L'enfant en détresse respiratoire - Dr Frédéric Lebrun Urgences & Soins Intensifs Pédiatriques Département de Pédiatrie CHC-Liège
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L’enfant en détresse respiratoire Dr Frédéric Lebrun Urgences & Soins Intensifs Pédiatriques Département de Pédiatrie CHC-Liège
Face à un enfant en dyspnée
1) Reconnaître la détresse respiratoire
et apprécier son niveau de gravité
R/ urgent •
•
Quels paramètres pour l’évaluation initiale ?
Utilité et type de d’appareil pour mesurer la SpO2 ?
• Utilité de l’O2 en médecine générale ?
• Quand appeler l’ambulance/ le SMUR ?
2) Préciser la localisation anatomique
en fonction de la sémiologie
3) Poser le diagnostic
R/ étiologique • Intérêt d’une dose de méthylprednisolone ?
• Comment administrer un Beta2mimétique?Particularités anatomiques
et physiologiques1) Voies aériennes (A)
Filiaire nasale étroite Grosse tête et occiput proéminent
Position neutre
Grosse langue de la tête < 1-2 A
“Respirateur nasal
obligatoire” < 3 M
Epiglotte longue et rigide
Glotte haute et antérieure
Intubation plus délicate < 2 AA: Position neutre de la tête An infant’s head is usually flexed when supine …
A : Rétrécissement cricoïdien < 8A Adulte Enfant < 8 ans
2) Respiration (B)
Muscles accessoires Larynx et trachée plus compliants
moins développés
Faible calibre des VA R ↑↑
Cage thoracique R = 8lη
plus compliante πr4
Pression intra-abdom. FR élevée
plus élevée
Détresse rerspiratoire plus marquée
décompensation plus précoce !Loi de Poiseuille
R = 8lη
. πr4Face à un enfant en dyspnée
1) Reconnaître la détresse respiratoire
et apprécier son niveau de gravité
R/ urgent
2) Préciser la localisation anatomique
en fonction de la sémiologie
3) Poser le diagnostic
R/ étiologiqueApproche structurée
Quick-look
Comportement
Conscient ? Confortable ? Tonus ?
Respiration
Respire ? Dyspnée ? Bruits anormaux ?
ABCD
Coloration
Pâleur ? Marbrures ? Cyanose ?
Airway
Breathing
Circulation
DisabilityEvaluer le niveau de gravité ?
VA libre ?
A
B F: Fréquence respiratoire
V: Volume courant
Ampliation thorax et entrée d’air, symétrie
T: Travail
O: SpO2
Tachycardie ou bradycardie
C Niveau d’activité ? Manger ?
Irritabilité, conscience ?
DQuelle SpO2 (interface) ?
Signes de décompensation ?
VA libre ?
A VES 0, pas d’entrée d’air
F: FR
B FR
Entrée d’air
V: Entrée d’air
T: Travail
O: SpO2 sous O2
FC FC
C
Irritabilité, conscience Conscience
DInsuffisance respiratoire
Insuffisance respiratoire
compensée
Insuffisance respiratoire
décompensée
Défaillance cardiorespiratoire
Arrêt cardiorespiratoireEvaluation par les parents ...
Difficultés respiratoires ?
Alimentation ?
Comportement ?Prise en charge urgente ?
A Dégager les VA
B Oxygéner SpO2 > 90%
Ventiler
Diagnostic ? R/ étiologique ?!Simon Quels paramètres ?
VA libre ? Essoufflement à la marche !
A
B F: FR ?
V: Volume courant ? Insuffisance respiratoire
Ampliation thorax et entrée d’air en train de décompenser
T: Dyspnée, sibilances
O: SpO2 82% !
FC ?
C
Somnolent !
D112 ? Urgences ? Oxygène ?
Niveau de gravité de la détresse respiratoire ?
• Réponse au traitement initial ?
• Oxygénodépendance ?
• Décompensation respiratoire ?
