Maladies cardio-pulmonaires et plongée - Dr JY Berney - Quadrimed
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Maladies cardio-pulmonaires
et
plongée
Quadrimed
Dr JY Berney 25.01.2018
Généralités
Maladies cardio-pulmonaires
et plongée
Tout médecin diplômé peut être amené à délivrer des CM
d’aptitude ou de non contre-indications à la pratique de la
plongée de loisir (bouteilles et apnée)
Absence de cadre législatif en Suisse mais les clubs exigent ce CM
(Pour la plongée professionnelle, la réglementation est régie par la SUVA)
Le médecin devra évaluer les risques auxquels le plongeur est
exposé, en fonction des contraintes physiologiques liées à
l’immersion
Le médecin engage sa responsabilité en délivrant un tel CM
Généralités
Maladies cardio-pulmonaires
et plongée
Rev Med Suisse 2014; 10: 1772-8
Généralités
Maladies cardio-pulmonaires
et plongée
Quel plongeur pour quelle plongée?
Débutant ou plongeur confirmé?
Plongeur en apnée ou en bouteilles?
Loisir ou plongeur TEK (Trimix He/N2/O2)?
Antécédents d'accidents de plongée?
Bonne santé ou comorbidités?
Quand référer au spécialiste?
Cœur et fitness to dive
Plongée de loisir activité très sportive
mais:
Avant/après la plongée: 20-40 kg d’équipement
travail respiratoire: densité air, PaCO2, Ŕ VA
Capacité de faire face à des situations imprévues:
Courants/porter secours/nager sous l’eau, en surface…
Bonne condition physique: palmage de 1.8 km/h
Cœur et fitness to dive
Risque risque cardiaque primaire
Incapacité physique noyade
= 4ème cause de
accidentelle
après AVP, homicide et suicide
= 1ème cause de en plongée
Cœur et fitness to dive
Mortalité en plongée
N = 23 sur 8 ans (Marseille)
Effort intense
(courant, palmage, capelé…)
+
pathologie CV
Cœur et fitness to dive Pression: unités 1 ATA = 1.01 bar 14.5 psi 101 kPa 760 mm Hg / Torr 1033 cm H2O
1 bar
Cœur et fitness to dive - Physiologie
Pression hydrostatique P
= colonne d’eau (1 bar/10 m)
30 m
P + Patm 3 bar
4 bar
=
Pression absolue
Cœur et fitness to dive - Physiologie
Loi de Boyle et
Mariotte
Pression x Volume
= ConstanteCompression des gaz Pression x Volume = Cste
Apnée
1
1 bar
Surface
200%
1/2
2 bar 10 m
1/3
3 bar 20 m
132%
1/4
4 bar 30 mSCUBA
1
1 bar Surface
2
2 bar 10 m
3
3 bar 20 m
4
4 bar 30 mCœur et fitness to dive - Physiologie
Loi de Henry
Loi de dissolution des gaz
la quantité d’un gaz dissous dans un
tissu est // à la Ppartde ce gazCœur et fitness to dive - Physiologie
Cœur et fitness to dive - Physiologie
pression ambiante Compression néoprène
Redistribution
Blood shift
vol sang intra-thoracique
500-1000 ml
Qc 30% + FE Stimulation diurèse
ADH / F natriurétique pression ambiante
Hypothermie
Compression néoprène
Vasoconstriction
T° visage
P intrathoracique
Bradycardie
OPI
pré-charge post-charge Qc / VO2
T° visage
Hypothermie
Diving reflex
Bradycardie
Maladie coronarienne
Syncope
Schwerzmann, Seiler, Swiss Medical Weekly 25/26, 131, 2001, p361-96Cœur et fitness to dive - Physiologie
pré-charge post-charge
volume éjection BradycardieCœur et fitness to dive Vignette Homme 55 ans, tabagique, non sportif Demande un certificat de non contre-indication (plongée) BMI 28, TA 155/90, Comment abordez-vous cette situation?
