Prise en charge nutritionnelle - Session: cibles thérapeutiques en cancer ORL et pulmonaire
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Prise en charge nutritionnelle
Session: cibles thérapeutiques en cancer ORL et
pulmonaire
Thierry Pepersack MD PhD
Unité d’oncogériatrie
Institut Jules Bordet, Université Libre de Bruxelles
Pied de page à compléter
Un score nutritionnel? Pied de page à compléter
Le « patient gériatrique »:
… à risque de dénutrition
1. homéostasie diminuée
2. présentation atypique des
maladies
3. pathologies multiples
4. enchevêtrement de facteurs
somatiques, psychiques et
sociaux
5. une pharmacocinétique
différente des sujets jeunes
Le « patient gériatrique »:
… à risque de dénutrition
1. homéostasie diminuée ➢ Altération métabolisme énergétique, pooling aa
2. présentation atypique des ➢ Exemple: hyperthyroïdie
maladies
3. pathologies multiples ➢ Inflammation, dépendance
4. enchevêtrement de facteurs ➢ Exemple de la dépression, isolement, « frigothérapie »…
somatiques, psychiques et
sociaux
5. une pharmacocinétique ➢ Prescription inappropriée
différente des sujets jeunes
Le mécanisme de régulation énergétique est altéré chez les sujets âgés Roberts et al. Nutrition and Aging: Changes in the Regulation of Energy Metabolism With Aging. Physiol Rev 86: 651–667, 2006 DAS SK et al. An underfeeding study in healthy men and women provides furtger evidence of impaired regukation of energy expednditure in old age. J Nutr 2001; 131: 1833-1838.
« Histoire » de la dénutrition
poids
diagnostic
Temps
« Histoire » de la dénutrition
Intérêt d’un diagnostic et d’une intervention nutritionnelle précoces !
poids
diagnostic
Temps
« Histoire » de la dénutrition
Intérêt d’un diagnostic et d’une intervention nutritionnelle précoces !
diagnostic
poids
Temps
Faut-il attendre que la dénutrition s’installe pour intervenir?
Causes potentiellement réversibles
The « meals-on-wheels approach »
• Medicaments • Wandering,
• Emotions (comportements)
• Anorexia • Hyperthyroidie, HPT1
• Late life paranoia • Entry (malabsorption)
• Swallowing (déglutition) • Eating problems (fiche)
• Low salts, low chol diets
(régimes)
• Oral problems
• Shopping
• No money
Morley 1994Sémantique Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus framework. Lancet Oncol 2011;12:489e95. Pepersack T. For an operational definition of cachexia. Lancet Oncology 2011:12;423-424.
Clinical Nutrition 36 (2017) 1187e1196
N=79, age= 80 years, 5 years follow-up Hamalainen ea Gerodontology 2004: 21; 155–160
Manger ne suffit pas… Fiatarone et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994; 330: 1769-75
70-80% Max resistance
Adapted from Williams ea Circulation 2007
Strength training effective in elderly persons
•+ 30-170% strength in 6 weeks
•Even in oldest old (age >90 yrs)
Latham ea. The Cochrane Library 200375% Hortobagyi ea J Gerontol 2003
N’oubliez pas la Vitamine D! Verlaan S et al. Sufficient levels of 25-hydroxyvitamin D and protein intake required to increase muscle mass in sarcopenic older adults The PROVIDE Study Clinical Nutrition xxx (2017) 1-7
Deutz NE, Bauer JM, Barazzoni R, Biolo G, Boirie Y, Bosy-Westphal A, et al. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: recommendations from the ESPEN expert group. Clin Nutr 2014;33:929e36.
