Comment je prescris et réalise une neurostimulation transcutanée du nerf tibial postérieur - sifud-pp

Comment je prescris et réalise une neurostimulation
     transcutanée du nerf tibial postérieur
                     Dr Frédérique LE BRETON
           Service de Neuro-Urologie et d’Explorations Périnéales.
       GREEN GRC 01 /Groupe de RecherchE CliniquE en Neuro-Urologie
                           Sorbonnes Universites
                           Hôpital Tenon, AP-HP,

                              SIFUD 2018
                               Avignon

                                                                      1

Principe physiologique: L’activation d’une voie de conduction nerveuse
 stimule ou inhibe (module) la conduction nerveuse dans une autre voie
                                    (Fall 1991)

      Modulation du reflexe mictionnel

  Stimulation racines sacrées

  Stimulation vaginale, N pudendal. N dorsal verge

  Stimulation N tibial postérieur

                                                  .

                                                         [Joussain 2015]

Principe neurostimulation tibiale postérieure
Stimulation à la cheville du nerf tibial postérieur
Nerf mixte, contingent de fibres L4-S3,

                                                                          Sp6 =
                                                                          San Yin Jiao

Stimulation transitoire répétée N tibial post par électrode implantée (percutanée) ou
adhésive (transcutanée) . Voies afférentes sensitives.

Mécanismes d’action

• Encore discuté aujourd’hui:

• 3 grands mécanismes explicatifs:
   – Action locale directe sur l’effecteur musculaire (mastocytes)
        •  Inhibition contraction det , ↑cap ves chez chat/ cystite chimique. (Tai 2011)
    – Action spinale : Modulation réflexe par action métabolique au
      niveau sacré( ↓Pr C fos) (Chang 1998).
    – Action supra spinale : ⇡ Pes. Induction d’une neuro-plasticité par
      la stimulation chronique ++ (Finazzi 2009)
        • Modification cartographie sous stimulation dans l’HAV (Dasgupta 2005)

Neurostimulation tibiale postérieure

       Modalités d’utilisation

Voie percutanée
              (électrodes aiguille implantée)

Electrode aiguille 34 Gauges, insertion à 60°, 5 cm au dessus de la malléole interne
Intensité 0.5 à 10 mA selon seuils sensitifs et moteurs, 20 Hz, 200 µs

Séances de 30 minutes, 1à 3/semaines, minimum 12 semaines (Vandoninck 2003)

En milieu médicalisé
                       FDA 2000, Appareillage non disponible en France

Voie transcutanée
                 (électrodes adhésives)

 •   2 électrodes (sus ou sous malléolaire)
 •   Connectées à un appareil portable externe,
 •   Intensité 0 à 70 mA, 10 à 15 Hz, 150 à 200 µs
 •   Stimulation de 20 minutes, 1fois/j
 •   à domicile, auto administré
          • AMM 2010, LPPR, location (max 26 sem) ou achat

   Urostim 2
(Schaw médico)

Effets secondaires/ contre indications

Peu d’ES : allodynie au point de stimulation

Contre indication relatives
Port d’un Pace maker (avis cardiologique),
femme enceinte (principe de précaution)
Prothèse métallique dans région stimulée

Risque d’echec si
Troubles cutanés, œdème
Neuropathie périphérique documentée (trouble sensibilité)

Neurostimulation tibiale postérieure

       Quelles indications?

Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale

                                             2012

61.4% amélioration subjective
                                                       (score OAB, QDV)
                                                          (IC:53/72%)
                                                      Résultats homogènes

                                           60.6% amélioration objective
                                                 ⇣ 50% IUU, ⇡ Vol mictionnel (CM)
                                                         (IC:95%,49/75%)
                                                      Résultats hétérogènes

Peu d’action sur la vidange vésicale   (Finazzi 2009, Peters 2010,2011, Karademir 2005)

Stimulation versus fausses stimulation
1 à 3/semaine, 4 à 12 semaines, 30 minutes, En institution

                                                                 Burton 2012

                  PTNS 7x > fausse stimulation

 Amélioration significative / groupe contrôle
   ↓Fréquence (p

Hyperactivité vésicale neurogène

                                                   European Urology Schneider 2015
    Stimulation aigue (20 herz) ou chronique (10 Herz 200 )

                                     SEP, BM, parkinson, AVC

                                                  Diminution nombre fuites
Diminution fréquence mictionnelle

Hyperactivité vésicale neurogène
                                                 European Urology Schneider 2015

Stimulation aigue (20 herz) ou chronique (10 Herz 200 )