Capacité de maintenir hydratation/alimentation
Risque d’aggravation (ATCD)
Capacités familiale d’affronter la situationFace à un enfant en dyspnée
1) Reconnaître la détresse respiratoire
et apprécier son niveau de gravité
R/ urgent
2) Préciser la localisation anatomique
en fonction de la sémiologie
3) Poser le diagnostic
R/ étiologiqueType de dyspnée
Obstructives Sine materia
Acidose métabolique
Trouble hémodynamique
Hautes Pathologie SNC
Non obstructives
Alvéolaire
Basses
Plèvre
Cage thoracique
Muscles respiratoires
Signes de lutte Tachypnée
+ respiration bruyante sans signes de lutteEvaluation clinique
Observer dans
les bras des
parents !Dyspnées obstructives
Hautes Basses
Bruit Inspir. Bruit Expir.
= Stridor, … = Wheezing, …
Tirage sus-sternal Tirage intercostal
et sous-sternal
Temps I Temps EDyspnées obstructives DI Nez Larynx DI Voix normale ou nasonnée Toux aboyante Ronflement ? Rhinorhée ? Voix rauque ou aphonie Respiration buccale ? Stridor Effet soins de nez ? DI Oropharynx Voix normale ou étouffée Dysphagie et stase salivaire Etat toxi-infectieux ? Rétrognatie ? Macroglossie ? Effet position ventrale ?
Dyspnées obstructives
DI Nez Larynx DI
Voix normale ou nasonnée Toux aboyante
Ronflement ? Rhinorhée ? Voix rauque ou aphonie
Respiration buccale ? Stridor
Effet soins de nez ?
Trachée DI /DE
DI Oropharynx
Voix normale
Voix normale ou étouffée stridor ou wheezing, …
Dysphagie et stase salivaire DI et/ou DE
Etat toxi-infectieux ?
Rétrognatie ? Macroglossie ?
Effet position ventrale ?Dyspnées obstructives
DI Nez Larynx DI
Voix normale ou nasonnée Toux aboyante
Ronflement ? Rhinorhée ? Voix rauque ou aphonie
Respiration buccale ? Stridor
Effet soins de nez ?
Trachée DI /DE
DI Oropharynx
Voix normale
Voix normale ou étouffée stridor ou wheezing, …
Dysphagie et stase salivaire DI et/ou DE
Etat toxi-infectieux ?
Rétrognatie ? Macroglossie ?
Bronches/bronchioles DE
Effet position ventrale ? Wheezing
Sibilances, râles crépitants
DEFace à un enfant en dyspnée
1) Reconnaître la détresse respiratoire
et apprécier son niveau de gravité
R/ urgent
2) Préciser la localisation anatomique
en fonction de la sémiologie
3) Poser le diagnostic
R/ étiologiqueDiagnostic ?
Localisation anatomique
Vitesse d’apparition ?
Age Chronique / Récidivant ?
Histoire Fièvre ?
Examen clinique Etat toxi-infectieux ?
Syndrome d’inhalation ?
Accident ?
Réponse thérapeutique ?
DiagnosticCauses de dyspnée obstructive?
Nez Oropharynx Larynx Trachée Bronches
Atrésie choanes Macroglossie Laryngomalacie Trachéomalacie Bronchomalacie
Rétrognatie Sténose sous-glottique Ring vascualire Kyste bronchogénique
Anomalie cranio-faciale Paralysie cordes Sténose trachéale
(Crouzon, Alpert, …) vocales
Hémangiome
Papillomatose
Rhinite (< 3 m) Hypertr. amygdalienne Laryngite aigue Trachéite Bronchiolite
Hypertr. Végétations Abcès rétro-pharyngé (Epiglottite) CE Bronchite
CE Tumeur CE Asthme
CE
Hématome Laryngospasme
Tumeur
Anaphylaxie Anaphylaxie
Brûlures
DI DECas clinique (1)
A VA libre
3 mois
Rhinite depuis 48h B F: FR 70
Wheezing et dyspnée V: Bonne ampliation thoracique,
depuis ce matin entrée d’air N et symétrique
T: Expiration , Wheezing,
Refuse de boire râles crépitants et sibilances
Apathique O: SpO2 89%
Parents inquiets
C FC 160 (apyrétique)
Bronchiolite !
