CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE CLERMONT-FERRAND - Contrôle et examen des problématiques générales de gestion (Département du Puy-de-Dôme)
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
DE CLERMONT-FERRAND
Contrôle et examen des problématiques
générales de gestion
(Département du Puy-de-Dôme)
Exercices 2014 et suivants
Observations définitives
délibérées le 3 décembre 20212/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
SOMMAIRE
SYNTHESE ............................................................................................................................ 4
RECOMMANDATIONS .......................................................................................................... 6
1- L’ETABLISSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT ................................................. 8
1.1- Le territoire de santé ..................................................................................... 8
1.2- Présentation de l’établissement ................................................................... 9
2- LE PILOTAGE DE L’ETABLISSEMENT .................................................................... 10
2.1- La gouvernance de l’établissement ........................................................... 10
2.1.1- Le conseil de surveillance ....................................................................... 10
2.1.2- La direction ............................................................................................. 10
2.2- Le projet d’établissement............................................................................ 11
2.3- Les pôles d’activité...................................................................................... 12
2.4- La certification par la Haute autorité de santé........................................... 13
2.5- La mission d’appui de l’Inspection générale des affaires sanitaires ....... 14
3- L’ACTIVITE DE SOINS ............................................................................................... 14
3.1- Indications méthodologiques ..................................................................... 15
3.2- L’optimisation du codage ........................................................................... 16
3.3- L’activité dans le secteur de la médecine, chirurgie et obstétrique (MCO)
...................................................................................................................... 17
3.3.1- Les soins de proximité ............................................................................ 19
3.3.2- Les missions de recours et d’expertise ................................................... 20
3.3.3- La pratique ambulatoire .......................................................................... 21
3.3.4- La valorisation des séjours/séances en MCO ......................................... 22
3.4- L’activité de soins de suite et de réadaptation .......................................... 23
3.5- L’activité de psychiatrie .............................................................................. 23
3.6- La filière de soins des personnes âgées ................................................... 24
3.7- Le positionnement du centre hospitalier universitaire ............................. 25
4- LA COMMANDE PUBLIQUE ...................................................................................... 25
4.1- L’organisation et la stratégie achats .......................................................... 25
4.1.1- L’organisation et les procédures internes ................................................ 25
4.1.2- La stratégie d’achats du CHU ................................................................. 27
4.2- Le contrôle d’un échantillon de marchés .................................................. 28
4.2.1- Les prestations informatiques ................................................................. 28
4.2.2- Les prestations de transports sanitaires .................................................. 29
5- LES RESSOURCES HUMAINES ............................................................................... 30
5.1- Organisation générale de la gestion des ressources humaines .............. 30
5.2- Le personnel non médical........................................................................... 31
5.2.1- La gestion des effectifs et des compétences ........................................... 31
5.2.2- Le temps de travail ................................................................................. 36
5.2.3- Les primes et indemnités ........................................................................ 40
5.3- Le personnel médical .................................................................................. 43
5.3.1- La gestion des emplois ........................................................................... 43
5.3.2- L’évolution des effectifs réels .................................................................. 44
5.3.3- Le temps de travail additionnel ............................................................... 45
6- LA QUALITE ET LA FIABILITE DES COMPTES ....................................................... 47
6.1- La certification des comptes ...................................................................... 47
6.2- Le contrôle interne ...................................................................................... 48
6.2.1- Le contrôle interne en matière de procédures comptables et financières 48
6.2.2- La collaboration avec le comptable public ............................................... 49
6.2.3- La séparation des exercices ................................................................... 49
6.3- La décomposition budgétaire ..................................................................... 50
6.4- La fiabilité des comptes .............................................................................. 50
6.4.1- La dépréciation des créances d’exploitation ............................................ 50
6.4.2- Les provisions ......................................................................................... 533/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
6.4.3- La dette................................................................................................... 57
6.4.4- Le paiement des honoraires médicaux ................................................... 61
7- LA SITUATION FINANCIERE..................................................................................... 62
7.1- Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ....................................... 62
