De la dépression dans - Clinique et prise en charge l'épilepsie Dr Coraline Hingray

Clinique et prise en charge
     de la dépression dans
           l’épilepsie

Dr Coraline Hingray
20 février 2018
Caen

Le point de vue du patient

Patient, entourage
 Inconscient que sa qualité de vie est surtout influencée par
  son humeur plus que par ses crises

 S’il a une épilepsie ne veut pas forcément reconnaitre un
  trouble de psy en plus

 Ne veut pas, en plus d’être épileptique «être fou»

 Ne veut pas voir de psychiatre…ou prendre un autre
  médicament

 Pense que si l’épilepsie est guérie tout ira bien…

Patient, entourage

 Lit très bien les fiches des médicaments anti dépresseurs ou
  neuroleptiques…

  Précautions d’emploi :

  La surveillance du traitement par XXXX doit être renforcée :
  • Chez les épileptiques en raison de la possibilité
     d’abaissement du seuil épileptogène ; la survenue de crises
     convulsives impose l’arrêt du traitement ;….

Le point de vue du neurologue

Neurologue
 Perçoit bien la souffrance morale du patient

 Craint le suicide

 Sait que l’humeur est le facteur principal influençant la qualité
  de vie du patient

 Ne connais pas les subtilités et différences entre les
  médicaments anti dépresseurs et les anti-psychotiques, s’en
  méfie, interactions MAE, AD

Le point de vue du psychiatre

Psychiatre

 Perçoit qu’il ne s’agit pas d’une présentation classique de
  pathologie psychiatrique

 Donne une sur-importance à la conséquence psychosociale

 Peut penser aussi que sans épilepsie tout irait bien

 Doute en cas de diagnostic de CNEP

 Se méfie des médicaments qu’il pourraient donner

 Interactions AD, MAE…

Le point de vue du pharmacien

Pharmacien

 A appris que les antidépresseurs abaissent le seuil
  épileptogène

 Il se méfie

 Il parle de ses craintes au patient et au prescripteur

L’épipsy : En fréquence

Fréquence des troubles
      psychiatriques

•   Incidence : En moyenne 37 % de troubles
    psychiatriques (entre 19 et 62 %)

•   Prévalence : sur la vie entière, 60 % en moyenne

•   Jusque 80% chez les patients pharmacorésistant

•   Les plus fréquents les troubles dépressifs puis anxieux

                           De Toffol B ,2003

Patients            Population
                      épileptiques           générale

Troubles dépressifs     11-60 %             12-15 % [2]
                                  X    5
Troubles anxieux        19-45 %             2,5-6,5 % [3]
                                  X   2,5
Troubles                 2-8 %    X 8
                                      0,5-0,7 % [4]

psychotiques
TDAH                    25-30 %              2-10 % [5]
                                  X   3,5

Relations épilepsie ↔ Troubles
            psychiatriques Fortes
       Influence bidirectionnelle des traitements

       Troubles psychiatriques en rapport temporel avec les
        crises

       Risque de récurrence des crises supérieur en
        présence de troubles psychiatriques

       Pronostic post chirurgical de l’épilepsie influencé par
        les ATCD psychiatriques

       Intérêt des ECT en psychiatrie

Petrovski, S et al. Neurology 2010;175:1015-1021   Metternich B et al, S et al. 2009   Cockerell et al 1996

L’épipsy
Une intrication entre troubles psychiatriques et épilepsie complexe

Epilepsie et psychiatrie:

 Troubles                                        Troubles
dépressifs                                       anxieux

                  Effets
             convulsivants des
              psychotropes
                           Effets psychotropes
                                    des
                             Antiépileptiques

                                               Crises
                                            psychogènes
                                                non
                                            épileptiques

ETIOPATHOGÉNIE ?

  L’approche psycho-sociale : conséquences psychiques et
   sociales

  L’approche causale : répétition des crises d’épilepsie entraîne
   une dysfonction cérébrale durable qui serait à l’origine des
   manifestations psychiatriques

  L’approche « comorbide » : un organe, une cause, deux
   conséquences ?

Relation bidirectionnelle
            TRIANGULAIRE

                     Facteurs
               physiopathologiques

Pathologies                           Pathologies
épileptiques                         psychiatriques

Pourquoi la dépression est sous
diagnostiquée, sous traitée?

Dépression sous-diagnostiquée 1

 1) parce que le cadre des dépressions majeures
  n’est pas adapté à l’épilepsie:
   Une fois sur deux, pas de trouble caractérisé Tableaux chroniques,
    fluctuants, entrecoupés de périodes d’amélioration transitoire
    anhédonie, fatigue, irritabilité, plus que tristesse durant plus de 15j

Dépression sous-diagnostiquée 2

 2) parce que les symptômes sont
  inhabituels:
  Préoccupations somatiques, douleurs, signes psychotiques,
   alternance de phases euphoriques brèves

Dépression sous-diagnostiquée 3

 3) parce que la dépression est considérée
  comme un ajustement « normal » à la
  situation:
  Chômage, solitude, fréquence des crises, absence de
   perspectives personnelles et professionnelles

Dépression sous-diagnostiquée 3

 3) parce que la dépression est considérée
  comme un ajustement « normal » à la
  situation:
  Chômage, solitude, fréquence des crises, absence de
   perspectives personnelles et professionnelles

Dépression sous-diagnostiquée 4

 4) parce que la dépression est souvent
  confondue avec les effets secondaires du
  traitement
 Perte d’appétit

 Insomnie ou hypersomnie

 Agitation ou ralentissement psychomoteur

 Fatigue

 Perte de concentration

Dépression sous-diagnostiquée 5

 5) parce que le diagnostic de dépression
  n’est pas systématiquement évalué par le
  neurologue:
  Manque de formation
  Manque de temps
  Manque d’intérêt

Dépression sous-diagnostiquée 6

 6) parce que la survenue des crises modifie
  la présentation:
   Dépression pré-ictale (changement de l’humeur 1 à 2 j avant la
    crise)
   Dépression ictale (sémiologie dépressive lors de l’aura)
   Dépression post-ictale

Quelle classification ?

