Bronchoconstriction induite par l'effort - Jeudi 04 octobre 2018, Palexpo/GE. Assises de la médecine romande#2

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Bronchoconstriction induite par l'effort - Jeudi 04 octobre 2018, Palexpo/GE. Assises de la médecine romande#2
Jeudi 04 octobre 2018, Palexpo/GE.
                                                          Assises de la médecine romande#2

Bronchoconstriction induite par l’effort
         Quand la suspecter et quelle prise en charge?

                                    Dr Alban Lovis, médecin adjoint, pneumologie CHUV
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• H. 50 ans, BSH

• Montagnard devant l’éternel

• Depuis 3-5 ans dyspnée importante vers 3000-4000m. lors des courses en montagne en hiver.

• Pas d’atopie personnelle ni familiale

 => consultation de médecine d’altitude
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• Anamnèse creusée :

• Respiration sifflante associée à la dyspnée, survenue 2-3h. Post début effort, >3000m

• Symptomatologie aussi présente en basse altitude lors de course à pied en été mais moins intense

Status respiratoire s.p.

DD. BIE, vasoconstriction hypoxique exagérée, autre:
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Spirométrie simple s.p. mais gain de 640ml après bronchodilatateur…

test par Ventolin : disparition de sa symptomatologie

D. Retenu : BIE

Sujet très demandeur de «test»
=>
Test en hypoxie : pas de vasoconstriction hypoxique

Test au Mannitol : +, chute >10% du VEMS

⇒ D: asthme à l’effort ou BIE isolée?
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asthme à l’effort ou BIE??

               D. Asthme % athlètes US JO été 1996                                           D. Asthme % athlètes US JO hiver 1998

             16,7% asthmatique selon                                                    22.4% asthmatique selon
             -un D médical d’asthme ou                                                  -un D médical d’asthme ou
             -la prise d’un traitement antiasthmatique                                  -la prise d’un traitement antiasthmatique

             10.4% avec asthme actif                                                    17.3% avec asthme actif
             Selon prise actuelle d’un traitement                                       Selon prise actuelle d’un traitement

Weiler JM1, Layton T, Hunt M. J Allergy Clin Immunol. 1998 Nov;102(5):722-6.           Weiler JM1, Ryan EJ 3rd. J Allergy Clin Immunol. 2000 Aug;106(2):267-71.
Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1996                  Asthma in United States olympic athletes who participated in the 1998
Summer Games.                                                                          olympic winter games.
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Prévalence de l’Asthme à l’effort
                                                                  % athlète olympique US

                                          été                                                  hiver

                   Cyclisme :                                 50%
                   Natation :                                 30%
                   Aviron :                                   25%
                                                                                     Ski de fond :                            61%
                   Athlétisme :                               18%
                                                                                     Ski alpin, patinage :                    24%
                   Boxe/lutte/Judo :                          16%
                                                                                     Hockey :                                 14%
                   Tir à l’arc, équitation:                   13%
                                                                                     Luge/bob/Saut à ski :                    3%
                   Gymnastique :                              11%
                   Basket/Football :                          9%
                   Volleyball/Tennis :                        7%

                                   Prévalence de l’asthme : 5-10%...
                                   => probable BIE isolée, indépendante de toute maladie asthmatique

Weiler JM1, Layton T, Hunt M. J Allergy Clin Immunol. 1998 Nov;102(5):722-6.             Weiler JM1, Ryan EJ 3rd. J Allergy Clin Immunol. 2000 Aug;106(2):267-71.
Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1996                    Asthma in United States olympic athletes who participated in the 1998
Summer Games.                                                                            olympic winter games.
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BIE ou asthme d’effort??

 Prévalence de BIE : 10% population générale, 90% des asthmatiques, et 10-60% des sportifs

 Normalisation de la réactivité bronchique % athlète qui diminue la charge d’entraînement
       soit de façon saisonnière, soit définitive, retraite, etc
                                       Hemingson HB1, Can Respir J. 2004 Sep;11(6):399-401.
                                       Seasonal fluctuations in airway responsiveness in elite endurance athletes.

 BIE des skieurs de fond n’est pas améliorée par une corticothérapie inhalée
                                       Sue-Chu M1 et al.Placebo-controlled study of inhaled budesonide on indices of airway inflammation in
                                       bronchoalveolar lavage fluid and bronchial biopsies in cross-country skiers. Respiration. 2000;67(4):417-25.

 Infiltration de la muqueuse par des neutrophiles % BIE athlètes , vs éosinophile % asthmatique
                                       Karjalainen EM1, Evidence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial
                                       hyperresponsiveness to methacholine. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jun;161(6):2086-91.

