Fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois - Caroline Chartrand, M.D. M.Sc. FRCPC 21 Novembre 2018
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Fièvre chez le nourrisson de moins de 3
mois
Caroline Chartrand, M.D. M.Sc. FRCPC
21 Novembre 2018
Conflits d’intérêt 2 Aucun conflit d’intérêt
Objectifs 3
À la fin de la présentation, je devrais être en mesure de:
1 Prescrire un bilan basé sur les données
probantes chez le nourrisson de moins de 3
mois fébrile
Déterminer à quel moment le traitement
2
antibiotique empirique peut être cessé en toute
sécurité
Établir une démarche rationnelle concernant l’utilisation
3
empirique de l’acyclovir pour traiter le nourrisson
fébrile
1: Problématique Revue de la littérature effectuée en date du 18 Novembre 2018
La fièvre du nourrisson, un problème fréquent 5
La fièvre du nourrisson est généralement définie comme une
température rectale de 38°C (100.4°F) chez les enfants de
< de 90 jours de vie
1.4% des nourrissons à terme de 7 à 90 jours
sont évalués pour fièvre 1
Grande disparité dans la prise en charge
même dans les centres académiques
1Greenhow (2016). Pediatrics. 138(6)
Absence de lignes directrices sur la prise en charge 6
du nouveau-né fébrile
Pas de lignes directrices récentes
La prise en charge actuelle est basée sur une série d’étude
des années 1990 (Rochester1, Philadelphie2, Boston3)
La littérature actuelle se concentre sur la sensibilité et
la spécificité des paramètres cliniques et de laboratoires
pour guider la prise en charge
1Jaskiewicz (1994). Pediatrics. 94(3) 2Baker (1993). NEJM 329:1437-144 3Baskin (1992). J. Pediatrics. 120(1)
Le dogme 7
Bilan septique complet; avec ponction lombaire
Admission avec antibiotiques intraveineux empirique
pour 48 heures (en attendant les résultats des cultures)
Est-ce le temps de revisiter
? ces pratiques?La prise en charge du nourrisson fébrile doit 8
viser l’atteinte d’un équilibre
Infection
Bactérienne
•Effets secondaires des
Sévère
antibiotiques: 0.4%
• Ponction lombaire traumatique (éruption cutanée)
• Hémocultures contaminées: •Infiltration voie veineuse:
1.3% (versus 1,5% de vraie 15,6-18,9%
bactériémie)1 •Infection nosocomiale
Investigation Traitement
1Lefebvre (2017). JPIDS 6(1) 2Hui C. AHRQ 2012Variations de pratique 9
- 1% d’infection urinaire non-diagnostiquées
- Pas de bactériémies ou de méningites
manquées
1Greenhow (2016). Pediatrics. 138(6)Variations de pratique 10
Bilan septique complet
- 1% d’infection urinaire non-diagnostiquées
- Pas de bactériémies ou de méningites
manquées
Antibiothérapie empirique
- 12,5% n’ont eu aucune culture
- 16.4% n’ont pas été hospitalisés
A+B - 1 (0,3%) est revenu avec une bactériémie
(hémoc et culture d’urine obtenues à la
première visite)
Nourrissons de 0 à 28 jours
1Greenhow 2Jain (2014). Pediatrics. 133(2)
(2016). Pediatrics. 138(6)2: Bilan: lequel et pour qui?