D Irritable, refuse de boire
Forme apnéisante !?Score de Wood modifié
B O
V
T
DRalston SL, Lieberthal AS, M eissner HC, et al. Clinical Practice Guideline: The
Diagnosis, M anagement, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics.
2014;134(5):e1474−e1502
Pediatrics 2015;136;782
DOI: 10.1542/peds.2015-2862Bronchiolite : Guidelines (Review : The Lancet 2017) ✔
Bronchiolite : Guidelines (Review : The Lancet 2017) ✔ ✔ ?
Bronchiolite : Guidelines (Review : The Lancet 2017) ✔ ✔
R/ Bronchiolite
Positionnement, éviter stress inutile
O2 pour SpO2 > 90% (> 92-94% si détresse sévère)
Soins de nez
Maintenir
SN)
hydratation/aliment° (SNG ou IV
Pas de kiné respiratoire sauf comorbidité !
Essais néb° Adrénaline (1-4ml + NaCl 0.9%)
CPAP nasale (PEEP 7)
LHD (1-2L/kg/min)
Ventilation invasiveDécision d’hospitaliser ?
1) Importance de la détresse respiratoire
• Tirage important, FR > 60 /min
• SpO2 < 90%
• Apnées
2) Capacité de maintenir hydratation/alimentation
• < 50-75% apports habituels (perte de poids)
3) Risque d’évolution vers une maladie grave NICE
• < 1 mois, prématurité < 32 semaines d’AG
• Cardiopathie (surtout cyanogène)
• Pathologie pulmonaire chronique
• Maladie neuromusculaire
• Immunodéficience
4) Capacités familiale d’affronter la situation« Des guidelines à la pratique »
Emerg Med Clin N Am - 2017Physiopathologie
A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Controlled Trial of Nebulized Epinephrine in Infants with Acute Bronchiolitis; N Engl J Med 2003;349:27-35. Essai randomisé multicentrique, en double aveugle : néb d'adrénaline contre placebo chez 194 nourrissons admis dans 4 hôpitaux en Australie, avec un diagnostic de bronchiolite. 3 doses de 4 ml d'adrénaline (ou LP) à intervalles de 4 heures après l'admission Les nébulisations d’adrénaline ne résduisent pas la durée de séjour !
Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchiolitis ; N Engl J Med 2009;360:2079-89. Essai randomisé contrôlé multicentrique, en double aveugle : 800 nourrissons avec diagnostique de bronchiolite vus aux urgences pédiatriques 4 groupes d'étude : Adénaline 3 ml + 6 doses de DXMT PO (1,0 mg/kg puis 0,6 mg/kg pendant 5 J); Adrénaline + placébo; DXMT + placebo; ou placebo. La combinaison des deux diminue sifgnificativement le taux d’admission !
Ventilation non-invasive
Cas clinique (2)
A VA libre
6 ans
Wheezing et dyspnée B F: FR 60
depuis 2 jours V: Ampliation thoracique ,
Intolérance à l’effort entrée d’air (sym)
T: Expiration , wheezing,
Ventolin AD et sibilances
Asthme allergique O: SpO2 90%
Flixotide AD + Spacer
C FC 125 (apyrétique)
D Conscience normale, ne parvient
pas à terminer une phrase …
Crise d’asthmeScore de Wood modifié
Crise d’asthme
R/ Crise d’asthme
Positionnement, éviter stress inutile
O2 pour Sat°O2 > 92% (> 94% si détresse sévère)
Salbutamol NEB ou AD : Salve d’aérosols !
Méthylprednisolone PO/IV 1-2mg/kg/dose
Adrénaline IM 0.01mg/kg (NEB 1-3ml)
Sulfate Mg IV 25-50mg/kg en 30 min IVC ?