7.2- Les plans de retour à l’équilibre ................................................................. 63
7.3- Le résultat comptable consolidé : un redressement de l’exploitation en
fin de période ............................................................................................... 64
7.4- Les soldes intermédiaires de gestion ........................................................ 65
7.4.1- La neutralisation des dépenses de pharmacie ........................................ 65
7.4.2- La neutralisation des flux entre budget principal et budget annexes ....... 66
7.4.3- Une marge brute d’exploitation insuffisante jusqu’en 2018 ..................... 67
7.4.4- Une capacité d’autofinancement insuffisante jusqu’en 2019 ................... 75
7.5- Le déséquilibre des budgets annexes EHPAD et USLD ........................... 77
7.5.1- Un déficit chronique ................................................................................ 77
7.5.2- Les renforts en personnel ....................................................................... 77
7.5.3- Le conventionnement.............................................................................. 78
7.6- Le déséquilibre du budget annexe des écoles .......................................... 79
7.7- Une situation bilancielle toujours tendue .................................................. 81
7.7.1- Les principaux investissements .............................................................. 81
7.7.2- Un fonds de roulement insuffisant ........................................................... 83
8- LE CONTEXTE EXCEPTIONNEL DE L’ANNEE 2020 ............................................... 84
8.1- Au plan de la gouvernance ......................................................................... 85
8.2- Au plan de l’organisation ............................................................................ 87
8.3- Au plan de l’activité ..................................................................................... 88
8.4- Au plan financier ......................................................................................... 89
8.5- Au plan de la recherche .............................................................................. 89
8.6- Le retour d’expérience ................................................................................ 90
9- ANNEXES ................................................................................................................... 91
9.1- ANNEXE 1 : Données relatives à l’environnement et au pilotage ............ 91
9.2- ANNEXE 2 : Données relatives à l’activité ................................................. 91
9.3- ANNEXE 3 : Glossaire ................................................................................. 964/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
SYNTHESE
La chambre régionale des comptes Auvergne-Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre de son
programme de travail, au contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier
universitaire de Clermont-Ferrand pour la période couvrant les exercices 2014 et suivants. En
considération du caractère universitaire de l’hôpital clermontois et de sa qualité
d’établissement support du groupement hospitalier de territoire, l’examen de la gestion a
approfondi les problématiques liées à l’activité de recherche et à la mise en place du
groupement « Territoires d’Auvergne », qui font l’objet de rapports d’observations particuliers
disjoints.
Doté d’un budget de fonctionnement de 650 M€, le centre hospitalier universitaire de
Clermont-Ferrand, dispose de 1600 lits et places (dont 1300 en court séjour) et d’un effectif
en personnel de 7000 agents. Son offre de soins est complète, lui permettant d’assumer une
vocation d’expertise et de recours au-delà du bassin de santé intermédiaire de Clermont-
Ferrand, dans le périmètre duquel il assure la prise en charge de proximité.
Son activité de court séjour a augmenté de 14 % de 2014 à 2019 et la pratique ambulatoire
s’est renforcée, enregistrant une croissance de 19 % durant la même période. Dans le même
temps, par l’effet des plans successifs de retour à l’équilibre, le nombre de lits et de places
ouverts en médecine, chirurgie et obstétrique a reculé de 4 %.
Le dernier projet complet d’établissement a pris fin en 2014. Son seul volet relatif au projet
médical a donné lieu à la conclusion d’un avenant, en ayant prolongé l’effet de 2013 à 2017,
avant qu’un nouveau projet médical ne soit élaboré et adopté en 2018. Mais pour le reste des
attendus, aucun projet d’établissement complet n’a été formalisé depuis lors. Le processus de
contractualisation avec les pôles cliniques et médico-techniques n’a pas plus été relancé
depuis l’arrivée à terme, en 2016, de la précédente période d’effet. Pourtant, bien des points
faibles de la gestion de l’établissement clermontois requièrent de combler cette carence de
pilotage et de contractualisation.
En particulier, l’organisation de la gestion des ressources humaines non médicales, en grande
partie déconcentrée au niveau des directions des trois sites d’implantation du CHU, empêche
toute vision transversale et toute approche stratégique à l’échelle de l’établissement. Depuis
2016, ce dernier enregistre une augmentation significative du nombre d’heures
supplémentaires rémunérées, et connait un fort taux d’absentéisme qu’il ne parvient pas à
juguler. Tous les éléments du régime indemnitaire des agents, titulaires et contractuels, ne
sont pas non plus en parfaite cohérence avec le cadre règlementaire afférent. La fonction
d’achat doit également retrouver une dimension institutionnelle, selon un principe
d’organisation unique de tous les pôles et services, dans un double souci de respect des seuils
réglementaires et d’efficacité de la commande, et ce d’autant plus au regard des
responsabilités attachées à la qualité d’établissement support du groupement hospitalier de
« Territoires d’Auvergne ».
Confronté à une situation financière dégradée, le CHU de Clermont-Ferrand a connu sans
discontinuer depuis 2009 plusieurs contrats de retour à l’équilibre budgétaire et financier,
reposant en particulier sur une forte réduction des effectifs, dont les objectifs n’ont jamais été
atteints que partiellement. Pour l’ensemble de la période d’effet des derniers contrats (soit
2013 à 2021), les plans d’actions successifs portés par l’établissement tablaient sur les
économies nettes chiffrées à 43 M€ et une diminution des effectifs de 147 emplois équivalents
temps plein. Les objectifs quantifiés étaient réalisés à hauteur de 74 % à l’été 2019.