Recommendations for maintaining healthy muscle with aging
NEP. Deutz, JM. Bauer , R Barazzoni c, G Biolo , Y Boirie, A Bosy-Westphal , T Cederholm , A Cruz-Jentoft , Z Krznariç , K. Sreekumaran Nair , P Singer ,
D Teta , K Tiptonm, PC Calder . Clinical Nutrition 33 (2014) 929e936Effet nutrition chez patients en RT pour C tête & cou
• 3 groupes:
• G1: 25 avec conseils diététiques avec nourriture habituelle
• G2: 25 avec régime usuel + SNO
• G3: régime usuel
• Evolution:
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P, Camilo ME. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in
patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head Neck 2005;27:659e68.Effet nutrition chez patients en RT pour C tête & cou
• 3 groupes:
• G1: 25 avec conseils diététiques avec nourriture habituelle
• G2: 25 avec régime usuel + SNO
• G3: régime usuel
• Evolution:
Les conseils diététiques avec nourriture habituelle permettent les maintien des ingesta (Kcal + prot)
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P, Camilo ME. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in
patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head Neck 2005;27:659e68.Nutrition intensive PEG pendant
chimioradiothérapie chez patients avec cancer
oropharyngé
• Etude rétrospective de 58 patients avec PEG divisés en:
• 29 Intensive Nutritional Support en plus de PEG
• 29 PEG sans INS
• Résultats: INS en plus de PEG:
• augmente l’apport calorique, et traitement complet
• effets secondaires (mucites, leucopénie, insuffisance rénale)
Takahashi et al. Role of intensive nutrition support and prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy during concomitant
chemoradiotherapy for oropharyngeal cancer. International Journal of Clinical Oncology (2018) 23:1023–1028Nutrition intensive PEG pendant
chimioradiothérapie chez patients avec cancer
oropharyngé
• Etude rétrospective de 58 patients avec PEG divisés en:
• 29 Intensive Nutritional Support en plus de PEG
• 29 PEG sans INS
• Résultats: INS en plus de PEG:
• augmente l’apport calorique, et traitement complet
• effets secondaires (mucites, leucopénie, insuffisance rénale)
Intérêt d’accompagner les interventions nutritionnelles malgré PEG
Takahashi et al. Role of intensive nutrition support and prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy during concomitant
chemoradiotherapy for oropharyngeal cancer. International Journal of Clinical Oncology (2018) 23:1023–1028Intervention nutrition cancer poumon en RT
• Etude de faisabilité de conseils diététiques
• 24 sujets randomisés
• 12 pour intervention: conseils dététiques intensifs jusqu’à 6 semaines post RT
• 12 contrôles « usual care »
• Critères de jugement:
• Nutrition, fatigue, statut fonction T0, 1 et 3 mois
Kis et al. Early and Intensive Dietary Counseling in Lung Cancer Patients Receiving (Chemo) Radiotherapy—A Pilot Randomized Controlled
Trial. Nutr Cancer 2016, VOL. 68, NO. 6, 958–967Effets de suppléments nutritionnels ciblés pour le
traitement de la cachexie NSCLC
• NSCLC, 1ère ligne CT, randomisés 26/29
• Intervention: 200kcal; 10g protéines lactosérum, >2g eicosapentaenoic
acid/docosahexaenoic acid dans de l’huile de poisson, 10 mcg 25-hydroxy-
vitamin D3
• Contrôles: lait isocalorique 2/j
• 12 semaines
• Critères de jugement: effets secondaires, variables biologiques
• Résultats :
• moins de leucopénie dans groupe intervention mais NS
• Moins bonne compliance dans groupe intervention
Laviano et al. Safety and Tolerability of Targeted Medical Nutrition for Cachexia in Non- Small-Cell Lung Cancer: A Randomized, Double-Blind,
Controlled Pilot Trial. Nutr Cancer. 2019:1-12.Revue:
Intervention nutritionnelle et cancer du poumon
• TPN
• 1980: effet TPN pendant CT et/ou RT: Résultats divers, puissance statistique
insuffisante
• Actuellement TPN réservée à déficit de la fonction intestinale
Kiss N. Nutrition support and dietary interventions for patients with lung cancer: current insights. Lung Cancer (Auckl). 2016;7:1-9.
Kiss et al.. The effect of nutrition intervention in lung cancer patients undergoing chemotherapy and/or radiotherapy: a systematic review. Nutr
Cancer. 2014;66(1):47-56.Revue:
Intervention nutritionnelle et cancer du poumon
• TPN
• 1980: effet TPN pendant CT et/ou RT: Résultats divers, puissance statistique
insuffisante
• Actuellement TPN réservée à déficit de la fonction intestinale
• Conseils diététiques
• Individualisés: efficaces dans néo ORL et digestif sous RT
• 5 études: Poumon et CT: Augmentent ingesta mais pas d’impact sur poids,
état nutritionnel, Qol, réponse au traitement et survie
Kiss N. Nutrition support and dietary interventions for patients with lung cancer: current insights. Lung Cancer (Auckl). 2016;7:1-9.
