Paludisme (ANOFEL) Association Française des Enseignants de Parasitologie et Mycologie 2014
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Paludisme
Association Française des Enseignants de Parasitologie et Mycologie
(ANOFEL)
2014
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Table des matières
Introduction....................................................................................................................................................... 4
1. Agent pathogène.......................................................................................................................................... 4
2. Vecteur......................................................................................................................................................... 6
3. Cycle ............................................................................................................................................................ 6
3.1. Chez l'homme....................................................................................................................................... 7
3.2. Chez l'anophèle femelle........................................................................................................................ 8
3.3. Modalités de transmission ................................................................................................................... 8
4. Répartition géographique.............................................................................................................................. 8
5. Modalités épidémiologiques........................................................................................................................ 10
5.1. Immunité naturelle.............................................................................................................................. 10
5.2. Immunité acquise ............................................................................................................................... 10
6. Physiopathologie........................................................................................................................................ 11
7. Clinique....................................................................................................................................................... 13
7.1. Accès palustre de primoinvasion à P. falciparum...............................................................................13
7.2. Accès palustre à fièvre périodique ..................................................................................................... 13
7.3. Le paludisme grave ............................................................................................................................ 14
7.4. Critères de gravité définis par l’OMS.................................................................................................. 15
7.5. Autres complications .......................................................................................................................... 16
7.6. Formes cliniques ................................................................................................................................ 17
8. Diagnostic................................................................................................................................................... 18
8.1. Signes d'orientation ........................................................................................................................... 18
8.2. Diagnostic biologique direct................................................................................................................ 19
8.2.1. Le prélèvement........................................................................................................................... 19
8.2.2. Techniques de référence............................................................................................................ 19
8.2.3. Autres techniques ...................................................................................................................... 21
8.3. Diagnostic biologique indirect............................................................................................................. 22
9. Traitement curatif........................................................................................................................................ 22
9.1. Prise en charge d'une forme non compliquée ....................................................................................23
9.1.1. Accès palustre à P. falciparum................................................................................................... 23
9.1.2. Accès palustre à P. vivax, P. ovale ou P. malariae ou P. knowlesi.............................................24
9.2. Prise en charge d'un paludisme grave ............................................................................................... 24
10. Prévention................................................................................................................................................. 25
10.1. Prévention individuelle ..................................................................................................................... 25
10.2. Prévention collective ........................................................................................................................ 26
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Objectifs ENC
● Item 89. Déficit neurologique récent :
○ Diagnostiquer un déficit neurologique récent.
○ Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge, notamment en unité
neurovasculaire en cas de suspicion d’accident vasculaire cérébral.
● Item 144. Fièvre aigüe chez l'enfant et l'adulte :
○ Diagnostiquer la cause. Conduire le diagnostic étiologique d’une fièvre aiguë.
○ Connaître les indications et les modalités du traitement symptomatique d’une fièvre aiguë.
○ Identifier les situations d’urgence et celles imposant l’hospitalisation d’un patient fébrile.
● Item 166. Paludisme :
○ Connaître les circonstances imposant la recherche d’un paludisme et les examens
complémentaires permettant de confirmer le diagnostic et d’évaluer le retentissement.
○ Connaître les critères de gravité, les principes de l’hospitalisation.
○ Connaître le traitement et les principes de la surveillance d’un accès palustre.
○ Connaître les principes de la prévention antivectorielle et de la protection médicamenteuse.
○ Accéder aux sources d’information permettant la mise en oeuvre des mesures de prophylaxie
adaptées.
○ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
● Item 170. Pathologie infectieuse chez les migrants adultes et enfants :
○ Diagnostiquer les pathologies infectieuses les plus fréquentes rencontrées chez les migrants.
○ Connaître les conseils d’hygiène et de prévention adaptés aux conditions de vie des migrants.
● Item 171. Voyage en pays tropical de l'adulte et de l'enfant: conseils avant le départ,
pathologies du retour: fièvre, diarrhée, manifestations cutanées :
○ Connaître les conseils d’hygiène et de prévention adaptée, y compris la vaccination anti-amarile.
○ Connaître les principales causes de fièvre, diarrhée, de manifestations cutanées et de
manifestations cutanées au retour d’un pays tropical.
○ Connaître les symptômes d’une dengue, d’une infection à chikungunya.
● Item 173. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant :
○ Prescrire et surveiller un traitement anti-infectieux.
● Item 209. Anémie chez l'adulte et l'enfant :
○ Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires
pertinents.
○ Argumenter l'attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi.
● Item 210. Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant :
○ Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires
pertinents.
● Item 272. Splénomégalie :
○ Argumenter les principales hypothèses diagnostiques devant une splénomégalie et demander les
premiers examens complémentaires les plus pertinents.
● Item 331. Coma on traumatique chez l'adulte et l'enfant :
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○ Diagnostiquer un coma non traumatique.
○ Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
● Item 338. Etat confusionnel et troubles de la conscience chez l'adulte et l'enfant :
○ Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience.
○ Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
● Item 341. Convulsions chez le nourrisson et l'enfant :
○ Diagnostiquer une convulsion chez le nourrisson et chez l'enfant.
○ Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière
(posologies).
Introduction
Le paludisme (malaria en anglais) est une parasitose due à des hématozoaires du genre Plasmodium,
transmise par des moustiques du genre Anopheles. Cette maladie, surtout importante pour les populations
vivant en zone d’endémie (zone intertropicale), l’est aussi pour les voyageurs.