       ↑Capacité vésicale

                                                 Retard 1ere CNID

     Pression détrusorienne max

Neurostimulation versus
                      anticholinergiques
Efficacité objective comparable PTNS et Ach (Peters 2009)               NP 2b
                       (tolterodine 4 mg, solifenacine 5 mg)

Meilleure tolérance de la PTNS (Peters 2009)

Meilleurs résultats si Traitement combiné PTNS + Ach (Scallazza 2018)

              versus rééducation périnéale
 TTNS (Scaldazza 2017]
 N= 60 F
 OAB Gr A TTNS +RP; Gr B RP
 Amélioration dans les deux groupes,
 Impression globale d’amélioration avec TTNS (QDV)

Neurostimulation versus Toxine botulique A

                    (Can J urol 2017)

N = 60 HV réfractaire *
Amélioration dans les deux groupes
TBA 100U > TTNS ( score symptome, QDV, UD )

TBA = plus d’effets secondaire
  Rétention urinaire 6,6%
   Infection urinaire 6,6%
   Hématurie 10%)

A qui le proposer?
Hyperactivité vésicale réfractaire
- Femme, personne agée (Burton 2012, Levin 2012, gaviez 2013) (NP1)
- Enfant 70% amélioration (Paditar 2015, Bouali 2015)

Hyperactivité vésicale neurogène
Amélioration paramètre cliniques : Urg, IUU, vol mictionnel
Amélioration QDV
Amélioration paramètres UD : Cap vésicale, Volume 1ere CNID
  - Parkinson, MSA ( Kabay 2009),
  - SEP, BM : > 80% amélioration clinique ( Deseze 2011)
  - AVC
  - Diabète : amélioration identique Gr non diabétique (Mathieu 2017

Facteurs prédictifs
         [Ammi 2014 , Van Balken 2006 ,Vandoninck 2003]

                     Pas d’influence
-Facteurs démographiques: sexe, âge, masse corporelle
-Sévérité des scores de symptomes cliniques (MHU, USP)

  HV sans HAD                                   Altération QDV +++
  HAD tardive                                   Diminution Cap ves
                                                Troubles cognitifs

Combien de temps?
Bénéfice médian
Dès la première semaine dans la SEP (De Seze 2011)
obtenu en 6 semaines (Leong 2011)
Attendre au - 8 semaines avant de conclure échec

 Modalités des cycles à définir
- > 50% de rechutes après 6 semaines d’arrêt du cycle initial
[Van der Pal 2006].
- Effet maintenu sur deux ans si séances répétées 1 à 2 fois
  par mois [Mac Diarmid 2010, Peters 2013, Yoong 2013]

Maintien des séances, augmenter intervalle entre les séances.

Effet à long terme
Mauvaise observance à long terme (Leroux 2018)
N = 84 patients
A 12 mois : 33% patients , A18 mois : 19%
Perte d’efficacité

                                                           [Peters 2013]

                                                    N=29

                                            77% (95% CI 64–90)
                                            maintien amélioration clinique

                                              P< 0.0001

                                      Mais 29/55 (52%) ont terminé l’étude…

Neurostimulation et incontinence fécale
                                              ( Int J colorectal disease. Simila 2018)

                   Efficacité NMS3 > PTNS

   Résultats controversés. 2 RCT . TTNS =groupe sham

Incontinence fécale et SEP (Sanagapalli 2018)
N = 33
IF (urgence fécale, IF passive, IF mixte) et SEP
79% amélioration, surtout dans forme rémittente (95%)

 Recommandation 2012 SNFCP : après echec RP

Neurostimulation et
syndrome douloureux pelvien chronique
Théorie « gate control », stimulation S2 (rétro tibial) et L1/L2
                           (Rigaud Pr urology, 2010, Tutolo. Eur urology 2018)

Syndrome vessie douloureuse chronique/ Cystite intertitielle (Gokyildiz
2012)
N= 24 F
Diminution intensité et fréquence des douleurs, amélioration QDV

Sd douloureux pelvien chronique/ Prostatite chronique catégorie 3b
(Kabay 2009)
N= 89 H
Amélioration des scores urgences/ douleur> groupe Placebo

Conclusion

                                                          [J Urology Jan 2015]

                Mesure hygiéno-diététiques, reprogrammation
1                mictionnelle, rééducation périnéale (Gr C)

2            Anticholinergique, ß3 adrenergiques (Gr B)

3             NS tibial (Gr C)    Toxine botulique détrusor ( GrC)
                            NMS3 (Gr C)

    (AUA, EAU, CUA, ICS)

Conclusion

                           A considérer en 1ère ligne
         Et à retenir avant toute prise en charge invasive dans l’HAVI.

Taux d’efficacité subjective et objective >60% des patients

Mais ne prévient les risques sur le haut appareil urinaire