Bronchoconstriction induite par l'effort - Jeudi 04 octobre 2018, Palexpo/GE. Assises de la médecine romande#2
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Jeudi 04 octobre 2018, Palexpo/GE.
Assises de la médecine romande#2
Bronchoconstriction induite par l’effort
Quand la suspecter et quelle prise en charge?
Dr Alban Lovis, médecin adjoint, pneumologie CHUV
• H. 50 ans, BSH • Montagnard devant l’éternel • Depuis 3-5 ans dyspnée importante vers 3000-4000m. lors des courses en montagne en hiver. • Pas d’atopie personnelle ni familiale => consultation de médecine d’altitude
• Anamnèse creusée : • Respiration sifflante associée à la dyspnée, survenue 2-3h. Post début effort, >3000m • Symptomatologie aussi présente en basse altitude lors de course à pied en été mais moins intense Status respiratoire s.p. DD. BIE, vasoconstriction hypoxique exagérée, autre:
Spirométrie simple s.p. mais gain de 640ml après bronchodilatateur… test par Ventolin : disparition de sa symptomatologie D. Retenu : BIE Sujet très demandeur de «test» => Test en hypoxie : pas de vasoconstriction hypoxique Test au Mannitol : +, chute >10% du VEMS ⇒ D: asthme à l’effort ou BIE isolée?
asthme à l’effort ou BIE??
D. Asthme % athlètes US JO été 1996 D. Asthme % athlètes US JO hiver 1998
16,7% asthmatique selon 22.4% asthmatique selon
-un D médical d’asthme ou -un D médical d’asthme ou
-la prise d’un traitement antiasthmatique -la prise d’un traitement antiasthmatique
10.4% avec asthme actif 17.3% avec asthme actif
Selon prise actuelle d’un traitement Selon prise actuelle d’un traitement
Weiler JM1, Layton T, Hunt M. J Allergy Clin Immunol. 1998 Nov;102(5):722-6. Weiler JM1, Ryan EJ 3rd. J Allergy Clin Immunol. 2000 Aug;106(2):267-71.
Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1996 Asthma in United States olympic athletes who participated in the 1998
Summer Games. olympic winter games.
Prévalence de l’Asthme à l’effort
% athlète olympique US
été hiver
Cyclisme : 50%
Natation : 30%
Aviron : 25%
Ski de fond : 61%
Athlétisme : 18%
Ski alpin, patinage : 24%
Boxe/lutte/Judo : 16%
Hockey : 14%
Tir à l’arc, équitation: 13%
Luge/bob/Saut à ski : 3%
Gymnastique : 11%
Basket/Football : 9%
Volleyball/Tennis : 7%
Prévalence de l’asthme : 5-10%...
=> probable BIE isolée, indépendante de toute maladie asthmatique
Weiler JM1, Layton T, Hunt M. J Allergy Clin Immunol. 1998 Nov;102(5):722-6. Weiler JM1, Ryan EJ 3rd. J Allergy Clin Immunol. 2000 Aug;106(2):267-71.
Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1996 Asthma in United States olympic athletes who participated in the 1998
Summer Games. olympic winter games.
BIE ou asthme d’effort??
Prévalence de BIE : 10% population générale, 90% des asthmatiques, et 10-60% des sportifs
Normalisation de la réactivité bronchique % athlète qui diminue la charge d’entraînement
soit de façon saisonnière, soit définitive, retraite, etc
Hemingson HB1, Can Respir J. 2004 Sep;11(6):399-401.
Seasonal fluctuations in airway responsiveness in elite endurance athletes.
BIE des skieurs de fond n’est pas améliorée par une corticothérapie inhalée
Sue-Chu M1 et al.Placebo-controlled study of inhaled budesonide on indices of airway inflammation in
bronchoalveolar lavage fluid and bronchial biopsies in cross-country skiers. Respiration. 2000;67(4):417-25.
Infiltration de la muqueuse par des neutrophiles % BIE athlètes , vs éosinophile % asthmatique
Karjalainen EM1, Evidence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial
hyperresponsiveness to methacholine. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jun;161(6):2086-91.
Test à la métacholine souvent négatif % sportif avec BIE, alors que c’est un des test D. dans l asthme
Backer V1, et al, The distribution of bronchial responsiveness to histamine and exercise in 527 children and adolescents.