1. Importance à l'échelle mondiale
● En 2009 le paludisme reste la première endémie parasitaire mondiale. On estime que près de la
moitié de la population mondiale vit en zone d’endémie.
● Le nombre d’accès palustres survenant chaque année à travers le monde semble diminuer, il est
estimé entre 250 à 500 millions, entraînant la mort d'environ 750000 à 1 millions de personnes, parmi
lesquelles une majorité de jeunes enfants vivant en Afrique sub-saharienne.
● Le paludisme représente une charge financière énorme pour les populations et par conséquent la
maladie constitue un obstacle au développement des pays concernés, notamment en Afrique.
Pour toutes ces raisons, la lutte contre le paludisme constitue, avec la lutte contre le SIDA et la tuberculose,
un des « Objectifs Du Millénaire » définis par les Nations-Unies, et le « Fond Mondial » est destiné à
approvisionner les pays demandeurs en médicaments.
2. Importance pour les voyageurs
A une échelle tout à fait différente, le paludisme est important aussi pour les voyageurs. L’augmentation
actuelle des échanges internationaux fait que tout médecin exerçant en France métropolitaine peut être
confronté au paludisme dans sa pratique quotidienne. En France, en 2010 le nombre de cas de paludisme
d’importation diagnostiqués était estimé à environ 4600. Chaque année, moins de 20 personnes meurent en
France du paludisme.
● Le paludisme reste une maladie potentiellement mortelle pour un sujet non-immun (cas des
voyageurs).
● Au cours des dernières années, la prévention individuelle est redevenue difficile en raison de
l’augmentation des résistances du parasite vis-à-vis des traitements préventifs.
● Actuellement aucun vaccin n’est commercialisé.
1. Agent pathogène
Le paludisme est transmis par un protozoaire appartenant au genre Plasmodium. Il existe de très
nombreuses espèces de Plasmodium (plus de 140), touchant diverses espèces animales mais seulement
cinq de ces espèces sont retrouvées en pathologie humaine. Il s’agit de Plasmodium falciparum,
Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae et Plasmodium knowlesi, parasite habituel des
singes (macaques) d'Asie qui vient de passer récemment chez l'homme. Les cinq espèces diffèrent par des
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critères biologiques, cliniques, par leur répartition géographique et par leur capacité à développer des
résistances aux antipaludiques. D’emblée il faut différencier P. falciparum des autres espèces. En effet P.
falciparum est celui qui est le plus largement répandu à travers le monde, qui développe des résistances aux
antipaludiques et qui est responsable des formes cliniques potentiellement mortelles.
Plasmodium falciparum
Dans les régions équatoriales, il est transmis toute l’année avec cependant des recrudescences
saisonnières. Dans les régions sub-tropicales, il ne survient qu’en période chaude et humide. Sa
transmission s’interrompt lorsque la température tombe en dessous de 18°C. Cela explique aussi que, quelle
que soit la latitude, le paludisme n’est plus transmis en altitude (au-dessus de 1500 mètres en Afrique et
2500 mètres en Amérique et en Asie). L’évolution se fait d’un seul tenant après une incubation de 7 à 12
jours. On n’observe pas de rechutes tardives comme avec les autres espèces. Plus de 90% des accès
palustres à P. falciparum surviennent dans les 2 mois qui suivent le retour du pays d’endémie. P.
falciparum est responsable des formes cliniques graves, notamment du neuropaludisme. C’est l’espèce la
plus fréquemment observée en France, responsable de plus de 80 % des paludismes dit « d’importation »,
c’est à dire contractés en zone d’endémie mais se révélant en France métropolitaine après le retour.
Plasmodium vivax
Très largement répandu en Amérique du Sud et en Asie, il est beaucoup plus rarement observé en Afrique.
Les érythrocytes du groupe sanguin Duffy négatif (observé chez la majorité des sujets originaires d’Afrique
de l’Ouest) ne possèdent pas le récepteur membranaire nécessaire à l’infection par P. vivax. Sa
transmission s’arrête en dessous de 15°. Sa période d’incubation est de 11 à 13 jours, mais on peut
observer des rechutes (accès de reviviscence) pendant 3 à 4 ans. L’affection par P. vivax est classiquement
considérée comme bénigne (fièvre tierce bénigne, c’est-à-dire due à un cycle érythrocytaire de 48 heures)
mais en zone d’endémie il peut avoir des répercussions graves sur l’état de santé des populations,
notamment par l’intermédiaire des anémies chez l’enfant. De plus on commence à voir surgir quelques
résistances médicamenteuses à P. vivax à la chloroquine.
P. ovale
Il sévit en Afrique intertropicale du Centre et de l’Ouest (et dans certaines régions du Pacifique) et provoque
une fièvre tierce bénigne, comme P. vivax dont il est très proche. Son incubation est de 15 jours au minimum
mais peut-être beaucoup plus longue, jusqu’à 4 ans. Son évolution est bénigne mais on peut observer,
comme avec P. vivax, des rechutes tardives (5 ans). Schématiquement on dit que P. ovale remplace P.
vivax là où cette dernière espèce n’existe pas.
P. malariae
Il sévit sur les trois continents, de manière beaucoup plus sporadique. Il se différencie des autres espèces
par une incubation plus longue (15 à 21 jours), par une périodicité différente de la fièvre (cycle érythrocytaire
de 72 heures responsable d’une fièvre quarte) et surtout par sa capacité à entraîner des reviviscences très
tardives (jusqu’à 20 ans après le retour de la zone d’endémie). Les mécanismes physiopathologiques
responsables de ces reviviscences tardives ne sont pas totalement élucidés, certains évoquent la présence
de mérozoïtes latents dans les voies lymphatiques. L’infection est bénigne mais P. malariae peut parfois
entraîner des complications rénales.