Toutes composantes budgétaires confondues, le résultat comptable s’est redressé durant la
période d’analyse : d’un déficit de 1 M€ en 2014, contenu à 400 000 € en 2018, l’arrêté des
écritures de l’exercice 2019 fait ressortir un excédent de 5,1 M€. Pour une part, les déficits5/98 Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand récurrents enregistrés par la structure d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et l’unité de soins de longue durée grèvent les résultats du CHU, dans un contexte de carence de signature de conventions tripartites (puis désormais de contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens pour l’EHPAD) impliquant le département du Puy-de-Dôme, qui est préjudiciable à l’hôpital. L’établissement clermontois a dégagé une marge brute d’exploitation de 7,8% en 2019. Pour ce faire, il est parvenu à contenir la progression des charges de personnel (premier poste de dépenses) à 2,1% l’an en moyenne, malgré le déploiement de nouvelles activités. Si la capacité d’autofinancement nette s’est améliorée de 2014 à 2019, du fait surtout du moindre poids du service de la dette, elle demeure en deçà des objectifs des plans de retour à l’équilibre (14 M€ soit 2,6% des produits d’exploitation, pour 15 M€ et 3% attendus) visant à permettre d’assurer le financement des investissements courants sur les fonds propres (objectif de couverture qui n’excède pas 89% présentement). De toute la période sous revue, le fonds de roulement n’a pas couvert le besoin en fonds de roulement net global. La trésorerie nette étant en conséquence négative, l’établissement a mobilisé non sans coût les lignes de trésorerie consenties par les organismes de crédits. L’exercice 2019 marque également une évolution favorable, avec un déficit de trésorerie d’à peine 9 M€ quand le volume des tirages avait atteint 59 M€ en 2015. De par son caractère universitaire, le CHU de Clermont-Ferrand conduit aussi une activité de recherche clinique, à laquelle il consacre un budget annuel de l’ordre de 27 M€. Il assume également la responsabilité d’établissement support du groupement hospitalier « Territoires d’Auvergne » créé en juillet 2016, et fédérant quinze établissements publics implantés en Allier et dans le Puy-de-Dôme au service d’une population de près d’un million d’habitants.
6/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 : Faire adopter le projet d’établissement pour les années à venir, doté
de toutes ses composantes, conformément aux prescriptions de l’article L. 6143-2 du code de
la santé publique.
Recommandation n° 2 : Veiller à la mise au point et à la conclusion des contrats avec les
pôles cliniques et médicotechniques prévus à l’article L. 6146-1 du code de la santé publique,
en sorte notamment d’y intégrer les problématiques liées à la mise en place du groupement
hospitalier de territoire.
Recommandation n° 3 : Structurer la fonction d’achat du CHU, dans une vision institutionnelle
et stratégique, en lien avec son rôle d’établissement support du groupement hospitalier de
territoire, en sorte d’assurer un suivi exhaustif et détaillé des achats dans le respect des règles
de la commande publique.
Recommandation n° 4 : Réorganiser la gestion des ressources humaines non médicales du
CHU de manière à lui rendre sa vocation stratégique et transversale.
Recommandation n° 5 : Réviser le régime indemnitaire des agents, titulaires et contractuels,
dans le respect de la règlementation y afférente.
Recommandation n° 6 : Conclure rapidement, en lien avec les autorités de tarification, le
contrat tripartite pour l’USLD et le contrat d’objectifs et de moyens pour l’EHPAD, en veillant à
adapter la tarification aux réalités économiques.7/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
La chambre régionale des comptes Auvergne-Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre de son
programme de travail, au contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier
universitaire de Clermont-Ferrand pour les exercices 2014 à 2018, en veillant à intégrer, autant
que possible, les données les plus récentes.
L’engagement du contrôle a été notifié par lettres du 20 janvier 2020 adressées à M. Didier
Hoeltgen, directeur général du centre hospitalier universitaire depuis le 12 janvier 2017, ainsi
qu’à ses prédécesseurs sur la période contrôlée, M. André Salagnac et M. Alain Meunier.
Le président du conseil de surveillance, M. Olivier Bianchi, maire de la commune de Clermont–
Ferrand et président de Clermont-Auvergne-Métropole, a été par ailleurs avisé de l’ouverture
du contrôle, de même que la comptable en fonctions, Mme Michèle Barmettier-Bernard, par
courriers en date du 20 janvier 2020 également.
Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants :
- Les questions de pilotage et l’activité de soins de l’établissement ;
- La gestion des achats et des ressources humaines ;
- La qualité des comptes et la situation financière ;
Outre les problématiques particulières liées à l’activité de recherche et à la mise en place du
groupement hospitalier de territoire « Territoires d’Auvergne », portées par le centre hospitalier
universitaire, qui font l’objet de rapports d’observations spécifiques.
Le rapport d’observations provisoires a été notifié le 6 juillet 2021 à M. Didier Hoeltgen,
directeur général du centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, ordonnateur en
fonctions. Il a également été adressé à ses prédécesseurs, M. André Salagnac ordonnateur
par intérim du 16 juillet 2016 au 11 janvier 2017 et M. Alain Meunier en poste du 8 septembre
2008 au 15 juillet 2016, pour ce qui concerne leur période de gestion.
