CAT devant une fièvre au retour de voyage - Valérie MARTINEZ CHU Saint-Louis Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
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CAT devant une fièvre au
retour de voyage
Valérie MARTINEZ
CHU Saint-Louis
Service des Maladies Infectieuses et
Tropicales
INTRODUCTION • 20 à 70 pour cent des 50 millions de voyageurs par an dans le monde décrivent une pathologie au retour d’un voyage en pays tropical • Principales causes de consultation au retour de voyage sont les infections respiratoires, les dermatoses, les troubles digestifs et la fièvre • Le paludisme à Plasmodium falciparum représente la première cause de fièvre au retour de voyage en France: diagnostic systématiquement évoqué et éliminé car c'est une urgence médicale. • Les autres causes fréquentes de fièvre liées au voyage sont les hépatites virales, les arboviroses, les salmonelloses, l'amibiase hépatique et les infections communautaires
INTRODUCTION • 8 à 55% des fièvres au retour de voyage sont de causes indéterminées et spontanément régressives. • Mais, un antécédent de voyage en pays tropical peut être trompeur • Fréquence élevée des fièvres cosmopolites : infections urinaires, bronchopulmonaires, cutanées et ORL • La survenue d’une fièvre au retour de voyage doit aussi faire évoquer la possibilité d’une maladie d’importation car certaines d’entre elles sont à surveiller plus particulièrement étant donnée leur risque épidémique potentiel.
Fièvre au retour de voyage • Interrogatoire: enquête épidémiologique • Examen clinique • Examens biologiques • Imagerie médicale
Fièvre au retour de voyage 1- Interrogatoire « voyage » • Pays visités • Risques encourus • Vaccins effectués • Chimioprophylaxies prises • Date de retour/apparition signes • Traitement intercurrents
Pays visités + escale • Lieu Répartition • Saison géographique • Conditions de séjour maladies tropicales • Durée
Risques encourus
• Arthropodes Mal vectorielles
• Eau et aliments Mal féco-orales
• Morsure animale Mal d ’inoculation
• Sexe pas « sûr » Mal sexuellement
transmissibles
• Bain eau douce Mal pénétration
cutanée
• Marche pieds nus
Vaccins effectués • Diphtérie, tétanos, poliomyélite • BCG • Hépatites A et B • Fièvre typhoïde • Encéphalites (EJ, vernoestivale à tiques) • Rage • Choléra • Grippe • Méningocoque A + C (+Y+W135) • Fièvre jaune
Chimiprophylaxies
• Paludisme - adaptée
• Diarrhée voyageur - compliance
- moustiquairesDate de retour = durée incubation
Courte (< 7 jrs) Longue(> 7 jrs)
Shigellose Paludisme
Salmonellose mineure Amibiase
Choléra Bilharziose
Peste Trypanosomose
Arbovirose Typhoïde
Rickettsiose Leishmaniose
Chikungunya Leptospirose
Hépatites viralesTraitements déjà pris •Chimioprophylaxies •Antibiotiques •Antipyrétiques •Trt spécifiques
Fièvre au retour de voyage
2- Examen clinique
SG
algies peau
S. digestifs muqueuse
S. urinaires foie, rate,
S. respiratoires cœur,
S. ORL poumons
S. neuro constantes
bandelette urinaireSignes associés Bactéries Virus Parasites
Syndrome septique Infections bactériennes à Paludisme, helminthiases
porte d’entrée urinaire, invasives, amibiase
pulmonaire, cutanée hépatique
Syndrome hémorragique Leptospirose, Fièvre jaune, fièvres
méningococcémie hémorragiques virales
transmissibles (Crimée-
Congo, Lassa, Marburg,
Ebola), dengue,
chikungunya, hépatite
fulminante
Pneumopathie Pneumocoque, Grippe Histoplasmose
légionellose
Diarrhée Salmonellose, shigellose, Hépatites virales, Paludisme (enfant),
campylobactériose, rotavirus Entamoeba histolytica
yersiniose, E.coli (ETEC,
EAEC, EHEC)
Adénopathies Peste, rickettsiose Primoinfection VIH, Trypanosomiase
dengue et autres africaine, leishmaniose
arboviroses viscérale, filariose
lymphatiqueAlgies Hépatites virales, fièvres Trichinose
hémorragiques,
arboviroses
Hépatomégalie Hépatites virales Leishmaniose viscérale,
paludisme, amibiase
hépatique
Splénomégalie Typhoïde, brucellose, Trypanosomose
borrélioses africaine, leishmaniose
viscérale, paludisme
Ictère et/ou hépatite Typhoïde, rickettsiose, Hépatites virales, fièvre Paludisme
leptospirose jaune, leptospirose
ictérohémorragique,
EBV, CMV, HSV,
arbovirus, Haantan
Eruption cutanée Typhoïde, syphilis Dengue et autres Trypanosomiase
secondaire, rickettsiose, arboviroses, africaine et sud-
leptospirose primoinfection VIH, américaine,
trichinellose helminthiases invasives,
toxoplasmose,
trichinellose
Signes neurologiques Typhoïde, méningite arboviroses Paludisme grave
bactérienneFièvre au retour de voyage 3- Ex biologiques standard • Numération formule sanguine • CRP, PCT • Frottis sang, goutte épaisse • Hémocultures • Transaminases
Numération formule sanguine Anémie paludisme, leishmaniose V PN pyogènes, amibiase PN typhoïde, paludisme, virose PE helminthiase invasive Lymphomonocytose virose (arbovirus, VIH,…) Plasmocytose trypanosomose afr.