P. knowlesi
Il sévit en Asie du Sud-Est (particulièrement en Malaisie, à Bornéo), en zone forestière car il est étroitement
lié à la répartition des singes macaques, son hôte habituel, et de son vecteur piquant l’homme et la singe. Il
est morphologiquement proche de P. malariae. Il se différencie des autres espèces par un cycle
érythrocytaire de 24 heures responsable d'une fièvre quotidienne.
Il existe de rares formes graves, voire mortelles, avec forte parasitémie. A ce jour aucune chimiorésistance
n'a été observée pour cette espèce.
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2. Vecteur
Le paludisme est transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique culicidé du genre Anopheles au moment
de son repas sanguin. Seule la femelle, hématophage, transmet la maladie. Elle ne pique qu’à partir du
coucher du soleil avec un maximum d’activité entre 23 heures et 6 heures. Cela explique que
l’utilisation des moustiquaires est le moyen de prévention individuelle le plus efficace.
Les larves d’anophèles se développent dans les collections d’eau. La nature des sols, le régime des pluies,
la température et donc l’altitude, la végétation naturelle ou l’agriculture, rendent les collections d’eau plus ou
moins propices au développement des espèces vectrices. Certaines espèces ont ainsi pu s’adapter à des
milieux particuliers comme le milieu urbain. Le développement et la longévité des anophèles dépendent de
la température avec un optimum entre 20 et 30°C pour une durée de vie de l’ordre de 30 jours.
Il existe de très nombreuses espèces d’anophèles ; toutes ne sont pas capables de transmettre
le paludisme. Les espèces les plus dangereuses sont les espèces anthropophiles, qui ont une
préférence pour effectuer leur repas sanguin sur l’homme plutôt que sur l’animal et les espèces
endophiles qui se reposent à l’intérieur des maisons. De très nombreux facteurs climatiques
et/ou environnementaux, naturels (sécheresses, variations de température …) ou dus à
l’activité humaine (assèchement de marécages, construction de barrages, irrigations,
construction de routes …) peuvent modifier la répartition des anophèles dans une région
donnée et par conséquent influencer la transmission du paludisme. La répartition des
anophèles à travers le monde dépasse largement celle du paludisme. Si les conditions
favorables de réimplantation dans des foyers actuellement éradiqués survenaient, la
transmission pourrait s’y établir de nouveau. Par ailleurs des résistances aux insecticides sont
apparues limitant les moyens de lutte.
Biotope favorable à la prolifération des anophèles
3. Cycle
Le cycle se déroule successivement chez l’homme (phase asexuée chez l’hôte intermédiaire) et chez
l’anophèle (phase sexuée chez l’hôte définitif). Chez l’homme le cycle est lui-même divisé en 2 phases :
- la phase hépatique ou pré-érythrocytaire (= exo-érythrocytaire) : elle correspond à la phase d’incubation,
cliniquement asymptomatique.
- la phase sanguine ou érythrocytaire : elle correspond à la phase clinique de la maladie.
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Figure 1 : Cycle du Plasmodium
3.1. Chez l'homme
● Schizogonie pré-érythrocytaire
Les sporozoïtes inoculés par l’anophèle femelle lors de son repas sanguin restent pendant une trentaine de
minutes maximum dans la peau, la lymphe et le sang. Beaucoup sont détruits par les macrophages mais
certains parviennent à gagner les hépatocytes. Ils se transforment en schizontes pré-érythrocytaires ou «
corps bleus » (formes multinucléées) qui, après 7 à 15 jours de maturation, éclatent et libèrent des milliers
de mérozoïtes dans le sang (10 000 à 30 000 mérozoïtes en fonction des espèces). La schizogonie
hépatique est unique dans le cycle, la cellule hépatique ne pouvant être infectée que par des sporozoïtes.
Dans les infections à P. vivax et P. ovale, certains sporozoïtes intra-hépatiques restent quiescent
(hypnozoïtes) et sont responsables d’une schizogonie hépatique retardée, qui entraîne la libération dans le
sang de mérozoïtes plusieurs mois après la piqûre du moustique, expliquant ainsi les reviviscences tardives
observées avec ces deux espèces. Les hypnozoïtes n’existent pas dans l’infection à P. falciparum (pas de
rechute) et ils n’ont pas été mis en évidence non plus dans l’infection à P. malariae, malgré l’existence de
rechutes tardives, ni-semble-t-il pour P. knowlesi.
● Schizogonie érythrocytaire
Très rapidement les mérozoïtes pénètrent dans les globules rouges. La pénétration du mérozoïte dans
l’érythrocyte et sa maturation en trophozoïte puis en schizonte prend 24, 48 ou 72 heures (en fonction de
l’espèce) et conduit à la destruction du globule rouge hôte et à la libération de 8 à 32 nouveaux mérozoïtes.
Ces mérozoïtes pénètrent dans de nouveaux globules rouges et débutent un nouveau cycle de réplication.