Des extraits du rapport ont été par ailleurs envoyés aux personnes mises en cause,
notamment les responsables des établissements membres du groupement hospitalier de
territoire.
Après avoir examiné les réponses apportées par écrit aux observations provisoires, aucune
demande d’audition n’ayant été sollicitée, la chambre a arrêté lors de sa séance du
3 décembre 2021 les observations définitives reproduites ci-après.8/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
1- L’ETABLISSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT
1.1- Le territoire de santé
Le projet régional de santé pour les années 2012 à 2016, arrêté par l’agence régionale de
santé (ARS) en avril 2012, avait identifié trois enjeux régionaux spécifiques à l’Auvergne : le
besoin d’accompagnement du parcours du sujet âgé ; l’accès aux soins notamment en matière
d’offre libérale de premier recours ; les risques de surmortalité évitable spécifiques à
l’Auvergne (cardio-vasculaire, cancer, santé mentale dont suicides et addictions). L’agence en
a dressé un bilan en 2015.
Par suite de la fusion des agences régionales de santé d’Auvergne et de Rhône-Alpes le
1er janvier 2016, un projet régional de santé (PRS) Auvergne-Rhône-Alpes a été arrêté
le 25 mai 2018 pour la période de 2018 à 2028. Le schéma régional de santé 2018-2023 qui
l’accompagne fixe six objectifs, dont notamment ceux de :
garantir, pour tous, l’accès aux soins de premier recours, y compris aux soins non
programmés, tout en recherchant la réduction des inégalités géographiques de
santé et en privilégiant le maintien à domicile ;
et de promouvoir un parcours de soins hospitaliers adapté à la personne âgée,
dans une démarche d’amélioration de la pertinence et de la qualité des soins à leur
égard.
Dans une région Auvergne-Rhône-Alpes qui compte 162 établissements, l’ancienne région
Auvergne dispose de 32 structures hospitalières, publiques et privées, qui ont réalisé en 2018
près de 240 000 séjours d’hospitalisation complète de court séjour (dont 65 % en médecine,
27 % en chirurgie, 8 % en obstétrique), plus de 22 000 séjours de soins de suite et de
réadaptation (SSR) et environ 15 000 séjours d’hospitalisation complète de psychiatrie.
Ce territoire de 1,4 million d’habitants, qui dispose d’un unique centre hospitalier universitaire,
le CHU de Clermont-Ferrand (l’un des quatre CHU de la région Auvergne-Rhône-Alpes1), est
marqué par son caractère montagneux, rural et par le vieillissement accentué de sa
population : la densité démographique y est de 52 habitants par km² ; 11,4 % de la population
sont âgés de 75 ans et plus ; 14,3 % des habitants se situent sous le seuil de pauvreté en
2015.
S’il a une vocation d’expertise et de recours pour un périmètre plus large, le centre hospitalier
universitaire de Clermont-Ferrand s’inscrit également, en sa qualité d’établissement de
proximité, dans le bassin de santé intermédiaire (BSI) de Clermont-Ferrand qui couvre le
centre-ouest du département du Puy-de-Dôme (150 communes, 406 144 habitants2). Cette
zone présente une plus forte densité de population (184 hab./km²) que le reste de l’Auvergne,
et une accessibilité aux soins urgents hétérogène (2,1 % de la population totale du BSI est à
plus de 30mn).
L'aire urbaine de Clermont-Ferrand se trouve au centre d'un vaste couloir d'urbanisation allant
de Vichy à Brioude et regroupant 644 000 habitants en 2012, soit près de la moitié de la
population de l’ancienne région Auvergne. Elle a présenté, entre 2011 et 20163, une
croissance démographique annuelle en moyenne de 0,6 %. Quoique plutôt orientés
favorablement, les indicateurs sociaux pointent de réelles inégalités, ressortant notamment de
la présence de foyers très aisés en périphérie ouest et sud de la métropole tirant vers le haut
1 Les Hospices civils de Lyon (HCL), le CHU de Grenoble, celui de Saint-Etienne et celui de Clermont-Ferrand
2 Population 2009
3 Source : INSEE, Puy-de-Dôme : dynamisme démographique autour de Clermont-Ferrand, janvier 2019.9/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
la moyenne des revenus. À contrario, quelques quartiers situés au nord et au centre de
l’agglomération clermontoise concentrent une forte pauvreté urbaine.
1.2- Présentation de l’établissement
Le centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand offre 1642 lits et places4 (chiffres 2018)
pour les disciplines hospitalières, dont 1262 pour la médecine, la chirurgie et l’obstétrique
(MCO) - soit 22 % des capacités MCO existantes en Auvergne -, auxquels s’adjoignent 114 lits
en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Il dispose
d’un effectif de 7065 agents équivalents temps plein, pour un budget de près de 650 M€.
