REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE

 
REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
                  Honneur - Fraternité - Justice

     MINISTERE DE LA SANTE ET DES AFFAIRES SOCIALES
          DIRECTION DE LA PROTECTION SANITAIRE

        PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME

PLAN TRIENNAL DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME

                       2000 - 2002

( DANS LE CADRE DE L'INITIATIVE FAIRE RECULER LE PALUDISME )

                          Février 2000
INTRODUCTION

Ce présent plan s'inscrit dans la droite ligne des priorités définies dans le Plan Directeur Socio-
Sanitaire 1998-2002 et tient compte des constats des différentes évaluations des activités de lutte
antipaludique développées au cours de ces dernières années et des problèmes essentiels que l'on
rencontre sur le terrain.

Ce plan est composé de 9 sections qui se rapportent à:
       - L'introduction de l'initiative "Faire reculer le paludisme"
       - La prise en charge des cas
       - La lutte antivectorielle
       - La mobilisation sociale/IEC
       - La surveillance épidémiologique et le contrôle des épidémies
       - La recherche opérationnelle
       - La supervision et le monitorage des activités
       - Le renforcement des capacités de gestion du programme
       - Le renforcement de la coordination et du partenariat autour du programme

La planification de ce plan triennal coincide avec la phase d'introduction de l'initiative RBM en
Mauritanie. Il est important de considérer cette initiative comme une occasion pour renforcer
des informations courantes se rapportant aux différentes stratégies de la lutte contre le paludisme
dans le pays. Les informations ainsi recueillies permettront une mise à jour des stratégies
développées et une extension des activités d'ici la fin de l'année 2000.

L'initiative "Faire reculer le paludisme" sera officiellement lancée en Mauritanie au mois de
juillet de l'an 2000.

Ce plan est le fruit d'une collaboration étroite entre le Gouvernement et les différents partenaires
au développement. Nous espérons que l'appui à la mise en œuvre et au financement des activités
se fera dans le même esprit duh partenariat ainsi construit.
Ce plan va être soutenu tous les ans d'un plan annuel opérationnel qui fera lui-même objet d'une
revue annuelle des activités au niveau national et régional.

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1. CONTEXTE

  Le paludisme reste l’un des problèmes de santé publique les plus graves en Mauritanie, de par
son impact sur la mortalité et la morbidité et ses répercussions socio-économiques.
Malgré les efforts consentis par le Gouvernement dans la mise en place d’une politique de santé
basée sur les soins de santé primaires et où les médicaments essentiels, y compris les
antipaludiques, sont accessibles aux populations jusqu’au niveau le plus périphérique, ce fléau
continue encore à faire payer un lourd tribut aux communautés des wilayas où le paludisme sévit
de manière endémique (le long du fleuve Sénégal et à l'Est du pays).
En effet, on enregistre chaque année entre 200 000 à 300 000 cas au niveau du pays, ce qui place
la maladie au 3ème rang des motifs de consultations au niveau national, et au premier
rang dans les wilayas du Sud et de l’Est du pays.

 A l’instar de la communauté internationale, le Gouvernement mauritanien a inscrit parmi ses
priorités nationales la lutte contre le fléau par la création d'une unité de gestion du Programme
de lutte contre le paludisme et l’adoption en 1997 d’un document de "Politique et stratégies
nationales de lutte contre le paludisme".
Depuis 1997, dans le cadre de la mise œuvre accélérée des activités de lutte antipaludiques en
Afrique, la Mauritanie a développé des plans d'action annuels qui ont reçu l'appui de différents
partenaires au développement (OMS, UNICEF, GTZ).

1.1. PROFIL DU PAYS

1.1.1. Géographie :

La République Islamique de Mauritanie s'étend sur un territoire de 1 030 700 km² compris entre
les 15ème et 27 ème degrés de latitude Nord et les 5 ème et 17 ème degrés de longitude Ouest.
Elle possède des frontières communes avec le Sénégal au Sud, le Mali au Sud et à l'Est, l'Algérie
au Nord-Est et le Sahara Occidental au Nord.
A l'Ouest l'Océan Atlantique forme un littoral long de 700 km.

Le relief est constitué des massifs montagneux de l'Adrar et du Tagant (400 à 800 mètres
d’altitude).
Au-delà de la plaine alluviale du fleuve Sénégal appelée "Chemama", le pays est couvert
d'alignements dunaires qui, lorsqu'il pleut se couvrent de pâturages.

Le climat, saharien au Nord et sahélien au Sud, est généralement chaud et sec. Il est doux en
bordure de l'Océan Atlantique et connaît 3 à 5 mois de saison de pluie (de juin à octobre).

La Mauritanie peut être globalement divisée en trois grandes régions naturelles :

   - la vallée du fleuve, zone agricole, caractérisée par des précipitations annuelles qui peuvent
atteindre 300 à 500 mm. La construction de plus de 500 barrages dans cette zone a contribué à
l'extension des activités agricoles, avec un potentiel de terres cultivables estimé à 135 000
hectares.

 - la zone sahélienne, situé au Sud-Est, le long de la ligne Nouakchott - Néma, caractérisée par
                                                 3
des précipitations annuelles de 100 à 300 mm. C'est une zone de pâturages où l'on pratique
l'élevage et l’agriculture saisonnière.

  - la zone saharienne, immense, située au Nord de la ligne Nouakchott-Néma, où les
précipitations sont irrégulières et varient entre 50 et 100 mm. Les points d'eau y sont rares, en
dehors de quelques oasis où le développement des palmeraies et du maraîchage saisonnier ont
favorisé l'établissement de populations autochtones.

La Mauritanie présente un réseau routier qui s'articule autour de 5 axes principaux: au départ de
Nouakchott vers Atar, Rosso, Néma, Tijikja et Sélibaby. Ces axes se répartissent en 2 300 km de
routes bitumées, 795 km de routes en terre améliorée et 6 190 km de pistes.
Ce réseau reste insuffisant à cause des distances souvent importantes. Cependant, les voies de
communication bitumées permettent un trafic automobile relativement rapide en toutes saisons
entre Nouakchott et la plupart des capitales régionales (la plupart des localités des wilayas du
Sud et de l’Est s’enclavent pendant la saison des pluies).
A ce réseau, il faut ajouter 700 km de voie ferrée reliant Zouérate à Nouadhibou.

