LA PLACE DU PALUDISME DANS LES SYNDROMES FEBRILES EN MEDECINE INTERNE
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
LA PLACE DU PALUDISME DANS LES SYNDROMES
FEBRILES EN MEDECINE INTERNE
A L’HOPITAL DU POINT “G”
(Résultats d’une année d’étude systématique)
S.A. HAIDARO**, O. DOUMBO*, A.H. TRAORE**, O. KOITA*, M. DEMBELE**,
A. DOLO*, E. PICHARD**, A.N. DIALLO**
RESUME 2 - MATERIEL ET METHODES
335 cas de fièvre, sur 1160 hospitalisations ont été Le travail a été réalisé dans les quatre Services de Méde-
observés de septembre 1988 à septembre 1989, dans le cine Interne de l’Hôpital Hospitalo-Universitaire du Point
Service de Médecine Interne. Le paludisme, avec 41 “G”. L’enquête est longitudinale de septembre 1988 à sep-
cas, occupe la deuxième place des syndromes fébriles. tembre 1989 soient 13 mois.
Nous avons recensé d’une manière exhaustive pour notre
échantillon tous les cas de fièvre à température axillaire
1 - INTRODUCTION 38° C. Un service de garde clinique et de laboratoire a été
mis sur pied pour l’inclusion immédiate du malade dans le
Erythrocytopathie fébrile hémolysante le paludisme à protocole et un diagnostic parasitologique rapide.
P. falciparum, constitue une préoccupation quotidienne en Les variables socio-démographiques, cliniques et biolo-
pratique courante. Les statistiques nationales (7) estiment giques ont été mesurées sur chaque cas. Une fiche indi-
que le paludisme est la 1ère cause de mortalité (13 %) et de viduelle d’enquête informatisée nous a servi de support de
morbidité (15,6 %) dans la population générale en 1989 au données.
Mali. Son impact morbide sur l’évolution des grossesses et Le suivi parasitologique a été réalisé au département d’Epi-
la mortalité infantile 14-20 % est certain (A. HAIDARA, démiologie des Affections Parasitaires (DEAP) de J0 à J5
1989). Les sels de quinine et les amino-4-quinoléines et J14.
restent encore les médicaments de choix au Mali. Après inclusion le malade reçoit une dose thérapeutique de
Le personnel de santé de tout grade prescrit d’une manière sels de quinine ou d’amino-4-quinoléines en fonction de la
intempestive les sels de quinine et les amino-4-quinoléines. présence ou non de signes fonctionnels digestifs (vomis-
Attitude néfaste qui favoriserait l’émergence et la diffusion sements, diarrhées).
des souches résistantes de P. falciparum. La parasitémie a été quantifiée à la goutte épaisse sur 300
L’OMS recommande de retenir en zone d’endémie comme leucocytes et exprimée en nombre de parasites par mm3.
diagnostic de 1ère intention cette protozoose devant tout La leucocytose de base est celle du malade obtenue par un
syndrome fébrile et d’instaurer un traitement de présomp- bilan hématologique systématique (sur coultronic).
tion à dose suffisante et à durée suffisante. L’analyse des données a été effectuée sur logiciel Epidemio
B. DUFLO sur IBM compatible. La moyenne de William
Cette attitude préconisée par l’OMS part de l’hypothèse est utilisée pour la description des paramètres de tendance
selon laquelle le paludisme tient la 1ère place parmi les centrale des variables à distribution non Gaussienne et
étiologies de fièvres en zone tropicale. comportant des valeurs nulles.
Il nous a donc semblé utile et indispensable de tester cette Le test de Chi carré de Pearson, la probabilité exacte de
hypothèse en milieu hospitalier urbain durant une année et fischer (unilatéral) ont été utilisés pour la recherche de
de proposer des attitudes pragmatiques évitant l’émergence liaison entre 2 variables qualitatives à 2 ou plusieurs moda-
et la diffusion de souches de P. falciparum résistantes aux lités. Le test F de Snédecor a été choisi pour l’analyse de
antimalariques couramment utilisées au Mali. variance.
* Laboratoire d’Epidémiologie des Affections Parasitaires/Ecole Nationale
de Médecine et de Pharmacie B.P. 1805 - Bamako.
