques

    – Cutané: embols distaux, placard janaway, purpura vasculaire

    – Neurologique: AVC +++, convulsion fébrile
        • 1ere localisation, 25% des cas, 2ieme cause de décès

    – Rhumatologique: arthrite

    – Ophtalmo: nodule de roth

    – Pulmonaire: dyspnée, toux
        • EI du cœur droit !!

• Terrain: ATCD cardiaque (valvulopathie),
pose de matériel, addiction…

Recherche de la porte d’entrée

•   Dentaires : streptocoques oraux, HACCEK*
•   Cutanés: staphylocoques, candida (toxicomanie IV)
•   Urine, digestif: entérocoque, streptocoque groupe D
•   Cathéter: staphylocoque, champignons

•   *Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobactérium hominis,
    Capnocytophaga canimorsus, Eikinella corrodens, Kingella kingae > croissance lente : «
    protocole HACCEK »

• Autres germes intracellulaires: brucellose, fièvre Q…

EXAMENS PARACLINIQUES
• HEMOCULTURES
   – Culture prolongée 14 à 28 jours
   – !! Bactérie à croissance lente

• Biologie:
   – Standard: NFP, CRP, iono, BH, CPK….
   – Immunologique:, FR, cryoglobuline, complément,
     glomérulonéphrite
       • Urine : protéinurie, hématurie

• Autres :
   – ETT/ETO
   – Scanner:
       • TAP: recherche de localisation 2ndaire, rate, foie, rein, anévrysme
       • coroscanner, TEP
   – IRM cérébrale
   – FO
   – ECG

DIAGNOSTIC: Critères de DUKES

TRAITEMENT Medico-chir
• Equipe pluridisciplinaire

• Médical:
   – ATB prolongée, bactéricide, forte dose, IV
      • Piccline le plus souvent

   – Traitement associé: en fonction de la gravité
      •   O2
      •   Antalgique, antipyrétique
      •   Anticonvulsif
      •   …

Traitement chirurgical
• 50 % des patients sont opérés,
   – le plus souvent dans les 10 jours qui suivent le début
     de l’antibiothérapie

• Indications pour la chirurgie valvulaire :
   – Insuffisance cardiaque réfractaire au traitement
     médical, indication la plus fréquente
   – Infection non maîtrisée malgré une antibiothérapie
     bien conduite
   – Prévention du risque embolique en cas de grosse
     végétation.

• Si chirurgie =
   – envoie de la valve et prélèvements en bactério
   – et anapath si besoin

Mais aussi….
• Éradication d’un foyer infectieux primitif
    – avulsions dentaires, traitement plaie chronique, ...

• Gestes de drainage (arthrite)
• Retrait d’un corps étranger (pacemaker, voie veineuse centrale)
    – Pensée à envoyer en bactériologie ++++
        • VVC , piccline… : envoyé 2 cm

• Traitement d’une complication vasculaire (cure d’un anévrisme,
  évacuation d’un hématome).

• Jamais oublier traitement de la porte d’entrée:
    – Coloscopie: S. gallolyticus

SURVEILLANCE

          EFFICACITÉ              TOLÉRANCE (dépend de ATB)

• Courbe de température      •   Fonction rénale
• Stérilisation des          •   Fonction hépatique
  hémocultures               •   CPK
• Echocardiographie          •   Dosages plasmatiques
• Régression du syndrome         – de la gentamicine
  inflammatoire biologique       – de la vancomycine

Merci de votre attention