Que recherche-t-on? 12
• 4,1 à 25,1% des nourrissons Infection
fébriles de moins de 3 mois ont Bactérienne • Bactériémie: 1.8%
une infection bactérienne Sévère • Méningite: 0.3%
sévère (IBS)
Investigation Traitement
1Hui C. AHRQ 2012 2Greenhow (2016). Pediatrics. 138(6)Que recherche-t-on? 13
• 4,1 à 25,1% des nourrissons Infection
fébriles de moins de 3 mois ont Bactérienne • bactériémie: 1.8%
On parle
une infection bactérienne d’une infectionSévère
bactérienne sévère quand:
• Méningite: 0.3%
sévère (IBS)
- Méningite, bactériémie, infection urinaire
- +/- pneumonie, infection ostéo-articulaire, infection
cutanée et des tissus mous, entérite bactérienne
- Infection bactérienne invasive (IBI): méningite et
bactériémie
Investigation Traitement
1Hui C. AHRQ 2012 2Greenhow (2016). Pediatrics. 138(6)Que recherche-t-on? 14 1Greenhow (2016). Pediatrics. 138(6)
Que recherche-t-on? 15
2Biondi 4Greenhow (2014). PIDJ. 33(6)
(2013). Pediatrics. 132(6)3Ouchenir (2017). Pediatrics. 140(1)Facteur influençant le bilan 16
Présence ou non d’une infection virale
Apparence clinique Laboratoires
Âge Modèles prédictifsFacteur influençant le bilan 17
- IBS
- 18,8% 7 à 28 jours;
- 13.9% 29 à 60 jours;
- 10.8% 61 à 90 jours
- Bactériémie
- 3.1% < 28 jours
- 1.1% 29 à 60 jours
- Méningite
- 1.3% < 28 jours
- 0.2% 29 à 60 jours
- 0 cas > 42 joursFacteur influençant le bilan 18
- IBS
- 18,8% 7 à 28 jours;
- 13.9% 29 à 60 jours;
- 10.8% 61 à 90 jours
- Bactériémie
- 3.1% < 28 jours
- 1.1% 29 à 60 jours
- Méningite
- 1.3% < 28 jours
- 0.2% 29 à 60 jours
- 0 cas > 42 joursFacteur influençant le bilan 19
- IBS
- 18,8% 7 à 28 jours;
- 13.9% 29 à 60 jours;
- 10.8% 61 à 90 jours
- Bactériémie
- 3.1% < 28 jours
- 1.1% 29 à 60 jours
- Méningite
- 1.3% < 28 jours
- 0.2% 29 à 60 jours
- 0 cas > 42 joursFacteur influençant le bilan 20
L’apparence et le jugement clinique
prime avant tout
Critères d’exclusions:
- prématuré
- malformations congénitales
- maladies chroniques majeures
- antibiotiques dans les jours précédentsFacteur influençant le bilan 21
L’apparence et le jugement clinique
prime avant tout
Critères d’exclusions:
- prématuré À terme Prématuré
- malformations congénitales Bon état général Apparence septique
Pas de condition médicale Maladie chronique
- maladies chroniques majeures
- antibiotiques dans les jours précédents Bilan septique completFacteur influençant le bilan 22
La présence d’une infection virale diminue le risque d’une IBS
Absence d’infection virale = 10-20% d’IBS
Présence d’une infection virale: 0 à 7 % d’IBSFacteur influençant le bilan 23
Limitation des modèles de prédiction:
Exclusion des < 28 joursFacteur influençant le bilan 24
Limitation des facteurs de prédictions:
Exclusion des < 28 jours
Pré-suppose un bilan extensif préalableFacteur influençant le bilan 25
Limitation des facteurs de prédictions:
Exclusion des < 28 jours
Pré-suppose un bilan extensif préalable
Ne permet pas de guider le choix des
bilansConclusion (1) 26 Un bilan septique complet demeure la norme chez le nourrissons fébriles de 28 jours ou moins même en présence d’une infection virale claire ou d’un foyer bactérien à l’ex Pour le nourrisson de plus de 28 jours, il y a plus de place à individualiser la prise en c . Un bilan plus complet devrait cependant être envisagé, si: Plus l’enfant est jeune (moins de 6 semaines) Si il présente des « critères d’exclusions » Si des antibiotiques seront débutés En l’absence d’infection virale
3: Quand cesser le traitement antibiotique empirique?