Par ailleurs, à l’exception d’Aleg, Akjoujt et Rosso, toutes les capitales régionales sont reliées
par avion à Nouakchott. Il existe 3 aéroports internationaux, 2 complexes portuaires et un centre
autonome de télécommunication relié aux satellites ARABSAT et INTELSAT.
Toutes les capitales régionales sont reliées à Nouakchott et à l’extérieur par le réseau DOMSAT.

1.1.2. Démographie

Sur la base du recensement général de 1988, la population totale du pays est estimée en 1999 à
2 570 438 habitants, avec un taux d'accroissement démographique de 2,94 % et une densité
kilométrique de 2,4 habitants/Km².
Cette population est constituée de 4 groupes éthniques: les Maures, les Peulhs, les Soninkés et les
Ouolofs.
L'étude de la pyramide des âges montre une population jeune, avec 44 % des effectifs qui ont moins
de 15 ans, alors que 6 % seulement ont plus de 60 ans.
Le ratio Femme/Homme est de 51%.
La population urbaine est passée de 9,1% en 1965 à 21,7% en 1977, et on estime en 1994 que
plus de 45% de la population totale vit dans les agglomérations urbaines.
L’espérance de vie à la naissance est de 51 ans, le taux brut de natalité est 46/1000, le taux de
mortalité est de 19/1000, le taux de mortalité infantile est de 118/1000.

Le taux d’alphabétisation en 1995 est de 37,7%.

La monnaie locale est l’Ouguiya (UM = unité monetaire; 1 $US = 210 UM en décembre 1999).

1.1.3. Structures administratives

Sur le plan administratif, le pays est subdivisé en 13 wilayas (régions) dont Nouakchott, la capitale.
Chaque wilaya constitue une circonscription administrative décentralisée qui est placée sous
l’autorité d’un Wali (Gouverneur) qui représente le pouvoir exécutif.
La wilaya est subdivisée en moughataas (districts) placée sous l’autorité administrative du Hakem
(Préfet).
La plus petite unité administrative est la commune.
Le nombre moughataas est de 53 et celui des communes de 208.
La langue officielle du pays est l'Arabe, le Français étant une langue de travail.
                                                  4
Depuis 1989, le Gouvernement a mis en oeuvre une reforme administrative et institutionnelle
particulièrement pour les secteurs de la santé, de l’éducation et du développement rural.
Au niveau du secteur socio-sanitaire, la mise en place de Directions Régionales à l’Action
Sanitaire et Sociale (DRASS) a permis une meilleure utilisation des ressources matérielles,
humaines et financières.

1.1.4. Organistaion du système de santé :

Sur le plan sanitaire, il existe une politique nationale de santé dont l’objectif principal est
d'améliorer de façon continue l'état de santé de tous les mauritaniens.
       Inaugurée en 1992, cette politique s’appuie essentiellement sur les soins de santé
primaires renforcés par le concept de l’Initiative de Bamako.

Dans le cadre de la politique de recouvrement des coûts, il existe au niveau national un système
d’approvisionnement en médicaments essentiels, y compris pour les antipaludiques.
Les antipaludéens retenus dans le cadre de la politique nationale des médicaments sont :
       - la chloroquine comprimé 100 mg
       - les sels de quinine, ampoule injectable
       - la sulfadoxine-pyriméthamine comprimé.
Le système des soins, de type pyramidal,est calqué sur le découpage administratif et comprend 5
niveaux hiérarchiques :

                - Le niveau National: le Centre Hospitalier National, situé à Nouakchott,
constitue l’ultime lieu de référence pour tout le pays. Avec une capacité théorique de 450 lits, il
assure des prestations médico-chirurgicales et des examens complémentaires spécialisés.
A côté de cet hôpital, il existe un hôpital militaire et un centre neuropsychiatrique.

                - Le niveau régional: un hôpital régional est situé au niveau du chef-lieu de
chaque wilaya, avec une capacité moyenne de 50 lits. L’offre des prestations varie d’un hôpital à
un autre selon la disponibilité du personnel spécialisé et des équipements techniques. Tous les
hôpitaux disposent actuellement de laboratoires dont la fonctionnalité est encore défaillante.
L’hôpital régional constitue le niveau de référence intermédiaire pour les centres de santé de
moughataa. Il existe 10 strucutres d'hôpitaux régionaux dans le pays dont seulement 5 assurent
des activités de chirurgies.

                - Le niveau moughataa: auquel correspond une circonscription sanitaire dont la
structure de soins principale est le centre de santé, dirigé par un médecin. Le centre de santé,
situé au niveau du chef-lieu de la Moughataa, constitue le premier niveau de référence pour les
structures sanitaires périphériques.
                Les prestations de soins varient en fonction du type de centre (A ou B); et à
l’exception de la chirurgie, chaque centre de santé assure un paquet d’activités essentielles
(laboratoire dans les centres de type A). Il existe en tout 12 centres de santé de type A et 43
centres de type B.

                 - Le niveau communal: auquel correspond un poste de Santé, dirigé par un
infirmier, il est le plus souvent implanté au niveau du chef-lieu de la commune, et parfois dans
les grandes agglomérations rurales.
                 Chaque poste de santé assure un paquet minimum d’activités dont principalement

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des activités curatives et préventives. Il existe en tout 243 postes de santé dans le pays.

                - Le niveau village: auquel correspond une unité de santé de base qui s’appuie
sur un agent de santé communautaire (ASC) qui a pour mission d'assurer des prestations aux
populations pour lesquelles les services publics de santé sont géographiquement inaccessibles. Il
s’agit d’une entité initiée en étroite collaboration avec les communautés et dont la gestion est
confiée à un comité de santé local.
                L'ASC, qui est le plus souvent une femme, assure des activités curatives par la
vente de médicaments essentiels, d'hygiène, d’accouchement et anime les activités
communautaires de sa localité.
Il existe 540 unités de santé de base reparties entre les 8 wilayas du Sud et de l’Est.
                La couverture sanitaire géographique du pays (centre et poste de santé, unité de
santé de base) dans un rayon de moins de 10 km est de 80% en 1999. Les USB couvrent à elles
seules 15% de cette couverture.
A coté de ce secteur public, il faut noter un développement important du secteur privé au cours
des 10 dernières années : 12 cliniques médicales, 22 cabinets médicaux, 15 cabinets de soins
dirigés par des infirmiers, des laboratoires d’analyses, des dépôts de médicaments villageois, des
pharmacies, et environ 10 centrales d’achat de médicaments surtout au niveau de Nouakchott et
de Nouadhibou.