 Test à la métacholine souvent négatif % sportif avec BIE, alors que c’est un des test D. dans l asthme
                                       Backer V1, et al, The distribution of bronchial responsiveness to histamine and exercise in 527 children and adolescents.
                                       J Allergy Clin Immunol. 1991 Jul;88(1):68-76.

           => Nouvelle entité : BIE isolée, indépendante de toute maladie asthmatique
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Définition :

  Rétrécissement transitoire des voies aériennes survenant pendant et surtout après un effort

        • Chez un asthmatique : «asthme d’effort», ou BIE associée à un asthme

        • Chez un non asthmatique : Bronchoconstriction Induite par l’Effort isolée

Corollaire : D. nécessite un test démontrant ce rétrécissement.
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Symptômes :

•   Toux
•   Respiration sifflante
•   Serrement thoracique
•   Dyspnée
•   Céphalée
•   Douleurs abdominales ou musculaire
•   Baisse des performances sportives
•   Pas en forme
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Faible valeur de l’anamnèse pour le diagnostic de BIE

       Sportif d’élite :
                                                           Sensibilité                  Spécificité

                  Toux                                         61%                          69%
                  Respiration Sifflante                        17%                          82%

                  Serrement thoracique                         20%                          83%

Corollaire => la clinique seule n’est pas suffisante pour le diagnostic de BIE

                                                                             Rundell KW1, Jenkinson DM. Sports Med. 2002;32(9):583-600.
                                                                             Exercise-induced bronchospasm in the elite athlete.
Physiopathologie :

                        Effort         =>       hyperventilation
                                                        Hypothèse osmotique :
Hypothèse thermique :
                                                        Effort, déshydratation bronchique
Effort, refroidissement des bronches
                                                        Hyperosmolarité du liquide de surface bronchique
⇒ Réchauffement rapide à l’arrêt

⇒ Vasodilatation bronchique=> oedème                    Transfert d’eau des bronches à l’air inspiré

                                                        Perte de volume cellulaire

                                                        Largage de médiateur inflammatoire

                                                        Contracture musculaire et oedème

                                                            Anderson SD1, Kippelen P. Exercise-induced bronchoconstriction: pathogenesis.
                                                            Curr Allergy Asthma Rep. 2005 Mar;5(2):116-22.
Hyperréactivité bronchique chez les athlètes :

                         Dry Air    Cold Air        Humid Air          Mixt Air

                               Langdeau JB1et al, Am J Respir Crit Care Med.2000May;161(5):1479-84.
                               Airway hyperresponsiveness in elite athletes.
Facteur de risque de BIE

Ski de fonds                    Hyperventilation, froid

patineurs                       Hyperventilation, ozone, dérivés nitrés oxydés

cyclisme                        Hyperventilation, particules +/- fines 2aire à la combustion

natation                        Hyperventilation, dérivés chlorés

               Hyperventilation + environnement agressif

                                    Selge C1, et al.Respir Med. 2016 Sep;118:15-21. doi: 10.1016/j.rmed.2016.07.008. Epub 2016 Jul 14.
                                    Asthma prevalence in German Olympic athletes: A comparison of winter and summer sport disciplines.
BIE et performance ?

               Athlètes                                                               Médailles olympiques
                                                                                      JO été                JO hiver

               Sans asthme                                                              29%                    18%

               Asthmatique                                                              30%                    11%

               Avec asthme actif                                                        33%                     9%

Weiler JM1, Layton T, Hunt M. J Allergy Clin Immunol. 1998 Nov;102(5):722-6.          Weiler JM1, Ryan EJ 3rd. J Allergy Clin Immunol. 2000 Aug;106(2):267-71.
Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1996 Summer Games.   Asthma in United States olympic athletes who participated in the 1998 olympic winter games.
BIE et performance ?

       Baisse significative des performances max
       % athlètes avec BIE exposé au froid
       ( +20° vs -18°, humidité 40%)

    Stensrud T1,Exercise capacity and exercise-induced bronchoconstriction (EIB) in a cold environment.
    Respir Med. 2007 Jul;101(7):1529-36. Epub 2007 Feb 20.
BIE, est-ce dangereux??

o Etude américaine entre 1993 et 2000
o 61 décès attribué à un «asthme» survenu à l’exercice
o Age 75% entre 10-20 ans
o ANTCD d’asthme dans 91% des cas
o Incidence : 0.23décès/million sportifs/an
o Sport :          basketball         21%
                   athlétisme         12%
                   gymnastique        10%
                   Football US        8%

Evolution à long terme ??

                                                    Becker JM1, et al. 2004 Feb;113(2):264-7.
                                                    Asthma deaths during sports: report of a 7-year experience.
BIE, évolution à long terme??