Numération plaquettes
Thombopénie Paludisme +++
Arbovirose ++
Leishmaniose VProcalcitonine et/ou
Protéine C Réactive
• limites en terme de sensibilité et de spécificité
• permettent d’orienter vers des maladies
bactériennes ou parasitaires plutôt que virales à
l’origine de la fièvre.• Frottis sanguin Plasmodium sp
• Goutte épaisse Trypanosoma sp
• Test diagnostiques « rapides » Borrelia sp
.. Acridine orange détection (QBC test)
… détection antigène HRP2 (Parasight,ICT) ou
« panspécifiques » (Optimal)
• PCRHémocultures
• Typhoïde
• Leptospirose
• Septicémie/bactériémie
- infection respiratoire
- infection urinaire
- infection cutanéeTransaminases
ALAT > ASAT Hépatite virale, FJ,
arbovirose, typhoïde
ASAT > ALAT Trichinellose, légionelloseFièvre au retour de voyage
3’- autres ex biologiques
• ECBU (bandelette urinaire)
• Ex parasito selles, coproculture (TD)
• Ponction lombaire et EEG (S. neuro)
• Sérodiagnostic
- amibiase, trypanosomose,
- arbovirose, hépatite virale
• Ag urinaires, légionellose
• VIH
• BHCGFièvre au retour de voyage
4- imagerie médicale
Echographie abdominale Abcès amibien
Radiographie du thorax
PneumopathieEtudes MacLean Doherty O’Brien Casalino D’Acremont Antinori Ansart Antinori Nombre de patients n=587 n=195 n=587 n=783 n=336 n=147 n=622 (257 n=147 inclus fièvre) Paludisme 32 42 27 18.5 29 47.6 21 47.6 -P. falciparum 87 23 66 74 66.6 74 -P. vivax 8 61 20 20 26 20 -P. ovale 5 8 9 4 7.4 4 -P. malariae 0 0 5 2 0 2 Hépatite 6 3 3 2.8 20 8.8 1.9 8.8 Infections 11 2.5 24 16.4 11 2.7 15.9 2.7 respiratoires Infections urinaires 4 2.5 2 6.2 3 1.4 8.6 1.4 Dengue 2 6 8 0 1 3.4 6.2 3.4 Fièvre typhoïde 2 2 3 4.1 3.1 4.1 Diarrhée 4.5 6.5 14 12.5 4.8 16.3 4.8 Mononucléose 2 0.5 0.4 infectieuse Pharyngite 1 2 0 Rickettsiose 1 0.5 2 0 1 0.7 1.2 0.7 Abcès amibien du 1 0 0 1.5 foie Tuberculose 1 2 1 0.7 4.7 0.7 Méningite 1 1 1 3.4 VIH 0.3 1 0.4 0.8 Inconnu 25 25 9 55.3 32 Divers 6.3 5 5.2 3 25.9 18.7 25.9
Fièvre au retour de voyage 52% Infections tropicales (85% paludisme) 21% Infections cosmopolites 27% Etiologies inconnues Associations significatives • Femmes et infections urinaires (p
Fièvre au retour de voyage : paludisme • Destination, saison et comportement à risque • Chimioprophylaxie adaptée • Afrique +++ (90 %) • Immigrés de retour au pays (65 %) • P. falciparum (90 %) • Délai d’apparition = 3,7 semaines
Paludisme importé en France: 1985- 2000
© CNRMI, 2001
9000
Nb de Cas Cas Notifiés Cas Estimés
8056
8000
7127
7000
5940
6000
5377
5109
4860 4861
5000
4079
3950
4000 3700 3675
3620
3430
3200
3000
3000 2069
4240
2000 4071
2927
2663
1000 2117
1863
1664 1491
1125 1143 1165 1167
905 769 824
631
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000Paludisme importé en France en 2000 (4240)
• Présentation clinique :
- asymptomatique : 1,4 %
- accès simples : 95,7 %
- formes graves : 2,2 % (n=85)
• Mortalité : 0.3 % (P. falciparum)
• Létalité : 14,1 % (n=12/85)
(CNRMI, rapport d’activité 2000)Traitement du paludisme • Quinine : per os 8 mg/kg de quinine trois fois par jour, sept jours • Association atovaquone-proguanil : 4 comprimés dosés à 250 mg d’atovaquone et 100 mg de proguanil, en 1 fois par jour, au milieu des repas, pendant 3 jours • Méfloquine : 25 mg/kg répartis en deux ou trois prises avec 8 heures d’intervalle entre chaque prise • Association arthémeter-luméfantrine : dose totale administrée en 6 prises de 4 comprimés réparties sur une durée totale de 60 heures selon le schéma suivant : au moment du diagnostic, à la 8, 24, 36, 48 et 60 heures après la première prise.