2. LE PROBLEME DU PALUDISME

2.1. Stratification épidémiologique

La transmission du paludisme est importante dans les wilayas du Sud et de Est, faible au Nord,
et saisonnière entre les deux zones, entraînant parfois des épidémies.
Les principaux facteurs qui ont contribué à la recrudescence de cette maladie dans le pays sont:
        - l'amélioration de la pluviométrie au cours des dernières années
        - le développement des barrages, des cultures irriguées dans l'Est et le Sud du
            pays en particulier dans les wilayas riveraines du fleuve Sénégal
        - la mise en valeur des oasis dans le Nord
        - l'insuffisance de mesures spécifiques de lutte contre le paludisme avant 1997.

2.1.1. Infection

Le Plasmodium falciparum est rencontré dans plus de 90% des cas.
Les autres espèces plasmodiales sont rares.

2.1.2. Principaux vecteurs

L’espèce anophèlienne prédominante est Anophèles gambiae.

2.2. Fardeau de la maladie

2.2.1. Morbidité

                                                  6
Les causes majeures de consultations externes et de l’hospitalisation au niveau national sont les
diarrhées, les infections respiratoires et le paludisme. Mais cet ordre est inversé au niveau des
wilayas du Sud et de l'Est où le paludisme occupe le premier rang.
En effet, le nombre de cas de paludisme notifiés au cours des ces 5 dernières années est en
recrudescence continue et on note chaque année entre 200 000 à 300 000 cas de paludisme dans
le pays.
Durant la période 1992-1995, des épidémies de paludisme ont été observées au niveau des
wilayas du Brakna et du Tagant.

Le paludisme touche aussi bien les enfants que les adultes, comme l’indique le tableau ci-
dessous des consultations externes au niveau des formations sanitaires du pays, de 95-98:

        ANNEE / AGE          < 1 an     1 - 4 ans   5 - 14 ans   Plus de 15 ans       Total
         1995                 9 797      26 940       53 218        124 483          214 438
                             (4.5%)     (12.5%)      (24.8%)        (58.2%)          (100%)
          1996                 ND          ND           ND            ND             181 204
          1997                 ND          ND           ND            ND             189 571
          1998                 ND          ND           ND            ND             178 850

2.2.2. Mortalité

Le diagnostic de paludisme au niveau des formations sanitaires repose essentiellement sur la
clinique et parfois sur un examen parasitologique. Les données sur la mortalité sont rarement
documentées dans les hôpitaux et centres de santé (jusqu'en 1999 il n'existait pas de système de
monitorage au niveau national). Toutefois, les enquêtes menées dans les wilayas du Sud et de
l'Est du pays montrent que le paludisme constitue la première cause de mortalité hospitalière
après les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires.

2.2.3. Taux de létalité

En l’absence de données nationales sur la létalité liée au paludisme, nous présentons ci-dessous
les une synthèse des cas de paludisme notifiés au niveau du centre de santé de Boghé (ville située
sur la rive droite du fleuve Sénégal), entre 1992 et 1995:

Année            Nombre de cas           Nombre de cas graves       Nombre de        Létalité
                 de paludisme                hospitalisés             décès
1992                10 443                   620 (6%)                   7            1.12 %
1993                17 530                  3 856 (22%)                45            1.16 %
1994                11 720                  3 516 (30%)                15            0.42 %
1995                19 494                   586 (3%)                  12            2.1 %
Total               59 187                 8 578 (0.15 %)              79            0.92 %

2.2.4. Sensibilité du P. falciparum aux antipaludéens

Les enquêtes menées sur la chimiorésistance dans le pays, au cours des 10 dernières années,
montrent de façon générale une bonne sensibilité du P. falciparum à la chloroquine, avec des
taux de résistance de type parasitologique variant entre 2,2% et 5,4% selon les auteurs. Il faut
cependant noter que des résultats préliminaires d’une étude menée en 1998 dans la wilaya du
Hodh El Gharbi, selon le protocole OMS 1996, font état d’un taux d'échec thérapeutique à 36%
au niveau de la ville d'Aïoun (cette enquête est en train d'être reprise pour infirmer ou confirmer
                                                 7
ces résultats).

2.2.5. Pertes économiques

Le paludisme sévit surtout au niveau des wilayas à forte activité agropastorale. Bien qu’il
n’existe pas de données chiffrées sur les répercussions socio-économiques de la maladie, il est
clair que les dépenses engendrées par les soins (médicaments, évacuations) et la baisse du
rendement des agriculteurs pendant la période des activités agro-pastorales affectent
considérablement le niveau de vie d'une population vivant dans des conditions précaires.

2.3. Etat actuel de la lutte antipaludique en Mauritanie:

Il existe une politique nationale de lutte contre le paludisme adoptée dépuis 1997 et dont les
principales stratégies sont:

    -   la prise en charge des malades:

    La prise en charge des différentes formes de paludisme se fait au niveau de toutes les
    formations sanitaires (Hôpital, centre et poste de santé), excepté l'unité de santé de base où
    on ne peut traiter que des cas simples. Cependant, les conditions ne sont pas toujours réunies
    pour une bonne prise en charge des formes graves de paludisme du fait de ruptures
    fréquentes de médicaments, du manque du personnel soignant de qualité, de l'absence de
    fonctionnalité des laboratoires et de la défaillance du système de référence recours
    (ambulance, distances).
    Le personnel paramédical (infirmiers et sages-femmes) est responsable de la prise en charge
    de plus 80% des cas de paludisme dans les formations sanitaires, ce qui explique la raison du
    nombre important à former comparativement au personnel médical (médecins).