Les diverses restructurations opérées entre 1995 et 2010 ont permis de réduire à trois le
nombre de localisations des installations :
le site principal Saint-Jacques, au sud de la ville, accueille 900 lits et 194 places
(dont 298 de psychiatrie). Il comprend notamment l’hôpital Gabriel Montpied
(années 1970 et 1990) siège du SAMU 63, disposant d’urgences adultes, d’unités
de réanimation et de certaines spécialités médicales et chirurgicales ;
le site Estaing au nord-est, offrant 428 lits et 89 places, héberge depuis 2010
l’intégralité des services de l’ancien Hôtel-Dieu et notamment l’hôpital mère-enfant ;
l’hôpital Louise Michel, au nord de Clermont-Ferrand sur la commune de Cébazat,
avec ses 306 lits et 15 places, est consacré à la prise en charge des personnes
âgées (SSR, USLD, EHPAD, soins palliatifs). Il accueille en outre un hôpital de jour
de médecine physique et de réadaptation et une école d’ergothérapeute.
A ce large éventail de services de soins est adossé un plateau technique équipé de cinq
scanners, quatre appareils d’imagerie par résonnance magnétique (IRM) et de 45 salles
d’intervention ou d’exploration5.
En sus de sa mission de soins, l’établissement assure, dans le cadre d’une convention avec
l’université de Clermont-Ferrand telle que prévue à l’article L. 6142-3 du code de la santé
publique, les enseignements médical, pharmaceutique et odontologique, les enseignements
paramédicaux ainsi que la recherche médicale et pharmaceutique. À ce titre, il dispose
notamment de dix écoles paramédicales6.
Tableau 1 : Principales données organisationnelles et financières en 2018
Population du bassin de santé 406 144 Effectifs (ETPMR) 7065
intermédiaire (BSI) 2009
Recettes de fonctionnement consolidés 643,41 M€ Dépenses d’investissement 21,5 M€
Charges de personnel consolidées 383,92 M€ Recettes d’investissement 46,10 M€
Résultat net comptable consolidé - 0,42 M€ Encours de dette 242,42 M€
Source : CRC, d’après ANAFI et rapport d’activité 2018
4 Les capacités des établissements s’expriment en lits pour l’hospitalisation complète, et en places pour
l’hospitalisation partielle.
5 Source : SAE 2018
6 Institut de formation d'ambulanciers (IFA) ; Institut de formation des auxiliaires de puériculture (IFAP) ; Institut de
formation des aides-soignants (IFAS) ; Institut de formation en soins infirmiers (IFSI) ; Institut de formation de
manipulateurs d'électroradiologie médicale (IFMEM) ; École de sages-femmes (ESF) ; École de puéricultrice(teur)
(EP) ; École d'infirmiers anesthésiste (EIA) ; École d'infirmiers de bloc opératoire (EIBO) ; Institut de formation des
cadres de santé (IFCS)10/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
2- LE PILOTAGE DE L’ETABLISSEMENT
2.1- La gouvernance de l’établissement
Conformément à l’article L. 6143-1 du code de la santé publique, l’établissement dispose d’un
règlement intérieur, arrêté en décembre 2015. Document de plus de 100 pages, il est
opposable aux usagers et visiteurs, au personnel et à tout tiers qui pénètre dans le site du
CHU.
2.1.1- Le conseil de surveillance
M. Olivier Bianchi, maire de la commune de Clermont-Ferrand depuis avril 2014 et président
de l’intercommunalité ayant évolué de communauté d’agglomération en métropole durant la
période de contrôle, a été élu le 3 Juillet 2015 à la présidence du conseil de surveillance du
centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand.
Conformément à l’article L. 6143-5 du code de la santé publique qui fixe la composition du
conseil de surveillance des établissements publics de santé, le directeur de l’unité de formation
et de recherche médicale (UFM), M. Pierre Clavelou, participe aux séances avec voix
consultative.
La chambre a pu constater la tenue régulière de cette instance, qui exerce au demeurant
correctement les compétences qui lui sont confiées par l’article L. 6143-1 du code de la santé
publique.
2.1.2- La direction
M. Didier Hoeltgen a été nommé à la direction générale du CHU de Clermont Ferrand par
décret du Président de la République en date du 16 décembre 2016 et a pris ses fonctions le
12 janvier 2017. Il assume, à ce titre, la direction de l’établissement support du groupement
hospitalier de territoire (GHT) « Territoires d’Auvergne ».
Dans le cadre d’une direction commune mise en place en 2006, il dirige également les centres
hospitaliers de Riom, d’Issoire, d’Enval (Etienne Clémentel) et du Mont-Dore, situés à moins
de 50 km du CHU. En fin d’année 2019, les conseils de surveillance du CHU et du centre
hospitalier de Billom, situé à environ 30 km, ont adopté à leur tour le principe d’une direction
commune confiée au directeur général de l’hôpital universitaire. À cette occasion, l’agence
régionale de santé a demandé que les conventions de direction commune intéressant le CHU
soient reprises et harmonisées en un accord cadre commun.