** Service de Médecine Interne Hôpital du Point “G” - Bamako, Mali.
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (2)111 S.A. HAIDARO, O. DOUMBO, A.H. TRAORE, O. KOITA,
M. DEMBELE, A. DOLO, E. PICHARD, A.N. DIALLO
Le seuil de signification 5 % est fixé pour tous les tests occupe la 2è place avec 43 derrière les pneumopathies 62
statistiques. cas. Cette hémosporidie constitue 12,8 % des cas de fièvre
La définition du cas d’accès palustre dans notre étude est : et 3,7 % des hospitalisations en milieu urbain hospitalier
- température 38°C Bamakois.
- parasitémie 5000 P/mm3 Nous avons 35 cas de paludisme isolés et 8 cas d’asso-
- évolution favorable sous sels de quinine ou d’amino-4- ciation morbide : 7 fois à une infection urinaire et 1 fois à
quinoléines (en dehors de toute suspicion de résistance une salmonellose majeure. Les autres cas de fièvre 149 au
entraînant un test in vitro). total sont constitués d’affections diverses (HIV, néoplasie,
tuberculose, complications de diabète) qui pris isolement
3 - RESULTATS ont une fréquence faible par rapport au paludisme.
3.1 - Résultats globaux 3.2 - Résultats descriptifs
Nous avons enregistré dans les Services de Médecine L’âge moyen de nos malades est de 30 ans avec un
Interne pendant une année 335 cas de fièvre sur 1160 hos- intervalle de confiance 23 ans à 35 ans. La médiane est de
pitalisations soit un taux de prévalence brute de 28,8 % 21 ans. Le plus jeune de nos malades a 4 ans et le plus
(tableau 1). Parmi ces 335 cas de fièvre, le paludisme vieux à 71 ans.
TABLEAU 1
Répartition des étiologies de fièvre chez nos 355 cas en fonction des périodes d’hospitalisation
Période d’hospitalisation sept 88 déc 88 mars 89 juin 89 Total
Diagnostic nov 88 fév 89 mai 89 sept 89
Pneumopathie 7 (10 %) 18 (22,2 %) 24 (23,7 %) 13 (15,6 %) 62 (18,5 %)
Paludisme 14 (20 %) 6 (7,4 %) 7 (6,93 %) 8 (9,6 %) 35 (10,4 %)
Infect. urinaire 10 (14,28 %) 7 (8,64 %) 6 (5,94 %) 5 (6,09 %) 28 (8,35 %)
F. typhoïde 1 (1,42 %) 2 (2,46 %) 3 (2,97 %) 11 (13,45 %) 17 (5,07 %)
H.I.V. 1(1,12 %) 1 (1,23 %) 6 (5,94 %) 9 (10,84 %) 17 (5,07 %)
Méningite 4 (5,71) 2 (2,46 %) 3 (2,97 %) - 9 (2,68 %)
Palud + infection urinaire 1 (1,42 %) 2 (2,46 %) 1 (0,99 %) 3 (3,61 %) 7 (2,08 %)
Amibiase hépatique - 3 (3,70 %) 2 (1,98 %) - 5 (1,49 %)
Hépatite virale 1 (1,12 %) 2 (2,46 %) - 2 (2,40 %) 5 (1,49 %)
Palud + typhoïde 1 (1,42 %) - - -
1 (0,29 %)
Autres 30 (42,85 %) 38 (46,91 %) 49 (48,51 %) 32 (38,55 %) 149 (44,47 %)
Total des fièvres 70 81 101 83 335
Total des hospitalisations 263 277 288 332
La lecture de ce tableau montre que de septembre à 3ème position après les pneumopathies et les infections
novembre 88 le paludisme est la 1ère cause de fièvre dans urinaires. De mars 1989 à mai 89 le Plasmodium est la 2è
nos Services de Médecine Interne avec 14 cas (20 %) suivi cause de fièvre après les pneumopathies. Enfin, de juin
des infections urinaires 10 cas (14,2 %) et des pneumo- 1989 à septembre 89 le paludisme est la 1ère cause d’hospi-
pathies 7 cas (10 %). Notons 4 cas de méningites cérébro- talisation pour fièvre devant les pneumopathies, les fièvres
spinales à méningocoque en cette période post hivernale. typhoïdes et les infections urinaires.