Salbutamol IVC
Ventilation non-invasive
Ventilation invasive, kétamine IVCCrise d’asthme Anaphylaxie ?!
• O2 pour SpO2 > 92%
• VentolinNEB /20min X 3
Réponse R/ ?
• Corticoïdes PO/IV Si Wood-m > 4 : Score de Wood-m ?
Besoin d’O2 ?
Si très mauvaise entée d’air :
• Adrénaline IM
Bonne réponse R/
Réponse R/ partielle Wood-m 3 SpO2 > 92% sous air
O2 pour SpO2> 92% Retour à domicile
Hospitalisation Wood-m > 4-5
• Plan d’action (écrit)
• Ventolin NEB /1-4h • Ventolin NEB /20-60min o Ventolin
o Corticoïdes PO 3-5J
• Corticoïdes 3 - 5J • Corticoïdes 5J si crise > 48h
o Adapter R/ de fond ?
• Prévoir suivi MT
• Sulfate de Mg IV
• Sulfate de Mg IVC
ou Ventolin IVC
• VNI ou LHD
• VI et kétamine IVCDécision d’hospitaliser ?
1) Importance de la détresse respiratoire
Réponse thérapeutique
Oxygénodépendance
Wood-m > 4
2) ATCD de crise d’asthme sévère ?
3) Capacités familiale d’affronter la situation
Si retour à domicile :
Consignes claires (information écrite)
Prescriptions
Adapatation R/ de fond
Rendez-vous de suivi (informer MT)Posologies ?
J Pediatr Pharmacol Ther 2013;18(2):88–104
? ✔
Cas clinique (3)
A VA libre
3 ans
Toux aboyante, voix B F: FR 45
rauque et stridor aigus V: Bonne ampliation thoracique,
Rhinite depuis 24h entrée d’air un peu (sym)
T: Inspiration , stridor,
Pas de fièvre râles crépitants et sibilances
O: SpO2 93%
C FC 120 (apyrétique), TA N, TRC N
Laryngite !
D Inconfortable, anxieuxLaryngites
La laryngite « striduleuse » (ou
spasmodique) :
Souvent apyrétiques
Début et fin brutale
Souvent en début de nuit
La laryngite œdémateuse « sous-
glottique » :
Fièvre et rhinite
Apparition et disparition plus lente
La laryngo-trachéite pseudomembraneuse (bactérienne):
Au départ = laryngite sous-glottique
Aggravation progressive de la détresse respiratoire
Fièvre élevée, état septique et quintes de toux grasse asphyxiantes
AB IV, intubation, R/chocPediatric Pulmonology 49:421–429 (2014)
Laryngites
Score de WESTLEY
(Am J Dis Child 1978 ;132 :484-7)
0 1 2 3 4 5
Stridor absente à l’agitation au calme
B T
Tirage absent léger modéré sévère
V
Entrée d’air normale diminuée très diminuée
Cyanose absente à l’agitation au calme
O
D Conscience normale altéré
Forme sévère = score supérieur ou égal à 8Pediatric Pulmonology 49:421–429 (2014)
R/ Laryngite
Positionnement, éviter stress inutile
O2 pour Sat°O2 > 92% (> 94% si détresse
sévère)
Corticoides PO (DXMT 0,15-0,6mg/kg)
ou NEB (Budesonide 2mg)
Adrénaline NEB (3-5ml)
Répéter Adrénaline NEB (3ml/1-2h)
Répéter DXMT PO (0,6mg-1/kg/j)Conclusions
Démarche diagnostique
essentiellement clinique
Evaluation simple mais systématique
Reconnaître la détresse respiratoire et son
niveau de gravité
Localisation anatomique en fonction de la
sémiologie
Poser un diagnostic précis
Traitement dépend
du diagnostic
de la gravité de la détresse respiratoire
de la réponse thérapeutique initialeVous pouvez aussi lire