Initiation de l’antibiothérapie empirique 28
- Tous les modèles suggèrent une antibiothérapie
chez les tous nourrissons à haut risque
- Même chez les nourrissons à faible risque, une
antibiothérapie et un suivi est indiqué (Boston,
Milwaukee)Initiation de l’antibiothérapie empirique 29
- Tous les modèles suggèrent une antibiothérapie
chez les tous nourrissons à haut risque
- Même chez les nourrissons à faible risque, une
antibiothérapie et un suivi est indiqué (Boston,
Milwaukee)
- Limitations
- Modèle hautement sensible, mais peu spécifique
- Beaucoup de faux positif (PPV: 3.3 à 48.6%)
- Environ 5% des nourrissons à bas risque
développeront une IBSEst-ce que les laboratoires du bilan initial 30
permettent de prédire les résultats des cultures
Analyse d’urine
Laboratoire
Formule sanguine Cultures
s
Décompte
cellulaire (LCR)
48 heures
Temps depuis
admissionEst-ce que les laboratoires du bilan initial 31
permettent de prédire les résultats des cultures
Laboratoires
Analyse d’urine Culture d’urine
24 heures
Temps depuis
admission
- Analyse d’urine positive (présence de leucocytes
estérase, présence de nitrite ou >5 globules blanc par
champ)
- Sensibilité 94% (95% CI 91-97%) et spécificité 91% (95%
CI 90-91%)
1Tzimenatos (2018). Pediatrics. 141(2)Est-ce que les laboratoires du bilan initial 32
permettent de prédire les résultats des cultures
Laboratoires
Formule sanguine Hémoculture
48 heures
Temps depuis
admission
- Sensibilité de la FSC pour prédire une bactériémie ou une
méningite
- GB >15,000: 27 % (95% CI 18-36%)
- GB 10,000:18% (95% CI 2-12%)
- 63% des enfants avec IBI avaient un nombre de globules
blancs normaux et 82% avaient un nombre de neutrophiles
normaux
1Cruz (2017). JAMA Peds. 171(11)Délai de positivité des hémocultures 33
- À 24h: 87,8% des hémocultures sont positives,
dont 96,1% de celles pathogéniques
- À 36h: 96.9% des hémocultures sont positives,
dont 100% de celles pathogéniques
Le standard de 48h a été établi avant l’introduction des
systèmes de monitoring continu des hémocultures
(continuous monitoring blood culture systems)
1Lefebvre (2017). PIDS. 6(1)Est-ce que les laboratoires du bilan initial 34
permettent de prédire les résultats des cultures
Laboratoires Décompte cellulaire
Culture LCR
(LCR)
48 heures
Temps depuis
admission
- Absence de pléocytose
- 2,7% des nourrissons de 0-90 jours avec méningite
bactérienne prouvée
- 3 sur 56 (5.4%) des nourrissons de 0-90 jours dans une autre
étude avait également une FSC normale et une analyse d’urine
normale, dont 1 avec une apparence non toxique et une
méningite à E coli
1Ouchenir 2Kotzbauer (2017). D. Clin Pract.
(2017). Pediatrics. 140(1)Un protocole de prise en charge 35
- Admission de tous les nouveaux-nés à risque élevés de SBI et traitement antibiotique empirique
- Arrêt des antibiotiques et congé si cultures négatives
- À 24h, si à haut risque et test viral positif ou à faible risque
- À 36h, si à haut risque et test viral négatif
- Impact
- 9% d’enfant congédiés de l’urgence avec SBI
- (96.4% avec infection urinaire, 1 bactériémie, 0 méningite)
- Aucun enfant congédié après hospitalisation avec SBI
- Durée de séjour moyen diminuée de 60h à 44hConclusion (2) 36 Chez le nourrisson ayant une analyse d’urine et des paramètres du LCR normaux, il est raisonnable de cesser le traitement empirique après 36h (voire 24h) si l’hémoculture demeure négative.