De décembre 88 à février 89 les accès palustres sont en
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (2)LA PLACE DU PALUDISME DANS LES SYNDROMES FEBRILES 112
EN MEDECINE INTERNE A L'HOPITAL DU POINT-"G"
FIGURE 1
Evolution des fièvres palustres et des pneumopathies en fonction des périodes d’hospitalisation
(Source tableau 1)
25
20
15
Pneumopathies
Paludisme
10
5
0
Sep.88-Nov.88 Déc.88-Fév.89 Mar.89-Mai 89 Juin 89-Sep.89
TABLEAU 2
Répartition de nos fièvres palustres en fonction des tranches d’âge
Nous avons réparti nos malades en 3 classes d’âge : (1-15), (16-45) et (46-95).
Diagnostic Tranche d’âge Total
1-15 ans 16-45 ans 45 ans
Paludisme 8 (22,8 %) 23 (65,7 %) 4 (11,42 %)
22,80 % 11,16 % 4,25 %
Pneumopathie 3 (8,57 %) 29 (46,7 %) 30 (48,3 %)
4,83 % 14,07 % 31,90 %
Infect. urinaire 4 (14,2 %) 20 (71,4 %) 4 (14,20 %)
11,40 % 9,70 % 4,20 % 62
Fièvre typhoïde 3 (17,6 %) 14 (82,3 %) -
8,57 % 6,70 % 17
Méningite 1 (11,1 %) 6 (66,6 %) 2 (22,2 %)
2,80 % 2,90 % 2,10 % 9
Hépatite virale 1 (20 %) 4 (80 %) -
2,80 % 1,90 % 5
Amibiase hépatique - 3 (60 %) 2 (40 %)
1,40 % 2,10 % 5
H.I.V. - 16 (94,1 %) 1 (5,9 %)
7,70 % 1,06 % 17
Palud + typhoïde - 1 (100 %) -
0,40 % 1
Palud + infect. urinaire - 2 (28,5 %) 5 (71,5 %)
0,90 % 4,20 % 7
Autres 14 (9,3 %) 87 (58,3 %) 48 (32,2 %)
40 % 42,20 % 51,06 % 149
Total 35 206 94 335
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (2)113 S.A. HAIDARO, O. DOUMBO, A.H. TRAORE, O. KOITA,
M. DEMBELE, A. DOLO, E. PICHARD, A.N. DIALLO
Nous remarquons dans ce tableau que le paludisme occupe vertiges sont plus fréquemment retrouvés 20 % chez les
la 1ère place dans l’étiologie des hospitalisations fébriles paludéens aussi bien que les troubles de la conscience 37 %.
dans le groupe de (1-15 ans) : 8 cas soient 22,8 %. Ensuite viennent les pneumopathies pour les vertiges et les
Viennent ensuite les infections urinaires et les pneu- fièvres typhoïdes pour les troubles de la conscience.
mopathies en égalité avec les fièvres typhoïdes. Aussi, bien que retrouvée chez 21 % des paludéens et
Dans le groupe des adultes jeunes et adolescents (16-45 signant un méningitisme, la raideur de la nuque a été
ans) les accès palustres occupent la 2ème position (23 cas) naturellement plus constante dans la méningite 9 cas sur 9.
derrière les pneumopathies 29 cas, les infections urinaires Les céphalées constituent un symptôme banal en Médecine
la 3ème position avec 20 cas. Notons 16 cas HIV+ dans ce Interne au Mali, retrouvées dans toutes nos étiologies de
groupe. Dans la tranche d’âge de (46-95 ans), les fièvres fièvre.
palustres occupent la 2è place très loin derrière les Les signes digestifs : Anorexie, nausées et/ou vomis-
pneumopathies 30 cas. Notons 1 cas d’HIV+ dans ce sements, douleurs abdominales, diarrhées.
groupe. - Les nausées et vomissements dominent la sympto-
matologie digestive chez nos paludéens 14 %. Par contre la
TABLEAU 3 diarrhée est plus fréquemment rencontrée chez les sidéens
Répartition de signes cliniques 18 %. Signalons que Cryptosporidium spp. et I. belli
dans le groupe des accès palustres représentent à peu près 30 % des étiologies de diarrhée
chez nos HIV+ (Thèse MINTA 1989). 13 de nos paludéens
Signes cliniques Nombre Pourcentage présentent une douleur abdominale vague. L'anorexie est
un signe banal retrouvé dans toutes nos étiologies de fièvre.