Kiss et al.. The effect of nutrition intervention in lung cancer patients undergoing chemotherapy and/or radiotherapy: a systematic review. Nutr
Cancer. 2014;66(1):47-56.Revue:
Intervention nutritionnelle et cancer du poumon
• Acides Omega 3
• Cancer avancé associé à cachexie: connus pour être résistant aux intervention
nutritionnelles… recherche de nouvelles voies
• Revue 2003: résultats variés: Amélioration Qol et activités physiques mais:
• Effet sur masse musculaire, PS: NS
• Ingesta, appétit: NS
• >500 patients (poumon et digestif) RCT:
• Pas de bénéfice sur poids, masse maigre, activités physiques
• 40 cas poumon, 1ère ligne CT: maintien du poids pendant CT et maintien ou
gain de masse musculaire au CT scan
Van der Meij et al. The effects of supplementation of n-3 polyunsaturated fatty acids on clinical out- come parameters in patients with cancer: a
systematic review. OA Epidemiology. 2013;1(1):2
Fearon et al. Double-blind, placebo- controlled, randomized study of eicosapentaenoic acid diester in patients with cancer cachexia. J Clin Oncol.
2006;24(21):3401–3407.
Evans et al. A randomized study of oral nutrition support versus ad lib nutritional intake during chemotherapy for advanced colorectal and non-small
lung cancer. J Clin Oncol. 1987;5(1):113–124.Revue:
Intervention nutritionnelle et cancer du poumon
• Nutrition entérale
• Pas de données sur effet spécifique de la NE dans le cancer du poumon
• Quelques études ou la NE fait partie d’une intervention associée à huile de
poissons et conseils diététiques: effet limité
• NE rarement utilisée (Revue:
Intervention nutritionnelle et cancer du poumon
• Multidisciplinarité
• Revues: Exercices NSCLC améliorent
• Capacité physique
• Force musculaire
• Performance fonctionnelle
• Certains domaines de Qol
• Programmes précoces de « préhabilitation » avant traitement améliorent:
• Tolérance au traitement
• Capacité de bénéficier d’une traitement à visée curative
Granger CL, McDonald CF, Irving L, et al. Low physical activity levels and functional decline in individuals with lung cancer. Lung Cancer.
2014;83(2):292–299.
Silver JK, Bairna J. Cancer prehabilitation: an opportunity to decrease treatment-related morbidity, increase cancer treatment options, and improve
physical and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil. 2013;92(8):715–727.Revue:
Intervention nutritionnelle et cancer du poumon
• Multidisciplinarité
• Intervention multimodale suivant la cure du cancer améliorent:
• Statut fonctionnel, fatigue, poids, état nutritionnel
• Mais ces études n’existent pas pour le cancer du poumon
• Sauf…Cancer poumon avancé: étude ouverte, N=188. 12 semaines
kiné+diétiticien+ ergothérapeute améliorent:
• Activité physique
• Fatigue
• 6 min walking test
• Pas d’effet sur poids chez 77% des patients
Gagnon B, Murphy J, Eades M, et al. A prospective evaluation of an interdisciplinary nutrition-rehabilitation program for patients with advanced
cancer. Curr Oncol. 2013;20(6):310–318.• Intégration systématique de la nutrition pour tous les patients
• Éviter les longues périodes de jeûne en périopératoire
• Reprise de la nutrition orale le plus tôt possible après chirurgie
• Débuter une thérapie nutritionnelle dès que le risque nutritionnel est
présent
• Contrôle métabolique de la glycémie
• réduction des facteurs qui exacerbent le catabolisme lié au stress ou qui
altère la fonction gastro-intestinale
• Minimiser les agents paralysant pour la gestion de la ventilation post
opératoire
• Mobilisation précoce post opératoire pour faciliter la synthèse protéique et
la fonction musculaire.
Clinical Nutrition 36 (2017) 623e650Arends J, et al., ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015
Multiple situations…
types de cancer, stade
types d’intervention
nutrition
mucles
SNO
NE
TPN
AA, omgeag 3
Arends J, et al., ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015Action but Force Niveau
preuve
Dépister ? Détecter problèmes à un stade précoce Forte Très bas
Evaluer Si risque présent ; mesurer ingesta, masse Forte Très bas
musculaire, performance physique,
inflammation
Besoins Cal : 25-30kcal/kg/j Forte Bas
Protéines: 1.0 à 1.5g/kg/j Forte modérée
Qualité Si insulinoR : cal des graisses/cal CH Forte Bas
Ac. aminés … ?
