Cas de la semaine #215 - Préparé par Dr Raluca Poenaru R2 CHUM Dr Alphonse Tran MD, FRCPC - Département de radiologie, radio ...
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Cas de la semaine #215
17 mai 2021 Médecine nucléaire #25
Département de radiologie, radio-
Préparé par Dr Raluca Poenaru R2 oncologie et médecine nucléaire
Dr Alphonse Tran MD, FRCPC
CHUM
Faculté de médecine
Histoire Clinique • ATCD de radiothérapie à 82 ans l’hémithorax droit pour un lymphome de Hodgkin à l’âge de 22 ans • Rémission complète par la suite
Histoire Clinique • Radionécrose thoraco-axillaire 82 ans droite il y a 5 mois nécessitant une résection + mastectomie droite avec reconstruction par lambeau libre • Cellulite profonde post-op à multigermes • À la biopsie: nécrose épidermique, dermique et hypodermique extensive • 1 ganglion axillaire D = réactionnel
Histoire Clinique • Récidive érythème x 2-3 semaines 82 ans à la région inférieure du sein droit • Scinti Osseuse + Gallium demandés pour éliminer ostéite à l’une des côtes sous-jacentes
Scintigraphie osseuse
Étude du flot
Sed ut perspiciatis unde omnis
iste natus error sit voluptatem
Scintigraphie osseuse Clichés immédiats
Scintigraphie osseuse
Clichés tardifs
SPECT - MIP
Scintigraphie osseuse SPECT-TDM
Gallium (48h P.I.V)
SPECT-TDM
Gallium
MDP
Ga-67SPECT-TDM
Gallium
MDP
Ga-67Scintigraphie osseuse
Description
Étude de flot et phase immédiate:
Pas de franc foyer hyperhémique en projection des côtes droites.Scintigraphie osseuse
Description
Étude tardive:
Hypercaptation modérée de
l’articulation manubrio-sternale.
Légère hypercaptation à l’extrémité
antérieure des 2ème et 3ème côtes droites.
Légère hypercaptation au rebord droit
du tiers distal du manubrium.Gallium • Absence de captation significative en regard de l’extrémité antérieure des 2ème et 3ème côtes droites. • Légère captation au niveau de la jonction manubrio-sternale ainsi qu’au rebord droit du sternum, d’intensité moindre et spatialement congruente à la scintigraphie osseuse.
IMPRESSION
Donc, remaniements osseux post-
opératoire, sans évidence d’ostéite active
mais…Gallium
Gallium
Ga-67Gallium Captation significative au sein d’un amas ganglionnaire à l’aisselle gauche dont le ganglion le plus volumineux mesure environ 3,1 x 3,6 cm.
Scintigraphie osseuse
Correspondant à un foyer hyperhémique sur l’étude immédiate de la
scintigraphie osseuse!Diagnostic différentiel 1. Lymphome 2. Métastase 3. Ganglions réactionnels
Diagnostic différentiel
Éléments en faveur:
• Hodgkin + commun chez les 20-35 ans, mais
1. Lymphome 2ème pic d’âge >60 ans
• Risque augmente avec l’âge pour lymphome
2. Métastase non-hodgkinien
Âge moyen 67 ans
3. Ganglions réactionnels
• Facteurs de Risque (+)
Antécédent personnel de lymphome de Hodgkin
Antécédent de radiothérapie
• Adénomégalies indolores
Éléments en défaveur:
• Radiothérapie effectuée en controlatéral
• Pas de Symptômes B
1ère manifestation chez certains patients avec
maladie agressiveDiagnostic différentiel
Néo mammaire
1. Lymphome Éléments en faveur:
• Âge avancé
2. Métastase • Antécédent de radiothérapie au thorax (surtout
lors des 2 premières décennies)
3. Ganglions réactionnels RadioThérapie à l’hémithorax à 22 ans
• Néoplasie la plus commune chez les femmes et
à l’échelle mondiale (statistiques de l’OMS 2020)
Risque à vie de 12.3% (1 femme sur 8)
• Ganglions métastastiques le plus souvent en
axillaire > mammaire interne
Éléments en défaveur:
• Biopsie post-mastectomie droite négative pour de
la malignité
• Pas de franche lésion mammaire visible à la TDM