    -   la lutte antivectorielle:

    L'utilisation des moustiquaires est de tradition dans la population notamment de la vallée du
    fleuve Sénégal, avec une disponibilité de 70%.
    L'imprégnation des moustiquaires a débuté en 1997 dans le pays avec le coût de
    l'imprégnation qui est de 150 UM (soit 0.70 $US).
     Toutefois, les taux d'imprégnation sont faibles (15%) et les populations perçoivent mal
    encore cette stratégie. Dans la perpective d'une utilisation à grande échelle des moustiquaires
    imprégnées par les populations, une des solutions pourrait être la réduction du coût de
    l'imprégnation. Cependant, des enquêtes sont nécessaires pour mieux apprécier les
    différentes raisons qui pourraient expliquer ce faible taux d'imprégnation.

    -   la chimioprophylaxie:

    Elle concerne les femmes enceintes, en particulier les premières et deuxièmes gestes. Elle se
    fait au niveau des formations sanitaires (hôpitaux, centres et poste) à l'occasion des
    consultations prénatales ou de toutes autres raison de maladie. Cependant, cette activité n'est
    pas monitoré régulièrement et on note une faible observance de la chimioprophylaxie et des
    ruptures fréquentes de chloroquine dans les structures de santé.

                                                8
-   la mobilisation sociale/IEC:

    Les activités d'IEC sont menées par différents personnels de la santé sous l'encadrement du
    Service de l'Education pour la Santé. Toutefois, il est impératif de mettre en place une équipe
    multidisciplinaire de différents ministères (Ministère communication, Secrétariat d'Etat de la
    Condition Féminine, Ministère de l'Education Nationale, des sociologues, des spécialistes en
    communication, …) pour traduire en pratique les changements des habitudes des populations
    souhaitées.

    -   La surveillance épidémiologique et le contrôle des épidémies:

    Le système de surveillance épidémiologique mis en place au niveau national est basé sur le
    recueil de données des maladies à potentiel épidémique dont le paludisme. Les informations
    recueillies par le niveau périphérique sont transmises au niveau central tous les jours par
    réseau radio de communication et toutes les semaines par fax. Les informations recueillies
    ne concernent que la morbidité et la mortalité palustres sans tenir compte parfois des tranches
    d'âge. Au niveau national et régional, il n'existe par de pas comité pour la gestion des
    urgences en particulier pour les épidémies de paludisme. Dans la perspective d'une meilleure
    gestion de l'environnement (irrigations, barrages, amélioration pluviomètrie), il est nécessaire
    de coordonner les interventions de lutte prévues avec d'autres secteurs en particulier celui du
    développement rural.

    -   L'intégration de la lutte antipaludique dans les soins de santé primaires:

    Le système de santé périphérique est basé sur la politique des soins de santé primaires avec
    participation communautaures et système de recouvrement de couts sur les prestations de
    services. La lutte antipaludique se fera au niveau local par des groupements associatifs
    animés par les comités de santé chargée de la gestion communautaire des problèmes de santé
    locaux.
    Toutefois, les populations et les structures relais de vente de chloroquine (commerçants) au
    niveau de la communauté ne sont pas suffisamment informées sur les mesures de lutte contre
    le paludisme et en particulier la prise en charge à domicile des formes simples.

    -   La recherche opérationnelle:

    Les capacités de recherche au niveau national et périphérique sont peu développées. Les
    informations utiles sur l'état et l'avancement de différentes stratégies de lutte contre le
    paludisme ne sont pas suffisamment documentées. Il est nécessaire de renforcer les capacités
    nationales dans le but de promouvoir la recherche opérationnelle et de développer des thèmes
    de recherche d'actualité selon les priorités nationales.

2.3.1. Engagement politique:

-   Depuis 1997, la Mauritanie a inscrit le paludisme parmi ses priorités nationales avec
    l'adoption officielle du document de "Politique et stratégies nationales de lutte antipaludique"
-   Création d'un programme de lutte contre le paludisme avec un comité de coordination (arrêté
    N° 133/MSAS du 16 avril 1998)
-   Engagement du Gouvernement dans la nouvelle initiative "RBM", dès janvier 1999;
                                                 9
2.3.2. Cadre de gestion du programme:

-   Le programme de lutte contre le paludisme est exécuté:

    **Au niveau central: une unité technique de coordination de 4 membres qui fait partie du
    service des maladies transmissibles de la Direction de la Protection Sanitaire (DPS). Cette
    unité se compose de 2 médecins dont le coordonnateur, d'un technicien en hygiène et
    assainissement (qui fait office d'entomologiste) et d'une staticienne.
    L'unité centrale responsable de l'élaboration des stratégies et du suivi de leur exécution est
    assistée par un consultant national recruté par l'OMS.

    **Au niveau périphérique: les équipes des Directions Régionales à l'Action Sanitaire
    Sociale (DRASS) et de moughataa sont responsables de la mise en œuvre et du suivi des
    activités périphériques.

-   Un comité de coordination présidé par le Directeur de la Protection Sanitaire (DPS) et
    composé des représentants de service du Ministère de la Santé (Directeur du CNH, Chef de
    service maladies transmissibles), d'un représentant du Ministère du Développement Rural et
    des représentants des partenaires de développement est chargé de définir les orientations du
    programme. En pratique te dans le cadre de la mise en œuvre des activités, ce comité se
    subdivise en 5 sous-comités de travail selon la spécificité stratégique (Prise en charge,
    Laboratoire,      Lutte     antivectorielle, IEC, Recherche opérationnelle/Surveillance
    Epidémiologique).
    En pratique, le comité national de coordination connaît beaucoup de difficulté de
    fonctionnalite; il est nécessaire de redynamiser et d'élargir ce comité à d'autres membres
    (autres secteurs, privé, société civile) pour refléter la nouvelle dimension de partenariat de
    l'initiative "Faire reculer le paludisme".

2.3.3. Partenaires externes

L'effort de lutte antipaludique en Mauritanie a été surtout soutenu par des organismes
internationaux et des coopérations multi et bilatérales:

-   OMS: dans le cadre de la mise en oeuvre accélérée des activités de lutte antipaludiques en
    Afrique (actions prioritaires), elle a eu à appuyer les activités des deux plans d'action 97 et
    98-99, élaborés successivement en 1997 et 1998.