Traitement du paludisme • Halofantrine : 24 mg/kg en trois prises espacées de six heures, à prendre à distance des repas ; une deuxième cure est nécessaire pour réduire les rechutes ; le risque de toxicité cardiaque accru a conduit certains auteurs à proposer une demi-dose à J7 ou à retarder le second traitement à J10. • L’arthéméter est disponible uniquement en autorisation temporaire d’utilisation à titre nominatif (ATU) dans cette indication mais doit être prochainement accessible en association avec le luméfantrine sous le nom de Riamet®.
Fièvre au retour de voyage :
hépatite, ictère
• Hépatites virales A, E, B, C
• Fièvre jaune
• EBV, CMV, HSV, arbovirus,
Haantan
• Typhoïde, leptospirose,
rickettsiose
• PaludismeFièvre au retour de voyage : diarrhée • Shigellose • Salmonellose • E. coli (ETEC, EAEC, EHEC) • Campylobacter sp • Yersinia enterocolitica • Rotavirus,… • Entamoeba hystolytica • Paludisme (enfant) • ≠ choléra
Fièvre au retour de voyage : Sd septique • Infections bactériennes : à porte d’entrée cutanée, urinaire, pulmonaire, ….. • Abcès amibien du foie. • Helminthiases invasives • Paludisme grave
Fièvre au retour de voyage :
Sd hémorragique
• Fièvre jaune
• Fièvres hémorragiques virales (transm)
• Dengue, Chikungunya
• Méningococcémies
• Leptospiroses
• Hépatite fulminante
• Sepsis grave avec CIVDFièvres hémorragiques virales (transmissibles) •F. H. Crimée - Congo •F.H. de Lassa •F. de Marburg •F. d’Ebola
Arboviroses hémorragiques
(contagieuses*)
• Fièvre jaune
• Dengue hémorragique
• Fièvre Vallée du Rift
• Fièvre hémorragique de Crimée
Congo*
• Autres arboviroses(Anthropo)zoonoses
hémorragiques
• Hantaviroses
* F. rénale
* F. hémorragique
* F. pulmonaire
• Arena viroses (Junin, Machupo,
Lassa)
• Filoviroses (Marburg, Ebola)Fièvre et exanthème au retour de voyage • Arboviroses (dengue +++,…) • Toxidermies • Leptospirose, rickettsiose(s), méningo, typhoïde, syphilis 2nd • Helminthiase invasive • Trypanosomose africaine, toxoplasmose aigue, trichinellose • VIH
Arboviroses: clinique
Incubation < 10 jrs
début brutal
Sd pseudogrippal
Méningo Hépatite Exanthème
encéphalite
. West Nile . Fièvre jaune . Dengue, WN
. Encéph. Japonaise . Dengue . Chikungumya
. Dengue . Fièvre jaune
. Vallée du RiftArboviroses • Dengue, dengue hémorragique, dengue avec choc [ ] • Fièvre de West Nile [ ] • Fièvre de la vallée du Rift [ ] • Encéphalite japonaise [ ] • Fièvre jaune [ ] • Fièvre hémorragique de Crimée - Congo [ ]
Dengue/Dengue hémorragique, nombre de cas
annuels rapportés à l ’OMS de 1955 à 1998
600000 514 139
500000
400000
295 591
300000
Nb de cas moyen
200000 122 174
rapporté/an (en millier)
100000 15 497
908
0
1955- 1960- 1970- 1980- 1990-
1959 1969 1979 1989 1998Formes cliniques de la dengue
Infection par le virus de la dengue
Asymptomatique Symptomatique
Fièvre Dengue (DF) Dengue hémorragique (DHF)
indifférenciée
Absence de choc Choc (DSS)3 formes cliniques de la dengue
selon l ’OMS
1- Dengue (DF) : maladie fébrile aiguë avec céphalées, douleurs
articulaires et musculaires, éruption, et/ou diminution du
nombre des globules blancs (leucopénie)
2- Dengue hémorragique (DHF) : fièvre élevée d ’apparition
brutale, suivie de manifestations hémorragiques (fuite
plasmatique), souvent accompagnée d ’hépatomégalie dans
les cas sévères.