Fièvre 43 100 %
Céphalées 38 88,37 % - L'ictère, l'hépatomégalie et la spénomégalie : l'ictère
Frissons 31 72,09 % bien que plus fréquemment retrouvé chez les hépatites
Nausée-vomissements 28 65,11 % virales 4 cas, est retrouvé chez 3 de nos paludéens (remit-
Vertiges 21 48,83 % tente bilieuse ??) et 1 fois dans les pneumopathies (“pneu-
Anorexie 18 41,86 %
Asthénie-courbatures 16 37,20 % monie aux yeux d’or de Bouffard”).
Douleurs abdominales 15 34,88 % L’hépatomégalie se répartit d’une manière identique dans le
Troubles de la conscience 15 34,88 % groupe des amibiases hépatiques, du paludisme et des
Arthralgies 11 25,58 % pneumopathies. Mais elle a été douloureuse chez tous nos
Diarrhées 6 13,95 %
Coma 5 11,62 % amibiens. La fréquence de la splénomégalie est très faible
Convulsions 4 9,30 % 1 cas chez nos paludéens.
Toux + expectoration 2 4,65 % Les frissons, arthralgies ont une fréquence respective de 21 %
Raideur de la nuque 5 11,62 % et 17 % et occupent la 1ère place chez deux de nos malades
Ictère 4 9,30 %
Hépatomégalie 4 9,30 % paludéens nous avons mis en évidence des manifestations
Splénomégalie 1 2,32 % broncho-pulmonaires ayant cédé sous traitement antipa-
Total des paludéens 43 ludique.
(isolés + associés)
3.3 - Résultats analytiques
Il ne semble pas exister de modifications fondamentales de
la symptomatologie classique du paludisme chez nos La recherche de liaison entre parasitémie et période d’hos-
paludéens. Nous notons cependant une fréquence élevée pitalisation, montre qu’il existe une différence statisti-
des signes neurologiques (troubles de la conscience, quement significative (F = 5,4 et P = 0,004). Les para-
convulsions, coma). Ceci témoigne de la gravité des cas sitémies moyennes sont plus élevées curieusement en
hospitalisés pour paludisme même chez les adolescents. décembre-février 89 (moyenne = 118135, n = 8, S2 =
119976) suivi de septembre-novembre et de juin-septem-
Valeur discriminatoire des différents signes bre. La charge parasitaire la plus faible est retrouvée en
en fonction des étiologies de fièvre mars-mai 89 (moyenne = 39615,9 ; n = 11, s2 = 48455). La
Les signes neurologiques et cochléo-vestibulaires : les parasitémie moyenne est plus élevée dans la tranche d’âge
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (2)LA PLACE DU PALUDISME DANS LES SYNDROMES FEBRILES 114
EN MEDECINE INTERNE A L'HOPITAL DU POINT-"G"
de 1-15 ans (F = 3,8 ; P = 0,03). Par contre nous n’avons Novembre (27/43) dans notre série. Cette période corres-
pas mis en évidence de corrélation entre les classes de pond à une intense transmission du paludisme en zone de
parasitémie et d’hyperthermie (F = 0,5 ; P = 0,06). savane soudanienne. Plusieurs travaux au Mali (3), (5), (6)
Nous avons retrouvé 7 cas d’hémoglobinose si nous et dans le reste de la sous région (4) au Burkina Faso (2) au
n’avons pas mis en évidence une liaison statistiquement Sénégal (11) au Cameroun et (10) au Bénin confirment nos
significative (F = 0,3 ; P = 0,55) entre parasitémie et type résultats.