-   UNICEF: dans le cadre du programme de coopération pays, elle appuie certaines wilayas
    dans la mise en oeuvre et le suivi des activités des soins de santé primaires, notamment au
    niveau communautaire (formation/recyclage, approvisionnement en médicaments essentiels
    et supervisions). La participation aux activités de lutte antipaludiques s’est traduite par
    l’appui au volet moustiquaires imprégnées, aux journées nationales de mobilisation sociale et
    aux activités de suivi et d'évaluation.

-   GTZ : la Coopération Technique Allemande développe dépuis 1997 dans la wilaya du Hodh
    El Gharbi un projet de lutte contre le paludisme intégré aux soins de santé primaires dont le
    suivi est assuré par un coordinateur régional salarié de la GTZ. Les activités réalisées ont

                                                10
concerné l’ensemble des stratégies de la lutte antipaludique.
    Au niveau national, le projet a eu à financer les missions de 7 consultants pour appuyer les
    volets de planification, entomologie, IEC, laboratoire et chimiosensibilité.

-   COOPERATION ESPAGNOLE : elle a apporté un appui spécial pour la wilaya du Hodh
    Echarghi dans la lutte intégrée contre le paludisme et le ver de Guinée.
    Le financement obtenu en 1997, a permis de renforcer la logistique régionale, former des
    ASC et acheter des insecticides (Lambdacyhalothrine) pour la mise en place de centres
    d’imprégnation dans cette wilaya.

-   PSF : l’action de Pharmaciens Sans Frontières s’est inscrite en 1997 dans le cadre d’un
    projet de santé à base communautaire financé par le HCR au profit des populations de la
    vallée du fleuve Sénégal. Cette ONG a appuyé la mise en oeuvre des activités au niveau des
    wilayas du Brakna et du Gorgol : formation des infirmiers prescripteurs et des ASC, création
    de centres d’imprégnation et participation aux activités de mobilisation sociale.

-   GPHF : la German Pharma Health Fund intervient dans le cadre d’un projet "lutte intégrée
    contre les maladies tropicales", notamment la lutte contre les schistosomiases. L’appui
    financier alloué au Centre National d’Hygiène en 1997 a permis de contribuer aux
    formations intégrées de microscopistes sur le diagnostic parasitologique du paludisme et
    autres maladies tropicales, équiper certains laboratoires périphériques et le laboratoire central
    de reférence en microscopes et produits consommables.

    D'autres partenaires potentiels qui ont une bonne coopération avec le pays (Union
    Européenne, PNUD, FNUAP, Coopération Française, Coopération Japonaise, Coopération
    Canadienne, USAID, …) pourraient appuyer efficacement le programme de lutte
    antipaludique dans le cadre de la nouvelle initiative "faire reculer le paludisme".

2.3.4. Activités réalisées entre 1997-1999:

a)- Les activités développées au cours des 3 dernières années ont reçu l'appui de hautes
instances politiques et ont permis de mener des activités sur les différentes stratégies de lutte
antipaludiques au niveau de 45 moughataas réparties sur 10 wilayas du pays, y compris
Nouakchott, soit une population couverte estimée en 1999 à 2 398 364 habitants ( soit 93% de
la population générale).
  La mise en oeuvre des activités accélerées a débuté en avril 1997 par la tenue d’un atelier
national de consensus auquel ont pris part les responsables sanitaires du niveau central et
régional et les partenaires au développement.
L’exécution et le suivi des activités ont été assurés de façon intégrée aux autres programmes de
santé (formations intégrées avec d'autres maladies tropicales) par l’équipe de la coordination du
programme, appuyée par des personnes ressources du niveau central (pédiatres,
épidémiologistes, gynéco-obstétriciens, biologistes) et des équipes des Directions Régionales à
l'Action Sanitaire et Sociale (DRASS).
Le bilan des activités réalisées au cours de ces 3 années, 1997 à 1999, est satisfaisant avec un
taux moyen d'absorption des budgets alloués à cet effet de près de 95%.

Les actions développées au cours de ces 3 années ont permis de :
- Améliorer l’expertise au niveau national par la formation de médecins en paludologie et la

                                                 11
participation à plusieurs séminaires internationaux sur la lutte antipaludique ;
-   Renforcer les compétences du personnel de santé sur les méthodes de diagnostic et de prise
    en charge précoce et correcte des cas de paludisme, notamment les formes graves ;
-   Faire le plaidoyer en faveur des mesures préventives, notamment la chimioprophylaxie chez
    la femme enceinte et l’utilisation des moustiquaires imprégnées;
-   Equiper des laboratoires de formations sanitaires en matériels et consommables ;
-   Rendre disponible les antipaludiques et solutés de glucosé à tous les niveaux (HR,CS,PS);
-   Mettre en place des centres d’imprégnation de moustiquaires au niveau des localités des
    wilayas ciblées par le Programme ;
-   Assurer le suivi et améliorer la qualité du système de collecte de données sur la morbidité et
    la mortalité palustres;
-   Sensibiliser les communautés rurales sur les mesures de lutte contre le paludisme par
    l'organisation, depuis 1996, de journées de mobilisation sociales au niveau de toutes les
    wilayas du Sud et de l'Est du pays, y compris Nouakchott. Ces journées connaissent depuis
    1998 un engagement politique au plus haut niveau par leur célébration sous le haut patronage
    de son Excellence le Premier Ministre, et en étroite collaboration avec les différents
    partenaires impliqués dans la lutte contre le paludisme en Mauritanie (OMS, Unicef, GTZ,
    ONGs, ).
-   Apporter un appui technique et logistique au Programme National par le recrutement de
    consultants nationaux et extérieurs (consultant national OMS, consultants pour les volets
    entomologie et laboratoire) afin d'aider dans la mise en œuvre des activités et explorer des
    domaines de recherche non encore documentés.

b)- Récapitulatif des financements du programme pour la période de 1997 à 1999:

             BUDGET ANNUEL
                                          1997            1998           1999          TOTAL
SOURCES DE FINANCEMENT

GOUVERNEMENT                           25 000 $US     45 000 $US 105 000 $US         175 000 $US
(salaires et locaux, BAD, IDA)

OMS (y compris les salaires du 242 124 $US 110 000 $US 100 000 $US                   452 124 $US
consultant national)