L’OAP du plongeur
Œdème pulmonaire d’immersion (OPI)
Swimming-induced pulmonary oedema,
Immersion-related pulmonary oedema
• survient chez le nageur ou plongeur
• toux, essoufflement, crachats sanglants
• survient après 20-30’ de plongée
• s’aggrave à la remontée
• résolution spontanée fréquente
• récidive souvent lors de plongées ultérieures
• plus grave en eau froide
• souvent chez sujets avec hypertension artérielle modérée
• confondu avec ADDL’OAP du plongeur
L’OAP du plongeur
Œdème pulmonaire d’immersion
Physiopathologie
• Immersion central blood shift
précharge cardiaque et pression pulmonaire (13 à 21 mmHg)
• Si T eau 17-18 °C, vasoconstriction ce phénomène
• CRF, VF, inégalité rapport ventil/perf,
hypoxémie vasoconstriction pulmonaire mais inhomogène
insuffissance capillaire durant l’effort et OAPL’OAP du plongeur
597 accidents plongées
2000-2009
St Marguerite, MarseilleL’OAP du plongeur
Œdème pulmonaire d’immersion
Traitement
• Résolution rapide et souvent spontanée
• O2thérapie normobare
• Diurétique
• Bon contrôle HTALe FOP
Bulles tissulaires Dégâts tissulaires
Système veineux Système artériel
Coeur Foramen ovale
PAP
Barotrauma
Poumons Shunt A-V
< 0.3 ml/kg/min
Chokes
Malformations
ExpirationLe FOP
Accidents de décompression
Formation de bulles N2 volume cavités aériennes
(gaz dissous) barotraumatisme
Artérialisation Rupture cavité
d’air
Surpression Plaquage masque
pulmonaire Oreille/Sinus
Vertige dysbarique
Pneumothorax
Embolie gazeuse Pneumomédiastin
Maladie de décompression artérielle PneumopéricardeLa maladie de décompression
Maladie de décompression
Type I (mineurs) Type II (majeurs)
Fatigue intense, malaise Accidents neurologiques
Cutanés: puces, moutons Médullaires Centraux
Lymphatiques
Cochléo-vestibulaires
Ostéo-arthro-musculaires
(Bends) Cardio-respiratoires: ChokesLe FOP
60% ADD sont dits « immérités »
Respect des procédures (vitesse/palier/ordi)
Validation des tables chez plongeurs mâles
jeunes et sportifs
Les tables de plongée et les ordinateurs de plongée =
approximation des phénomènes de saturation / désaturation
chez le « plongeur moyen »
Difficultés +++ des plongeurs à accepter leur ADDLe FOP
ADD « immérités »
• Souvent (± 80% des cas), on retrouve un FOP
– Germonpré et al. 1998 (J Appl Phys)(c-ETO):
• ADD cérébral : 83% FOP
• ADD médullaire: 43% FOP -- (contrôles : 37.5% FOP)
– Cantais et al. 2003 (Crit Care Med)(c-DTC) :
• ADD cérébral : 83% DTC positif (50% violation des tables MN90)
• ADD médullaire: 37.9% DTC positif (60% violation des tables MN90)
– Torti et al. 2004 (Eur Heart J) (c-ETO) :
• 64% FOP en cas d’ADD « majeur »Le FOP
Ann Intern Med. 2001;134:21-24.Le FOP
Faut-il fermer le FOP ?
Solysafe Device
CARAG AG, Baar, Switzerland
Premere Device
SJM, St. Paul, Minnesota, USALe FOP
Heart 2011;97:1932-1937
Etude longitudinale, prospective, non-randomisée
104 plongeurs avec antécédent d’ADD type II
104
39 absence de FOP 26 fermeture FOP 39 non-fermeture FOP
Amplatzer 25 mm
81’654 plongées dont 18’394 durant suivi
Suivi: baseline, 1, 3 et 5 ans avec anamnèse, ETO et IRM cérébraleLe FOP
Cœur et fitness to dive Principales contre-indications cardiaques à la plongée
Poumons et fitness to dive - Physiologie Hyperbarie 1 Densité air // profondeur ↑ résistances dynamiques des voies aériennes ↑ travail muscles respiratoires insp et exp A 60 m ↓VEMS de 25 % et ↓ VMM de > 50% Intérêt de l’hélium (Heliox, Trimix)
Poumons et fitness to dive - Physiologie Détendeur ↑ espace mort et résistances ↑ pression lésions microtraumatiques alvéolaires et bronchiques ↑ pression hydrostatiques blood shift 1000 ml ↓ compliance pulmonaire et ↑ travail respiratoire Immersion céphalisation du diaphragme Vt est bas dans la CV (idem chez obèse)
Poumons et fitness to dive
Quels risques pulmonaires?