d’hémoglobine. Si dans notre série les fièvres palustres sont dominantes
L’évolution thérapeutique de nos paludéens a été très entre 1-15 ans, elles viennent en 2è position chez les 16-45
satisfaisante. Deux régimes thérapeutiques ont été utilisés ans et 3ème position chez les 46-95 ans. C’est à dire que le
(quinine ou chloroquine) en fonction de la gravité. Toutes traitement systématique de présomption devant tout
les parasitémies se sont révélées négatives à J5. Aucune syndrome fébrile chez l’adulte prête à discussion. Nous
suspicion de résistance n’a été faite. pensons qu’en Médecine adulte le Médecin devrait avoir le
stéthoscope facile plutôt que d’avoir l’ordonnance facile
5 - DISCUSSION ET COMMENTAIRES quant au diagnostic de fièvres.
Le paludisme garde sa symptomatologie classique et les
Dans notre étude le diagnostic de paludisme a été porté 43 associations morbides. L’association paludisme + fièvre
fois sur 355 cas de fièvre soient 12,8 %. Il représente 3,7 % typhoïde plus classique est pourtant moins fréquente (1 seul
des hospitalisations cette année (43/1160). Le paludisme cas) que celle du paludisme + infection urinaire (7 cas)
représente ainsi la 2è cause de fièvre en Médecine Interne. dans notre échantillon. Aussi l’examen cryptobacté-
ADOU (2) le classe aussi en 2ème position dans les riologique des urines et l’uroculture moins demandés que le
étiologies de fièvres derrière les infections respiratoires sérodiagnostic de Widal doivent être plus courants qu’ils ne
aiguës chez les enfants au Burkina Faso. ADOU ASSI (1) sont habituellement devant une fièvre.
le classe en 3è position après les pathologies néonatales et D’autre part si des liaisons significatives parasitémie/
les infections respiratoires aiguës en milieu pédiatrique au périodes, parasitémie/âge, ont été mises en évidence, nous
CHU de Cocody. Cette morbidité de 3,7 % du paludisme ne retrouvons pas de corrélation entre parasitémie/ hyper-
dans l’ensemble des hospitalisations en Médecine Interne termie et parasitémie/type d’hémoglo-bine. Dans une étude
pourrait être considérée comme une sous-estimation de similaire (12) TOUTOUT T. en 1989 à Abidjan ne retrouve
celle-ci vu la non représentativité d’un échantillon hospi- pas de corrélation entre le degré de fièvre et la parasitémie.
talier. Mais une enquête paludologique en cours (Dépar- Par ailleurs DIAWARA F. (5) signale en milieu pédiatrique
tement d’Epidémiologie des Affections Parasitaires) dans un accès pernicieux chez un sujet AS.
le milieu urbain et périurbain Bamakois trouve une faible Des travaux sont en cours (TOURE A., en préparation)
transmission du paludisme dans cet écosystème. pour mieux comprendre le lien gravité du paludisme et type
D’autre part une étude rétrospective de 1896 dossiers d’hémoglobine.
d’hospitalisation sur 2 ans en Médecine Interne (Hôpital du
Point-”G”) n’a permis de recenser que 25 cas certains de 6 - CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
fièvres palustres (12) et 20 cas probables.
BAGAYOKO D. (3) trouve une morbidité de 4,4 % proche Au terme d’une étude prospective sur un an 1160 malades
de la nôtre en Médecine Interne en 1983. ont été hospitalisés dans les Services de Médecine Interne
DIAWARA F. (5) signale en 1988 une morbidité de 6,3 % du Point-”G” dont 335 cas de fièvre soit 28,8 %. 43 cas de
en milieu pédiatrique à l’Hôpital Gabriel TOURE. fièvres palustres ont été diagnostiqués soit 12,8 % et 3,7 %
Au Burkina Faso GAZIN P. et al. en 1987, trouvent une des hospitalisations.
prévalence hospitalière de 21,4 % en milieu pédiatrique. Le paludisme est la 1ère cause de fièvre dans la tranche
Cette différence avec nos résultats pourrait s’expliquer par d’âge de 1 à 15 ans et la 2è dans les tranches d’âge de 16-
une approche méthodologique différente. En effet ces 45 ans et 46-95 ans. Au total, cette érythrocytopathie
auteurs ont pris comme dénominateur les fièvres d’étiolo- fébrile occupe la 2è cause d’hospitalisation pour fièvre en
gies précises. Médecine Interne après les pneumopathies.