UNICEF                                 23 000 $US     182 000 $US 46 000 $US         251 000 $US

GTZ                                    31 580 $US     47 786 $US     36 710 $US      116 076 $US

German Pharma Health Fund              23 913 $US          00         8 000 $US       31 913 $US
 (Volet laboratoire, Formation)

Coopération Espagnole                  17 333 $US          00             00          17 333 $US
(Insecticide)

Coopération japonaise                       00             00        173 333 $US     173 333 $US
(Insecticide)

TOTAL                                 362 950 $US 384 786 $US 469 043 $US 1 216 779 $US
                                              12
c)- Problèmes majeurs rencontrés dans la mise en œuvre des activités:

   -   La faiblesse des capacités de planification, d'exécution et de suivi des activités par le
       niveau central et le niveau régional
   -   L'absence d'un plan de prévention et de lutte contre les épidémies de paludisme;
   -   La faible acceptabilité des moustiquaires imprégnées par les populations;
   -   L'absence d'une politique d'approvisionnement et de réapprovisionnement en insecticides
       au niveau national;
   -   La faible implication des ONGs et du secteur privé dans la lutte antipaludique;

2.3.5. Contraintes rencontrées:

   -   La faible expertise nationale dans le domaine de la lutte antipaludique (entomologiste,
       parasitologue, personnes ressources formées en paludologie et méthodologie de
       recherche, …);
   -   L'insuffisance du personnel dans les formations sanitaires en qualité et en quantité;
   -   Les ruptures fréquentes en antipaludiques (chloroquine cp, SG5%) et produits
       consommables de laboratoires au niveau de la DPM;
   -   La gestion et la coordination insuffisantes entre les différents programmes de santé et les
       partenaires externes;
   -   La faible qualité des services de santé modèle (paquet minimum d'activités, personnel
       qualifié, disponibilité des antipaludiques et consommables de laboratoires);
   -   L'absence d'une allocation spéciale sur le budget Etat destinée à la lutte antipaludique;
   -   La faiblesse du système de collecte et d'analyse des données au niveau central et
       périphérique (SNIS);
   -   La faible implication des autres secteurs de développement dans la lutte antipaludiques
       (Ministère du développement rural et de l'environnement, SECF, Ministère de l'Education
       Nationale);
   -   La faible attention accordée à l'impact sanitaire lors de la mise en œuvre des projets de
       développement agricoles (Irrigations le long de la vallée du fleuve, barrages, …).

  Le présent plan RBM 2000-2002, appuyé par différents partenaires, permettra de consolider les
résultats acquis au cours des 3 dernières années et d’étendre les activités de lutte antipaludique à
l'ensemble des wilayas du pays, avec une focalisation particulière sur les zones du Sud et du Sud-
Est.

Les cibles concernées sont la population générale, en particulier les enfants de moins de 5 ans et
les femmes enceintes.

3. PLAN TRIENNAL 2000-2002

3.1.OBJECTIFS:

3.1.1. Objectif général :

Ce présent plan vise à poursuivre pendant les 3 prochaines années le renforcement des actions
entreprises au cours des 3 années antérieures par le développement et la mise en œuvre dans tout
                                                13
le pays d'activités de lutte antipaludique pérennes, en vue de réduire la mortalité et la morbidité
imputables au paludisme, dans le cadre de l'initiative "Faire reculer le paludisme".

3.1.2. Objectifs spécifiques :

   -   Réduire de 30 % par rapport à 1999, la mortalité attribuée au paludisme dans les
       moughataas cibles;

   -   Réduire de 20 % par rapport à 1999, la létalité hospitalière;

   -   Réduire de 30 % par rapport 1999, la morbidité liée au paludisme dans les zones cibles.

3.2. RESULTATS ATTENDUS

   -   D'ici la fin 2000, l'analyse de situation du paludisme au niveau national et dans les
       moughataas cibles sera établie;

   -   D'ici la fin 2000, l'initiative "Faire reculer le paludisme" sera introduite en Mauritanie;

   -   D'ici la fin 2002, 50 % des cas de paludisme graves seront correctement pris en charge
       dans les hôpitaux de référence et les centres de santé de moughataa cibles;

   -   D'ici la fin 2002, le taux de létalité du paludisme sera reduit de 20% au niveau des
       hôpitaux de référence et des centres de santé de moughataa cibles;

   -   D'ici la fin 2002, 70% des formes simples de paludisme vues dans les structures de santé
       des wilayas cibles seront prises en charge correctement;

   -   D’ici la fin 2002, les antipaludiques, le matériels de diagnostic clinique et les
       consommables de laboratoires seront disponibles dans 100 % des structures de santé des
       zones de moughataa cibles ;

   -   D’ici la fin 2002, au moins 60 % des moustiquaires utilisées par les populations des
       zones cibles seront imprégnées d’insecticide;

   -   D’ici la fin 2002, au moins 30 % des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes
       des zones avec centres d'imprégnation dorment sous moustiquaires imprégnées ;

   -   D’ici la fin 2002, au moins 50 % les personnes interrogées dans les wilayas cibles auront
       des connaissances sur les mesures de lutte contre le paludisme;

   -   D’ici la fin 2002, le système de surveillance et de contrôle des épidémies sera renforcé au
       niveau des zones à risque épidémique;

   -   D’ici la fin 2002, le système de collecte et de suivi des données de morbi-mortalité
       palustre sera renforcée au niveau des zones de moughataa cibles;

   -   D'ici la fin 2002, les capacités du PNLP à coordonner et suivre la mise en œuvre des
                                                 14
activités seront renforcées;

   -   D'ici la fin 2002, les capacités d'expertise du PNLP seront renforcées par des spécialistes
       en entomologiste, parasitologie et épidémiologie.

   -   D'ici la fin 2002, au moins 6 études de recheche opérationnelle seront réalisées

   -   D'ici la fin 2002, le partenariat interne et externe autour du Programme sera développé à
       différents niveaux;

   -   D'ici la fin 2002, une ligne budgétaire sera allouée par le Gouvernement pour appuyer la
       mise en œuvre des activités de lutte antipaludique.