M. Didier Hoeltgen a succédé à M. André Salagnac, directeur général adjoint du CHU de
Clermont-Ferrand (en charge de la recherche), qui avait assuré les fonctions de directeur
général par intérim après le départ au 15 juillet 2016 de M. Alain Meunier, en poste depuis le
8 septembre 2008 et nommé inspecteur général des affaires sociales. M. Salagnac, au cours
de son intérim, s’est attaché à assurer la continuité des instances, à préparer l’établissement
à la certification des comptes et à poursuivre le projet immobilier intéressant l’hôpital Gabriel-
Montpied (GM3).
La présidence de la commission médicale d’établissement (CME) est assurée par le
professeur Henri Laurichesse, chef du service des maladies infectieuses et tropicales, réélu
par ses pairs pour quatre ans le 26 octobre 2015.11/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
2.2- Le projet d’établissement
L’article L. 6143-2 du code de la Santé Publique énonce que « le projet d’établissement définit,
notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l'établissement »7. Ce
document prospectif, obligatoirement compatible avec le schéma régional de santé, doit définir
pour une durée maximale de cinq ans, les objectifs fixés à l’établissement (en matière de prise
en charge médicale, de soins, de coopération ou encore de recherche) et les moyens
(d'hospitalisation, de personnel et d'équipement) nécessaires pour les atteindre. Il doit
comporter, au minimum, « un projet de prise en charge des patients », « un projet
psychologique », « un projet social », définir « la politique de l'établissement en matière de
participation aux réseaux de santé […] et d'actions de coopération » et préciser « les modalités
d'organisation de [la mission de psychiatrie] au sein de la zone d'intervention qui lui a été
affectée ».
Le dernier projet d’établissement du CHU, intégrant le projet médical, couvrait la période des
années 2010 à 2014. En 2013, un avenant au projet médical a été adopté pour les années
2013 à 2017, visant notamment à mieux prendre en compte le positionnement du CHU au sein
de la communauté hospitalière de territoire (CHT) instaurée en 2010. Cet avenant a également
eu pour objectif de définir la liste des activités devant intégrer le bâtiment « GM3 » à construire,
et de préciser les articulations fonctionnelles avec le centre de lutte contre le cancer Jean
Perrin.
Le 4 juillet 2018, le conseil de surveillance a adopté un nouveau projet médical pour la période
de 2018 à 2022 qui, dans un contexte de mise en œuvre du groupement hospitalier de
territoire, a fixé dix orientations au CHU, au nombre desquelles le développement de la
dimension universitaire et la modernisation du fonctionnement interne. L’assemblée
délibérante a également adopté, lors de sa séance du 20 décembre 2018, le schéma directeur
immobilier établi pour les années 2019 à 2028. Le montant des opérations y a été évalué à
232 M€, tandis que le plan pluriannuel d’investissement pour les années 2018 à 2027 ne
prévoit qu’un budget de 103 M€.
La lecture des différents documents portant sur la stratégie de l’établissement laisse apparaître
cinq ambitions principales pour la période à venir :
la révision des implantations et de l’organisation médicale avec notamment la
construction d’un nouveau bâtiment « Gabriel Montpied 3 », destiné à accueillir
l’activité d’hospitalisation de chirurgie cardiaque et les urgences adultes (livraison
prévue en 2024-2025) ;
le réaménagement des locaux du site Louise-Michel accueillant les nouvelles
unités de médecine gériatrique, de court et moyen séjour post-AVC et une unité
mobile de gériatrie. La création d’un pôle inter-hospitalier universitaire de gériatrie
permettrait d’améliorer la collaboration tant en interne au GHT qu’avec les autres
structures de la région ;
la reconstruction des blocs opératoires et des locaux de psychiatrie ;
la structuration de la cancérologie au sein d’un pôle inter-hospitalier ;
et le développement de l’activité ambulatoire.
Néanmoins, depuis 2014, le CHU de Clermont-Ferrand ne dispose plus, formellement, de
projet d’établissement au sens de l’article L. 6143-2 du code de la Santé Publique.
En réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur a indiqué que le directoire du CHU a
validé, dans sa séance du 20 septembre 2021, le principe de l’élaboration d’un nouveau projet
7 « Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de
l'établissement. Il prend en compte les objectifs de formation et de recherche définis conjointement avec
l'université dans la convention prévue à l'article L. 6142-3 du présent code et à l'article L. 713-4 du code de
l'éducation »12/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
d’établissement, conçu comme devant procéder de la réunion de plusieurs documents
existants, à savoir : le projet médical du CHU de Clermont-Ferrand ; le schéma directeur des
systèmes d’information ; le schéma directeur immobilier ; un projet social, non encore
formellement adopté, présenté sous forme de fiches actions et plus particulièrement centré
sur la prévention des risques psychosociaux. Bénéficiant de l’appui de la nouvelle commission
médicale d’établissement (CME), le projet d’établissement ainsi constitué devrait être
prochainement soumis aux instances de décision du CHU.