Cette partie du cycle correspond à la phase clinique : la parasitémie s’élève, le sujet devient fébrile, c’est
l’accès palustre. En l’absence de traitement, tous les parasites évoluent progressivement au même rythme
(on dit qu’ils deviennent synchrones), tous les schizontes érythrocytaires arrivent à maturation au même
moment, entraînant la destruction d’un grand nombre de globules rouges de manière périodique, toutes les
24 heures (pour P. knowlesi), 48 heures (fièvre tierce de P. falciparum, P. vivax ou P. ovale) ou toutes les 72
heures (fièvre quarte de P. malariae). En pratique on observe que la fièvre de tierce due à P. falciparum est
rarement synchrone.
Après un certain nombre de cycles érythrocytaires, certains mérozoïtes subissent une maturation d’une
dizaine de jours, accompagnée d’une différenciation sexuée : ils se transforment en gamétocytes à potentiel
mâle ou femelle, qui vont rester en circulation dans le sang pendant 10 à 15 jours.
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Figure 2 : Gamétocyte femelle de P. falciparum
3.2. Chez l'anophèle femelle
Les gamétocytes, ingérés par le moustique lors d’un repas sanguin sur un sujet infecté, se transforment en
gamètes mâles et femelles qui fusionnent en un œuf libre, mobile appelé ookinète. Cet ookinète quitte la
lumière du tube digestif, se fixe ensuite à la paroi externe de l’estomac et se transforme en oocyste. Les
cellules parasitaires se multiplient à l’intérieur de cet oocyste, produisant des centaines de sporozoïtes qui
migrent ensuite vers les glandes salivaires du moustique. Ces sporozoïtes sont les formes infectantes prêtes
à être inoculées avec la salive du moustique, lors d’un repas sanguin sur un hôte vertébré. La durée du
développement sporogonique des Plasmodium varie en fonction des conditions climatiques : entre 9 et 20
jours pour P. falciparum (entre, respectivement, 30°C et 20°C), un peu plus rapide pour P. vivax à
températures équivalentes, plus long pour P. malariae.
3.3. Modalités de transmission
La connaissance du cycle du paludisme permet de comprendre les modalités de transmission de la maladie.
Le paludisme est transmis, pendant la nuit, par la piqûre d’un moustique, l’anophèle femelle.
La phase sanguine du cycle rend possible d’autres modes de contamination : transmission congénitale,
transfusionnelle, par greffe d’organe ou transmission accidentelle chez des personnels de santé manipulant
du sang contaminé. En pratique ces transmissions sont tout à fait exceptionnelles et n’influencent pas
l’épidémiologie.
Figure 3 : Femelle du genre Anopheles se gorgeant
4. Répartition géographique
Il est possible de dresser les grandes lignes de la répartition géographique du paludisme à travers le monde.
En revanche il est important de comprendre qu’en raison des facteurs influençant l’épidémiologie évoqués
précédemment (distribution des anophèles, capacité vectorielle, caractéristiques biologiques des différentes
espèces de Plasmodium …) la répartition géographique varie d’un continent à l’autre, d’un pays à l’autre,
mais aussi d’une région à une autre, d’un village à un autre et même parfois au sein d’un même village.
● Europe
Officiellement, le paludisme a été éradiqué en Europe, y compris aux Açores, aux Canaries, à Chypre, dans
les Etats de l’Europe de l’Est et dans la partie européenne de la Turquie.
En revanche, la Fédération de Russie (dont la partie européenne comprenant la région de Moscou) est à
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surveiller car il y persisterait une transmission de paludisme dû à P. vivax espèce capable de se réimplanter
temporairement dans tout le sud de l’Europe (par exemple en Italie, Corse, ….). Ainsi en 2011 P. vivax est
réapparu en Grèce (cas autochtones). A noter que l'on décrit parfois des cas de paludisme d'aéroport en lien
avec l'importation de moustiques infestés dans les bagages ou les cabines des avions venant des zones
d'endémies.
● Afrique
Le paludisme est très largement répandu dans toute l’Afrique sub-saharienne où coexistent P. falciparum
(nettement prédominant), P. ovale et de manière plus sporadique P. malariae. P. vivax peut être retrouvé en
Afrique de l’Est. Il existe une transmission, faible, en Afrique du Nord (Algérie), essentiellement due à P.
vivax, ainsi qu’au Cap-Vert et à l’Ile Maurice. L’Ile de la Réunion est indemne. En revanche, la transmission
est bien présente aux Comores, dont Mayotte, et à Madagascar où coexistent quatre espèces.
● Amérique
Le paludisme a été éradiqué en Amérique du Nord.
La transmission se poursuit en Amérique centrale (P. vivax essentiellement) mais les Caraïbes sont
indemnes à l’exception d’Haïti et d’une partie de la République Dominicaine. Il faut donc noter qu’il n’y a pas
de paludisme dans les 2 départements d’Outre-Mer français que sont la Martinique et la Guadeloupe.
En Amérique du Sud, la transmission est essentiellement due à P. falciparum (avec présence de souches
très résistantes aux amino-4-quinoléines dans tout le bassin amazonien) et à P. vivax. Le paludisme sévit
toujours en Guyane française mais essentiellement sur les fleuves et en forêt. Les villes, notamment
Cayenne, Kourou et Saint-Laurent du Maroni sont indemnes. D’une manière générale toutes les grandes
villes américaines sont indemnes sauf en Amazonie. Rappelons qu’il n’y a plus de transmission au-dessus
de 2500 mètres.