J Allergy Clin Immunol. 1991 Jul;88(1):68-76.
=> Nouvelle entité : BIE isolée, indépendante de toute maladie asthmatique
Définition :
Rétrécissement transitoire des voies aériennes survenant pendant et surtout après un effort
• Chez un asthmatique : «asthme d’effort», ou BIE associée à un asthme
• Chez un non asthmatique : Bronchoconstriction Induite par l’Effort isolée
Corollaire : D. nécessite un test démontrant ce rétrécissement.
Symptômes : • Toux • Respiration sifflante • Serrement thoracique • Dyspnée • Céphalée • Douleurs abdominales ou musculaire • Baisse des performances sportives • Pas en forme
Faible valeur de l’anamnèse pour le diagnostic de BIE
Sportif d’élite :
Sensibilité Spécificité
Toux 61% 69%
Respiration Sifflante 17% 82%
Serrement thoracique 20% 83%
Corollaire => la clinique seule n’est pas suffisante pour le diagnostic de BIE
Rundell KW1, Jenkinson DM. Sports Med. 2002;32(9):583-600.
Exercise-induced bronchospasm in the elite athlete.Physiopathologie :
Effort => hyperventilation
Hypothèse osmotique :
Hypothèse thermique :
Effort, déshydratation bronchique
Effort, refroidissement des bronches
Hyperosmolarité du liquide de surface bronchique
⇒ Réchauffement rapide à l’arrêt
⇒ Vasodilatation bronchique=> oedème Transfert d’eau des bronches à l’air inspiré
Perte de volume cellulaire
Largage de médiateur inflammatoire
Contracture musculaire et oedème
Anderson SD1, Kippelen P. Exercise-induced bronchoconstriction: pathogenesis.
Curr Allergy Asthma Rep. 2005 Mar;5(2):116-22.Hyperréactivité bronchique chez les athlètes :
Dry Air Cold Air Humid Air Mixt Air
Langdeau JB1et al, Am J Respir Crit Care Med.2000May;161(5):1479-84.
Airway hyperresponsiveness in elite athletes.Facteur de risque de BIE
Ski de fonds Hyperventilation, froid
patineurs Hyperventilation, ozone, dérivés nitrés oxydés
cyclisme Hyperventilation, particules +/- fines 2aire à la combustion
natation Hyperventilation, dérivés chlorés
Hyperventilation + environnement agressif
Selge C1, et al.Respir Med. 2016 Sep;118:15-21. doi: 10.1016/j.rmed.2016.07.008. Epub 2016 Jul 14.
Asthma prevalence in German Olympic athletes: A comparison of winter and summer sport disciplines.BIE et performance ?
Athlètes Médailles olympiques
JO été JO hiver
Sans asthme 29% 18%
Asthmatique 30% 11%
Avec asthme actif 33% 9%
Weiler JM1, Layton T, Hunt M. J Allergy Clin Immunol. 1998 Nov;102(5):722-6. Weiler JM1, Ryan EJ 3rd. J Allergy Clin Immunol. 2000 Aug;106(2):267-71.
Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1996 Summer Games. Asthma in United States olympic athletes who participated in the 1998 olympic winter games.BIE et performance ?
Baisse significative des performances max
% athlètes avec BIE exposé au froid
( +20° vs -18°, humidité 40%)
Stensrud T1,Exercise capacity and exercise-induced bronchoconstriction (EIB) in a cold environment.
Respir Med. 2007 Jul;101(7):1529-36. Epub 2007 Feb 20.BIE, est-ce dangereux??
o Etude américaine entre 1993 et 2000
o 61 décès attribué à un «asthme» survenu à l’exercice
o Age 75% entre 10-20 ans
o ANTCD d’asthme dans 91% des cas
o Incidence : 0.23décès/million sportifs/an
o Sport : basketball 21%
athlétisme 12%
gymnastique 10%
Football US 8%
Evolution à long terme ??
Becker JM1, et al. 2004 Feb;113(2):264-7.
Asthma deaths during sports: report of a 7-year experience.BIE, évolution à long terme??