3- Dengue avec choc (DSS) : DHF associée à une insuffisance
circulatoire responsable d ’un choc hypovolémique dû à la
fuite plasmatique. La DSS peut être fatale.Suivi externe d ’un patient
suspect de dengue
• Signes hémorragiques
• Frottis sanguin (paludisme), sérologie de la dengue, numération formule
sanguine, plaquettes et hématocrite.
Asthénie majeure, intolérance digestive, hémorragie, choc, thrombopénie
(plaquettes < 100 000/mm3), Ht >normale
Hospitalisation
Repos, réhydratation orale, paracétamol (N, plaquettes < 100 000/mm3
HospitalisationFièvre de West Nile
Etats-Unis d ’Amérique
. 1999 (Côte est) - 2003 (ouest)
. Epidémies estivales
. 31/06/2002 : 737 cas ; 44 décès
France
. Var : été 2003
. Plusieurs cas humain
. Méningoencéphalite, exanthème
(20%), Sd pseudo grippalFièvre au retour de voyage :
pneumopathie
• Pneumocoque +++
• Grippe ++
• Légionellose
• Histoplasmose
• BKFièvre au retour de voyages
232 voy. Australiens fébriles
56 (24 %) inf respiratoires (2°)
1 - Bactériennes ; n=14 (25 %) (50 %+)
- S. aureus, S. pneumoniae
- H. influenzae, L. pneumophilia, K. pneumonia
- M. pneumoniae, …
2 - Grippe ; n = 11 (20 %) (73 %+)
(O ’Brien et al, Clin Inf Dis 2001;33:603-609)Fièvre au retour de
voyage : adénopathie(s)
Localisée Diffuses (SMG, HMG)
- Filariose Lique - Dengue, arboviroses
- Peste - Primo-infection VIH
- Pyodermite - Trypanosomose africaine
- Rickettsiose (FAT) - Leishmaniose viscéraleFièvre au retour de voyage: HMG, SMG
Hépatomégalie Splénomégalie
Amibiase hépatique Typhoïde
Leishmaniose V Borrélioses
Brucellose
Paludisme
Trypanosomose afr.
Leishmaniose viscéraleFièvre au retour de voyage :
helminthiases (PE)
• Bilharziose
• Helminthiases intestinales
• Distomatose
• Trichinellose
• Gnathostomose
• ToxocaroseSignes associés Bactéries Virus Parasites
Syndrome septique Infections bactériennes à Paludisme, helminthiases
porte d’entrée urinaire, invasives, amibiase
pulmonaire, cutanée hépatique
Syndrome hémorragique Leptospirose, Fièvre jaune, fièvres
méningococcémie hémorragiques virales
transmissibles (Crimée-
Congo, Lassa, Marburg,
Ebola), dengue,
chikungunya, hépatite
fulminante
Pneumopathie Pneumocoque, Grippe Histoplasmose
légionellose
Diarrhée Salmonellose, shigellose, Hépatites virales, Paludisme (enfant),
campylobactériose, rotavirus Entamoeba histolytica
yersiniose, E.coli (ETEC,
EAEC, EHEC)
Adénopathies Peste, rickettsiose Primoinfection VIH, Trypanosomiase
dengue et autres africaine, leishmaniose
arboviroses viscérale, filariose
lymphatiqueAlgies Hépatites virales, fièvres Trichinose
hémorragiques,
arboviroses
Hépatomégalie Hépatites virales Leishmaniose viscérale,
paludisme, amibiase
hépatique
Splénomégalie Typhoïde, brucellose, Trypanosomose
borrélioses africaine, leishmaniose
viscérale, paludisme
Ictère et/ou hépatite Typhoïde, rickettsiose, Hépatites virales, fièvre Paludisme
leptospirose jaune, leptospirose
ictérohémorragique,
EBV, CMV, HSV,
arbovirus, Haantan
Eruption cutanée Typhoïde, syphilis Dengue et autres Trypanosomiase
secondaire, rickettsiose, arboviroses, africaine et sud-
leptospirose primoinfection VIH, américaine,
trichinellose helminthiases invasives,
toxoplasmose,
trichinellose
Signes neurologiques Typhoïde, méningite arboviroses Paludisme grave
bactérienneConclusion • Les infections digestives, respiratoires, cutanées et urinaires sont les principales causes de fièvre au retour de voyages • Le paludisme est la principale cause de mortalité chez les voyageurs fébriles : urgence médicale !!!!!
Conclusion • Penser toujours aux infections communautaires • Attention femme enceinte • Tableau clinique trompeur • CI médicamenteuses • Risque foetal
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