● Asie
Toute l’Asie du Sud-Est (Myanmar, Chine du Sud, Thaïlande, Vietnam, Cambodge, Laos, Malaisie,
Indonésie, Philippines) est touchée par une transmission due à P. falciparum (avec présence, dans certaines
régions de souches multirésistantes) à P. vivax et à P. knowlesi.. Les autres régions et la péninsule indienne
sont atteintes par P. vivax et P. falciparum mais ne sont pas concernées par le phénomène de
multirésistance. A la différence de l’Afrique, où la transmission est beaucoup plus homogène, la transmission
en Asie se fait sous forme de foyers disséminés en milieu rural dans les zones de collines boisées. Toutes
les grandes villes asiatiques sont indemnes (sauf les villes indiennes).
● Océanie
La transmission est hétérogène. Certaines îles sont atteintes (Nouvelle Guinée, Iles Salomon, Vanuatu) ;
d’autres en sont totalement dépourvues : Polynésie Française, Nouvelle-Calédonie, Wallis et Futuna, Fidji,
Hawaï … L’Australie et la Nouvelle Zélande sont indemnes.
● Proche et Moyen Orient
P. falciparum sévit sur la côte Ouest de la péninsule arabique et au Yémen. Toutes les villes sont indemnes
ainsi que Bahreïn, Israël, Jordanie, Liban, Koweït, Qatar. Le risque est faible (P. vivax) dans les autres états
(Syrie, sud-est de la Turquie, Emirats Arabes Unis et Oman).
Principaux foyers du paludisme à P. falciparum
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Principaux foyers du paludisme à P. vivax
Principaux foyers du paludisme à P. ovale
5. Modalités épidémiologiques
L’épidémiologie du paludisme est extrêmement variable d’une zone géographique à une autre. Cette
hétérogénéité est sous la dépendance de nombreux facteurs. Nous avons déjà évoqué le rôle de la
distribution des anophèles et leur capacité vectorielle, ainsi que les caractéristiques biologiques des
parasites. Un autre facteur extrêmement important est le rôle de l’immunité. Même si le paludisme entraîne
la mort d’un très grand nombre de personnes chaque année (entre 750 000 et 1 million) la mortalité est
faible (© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone
En raison des caractéristiques de cette protection, on utilise plus volontiers le terme d’état de prémunition
plutôt que d’immunité. Bien évidemment un sujet n’ayant jamais vécu en zone d’endémie (voyageur, expatrié
récent) est totalement exposé au risque de paludisme grave, quel que soit son âge.
Les zones épidémiologiques et indices
● Zones épidémiologiques
La variation de transmission d'une région à l'autre permet de définir des zones épidémiologiques.
Zones épidémiologiques
Zone Transmission Immunité chez l'adulte Type de paludisme
Holoendémique Intense toute l'année Solide Paludisme stable
Hyperendémique Intense avec variation Significative Paludisme stable
saisonnière
Mésoendémique Variable Non significative Paludisme instable
Hypoendémique Faible Nulle Paludisme instable
● Indices paludométriques
Ces indices sont les outils qui permettent aux épidémiologistes d'évaluer, dans une région donnée, le niveau
de l'endémie palustre.
¤ Indice plasmodique (IP) : pourcentage de sujets examinés ayant des hématozoaires dans le sang.
¤ Indice splénique (IS) : nombre de sujets présentant une splénomégalie par rapport à 100 sujets
examinés. Ces 2 indices ont été très utilisés chez les enfants âgés de 2 à 9 ans pour définir les différentes
zones d'endémie.
¤ Enquêtes séro-immunologiques : elles permettent également d’évaluer les taux d’anticorps par classe
d’âge et de suivre leurs variations saisonnières. Leur valeur est plus grande que celle de l’indice splénique
car les étiologies de splénomégalies tropicales sont multiples.
¤ Indice sporozoïtique et oocystique : pourcentage des anophèles femelles présentant respectivement
des sporozoïtes dans les glandes salivaires et des oocystes sur la paroi externe de l’estomac. Bien qu’il
existe de nombreuses espèces de Plasmodium d’animaux présentes chez les anophèles, ces indices
peuvent refléter l’anthropophilie du moustique.
6. Physiopathologie
La physiopathologie du paludisme est encore imparfaitement connue mais les répercussions de l’infection
palustre sur certains organes ont été bien décrites.
Le sang
La phase de schizogonie érythrocytaire entraîne une hémolyse responsable d’une anémie d’installation
progressive grave chez les jeunes enfants et les femmes enceintes. L’hémoglobine libérée par l’hémolyse
provoque une surcharge rénale et est partiellement transformée en bilirubine dans le foie. L’excès est
éliminé dans les urines entraînant une hémoglobinurie. D’autre part l’utilisation de l’hémoglobine par le
parasite amène la précipitation dans son cytoplasme de granules de pigment (hémozoïne), dont la libération
lors de l’éclatement du globule rouge est en partie responsable de la fièvre. Le pigment, accumulé dans le
cytoplasme du schizonte, est relargué dans le plasma lors de la libération des mérozoïtes. Il est alors
phagocyté par les monocytes-macrophages et les polynucléaires neutrophiles (leucocytes mélanifères).
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Figure 4 : Leucocyte mélanifère
Les plaquettes sont séquestrées par des mécanismes, encore mal précisés, probablement immunologiques.
La conséquence en est une thrombopénie, perturbation biologique fréquemment et précocement observée
au cours d’un accès palustre.