Le compte-rendu de la séance du directoire, évoquée par le directeur, n’a pas été produit à
l’appui des éléments de réponses apportés dans le cadre de la contradiction. La chambre
prend acte, cependant, de l’engagement du directoire ; à cette fin, elle recommande l’adoption
d’un véritable projet d’établissement, document d’ensemble et cohérent, permettant d’afficher
une seule approche stratégique portant les différents projets, imbriqués et complémentaires,
assortis de leurs moyens de mise en œuvre.
Recommandation n° 1 : Faire adopter le projet d’établissement pour les années à venir,
doté de toutes ses composantes, conformément aux prescriptions de l’article
L. 6143- 2 du code de la santé publique.
2.3- Les pôles d’activité
Le code de la santé publique prévoit, en son article L. 6146-1, que le directeur définit
l'organisation de l'établissement en pôles d'activité clinique et médicotechnique, puis signe
avec chacun des chefs de pôle un contrat (dit de pôle) en précisant les objectifs et les moyens.
Cette disposition, instaurée par l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime
juridique des établissements de santé, a été complétée par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009
portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), qui a
entendu renforcer le caractère universitaire de l’organisation interne des établissements.
Ainsi, dans les centres hospitaliers universitaires, les pôles d’activité clinique et
médicotechnique sont dénommés pôles hospitalo-universitaires, dont les chefs de pôle sont
nommés sur proposition conjointe du président de la commission médicale d'établissement et
du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale. Les contrats de pôle qui en
découlent, passés entre les chefs de pôle et le directeur de l’hôpital et contresignés par le
président de la commission médicale, doivent être en outre contresignés par le doyen8 de la
faculté de médecine.
Au CHU de Clermont-Ferrand, les pôles ont été délimités dès 2006 et les contrats de pôle mis
en place à compter de cette date. En 2013 et 2014 ont été établis les premiers avenants à ces
contrats, sur la base d’un avenant-type arrêté au préalable, puis un second avenant a couvert
les années 2015 et 2016 pour les 10 pôles cliniques et les 3 pôles médicotechniques.
Ces avenants, sur lesquels le doyen a effectivement apposé sa signature, sont
particulièrement bien détaillés ; ils fixent des objectifs à chaque pôle, dotés d’indicateurs, et
prévoient un dispositif d’intéressement aux résultats en considération de quatre critères :
la contribution du pôle à l'amélioration de l'équilibre économique structurel du CHU ;
l’amélioration de l'efficience ;
l’amélioration continue de la qualité ;
et le développement de la recherche clinique.
8 Par tradition, sans que ce titre n’existe officiellement, le directeur de l’UFR de médecine est souvent appelé
« doyen » de la faculté. Il est élu pour une durée de 5 ans par le conseil de l'UFR et son rôle est centré sur la
gestion de l’équipe pédagogique. Il n’est pas, sauf exception, président de l'université qui, lui, dirige l'ensemble
des UFR.13/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
Le bilan de la contractualisation interne, effectué par l’établissement au titre de la période de
2009 à 2016, a conclu que la démarche était finalement trop lourde, et ne produisait que des
effets limités sur la gestion courante. Il en résultait que le périmètre des pôles avait besoin
d’être revu, notamment pour engager, grâce à la mise en place de pools de remplacement,
une plus grande transversalité dans l’emploi des personnels. De plus, la création et la mise en
place du groupement hospitalier de territoire nécessitaient de conduire la réflexion à l’échelle
de ce nouvel espace d’activités. Pour finir, le dispositif d’intéressement mis en place en 2015
(pour 500 K€) a été suspendu en 2017 compte tenu de la situation financière de
l’établissement.
Dans le cadre de la contradiction, l’ordonnateur a indiqué préférer, dorénavant, piloter les
objectifs et les moyens des différents pôles par l’intermédiaire de dialogues de gestion
réguliers avec les chefs de pôle, menés sur la base de plan d’actions et de tableaux de bord
intégrant le suivi d’indicateurs. Mais ce pilotage, certes moins lourd, reste insuffisant. D’une
part car l’ordonnateur n’a pu fournir les tableaux de bord évoqués dans sa réponse. D’autre
part, l’absence de transmission des différents comptes rendus des discussions stratégiques
souligne les limites du dialogue de gestion actuel.
La chambre rappelle qu’un dialogue de gestion ne peut précéder, et moins encore tenir lieu
de dispositif de contractualisation avec les pôles. Celle-ci constitue en effet un préalable, dont
le contenu détermine la base sur laquelle est organisé ensuite un véritable dialogue de gestion.
Recommandation n° 2 : Veiller à la mise au point et à la conclusion des contrats avec
les pôles cliniques et médicotechniques prévus à l’article L. 6146-1 du code de la santé
publique, en sorte notamment d’y intégrer les problématiques liées à la mise en place
du groupement hospitalier de territoire.