Evaluer le risque de barotraumatisme pulmonaire
Syndromes obstructifs: asthme, BPCO, bronchectasies
Emphysème, pneumothorax, pneumopathies interstitielles,
cavernes, pneumatocèles
Evaluer le risque d’épuisement respiratoire
Syndromes restrictifs et obstructifs
Evaluer le risque d’accident de décompression
Echangeur gazeux N2 insuffisant
Toute HTAP (ouverture shunt droit-gauche)
Facteurs de risque: essoufflement, fatigueL’asthme
Poumons et fitness to dive - Asthme
Années 30: barotraumatismes mortels (Marine américaine) tous
problèmes pulmonaires inaptitude
= attitude empirique encore d’actualité
Théorie: 1. Risque de bronchospasme en profondeur favorisé par:
Air sec /froid/dense, effort physique, stress, inhalation d’eau de mer,
contamination du gaz respiré (pollens, hydrocarbures)
2. Risque de barotraumatisme pulmonaire et d’AGE à la
remontée (air-trapping)
3. Risque d’ADD (échangeur N2, médiateurs pro-inflammatoires)x
4. Risque de panique noyade/ pts 2 et 3 ci-dessusPoumons et fitness to dive - Asthme
• A 33-year-old woman with a life-long history of asthma
– medical clearance to take scuba diving lessons had been refused by her
pulmonologist
• After ascending from a depth of 5 m
– severe headache, vertigo, vomiting, near-syncope, confusion
• Hyperbaric oxygen therapy
– multiple episodes of bronchospasm during ascent in the chamberPoumons et fitness to dive - Asthme
Statistiques Université de Rhodes Island
Mc Aniff, Report N URI-SSR-91-92,
1183 décès chez plongeurs de 1970-1980 National underwater Accident data center, 1991
Dans aucun cas, asthme cause du décès
Statistiques DAN (Divers Alert Network) 1991:
1213 ADD et AGE, dont 54 asthmatiques, dont 25 ttt
Risque de maladie de décompression non augmenté
Risque d’AGE sur barotrauma pulmonaire:
Odds ratio 1.58 ns (CI 0.8-2.99)
Asthme actif
Odds ratio 1.98 ns (CI 0.8-2.99)
Corson KS, Undersea Biomed Res 1991;18:16-7Poumons et fitness to dive - Asthme Aptitude = sujet controversé ++++ France: CI absolue jusqu’à récemment Angleterre: très permissif Suisse: entre-deux Australie: plutôt restrictif Attitude prudente et individualisée
Poumons et fitness to dive – Asthme en Suisse
www.suhms.orgPoumons et fitness to dive – Asthme en Suisse
Aptitude
Stade 1: oui si spirométrie normale et asymptomatique
(discuter profil peak-flow, test d’effort pneumologique)
Stade 2: risque existe, se référer à un pneumologue
Stade 3 et 4: contre-indications absoluesB2 avant la plongée? par sécurité si asymptomatique si symptomatique
Pneumothorax (spontané primaire PSP) Contre-indications
pulmonaires à la plongée
• Un PSP survenant sous l’eau peut
rapidement se mettre sous
tension à la remontée, condition
le plus souvent mortelle.
• Une histoire de PSP est
généralement considérée
comme une contre-indication à
la pratique de la plongée
bouteille.
• Un PSP survient généralement sans facteur déclenchant chez une
personne sans pathologie pulmonaire apparente
• Cependant les observations chirurgicales et TDM ont démontré une
haute prévalence de blebs sous-pleuraux ou de bulles chez les patients
avec PSP
• Taux de récidive: 25 - 54 %, souvent durant la 1ère annéePneumothorax (spontané primaire PSP) Contre-indications
pulmonaires à la plongée
Recurrence of primary spontaneus pneumothorax
Thorax 1997;52:805-9
• 153 patients admis à l’hôpital pour PSP
• 54 % récidivent, dont ¼ contro-latéral
• 74% des récidives surviennent dans les 2 ansPneumothorax (spontané primaire PSP) Contre-indications
pulmonaires à la plongée
Taux de récidive ipsilatérale après différentes procédures
• Am J Med Sci 1993;305:297-303
– Tube drainage alone 38.5 %
– Chemical pleurodesis 26.5 %
– Surgical pleurodesis 0 %
• J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1410-15
• Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:22-31
– Thoracoscopic surgery 5-10 %
• Eur Respir J 2007 ;29(4): 757
– Talc thoracoscopy 5 %Pneumothorax (spontané primaire PSP) Contre-indications
pulmonaires à la plongée
• Previous spontaneous pneumothorax is a contraindication unless
– treated by bilateral surgical pleurectomy AND
– associated with normal lung function and thoracic CT scan
performed after surgery
• Previous traumatic pneumothorax may not be a contraindication
if
– healed
– associated with normal lung function and thoracic CT scan
British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for diving
Thorax 2003;58:3-13Poumons et fitness to dive
Principales contre-indications pulmonaires à la plongée
Rev Med Suisse 2014;10:2182-2189Certificat de non contre-indications à la plongée
www.suhms.orgCertificat de non contre-indications à la plongée
Certificat de non contre-indications à la plongée
Certificat de non contre-indications à la plongée
Certificat de non contre-indications à la plongée
Bibliographie Contre-indications
à la plongée
Cœur et plongée, V. Lafay, éditions Ellipses, 2017
Francis J, Pulmonary fitness to dive
South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) Journal Volume 31 No. 4 December 2001
British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for diving
Thorax 2003;58:3–13
Wuillemin T, Dos Santos Bragança A, Ziltener JL, Berney JY, Lanier C. Certificats médicaux pour les
séjours en haute montagne et la plongée sous-marine. Rev Med Suisse 2014 ;10 :1772-8Vous pouvez aussi lire