La rate
La rate est hypertrophique, molle et congestive. Sa couleur caractéristique, rouge foncé, parfois brune est
due à l’accumulation du pigment internalisé par les phagocytes. L’augmentation de volume est provoquée
par l’hypertrophie de la pulpe blanche (lymphocytes, cellules réticulaires, macrophages). L’activité
phagocytaire concerne les globules rouges parasités, les débris cellulaires, le pigment parasitaire.
Histologiquement, au cours du paludisme viscéral évolutif, la rate est énorme, fibro-congestive et foncée à la
coupe avec une hyperplasie lymphoïde et histiocytaire mais les parasites y sont rares.
Le foie
La schizogonie exo-érythrocytaire ne produit aucune lésion inflammatoire. La destruction par les schizontes
d’un certain nombre de cellules parenchymateuses passe inaperçue. On observe une hyperplasie des
cellules de Küpffer chargées de la phagocytose des débris cellulaires et de l’hémozoïne, associée à des
dépôts d’hémosidérine. Ultérieurement les dépôts de pigment envahissent les espaces portes au sein
d’infiltrats lympho-histiocytaires.
Physiopathologie de l'accès grave
Le neuropaludisme (accès pernicieux = « cerebral malaria » des anglo-saxons) et l’anémie, sont les
complications majeures du paludisme à P. falciparum. Basées au départ sur des études
anatomopathologiques post-mortem réalisées chez des patients décédés de neuropaludisme, de très
nombreuses recherches ont été développées pour élucider sa physiopathologie. Plusieurs théories,
probablement complémentaires sont actuellement retenues, notamment la séquestration d’hématies
parasitées par des formes matures de Plasmodium, adhérant aux cellules endothéliales des micro-
vaisseaux, et l’intervention de cytokines ou autres médiateurs.
Séquestration :
Les formes âgées de P. falciparum (trophozoïtes âgés, schizontes) disparaissent de la
circulation sanguine périphérique et sont séquestrées dans les capillaires des organes
profonds (cerveau mais aussi reins, poumons …). Cette séquestration est, au moins en partie,
due à des phénomènes d’adhésion cellulaire (cytoadhérence) entre les globules rouges
parasités et les cellules endothéliales de ces capillaires. Cette cytoadhérence est sous la
dépendance d’interactions entre des récepteurs moléculaires présents à la surface des
globules rouges parasités (PfEMP1) et des récepteurs spécifiques des cellules endothéliales
(ICAM-1). Cette séquestration peut aussi être accentuée par des blocages dans les capillaires
due à une déformabilité moindre des hématies parasitées, et à la formation de « rosettes » :
agrégats constitués d’une hématie parasitée à laquelle adhèrent plusieurs hématies non
parasitées
Cytokines et autres médiateurs :
Des cytokines pro-inflammatoires (TNF-a, IFN-g, IL1, IL6...) et différents produits métaboliques
(NO, acide lactique …) sont produits, en cascade, au cours du neuropaludisme. Leur action se
conjugue probablement au phénomène de blocage circulatoire conséquence de la
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séquestration. Les modèles expérimentaux étant forcément réducteurs, il est difficile de savoir
comment s’articulent, in vivo, ces différents mécanismes. Ce qui a été décrit au niveau du
cerveau est probablement vrai au niveau des autres organes (reins, poumon, placenta…)
expliquant la défaillance multiviscérale parfois observée lors d’un accès grave. Il apparaît
évident maintenant que la physiopathologie du paludisme grave est probablement beaucoup
plus complexe qu’on a pu le penser initialement.
7. Clinique
7.1. Accès palustre de primoinvasion à P. falciparum
C’est la forme clinique la plus souvent observée en France métropolitaine car elle atteint un sujet neuf, non
immunisé, comme les voyageurs. En zone d’endémie elle est observée chez les jeunes enfants.
Incubation
Elle correspond à la durée de la phase hépatocytaire (7 à 12 jours pour P. falciparum) et est totalement
asymptomatique.
Invasion
Elle est marquée par l’apparition d’une fièvre brutale, continue, souvent accompagnée d’un malaise général
avec myalgies, céphalées, et parfois troubles digestifs (anorexie, douleurs abdominales, nausées,
vomissements et même parfois diarrhée). On parle « d’embarras gastrique fébrile ». L’examen clinique est
à ce stade souvent normal, le foie et la rate ne sont pas palpables. Ultérieurement le foie peut augmenter de
volume et devenir un peu douloureux, la rate devient palpable au bout de quelques jours, les urines sont
rares, foncées et peuvent contenir des protéines. On observe parfois un bouquet d’herpès labial.
Le tableau clinique est donc totalement non spécifique et le risque majeur est de « passer à côté du
diagnostic » si l’on n’a pas la notion d’un voyage en zone d’endémie. Or le malade peut, à tout moment et en
quelques heures, évoluer de « l’accès simple » (c’est à dire non compliqué) vers un accès grave, d’évolution
rapidement mortelle en l’absence d’une prise en charge adaptée. Au début de l’épisode, aucun argument
épidémiologique, clinique ou biologique, ne permet de faire un pronostic et de savoir si un patient évoluera
ou non vers un tableau grave. En conséquence le diagnostic du paludisme est une urgence médicale :
«toute fièvre chez un patient de retour d’une zone d’endémie palustre EST UN PALUDISME jusqu’à
preuve du contraire ».
7.2. Accès palustre à fièvre périodique
Cette forme clinique correspond à la description de la triade classique de l’accès palustre : « frissons,
chaleur, sueurs » survenant tous les 2 ou 3 jours. En pratique elle n’est observée de manière typique que
dans les infestations à P. vivax, P. ovale et P. malariae, faisant suite à un accès de primoinvasion non traité,
mais pouvant survenir longtemps après l’épisode fébrile initial.