2.4- La certification par la Haute autorité de santé
En application de l’article L. 6113-3 du code de la santé publique, tous les établissements de
santé publics et privés doivent faire l'objet, tous les quatre ans, d'une procédure externe
d'évaluation de l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, dénommée
certification, menée par la Haute autorité de santé (HAS).
Le centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, après avoir essuyé un sursis à statuer
le 23 avril 2014, avait obtenu cette certification avec difficulté ; la Haute autorité de santé ayant
prononcé, le 20 avril 2016 une décision de certification assortie de très nombreuses
obligations et recommandations d'amélioration (niveau C9) sur les thématiques analysées au
cours de sa visite.
La campagne d’accréditation suivante a conduit la Haute autorité de santé à prononcer, le
27 mars 2018, une nouvelle certification de niveau C avec :
quatre obligations d’améliorations concernant les droits des patients, le dossier
patient, le bloc opératoire et l’endoscopie ;
auxquelles s’ajoutaient trois recommandations d’améliorations portant sur le risque
infectieux, le management de la prise en charge médicamenteuse et la prise en
charge des urgences et des soins non programmés.
La décision de la haute autorité était assortie de l’impératif de produire, dans un délai de
six mois, un plan d’actions sur les thèmes visés par les obligations et recommandations
d’amélioration. Les efforts déployés par l’établissement lui ont permis d’obtenir, par décision
9 La Haute autorité en santé (HAS) statue selon les niveaux de certification suivants : décision de certification (A) ;
décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) ; décision de certification
assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) ; décision de non-certification (E).14/98
Rapport d’observations définitives- CHU de Clermont-Ferrand
du 10 septembre 2019, une certification de niveau B levant toutes les obligations
d’amélioration, mais néanmoins assortie de quatre recommandations d’amélioration portant
sur la gestion du risque infectieux, le management de la prise en charge médicamenteuse du
patient, la prise en charge des urgences et des soins non programmés et le management de
la prise en charge du patient au bloc opératoire.
2.5- La mission d’appui de l’Inspection générale des affaires sanitaires
A l’arrivée du nouveau directeur général, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) a
été missionnée par la ministre des Affaires sociales et de la santé, le 1er mars 2017, afin
d’établir un diagnostic de la situation du CHU de Clermont-Ferrand, par ailleurs inscrit à la liste
des établissements suivis par le Comité interministériel de la performance et de la
modernisation de l'offre de soins hospitaliers (Copermo) en raison de résultats comptables
déficitaires depuis 2006.
Constatant que les deux contrats successifs de retour à l’équilibre, couvrant les années 2009
à 2016, et le contrat de performance aidé du soutien de l’Agence nationale d'appui à la
performance (ANAP) à partir de 2014, avaient permis de réduire le déficit comptable, le rapport
de l’Inspection10 n’en soulevait pas moins les fragilités stratégique, organisationnelle,
financière et opérationnelle de l’établissement.
Ainsi, les investissements d’importance réalisés durant les dix années précédentes, et
notamment la construction de l’hôpital d’Estaing (427 lits et 86 places) en remplacement de
l’Hôtel-Dieu, ont été menés dans une approche par site géographique, sans lisibilité
d’ensemble pour le CHU, au détriment de la cohérence de ses missions.
Le rapport relevait également des niveaux de performance médico-économique inférieurs à
ceux de CHU de taille comparable, que l’important retard à la fois dans la gestion du virage
ambulatoire et dans les adaptations capacitaires expliquait en grande partie.
Au plan de la gouvernance, de gros progrès restaient encore à réaliser, selon l’Inspection, afin
d’engager le corps médical dans une stratégie de participation à la gestion, en particulier au
travers des pôles médicaux.
Les recommandations de l’Igas ont donné lieu à un plan d’actions (« feuille de route ») pour la
période des années 2018 à 2022, supervisé par un comité de suivi conjoint entre l’agence
régionale de santé et le CHU mis en place en janvier 2018. Le premier bilan portant sur les
années 2018 et 2019 a permis d’actualiser la feuille de route en février 2020. Sur la durée
totale du plan d’actions, 18,67 M€ d’économies ont été envisagées dont, pour les deux
premières années, 12,37 M€ ont été d’ores et déjà réalisées.
3- L’ACTIVITE DE SOINS
La France compte 30 centres hospitaliers universitaires (pour 41 entités juridiques compte-
tenu de l’organisation spécifique de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris). Leur mission
de soins s’exerce, en premier lieu, en proximité par la prise en charge des patients du bassin
de santé. En 2018, 64,3 % des patients hospitalisés au CHU de Clermont-Ferrand étaient
résidents de la métropole du Grand Clermont.
Seul établissement universitaire de l’ancienne région Auvergne, le CHU de Clermont-Ferrand
assure également les soins de recours spécialisés vis-à-vis des autres établissements de la
région. Il s’agit alors d’admettre des patients « en seconde intention, du fait de la difficulté
10 RAPPORT IGAS N°2017-066R septembre 2017.Vous pouvez aussi lire