faible dose (mais sensibilité très limitée)Diagnostic différentiel
Mélanome
1. Lymphome Éléments en faveur:
2. Métastase • Exposition à la radiation ionisante
• Antécédent de cancer de la peau selon le
3. Ganglions réactionnels dossier
Éléments en défaveur:
• Suivi régulier en plastie post résection d’un
carcinome épidermoïde à marges négatives en
2017 au bras gauche
→ pas d’évidence de récidive ni d’autre lésion
cutanée suspecte aux notes de suiviDiagnostic différentiel
Sarcome
1. Lymphome Éléments en faveur:
2. Métastase • Exposition à la radiation ionisante
Éléments en défaveur:
3. Ganglions réactionnels
• La biopsie du tissu de l’hémithorax droit n’a
pas révélé de malignité
• Adénopathies en controlatéral du site à
risqueDiagnostic différentiel
Néo du poumon
1. Lymphome Éléments en faveur:
2. Métastase • Tabagisme +
10 cigarettes/jr x 40 ans
3. Ganglions réactionnels • Exposition à la radiation ionisante
• Le plus souvent > 50-70 ans
• 2ème néoplasie la plus commune à l’échelle
mondiale (statistiques de l’OMS 2020)
Éléments en défaveur:
• Pas un site de métastase ganglionnaire usuel
• Pas de lésion pulmonaire à la TDM faible
doseDiagnostic différentiel
Éléments en faveur:
1. Lymphome • Inflammation importante et persistante à la paroi
thoracique antérieure droite
2. Métastase • Érythème x 2-3 semaines sous le sein droit,
suspect d’une récidive de cellulite
3. Ganglions réactionnels Éléments en défaveur:
• Ganglions controlatéraux au site suspecté
d’infection
• Importante taille des ganglions = atypique pour
des ganglions réactionnels à un phénomène
inflammatoire localisé ou à une infection cutanée
• Pas de tableau de virémie ni d’adénopathies
diffuses/bilatérales pour évoquer des ganglions
réactionnels à un virus (ex: EBV).• Amas ganglionnaire à l’aisselle
gauche captant le gallium,
suspect d’atteinte néoplasique
soit métastatique ou en lien avec
un lymphome.
Impression
• Une échographie et biopsie sont
recommandées.Échographie des aisselles et biopsie • Multiples ganglions anormaux à l’aisselle gauche, le plus suspect mesurant 2,6 x 2,3 x 1,7 cm et présentant une forme irrégulière • Pas d’adénopathie à droite Résultat de la biopsie: • Métastase ganglionnaire d’un carcinome d’origine mammaire • Récepteurs hormonaux positifs (oestrogène + et progestérone +) • HER2 - • Absence de processus lymphoprolifératif
• Métastases ganglionnaires d’un carcinome d’origine Diagnostic mammaire final
Utilisation du Gallium-67 dans un contexte oncologique • Historiquement, le gallium-67 avait été décrit comme un radiotraceur qui captait dans certaines néoplasies. Il aidait à la détection et à la détermination du stade de certaines néoplasies, surtout les lymphomes. • Il n’est plus utilisé pour cette indication depuis l’arrivée de la TDM, de l’IRM et surtout de la TEP au FDG.
Utilisation du Gallium-67 dans un contexte oncologique Néoplasies qui peuvent concentrer le Gallium-67 • Lymphome de Hodgkin > LNH (70-79% vs 51-60%) • Néo du poumon (85%) • Sarcome de Ewing (quasi-100%) • Ostéosarcome, chondrosarcome, sarcomes des tissus mous • Mélanome (54-75% si > 2 cm) • Carcinome mammaire • Tumeurs cérébrales • Hépatome • Séminome • Cancer épidermoïde de la tête et du cou, de l’œsophage et du pénis • Néoplasie utérine et cervicale Néoplasies d’origine digestive/urinaire/prostatique → ont moins tendance à capter le Ga-67
Mécanismes de captation du
Gallium-67 au niveau des néoplasies
• Centré sur l’affinité pour les récepteurs à la transferrine sur les
cellules tumorales.