4: Qui traiter empiriquement
avec de l’AcyclovirInfection néonatal à HSV au Canada 38
- 5.9 cas par 100,000 naissances
- 62,5% HSV-1
- 92,7% diagnostiqués dans les premiers 28 jours de vie
- Site de l’infection:
- 59.6% localisé à la peau (>90%), à la bouche ou aux yeux
- 17.5% infections disséminées (dont 20% ayant également une atteinte muco-cutanée et 60% ayant
une atteinte du SNC)
- 22.8% atteintes du SNC (dont 61.5% ayant également une atteinte muco-cutanée)
1Kropp (2006). Pediatrics. 117(6)Infection néonatal à HSV au Canada 39
- 5.9 cas par 100,000 naissances
- 62,5% HSV-1
- 92,7% diagnostiqués dans les premiers 28 jours de vie
- Site de l’infection:
- 59.6% localisé à la peau (>90%), à la bouche ou aux yeux
- 17.5% infections disséminées (dont 20% ayant également une atteinte muco-cutanée et 60% ayant
une atteinte du SNC)
- 22.8% atteintes du SNC (dont 61.5% ayant également une atteinte muco-cutanée)
Prévalence de l’infection à HSV chez le Prévalence de méninigite bactérienne
nouveau-né fébrile de 0-28 jours: 0,3% = 0-90 jours: 0,3%
1Kropp (2006). Pediatrics. 117(6)Indications de traitement empirique à l’acyclovir 40
Traitement de tous les
Traitement ciblé de
nouveau-nés fébriles
certains nouveau-nés
de < 21 joursIndications de traitement empirique à l’acyclovir 41
- Société Canadienne de Pédiatrie
- Envisager la possibilité de HSV chez le
nourrisson malade de < 6 semaines
- Nourrisson sous antibiothérapie empirique
pour suspicion de sepsis qui ne s’améliore
pas rapidement et dont les cultures
Traitement ciblé de demeurent négatives après 24h
certains nouveau-nés - Nourrisson avec une pneumonie ne
s’améliorant pas après 24h d’antibiothérapie
- Nourrisson avec coagulopathie prouvée ou
suspectée
- Nourrisson sous antibiothérapie empirique
pour suspicion de sepsis avec une hépatite
1Allen (2018). SCP – document de principesFacteurs pouvant influencer la décision 42
Histoire et
Pléocytose
examen
du LCR
clinique
Histoire
maternelle Élévation des
d’herpès enzymes
hépatiquesFacteurs pouvant influencer la décision 43
Histoire
maternelle
- Seulement 11-14% des mères ont une
d’herpès histoire positive
1Kropp 2Long (2011). Pediatr Infect Dis. J. 30(7)
(2006). Pediatrics. 117(6)Facteurs pouvant influencer la décision 44
Histoire et - 77% avaient une atteinte muco-cutanés
examen
clinique
- 50% des cas n’avaient ni vésicules ni
convulsion, dont 75% avec fièvre seule
1Kropp 2Long (2011). Pediatr Infect Dis. J. 30(7)
(2006). Pediatrics. 117(6)Facteurs pouvant influencer la décision 45
- Même en présence d’une atteinte du
Pléocytose SNC 27% des patients n’avaient pas de
du LCR
pléocytose
1Long (2011). Pediatr Infect Dis. J. 30(7)Facteurs pouvant influencer la décision 46
Élévation des
enzymes
- N’est associée qu’à la forme disséminée
hépatiques (17,5% des cas) et n’était présente que
dans 60% d’entre eux
1Kropp (2006). Pediatrics. 117(6)Est-ce que c’est une approche rentable et efficace? 47
- Traitement empirique avec acyclovir de tous les nouveaux nés fébriles de 0-28 jours sans autres symptôme
- Impact
- Sauve 4 vies pour 10 000 nourrissons fébriles
- Sauve 17 vies pour 10 000 nourrissons fébriles avec pléocytose du LCR
- Est « rentable » en terme de gain de QUALY seulement chez les nourrissons fébriles avec pléocytose du
LCR (55,652$ par gain de 1 QUALY)Conclusion (3) 48 Le traitement empirique à l’acyclovir devrait faire l’objet d’une réflexion chez tous les nourrissons fébriles admis avec antibiothérapie empirique mais ne devrait pas être commencé d’emblé dans tous les cas Ceux chez qui un traitement empirique apparaît particulièrement indiqué Vésicules cutanées Convulsions Élévation marquée des enzymes hépatiques Suspicion de sepsis (incluant une coagulopathie) Pléocytose au LCR
Des Questions? Vous pouvez m’écrire à: caroline.chartrand@umontreal.ca
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