Parmi 19 nageurs, 12(63%) présentent une HRB au test à la métacholine et à l’hyperventilation isocapnique
Après min 2sem de pause 8 de ces 12(67%) ont une normalisation de cette HRB
Corollaire :
⇒ Une BIE n’impose pas un traitement perannuel…
⇒ Un test d’HRB négatif n’exclus pas le diagnostic, et ce test doit être effectué durant une période d’entrainement intense…
Bougault V1, Turmel J, Boulet LP. Airway hyperresponsiveness in elite swimmers: is it a
transient phenomenon?
J Allergy Clin Immunol. 2011 Apr;127(4):892-8. doi: 10.1016/j.jaci.2010.11.003. Epub 2010 Dec
16.Diagnostiquer une BIE :
Rendement très faible de la clinique=> à démontrer une bronchoconstriction à l’exercice
=>Test de provocation bronchique : démasquer une hyperréactivité bronchique,
provoquer une limitation des débits aériens transitoire par un stimuli
Direct : (métacholine)( agoniste muscarinique),
histamine
Indirect : exercice
hyperpnée volontaire eucapnique
NACL hypertonique
MannitolTest de provocation à l’exercice
1) De terrain, course libre ou activités sportives habituelles et spirométrie avant et après l’effort,
2) En laboratoire,
Cyclo ergomètre
Puissance cible : VEMS X 53- 11 watts
Protocole : 1 min à 60% de P cible
1 min à 75% de P cible
1 min à 90% de P cible
6 min à 100% de P cible
Spirométrie avant et à 1, 3, 5, 10, 15, 20 min post effort
Seuil positivité : chute VEMS > 10%
Air inhalé sec( gaz médical) et pas air ambiant(~50% humide).
ATS, AJRCCM, 2000; 161: 309-329Test de provocation à l’exercice
Test d’hyperventilation isocapnique Meilleur test diagnostic de laboratoire pour la BIE Sensibilité élevée Test de référence pour la commission mondiale du CIO 6 min. d’hyperventilation à 30XVEMS Mélange gazeux sec enrichi en CO2(FICO2 5%) Spirométrie avant et à 3, 5, 10, 15, 20, 30 min post effort Seuil positivité : chute VEMS > 10%
Test au Mannitol :
Inhalation de dose croissante de poudre de Mannitol
Spirométrie 1 minute après chaque dose
Seuil de positivité : chute du VEMS >10%
Par rapport au test d’hyperventilation
sensibilité 96%
spécificité 92%
Avantage : simplicité, aspect progressif
Holzer K1, Anderson SD, Am J Respir Crit Care Med. 2003 Feb 15;167(4):534-7. Epub 2002 Nov 27.
Mannitol as a challenge test to identify exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes.Traitement :
Mesures non pharmacologiques :
-barrières mécaniques( masque évitant air froid, pollué )
-échauffement, 15 min à 60% VO2max, diminue de 50% BIE
H : période réfractaire de ~2h par tachyphylaxie des cell muscl lisse aux médiateurs broncho constricteurs.Traitement :
Mesures pharmacologiques :
Prophylaxie : Traitement :
B2 agoniste avant l’effort. B2 agoniste courte durée action
protection ~90%
courte durée, 15-30 min avant effort, durée 3-4h
longue durée, 30-60 min avant effort, durée ~12h
tolérance, perte d’effet si usage régulier
pas de B2 longue durée sans CSI
Anti-leucotriène :
protection ~60%
Cromones :
protection ~50%
CSI si BIE associée à un asthme et
si BIE isolée avec activité physique régulière, >3X/semAMA, Agence Mondiale AntiDopage
Un traitement plus naturel :
Fish oil supplementation reduces severity of exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes.
Mickleborough TD, Murray RL, Ionescu AA, Lindley MR.
Am J Respir Crit Care Med. 2003 Nov 15;168(10):1181-9. Epub 2003 Aug 6En conclusion :
BIE isolée ou BIE associée à un asthme
10% de la population, 10-60% des sportifs d’élite 90% des asthmatiques
inflammatoire endobronchique à neutrophile Inflammation endobronchique à éosinophile
Ne répond pas aux CSI Répond aux CSI
Test diagnostic HRB : -Hyperventilation isocapnique Test diagnostic HRB : -Métacholine
-Mannitol
Traitement par B2 agoniste Traitement par B2 agoniste et CSIVous pouvez aussi lire