       Parmi 19 nageurs, 12(63%) présentent une HRB au test à la métacholine et à l’hyperventilation isocapnique

       Après min 2sem de pause 8 de ces 12(67%) ont une normalisation de cette HRB

Corollaire :

⇒ Une BIE n’impose pas un traitement perannuel…

⇒ Un test d’HRB négatif n’exclus pas le diagnostic, et ce test doit être effectué durant une période d’entrainement intense…

                                                            Bougault V1, Turmel J, Boulet LP. Airway hyperresponsiveness in elite swimmers: is it a
                                                            transient phenomenon?
                                                            J Allergy Clin Immunol. 2011 Apr;127(4):892-8. doi: 10.1016/j.jaci.2010.11.003. Epub 2010 Dec
                                                            16.
Diagnostiquer une BIE :

Rendement très faible de la clinique=> à démontrer une bronchoconstriction à l’exercice

=>Test de provocation bronchique : démasquer une hyperréactivité bronchique,
                                   provoquer une limitation des débits aériens transitoire par un stimuli

        Direct :     (métacholine)( agoniste muscarinique),
                              histamine

        Indirect :            exercice
                              hyperpnée volontaire eucapnique
                              NACL hypertonique
                              Mannitol
Test de provocation à l’exercice

1) De terrain, course libre ou activités sportives habituelles et spirométrie avant et après l’effort,

2) En laboratoire,
Cyclo ergomètre
Puissance cible : VEMS X 53- 11 watts
Protocole :                    1 min à 60% de P cible
                               1 min à 75% de P cible
                               1 min à 90% de P cible
                               6 min à 100% de P cible
Spirométrie avant et à 1, 3, 5, 10, 15, 20 min post effort
Seuil positivité : chute VEMS > 10%

           Air inhalé sec( gaz médical) et pas air ambiant(~50% humide).

                                                                                     ATS, AJRCCM, 2000; 161: 309-329
Test de provocation à l’exercice
Test d’hyperventilation isocapnique

Meilleur test diagnostic de laboratoire pour la BIE

Sensibilité élevée

Test de référence pour la commission mondiale
du CIO

6 min. d’hyperventilation à 30XVEMS
Mélange gazeux sec enrichi en CO2(FICO2 5%)

Spirométrie avant et à 3, 5, 10, 15, 20, 30 min post effort
Seuil positivité : chute VEMS > 10%
Test au Mannitol :

 Inhalation de dose croissante de poudre de Mannitol

 Spirométrie 1 minute après chaque dose

 Seuil de positivité : chute du VEMS >10%

 Par rapport au test d’hyperventilation
         sensibilité 96%
         spécificité 92%

 Avantage : simplicité, aspect progressif

                                             Holzer K1, Anderson SD, Am J Respir Crit Care Med. 2003 Feb 15;167(4):534-7. Epub 2002 Nov 27.
                                             Mannitol as a challenge test to identify exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes.
Traitement :

Mesures non pharmacologiques :

-barrières mécaniques( masque évitant air froid, pollué )

-échauffement, 15 min à 60% VO2max, diminue de 50% BIE

         H : période réfractaire de ~2h par tachyphylaxie des cell muscl lisse aux médiateurs broncho constricteurs.
Traitement :

Mesures pharmacologiques :

          Prophylaxie :                                                     Traitement :

B2 agoniste avant l’effort.                                          B2 agoniste courte durée action
         protection ~90%
         courte durée, 15-30 min avant effort, durée 3-4h
         longue durée, 30-60 min avant effort, durée ~12h
         tolérance, perte d’effet si usage régulier

                    pas de B2 longue durée sans CSI

Anti-leucotriène :
          protection ~60%

Cromones :
        protection ~50%

CSI si BIE associée à un asthme et
           si BIE isolée avec activité physique régulière, >3X/sem
AMA, Agence Mondiale AntiDopage
Un traitement plus naturel :

          Fish oil supplementation reduces severity of exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes.
          Mickleborough TD, Murray RL, Ionescu AA, Lindley MR.
          Am J Respir Crit Care Med. 2003 Nov 15;168(10):1181-9. Epub 2003 Aug 6
En conclusion :

               BIE isolée                             ou        BIE associée à un asthme

10% de la population, 10-60% des sportifs d’élite             90% des asthmatiques

inflammatoire endobronchique à neutrophile                    Inflammation endobronchique à éosinophile

Ne répond pas aux CSI                                         Répond aux CSI

Test diagnostic HRB : -Hyperventilation isocapnique           Test diagnostic HRB : -Métacholine
                      -Mannitol

Traitement par B2 agoniste                                    Traitement par B2 agoniste et CSI
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