3.3. INTERVENTIONS PREVUES

3.3.1. INTRODUCTION DE L'INITIATIVE "FAIRE RECULER LE PALUDISME":

3.3.1.1. Constituter et sensibiliser les partenaires autour de l'initiative RBM
            à tous les niveaux:

   D'ici fin l'an 2000 :
       - Identifier les membres de l'équipe des facilitateurs nationaux
       - Former le groupe des facilateurs (GF);
       - Concevoir et produire des kits d'information sur le RBM
       - Organiser des réunions d'information et de sensibilisation avec les services du
           Ministère de la Santé et des Affaires Sociales (30 personnes), les autres partenaires
           nationaux (30 pesonnes) et les partenaires au développement
       - Organiser des réunions tous les deux mois du groupe des facilitateurs nationaux

   3.3.1.2. Etablir la situation du paludisme en Mauritanie

   D'ici fin l'an 2000 :
       - Elaborer des termes de référence pour les consultants chargés de l'analyse de situation
       - Identifier et recruter 3 consultants nationaux (économiste, sociologue, paludologue)
       - Demander l'appui à l'OMS pour adapter les outils d'analyse et former les consultants
           locaux sur les supports de l'enquête
       - Faire la revue documentaire du paludisme en Mauritanie
       - Elaborer, multiplier et diffuser le rapport
       - Se concerter régulièrement avec OMS par e-mail, …, pour la préparation et la
           finalisation du programme de la réunion nationale
       - Organiser la réunion nationale sur le paludisme en Mauritanie dans 1 wilaya
           endémique (80-100 personnes)
       - Organiser une réunion préparatoire de l'analyse de situation à Nouakchott
       - Praparer le matériel et les supports nécessaires pour la mise en œuvre de l'analyse de
           situation dans 3 moughataas;
       - Analyser les résultats de l'enquête et élaborer le plan RBM.

   3.3.1.3. Elaborer le plan National de l'initiative "Faire reculer le paludisme":
                                                15
D'ici fin l'an 2000 :

       -   Demander l'appui à l'OMS pour la réunion de finalisation du plan RBM et de
           mobilisation des ressources;
       -   Organiser la réunion nationale de finalisation du Plan national RBM et de
           mobilisation des ressources (20-30 personnes pendant 2 jours);
       -   Lancer officiellement l'initiative RBM en Mauritanie (juillet 2000).

3.3.2. PRISE EN CHARGE DES CAS DE PALUDISME

       3.3.2.1. Equipements médicaux, médicaments et produits de laboratoires

D'ici fin 2002, le programme veillera à :
         - Equiper 10 hôpitaux régionaux et 53 centres de santé de moughataa d'au moins un
             microscope binoculaire;
        - Rendre disponible dans toutes les formations sanitaires des antipaludiques et matériels
            nécessaires figurant dans la politique nationale de lutte antipaludique;
        - Rendre disponible des produits de laboratoires dans 10 hôpitaux régionaux et 53
            centres de santé de moughataa;
        - Equiper les 10 hôpitaux régionaux et 53 centres de santé d'un kit essentiel pour le
            diagnostic clinique (sthétoscope, tensiomètre, thermomètre électronique, otoscope,
            balance pèse-personnes adulte et pèse-bébé, abaisses langues);

       3.3.2.2. Formations/Recyclages:

D'ici fin 2002:
        - 100% des enseignants et étudiants de l'école de santé publique et de l'institut des
            spécialités médicales seront formés sur les directives nationales de lutte contre le
            paludisme;
        - 100% des personnels soignants des structures de santé publiques, privées et
            communautaires soignants (médecins, infirmiers, sages femmes, agents de santé
            communautaires) seront formés à la prise en charge des cas de paludisme simples et
            graves;
         - 100% des techniciens de laboratoire des structures de santé publiques et privées
             seront formés sur les techniques de diagnostic parasitologique et les directives
             nationales de lutte contre le paludisme.
         - 50% des pharmaciens et vendeurs de pharmacies (ou dépôts) seront formés sur les
             directives nationales de prise en charge des cas de paludisme
         - 50% des commerçants vendeurs de chloroquine dans les moughataas cibles, seront
             formées sur les directives nationales de prise en charge des cas de paludisme simple;
         - La promotion de l'initiative PCIME est développée par une approche de prise en
             charge intégrée de l'enfant malade à tous les niveaux de la pyramide de santé.

3.3.3. LUTTE ANTIVECTORIELLE

       3.3.3.1. Equipements, produits insecticides et moustiquaires:

       D'ici fin 2002:

                                               16
-   Equiper 150 centres d'imprégnation en matériels d'imprégnation (bassine, seau
               gradué, entonnoir, gants, mètre ruban, blouse, cahes-nez, pot d'un litre gradué,
               marqueurs indélibiles, registres d'activités, …);
           -   Acquérir 1 500 litres de Deltaméthrine SC (Flow) ;
           -   Acquérir 27 000 moustiquaires pour les 9 ateliers régionaux de confection et
               vente des moustiquaires, et pour les centres d'imprégnation des chefs-lieux de
               moughataa sélectionnées;
           -   Acquérir 180 ballots de tules moustiquaires (deniers: 40-75) pour les 9 ateliers
               régionaux de confection de moustiquaires (coopératives féminines);
           -   Acquérir 45 machines à coudre avec accessoires pour les 9 ateliers régionaux de
               confection de moustiquaires (coopératives féminines);

       3.3.3.2. Formations sur mesures d'assainissement du milieu et les techniques
               d'imprégnation des moustiquaires:

       D'ici fin 2002:
       - Former 100 formateurs/superviseurs DRASS au niveau de 10 wilayas;
       - Former 1800 imprégnateurs de moustiquaires dans les moughataas cibles;
       - Former 162 femmes imprégnatrices au niveau des 9 ateliers régionaux de confection
           et ventes de moustiquaires;
       - Former 120 imprégnateurs au niveau de 30 unités de santé de base des moughataas
           sélectionnées;
       - Former 30 techniciens d'assainissement à la détection et au traitement des gîtes
           larvaires;
       - Demander l'appui de l'OMS apporter conseil au programme.