• Captation favorisée par l’augmentation de la vascularité ainsi que
de la perméabilité des lits capillaires
• Concentration dans les macrophages qui entourent les tumeurs
• Lésions nécrotiques = pas de captation
Ceci explique donc l’hyperhémie
objectivée sur les clichés
immédiats de la scintigraphie
osseuse!• Mais où est le primaire?
IRM mammaire • Pas de rehaussement suspect intra-mammaire gauche. • Au sein droit: Petite masse rehaussante infra-centimétrique inféro-médiale Petite plage rehaussante inféro-externe. postérieure de 9 mm pouvant être un ganglion intra-mammaire inféro-médian distal.
IRM mammaire
• Au sein droit (suite):
• Adénomégalies extensives axillaires gauches du niveau 1:
2 adénomégalies principales plurilobulées
→ 1ère repérée du marqueur témoin de la biopsie
→ échoguidée mesurant 4,5 x 3,0 cm
→ 2ème plus profonde mesurant 4,0 x 3,5 cm
Autres trouvailles à l’IRM (non illustrées ici):
• 1 ganglion infra-centimétrique de niveau 3
• 1 adénomégalie de la chaine mammaire interne gauche
• 1 petit ganglion sous-phrénique droitÉchographie mammaire et biopsie Biopsie de la masse au versant inférieur du sein droit: • Carcinome canalaire infiltrant moyennement différiencé de grade II/III. • Récepteurs hormonaux positifs (oestrogène +, progestérone –) • HER2 -
• Quelle est l’extension de la maladie?
TEP au F-18 FDG
• Adénomégalies métastatiques axillaires
gauches
• Nodularité milimétrique légèrement active en latéral
de l’omoplate droite, possiblement métastatique
• Nodularité pleurale droite hypermétabolique et
fortement suspecte pour une atteinte métastatique
• Autres trouvailles (non illustrées ici):
- 2 lésions mammaires droites (idem à IRM)
- Ganglions discrètement/légèrement actifs a/n
o Ganglions mammaire interne droit
Ganglions mammaire interne gauche Ganglions
sous-phrénique antérieur droit
Ganglions sous-cutané au thorax antérieur droit
→ réactionnels ou métastastiques• Métastases ganglionnaires axillaires gauches d’un carcinome d’origine mammaire • Carcinome canalaire infiltrant moyennement différencié de grade II Diagnostic au sein droit final • Probable atteinte métastatique au niveau de la plèvre droite et en sous- cutané à la paroi thoracique droite
Cas discuté au Tumour Board:
• Si la maladie était localisée
uniquement au sein droit et en
axillaire gauche, un traitement
locorégional aurait été envisagé Prise en
charge
• Toutefois, à la lumière de la TEP,
il y a possibilité d’une maladie
plus avancée, donc non
opérable.Pronostic avec métastases à distance:
• Variable
• Survie à 5 ans: environ 28%
Plan de traitement:
Pronostic + • Hormonothérapie pour débuter
traitement • Anti CDK4/6 proposé mais la patiente a
peur des effets secondaires, notamment
du risque d’infection
• Contrôle de la TEP dans quelques mois
pour voir l’évolution de la maladieRemerciements à Dre Mona El Khoury pour la révision de l’IRM mammaire
1. Bennett P. Breast Malignancy, Non-small Cell Lung Cancer, Melanoma,
Hodgkin Lymphoma, Non-Hodgkin Lymphoma, Diagnostic Imaging: Nuclear
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2. Zeissman H. Gallium-67 Tumour Imaging, Nuclear Medicine and Molecular
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3. Pearson R. Merck Manuals professional: Toxoplasmosis; novembre 2020.
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5. Mettler F. Non specific Tumour Imaging: Gallium-67 Imaging, Essentials of
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Références 8.
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Surgical Oncology; juin 1973.
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14. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-
cancer-diagnosis/breast-cancer-survival-rates.htmlVous pouvez aussi lire