La fréquence des fièvres palustres est plus élevée en Juin- Les fièvres palustres sont diagnostiquées toute l’année avec
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (2)117 S.A. HAIDARO, O. DOUMBO, A.H. TRAORE, O. KOITA,
M.DEMBELE, A. DOLO, E. PICHARD, A.N. DIALLO
une recrudescence manifeste en période post-hiver-nale et épaisse quantitative est examen déterminant.
hivernale. En période hivernale une attention particulière Les sels de quinine et la chloroquine restent inefficace à la
doit être portée aux fièvres typhoïdes où nous avons dose de 25 mg/kg/jour (quinimax) et 25 mg/kg x 3 jours
diagnostiqué 11 cas/18. La symptomatologie du paludisme (chloroquine).
reste polymorphe et prête souvent à confusion avec les
autres étiologies de fièvres en Médecine Interne Une étude multicentrique sur la prévalence hospitalière et
(pneumopathie, infection urinaire, fièvres typhoïdes, pratique courante avec une méthodologie standard devrait
méningites, hépatites virales). être entreprise tant les chiffres sont variables d’un auteur à
Des formes viscérales sévères, neurologiques ont été un autre.
retrouvées chez des malades de plus de 10 ans. La goutte
BIBLIOGRAPHIE
1 - ADOU A.J., CABANNES R., ASSALE G., KOUAME K.J.
Paludisme et pédiatrie en Afrique Sub-Saharienne. Publications Médicales Africaines 1989, 100, 38-41.
2 - BAUDON D., OUEDRAOGO L., GALAUD B., GAZIN P. Dakar, 1967.
Etude de la morbidité palustre en milieu hospitalier au Burkina Faso. 9 - HAIDARA A.
Médecine Tropicale 1988, 48, (1), 9-13. Place du paludisme dans les syndromes fébriles en Médecine Interne à
3 - BAGAYOGO D. l’Hôpital du Point-”G”. Thèse Médicale, Bamako, 1989.
Etude clinique de l’activité d’un Service de Médecine Interne à Bamako. 10 - MASSON G., ZOHOUN T., ADJO J., SADELER B.C.
Thèse Méd. Bamako, 1983. Fièvre et paludisme à Cotonou IV au Bénin. Médecine d’Afrique Noire
4 - COT M., SANA S., HALNA J.M., ROBERT V., CARNEVALE P. 1989, 39, (4), 314-317.
Part du paludisme dans les consultations d’un dispensaire Sahélien. 11 - RIPPERT C., SAME E.A., TIECHE A., MALOISE D.
Médecine d’Afrique Noire 1986, 3, 15-17. Etude épidémiologique du paludisme à P. falciparum dans la région de
5 - DIAWARA F. Koza (Cameroun). Médecine Tropicale 1982, 42, (6), 601-609.
Contribution à l’étude des convulsions fébriles de l’enfant et du nourrisson 12 - TOUTOUT T.
à l’Hôpital Gabriel TOURE (à propos de 108 cas). Thèse Médecine, La place du paludisme dans les hyperthermies de l’adulte dans le Service
Bamako, 1988. de Médecine Interne du CHU de Treichville. Publ. Méd. Afr. 1989, 100,
6 - DOUMBIA O. 15-20.
Le paludisme au Mali : passé, présent, avenir. Thèse Médecine Bamako, 13 - Anonyme
1984. Etude rétrospective de la prévalence du paludisme en Médecine Interne
7 - DOUMBO O., SANGARE O., TOURE Y.T. (1986-87). Comm. orale symposium sur le paludisme, Rhône Poulenc
Le paludisme dans le Sahel, l’exemple du Mali. Actualité scientifique Santé Bamako 1989.
Aupelf 1989, 3, 11-32.
8 - FAYE A.
Aspects neurologiques du paludisme à P. falciparum. Thèse Médecine
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (2)Vous pouvez aussi lire