3.3.4. MOBILISATION SOCIALE /I.E.C.

       3.3.4.1. Equipements , Supports éducatifs:

D'ici fin 2002:
        - Acquérir 15 kits audiovisuels pour le PNLP et les 13 DRASS du pays (poste TV
            51cm, Magnétoscope, mégaphone, groupes électrogène);
        - Concevoir et multiplier 1500 kits d'IEC (sac- boîte à images-dépliant-affiches)
            destinées aux activités dans les moughataas sélectionnées;
        - Concevoir et imprimer 5000 bandes déssinées et 5000 livrets d'information en arabe
            et français;
        - Confectionner 30 panneaux routiers sur la prévention (moustiquaire imprégnée,
            chimioprophylaxie, …);

       3.3.4.2. Formation/Sensibilisation:

D'ici fin 2002:
        - Former sur les techniques de communication 30 agents au niveau des 8 DRASS;
        - Formation/Sensibilisation de 60 agents de la presse audio-visuelles et écrites;
        - Formation/sensibilisation dans les moughataas sélectionnées de responsables
            administratifs et municipaux, de leaders communautaires (religieux, notables), de
            coopératives féminines, d'associations de jeunes, d'enseignants du secondaire et
            primaire, de vulgarisateurs agricoles et d'ONGs ou projets locaux, sur les mesures de
                                               17
lutte contre le paludisme.

     3.3.4.3. Activités à base communautaire :

     D'ici fin 2002:
     - Organiser les 5ème, 6ème et 7ème journées nationales de mobilisation;
     - Assurer la diffusion d'au moins 1 émission éducative sur le paludisme 1 fois par mois
         à la radio nationale et à la TV de juin à octobre de chaque année;
     - Assurer la diffusion d'au moins 10 émissions éducatives par an sur le paludisme dans
         les zones disposant de "Radio FM";
     - Réaliser au moins 5 causeries éducatives de juillet à octobre de chaque année au
         niveau des centres de santé des moughataas sélectionnées et des 30 unités de santé de
         base ciblées;
     - Organisation de journées "portes ouvertes sur le paludisme" au niveau de chacune des
         10 wilayas tous les ans;

3.3.5. SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE ET CONTROLE DES EPIDEMIES

     3.3.5.1. Equipements, Matériels, Produits:

     D'ici l'an 2002:
     - Acquérir 10 kits (pulvérisateur + thermonébulisateur) de démoustication (larvicides
         et imagocide);
     - Acquérir 1500 litres d'insecticides (deltaméthrine, abate, huile phyto, );
     - Acquérir 1 véhicule baché 4X4 pour les pulvériations spatiales;
     - Acquérir un stock d'urgence en antipaludiques et matériels nécessaires au niveau
         national (15000 boîtes de 1000 comprimés de chloroquine, 600 boîtes de 100
         ampoules de sels de quinine injectable inj., 10 000 flacons de SG 5%, 600
         épicraniennes, 6 000 seringues de 5cc, SGH, perfuseurs, … );
     - Acquérir un stock de 30 000 moustiquaires;
     - Equiper 2 postes sentinelles au niveau de chacune des 8 wilayas;
     - Equiper les 13 DRASS en appareil Fax;
     - Equiper 15 chefs-lieux de moughataas en radio de communication;

     3.3.5.2. Formations :

     D'ici l'an 2002:
     - Organiser 2 ateliers nationaux d'élaboration et de révision du plan national de lutte
         contre les épidémies;
     - Former 80 personnes des équipes régionales sur la lutte contre les épidémies;
     - Former en Epi info 5 membres de l'équipe PNLP et 30 agents des DRASS
     - Former 100 agents membres des équipes des moughataas sélectionnées sur la
         surveillance épidémiologique et la lutte contre les épidémies;
     - Former/Recycler 16 techniciens de laboratoires des postes sentinelles sur les
         directives nationales de lutte contre les épidémies.

3.3.6. RECHERCHE OPERATIONNELLE

     D'ici fin 2002:
                                            18
-   Faire participer 4 personnes de l'équipe du PNLP aux travaux de l'atelier national sur
         la méthodologie de la recherche en systèmes de santé;
     -   Organiser 3 ateliers inter-régionaux sur la méthodologie de la recherche au profit des
         équipes DRASS et des moughataas des zones sélectionnées, avec finalisation de
         protocoles de recherche;
     -   Développer la recherche sur les thèmes suivants:
         . 2 enquêtes CAP au niveau communautaire sur le paludisme (maladie,
         moustiquaires);
         . 2 étude sur la qualité de la prise en charge du paludisme;
         . 3 études de chimiosensibilté dans 5 sites (1/ wilaya/an);
         . 3 études de sensibilité des moustiques aux insecticides dans 5 sites (1/wilaya)
         . 1 étude pour réaliser la cartographie entomologique du pays;
         . 1 étude sur le paludisme à Nouakchott (clinique, parasitologique, entomologique)
         . 2 enquêtes menages sur le coût économique de la PEC du paludisme;
         . 1 étude sur le faciès épidémiologique du paludisme en RIM;
         . 1 étude de marché sur les circuits de commercialisation traditionnels et modernes
            existants (pour les moustiquaires);
         . 1 étude sur les activités de développement de base intégré des coopératives
         féminines.

3.3.7. SUPERVISION / MONITORAGE:

     D'ici fin 2002:
     - Organiser 2 ateliers nationaux de revision des directives et des supports de
         supervision
     - Organiser 3 ateliers inter-régionaux sur la supervision intégrée des activités;
     - Appuyer 2 supervisions par an des activités de la wilaya par le niveau central;
     - Appuyer 3 supervisions par an des activités de moughataas par les DRASS;
     - Appuyer 4 supervisions par an des activités périphériques par les médecins de
         moughataas sélectionnées;
     - Appuyer 6 supervisions par an des USB par les chefs de postes de santé par les
         moughataas sélectionnées au niveau de 5 wilayas;
     - Appuyer 1 fois par an chacune des 10 wilayas dans le monitorage des activités de
         lutte antipaludique (PEC, labo, chimioprophylaxie, LAV, USB, ….);
     - Tenir à jour la base de donnée du PNLP

3.3.8. RENFORCEMENT DES CAPACITES DE GESTION DU PROGRAMME:

     3.3.8.1. Ressources humaines:

     D'ici la fin 2002:

     -   Recruter un consultant national;
     -   Recruter une secrétaire contractuelle;
     -   Recruter 2 chauffeurs contractuels;
     -   Affecter un épidémiologiste;
     -   Rattacher officiellement un parasitologue au programme;
                                             19
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