Vitamines Suivre RDA, décourager prise de hautes doses Forte Bas
Oligoéléments de micrnutriments en absence de déficit
Potentiellement Régimes restrictifs si risque de dénutrition Forte Bas
dangereux
Mode de nutrition NE si nutrition orale inadéquate Forte Modéré
PE si NE insuffisante
Arends J, et al., ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015Action but Force Niveau
preuve
Exercices Augmenter l’activité physique Forte Haute
Type d’exercice Contre résistance et endurance Faible Bas
GC orexigène GC pour cancer avancé pdt 1 à 3 semaine, Ex. Faible Haut
Progestins appétit (cancer avancé), Ex. Faible Haut
Cannabinoïdes appétit ? Bas
Androgènes masse musculaire ? Bas
Ac aminés masse maigre ? Bas
AINS poids ? Bas
N-3 ac gras appétit et poids Faible Bas
Procinétiques Postposer satiété précoce si constipation Faible Modéré
Arends J, et al., ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015
Kushi LH, et al. American cancer society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer withhealthy food choices
and physical activity. CA Cancer J Clin 2012;62:30e67.Chirurgie but Force Niveau
preuve
ERAS Pour tout patient chirurgical Forte Haut
ERAS ERAS pour tout trajet de soin avec chirurgie Forte Bas
répétée
Immunonutrition Arg ac gras N-3, nucléotides Forte Haut
périopératoire
Arends J, et al., ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015Radiothérapie but Force Niveau
preuve
Assurer nutrition Spécialement pour tête et cou, thorax et tractus Forte Modéré
adéquate digestif. Indivicuel. SNO
Tube feeding Nasogastrique ou PEG si mucosite sévère, Forte Bas
obstruction tumorale (tête-cou ou thorax)
Dépister, suivre Prise en charge, éduquer patient si dysphagie Forte Bas
dysphagie
Glutamine Glu pour prévenir diarrhées induites RT ? Bas
Probiotiques Probiotiques pour prévenir diarrhées induites ? Bas
RT
TPN Non recommandé (sauf si NE impossible) Forte Modéré
Arends J, et al., ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015Oncologie médicale : traitement curatif ou palliatif
Action but Force Niveau
preuve
Nutrition adéquate Associé à exercice physique Forte Très
basse
NE ou parentérale Si curatif, NE ou PE si SNO insuffisant Forte Très bas
Glutamine Pendant traitement cytotox ou ciblé ? Bas
Arends J, et al., ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015Comprehensive geriatric assessment Magnusona A, Alloreb H, Cohen HJ, Mohile SG, Williams GR, Chapman A, Extermann M, Olin RL, Targiah V, Mackenzie A, Holmesi HM, Hurria A. Geriatric assessment with management in cancer care: Current evidence and potential mechanisms for future research. J Geriatric Oncology 2016; 7; 242-248.
Convivialité
• Les personnes âgées modulent leur consommation alimentaire en
fonction de:
• l’heure du jour, du nombre de convives, du contenu gastrique, et de leur état
subjectif au même titre que les personnes plus jeunes.
• Les femmes mangent mieux (+13%) lorsque leur conjoint est présent,
• Les PA consomment plus (+23%) en présence de leur famille.
De Castro JM. How can eating behavior be regulated in the complex environments of free-living humans?
Neurosci Biobehav Rev 1996;20:119-131Conclusions • Les caractéristiques du patient gériatrique lui confèrent une fragilité nutritionnelle et vice versa • L’homéostasie précaire du patient gériatrique impose un dépistage et une intervention nutritionnelle précoces (…) • Approche multimodale intégrant une intervention musculaire • Recommandations fortes malgré niveaux de preuve bas • Approches différentielles entre sarcopénie, dénutrition et cachexie? • Nécessité de développer études en gériatrie avec outcomes gériatriques
hédonisme
Clinical Nutrition 36 (2017) 1187e1196
• BMI
• Perte de poids non intentionnelle depuis 3 à 6 mois
• Mini Nutritional Assessment
• Short Nutritional Assessment Questionnaire
• DETERMINE Nutritional Index
• … MOB-T
2014 by American Society of Clinical Oncology• BMI
• Perte de poids non intentionnelle depuis 3 à 6 mois
• Mini Nutritional Assessment
• Short Nutritional Assessment Questionnaire
• DETERMINE Nutritional Index
• … MOB-T
2014 by American Society of Clinical OncologyRisk of reduced survival is a function of body mass index (BMI) and percent weight loss (%WL). Martin L, Senesse P, Gioulbasanis I, Antoun S, Bozzetti F, Deans C, et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin Oncol 2015;33:90e9.
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