L’accès est souvent précédé d’une phase prodromique, toujours identique chez un même patient, qui
associe lassitude et troubles digestifs. L’accès débute classiquement le soir et dure une dizaine d’heures,
associant successivement :
● stade de frissons : agité de frissons violents, le malade se blottit sous ses draps alors que sa
température atteint 39°C. La rate augmente de volume, la tension artérielle diminue. Cette phase dure
environ une heure.
● stade de chaleur : la température peut dépasser 40°C, la peau est sèche et brûlante et le malade
rejette ses draps. Cette phase s’accompagne de céphalées et de douleurs abdominales ; elle dure 3 à
4 heures. La rate diminue de volume.
● stade de sueurs : ce sont des sueurs profuses qui baignent le malade. Le malade émet des urines
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foncées, la température s’effondre brusquement, avec même parfois une phase d’hypothermie. La
tension artérielle remonte. Ce stade dure 2 à 4 heures et s’accompagne d’une sensation de bien-être,
d’euphorie, concluant la crise.
Cette crise typique correspond à la schizogonie érythrocytaire. Le rythme des accès est donc fonction de
l’espèce :
● fièvre tierce avec clocher thermique survenant à J1, J3, J5 … Elle correspond à une schizogonie
de 48 heures. En pratique elle peut être régulière et correspondre à une infection par P. vivax ou P.
ovale (fièvre tierce bénigne). Elle peut être irrégulière et faire suite à un accès de primo-invasion à P.
falciparum (fièvre tierce maligne). Dans ce dernier cas il faudra toujours redouter l’évolution, toujours
possible, vers un accès grave.
● fièvre quarte avec clocher thermique survenant à J1, J4, J7 … Elle correspond à une schizogonie
de 72 heures et elle est donc observée exclusivement au cours des infections à P. malariae.
● fièvre quotidienne avec clocher thermique survenant toutes les 24 heures pour les rares accès
dus à P. knowlesi ou, parfois, pour des infections par deux clones de P. falciparum décalés de
24 heures.
Quelle que soit l'espèce en cause, la répétition des accès s'accompagne d'une anémie et d'une
splénomégalie progressivement croissantes. Cela explique que tout paludisme, même dû à une espèce
autre que P. falciparum, peut à terme avoir des répercussions graves, notamment chez les enfants.
La splénomégalie palustre peut rarement se compliquer de rupture, et exceptionnellement d'infarctus
splénique.
7.3. Le paludisme grave
Le paludisme à P. falciparum du sujet non immun (jeune enfant en zone d’endémie, femme enceinte,
expatrié, voyageur) est potentiellement mortel. Le décès, quand il survient, est secondaire à la défaillance
aiguë d’une ou de plusieurs grandes fonctions, et ce, parfois, même si la mise en place d’un traitement
étiologique s’avère efficace. Seule l’instauration rapide d’une réanimation adaptée peut alors sauver le
malade.
Il est donc absolument fondamental de connaître les critères de gravité du paludisme à P. falciparum pour
identifier les patients qui justifient d’une hospitalisation en urgence, si nécessaire dans une Unité de Soins
Intensifs. Un paludisme grave peut donc prendre différentes formes cliniques dont la plus importante
est l’atteinte cérébrale.
On regroupe sous le terme de neuropaludisme (accès pernicieux ou "cerebral malaria" chez les anglo-
saxons) toutes les manifestations neurologiques conséquence de l’atteinte cérébrale au cours de l’accès
palustre : troubles de la conscience, prostration et convulsions.
Le début peut être progressif ou brutal
L’accès pernicieux à début progressif est marqué par l’installation d’une fièvre irrégulière, d’un syndrome
algique diffus, associé à des troubles digestifs. L’examen clinique peut déjà révéler une composante
neurologique faisant évoquer l’évolution vers un paludisme grave.
En pratique clinique : « tout malade présentant une atteinte de la conscience ou tout autre signe de
dysfonctionnement cérébral au retour d’une zone d’endémie palustre doit être traité dans la plus
grande urgence comme un neuropaludisme».
Le neuropaludisme à début brutal se traduit par une triade symptomatique (fièvre, coma, convulsions) à
laquelle s’ajoute fréquemment une détresse respiratoire. Il est fréquent chez le jeune enfant en zone
d’endémie (< 5 ans) et peut entraîner la mort en quelques heures.
Phase d’état
La fièvre est le plus souvent très élevée et le tableau neurologique se complète pouvant associer :
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● Troubles de la conscience : ils sont constants mais d’intensité variable, allant de la simple
obnubilation au coma profond. Le coma est généralement calme, sans rigidité de nuque (ou très
discrète), sans photophobie, accompagné d’une abolition du réflexe cornéen.
● Convulsions : nettement plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte ; elles peuvent être
inaugurales. Elles peuvent être généralisées ou localisées, espacées dans le temps ou au contraire
réaliser un état de mal convulsif. Elles peuvent parfois être pauci-symptomatiques (clonies des lèvres,
des muscles faciaux, mouvements oculaires rapides, salivation excessive). Elles doivent être
distinguées des convulsions hyperthermiques : pour être retenues elles doivent être répétées dans le
temps (≥ 2 / 24 heures) avec une phase post-critique de trouble de la conscience > 15 mn.
● Troubles du tonus : le malade est généralement hypotonique. La raideur et l’opisthotonos peuvent se
voir dans les formes très évoluées et sont de mauvais pronostic. Les réflexes ostéo-tendineux sont
variables, parfois très vifs, exceptionnellement abolis (de mauvais pronostic).
● Autres signes cliniques associés : les signes neurologiques peuvent dominer le tableau clinique ou
être associés à d’autres manifestations viscérales. Pratiquement tous les organes peuvent être
atteints, notamment les reins, les poumons (risque d’œdème pulmonaire), le foie … Le tableau est
parfois celui d’une défaillance multiviscérale. Parfois, sans signe neurologique évident, on observe
des formes graves avec anémie profonde (chez l’enfant) ou insuffisance rénale aiguë (chez l’adulte).
Evolution
Non traité, le neuropaludisme est mortel en deux ou trois jours. Avec une prise en charge adaptée, la
mortalité reste lourde (10 à 30 %). Lorsqu’elle est obtenue, la guérison se fait généralement sans séquelle,
sauf chez l’enfant (5 à 10 % de séquelles définitives). Le pronostic global repose essentiellement sur la
rapidité du diagnostic.
7.4. Critères de gravité définis par l’OMS
L’OMS a défini des critères de gravité du paludisme. La présence d’un seul de ces critères, clinique ou
biologique, associé à la présence de P. falciparum dans le sang, fait porter le diagnostic d’accès palustre
grave. Mais il est important de noter que ces critères, élaborés en zone d’endémie, n’ont pas été validés sur
une population non-immune (cas de la majorité des paludismes d’importation observés en France) et
notamment pas chez les enfants voyageurs.
D’après : WHO 2000, Severe falciparum malaria. Transactions of the Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene, 94, supplement 1
Troubles de la conscience Score de Glasgow modifié ≤ 9 chez l’adulte et
enfant de plus de 5 ans
Score de Blantyre ≤ 2 chez le petit enfant
Convulsions répétées ≥ 2 / 24 heures (malgré la correction de
l’hyperthermie)
Prostration Extrême faiblesse
ou chez l’enfant : « Impossibilité, de tenir assis pour
un enfant en âge de le faire, ou de boire pour un
enfant trop jeune pour tenir assis »
Détresse respiratoire Définition clinique
Ictère Clinique ou biologique (bilirubine > 50 µmol/L)
Hémoglobinurie macroscopique Urines rouges foncées ou noires
Hémoglobinurie ou myoglobinurie à la bandelette
Absence d'hématurie microscopique
Collapsus circulatoire TAS < 80 mmHg chez l'adulte
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TAS < 50 mmHg chez l'enfant
Oedème pulmonaire Définition radiologique
Saignement anormal Définition clinique
Anémie grave Adulte : Hb < 7 g/dL ou Hte < 20 %
Enfant : Hb < 5 g/dL ou Hte < 15%
Hypoglycémie Glycémie < 2,2 mmol/L
Acidose métabolique pH < 7,35 ou bicarbonates < 15 mmol/L
Hyperlactatémie Lactates plasmatiques > 5 mmol/L
Hyperparasitémie > 4% chez un sujet non immun
Insuffisance rénale Créatininémie > 265 µmol/L après réhydratation
ou diurèse < 400 mL/24h chez l'adulte (<
12mL/kg/24h chez l'enfant)
En France, suite à la conférence de consensus sur la prise en charge du paludisme d’importation à
P. falciparum (1999, révisée en 2007), les critères de gravité ont été adaptés aux tableaux cliniques
observés chez ces patients et aux moyens des hôpitaux métropolitains.
Les manifestations les plus pertinentes à prendre en compte pour une prise en charge en soins
intensifs ou en réanimation (fréquence et mauvais pronostic) sont les suivantes :
● défaillance neurologique (de l’obnubilation au coma),
● convulsions répétées,
● défaillance respiratoire,
● défaillance cardiocirculatoire,
● ictère,
● acidose et/ou hyperlactatémie,
● hyperparasitémie,
● insuffisance rénale imposant une épuration extrarénale
7.5. Autres complications
L’infection palustre peut entraîner, de manière directe ou indirecte d’autres complications. Ces complications
sont la conséquence d’infestations chroniques et surviennent donc de manière exceptionnelle chez des
sujets caucasiens. En revanche on peut encore observer ces tableaux en zone d’endémie ou, en Europe,
chez des migrants ayant vécu de nombreuses années en zone d’endémie et ayant souvent pratiqué une
automédication insuffisante. Il faut citer le paludisme viscéral évolutif, la splénomégalie palustre
hyperréactive et la fièvre bilieuse hémoglobinurique.
- Paludisme viscéral évolutif
Il s’agit d’une manifestation chronique atteignant préférentiellement l’enfant vivant en zone
d’endémie ou l’adulte non prémuni, soumis à des inoculations parasitaires répétées.
Cliniquement le tableau associe : une anémie importante (avec pâleur, dyspnée, asthénie,
souffle anorganique et oedèmes), une splénomégalie importante, une fébricule autour de 38°
avec parfois des poussées thermiques plus importantes et, chez l’enfant, un retard staturo-
pondéral. Le parasite est retrouvé dans le sang périphérique du malade (mais la parasitémie
peut être très faible et le diagnostic difficile), la sérologie du paludisme est positive mais avec
un taux d’anticorps classiquement moins élevé qu’en présence d’une splénomégalie palustre
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