Des spécificités

 Des tableaux spécifiques !

   Parfois méconnu des médecins traitants , des psychiatres

 Classifications internationales peu adaptées :
       Critères rarement réunis
       Pas de spécificité prise en compte

 Prise en compte des rapports temporels entre crise d’épilepsie
  et apparition des symptômes psychiatriques

Classification

 Troubles inter-ictaux « sans rapport chronologique direct avec la
    crise »

 Troubles péri-ictaux « en rapport chronologique direct avec la
    crise »
     Pré-ictal
     Ictal
     Post-ictal

   Troubles iatrogènes (Antiépileptiques, Chirurgie)

 Les crises non épileptiques psychogènes CNEP

Classification des     Sous-catégories                                Type principaux
      troubles                                    Troubles de             Troubles                Troubles
   psychiatriques                                  l’humeur               anxieux               psychotiques

                                                -Episode              -Trouble anxieux       -Schizophrénie
                                                dépressif             généralisé             -Autres     troubles
                                                caractérisé           -Troubles              délirants
                        Non spécifiques à       -Trouble              obsessionnels          -Troubles
                           l’épilepsie          dépressif             compulsifs             psychotiques
      I NTER-
                                                secondaire à une      -Trouble panique       secondaire à une
     I CTAUX
                         « Répondant aux        autre     affection   -Agoraphobie           autre      affection
    « Sans rapport
                       critères classiques de   médicale              -Phobie sociale        médicale
    chronologique
                         classification des     -Troubles        de   -Phobie spécifique
     direct avec la         pathologies         l’adaptation avec     -Trouble de stress
         crise »
                          psychiatriques »      humeur                post traumatique
                                                dépressive            -Troubles anxieux
                                                -Troubles             secondaires à une
                                                bipolaires            autre      affection
                                                                      médicale

Hingray C, Troubles psychiatriques de l’épilepsie, EMC neurologie,2017

Classification des             Sous-catégories                                  Type principaux
     troubles                                                  Troubles de          Troubles            Troubles
  psychiatriques                                                l’humeur            anxieux           psychotiques

I NTER-I CTAUX                                                                                       -Psychose

                                                  Bref
« Sans        rapport                                                                                interictale brève
chronologique                Spécifiques à
direct avec la crise »                                                           -Phobie             -Psychose
                              l’épilepsie

                                                  Chronique
                                                                                 spécifique de la    interictale
                                                                                 crise d’épilepsie   chronique
                         «Ne répondant pas aux
                                                                                 -Trouble
                               critères de
                                                                                 panique
                             classification
                                                                                 atypique
                              classique »
                                                              Trouble            Trouble
                                                  Récurrent

                                                              dysphorique        dysphorique
                                                              interictal (TDI)   interictal (TDI)

Hingray C, Troubles psychiatriques de l’épilepsie, EMC neurologie,2017

Classification des     Sous-catégories                             Type principaux
troubles psychiatriques                         Troubles de          Troubles       Troubles psychotiques
                                                 l’humeur            anxieux

                            Pré-ictaux                       Tous types de symptômes possibles
                           « Précédant la
                               crise »

  PÉRI -I CTAUX                I ctaux         -Symptômes         -Anxiété ictale   -Psychoses ictales
      « en rapport        « Durant la crise»   dépressifs                           (les symptômes psychotiques
     chronologique                                                                  sont l’expression de la décharge
                                               ictaux
direct/immédiat avec la                                                             épileptique elle-même)

         crise »             Post-ictaux       -Dépression        -Symptômes        -Psychose post-ictale
                          « Suivant la crise   post ictale        anxieux  post-
                              après un          -Manie     post   ictaux
                          intervalle libre »   ictale

Classification des    Sous-catégories                            Type principaux
    troubles                                  Troubles de           Troubles             Troubles
 psychiatriques                                l’humeur              anxieux           psychotiques

                       A la prise d’un    -Episodes dépressifs  -Symptômes           -Psychoses
                      médicament anti-    secondaires     aux   anxieux, nervosité, médicamenteuses
                     épileptique (M AE)   MAE                   hypervigilance       secondaires    aux
                              *           dépressiogènes*       secondaires     aux MAE
                                                                MAE                  propsychotiques*
                                                                anxiogènes*
                       A l’arrêt d’un     -Episodes dépressifs -Symptômes
                      antiépileptique*    secondaires à l’arrêt anxieux à l’arrêt de
I ATROGENES
                                          de MAE ayant des MAE
                                          propriétés de         anxiolytiques*
 Secondaires aux
                                          thymorégulation*       -Réactions       de
 antiépileptiques
                                                                sevrage           au
                                                                valproate,
                                                                phénytoine,
                                                                carbamazépine,
                     Aux interactions     Tout types de symptômes possibles à l’adjonction de MAE
                     médicamenteuses      induisant des perturbations enzymatiques chez des patients
                                          prenant des traitements antidépresseurs, anxiolytiques ou

Classification des troubles     Sous-                              Type principaux
      psychiatriques          catégories     Troubles de             Troubles             Troubles
                                              l’humeur               anxieux            psychotiques

                                           -Troubles      de   -Troubles anxieux     -Psychoses   post
     I ATROGENE                            l’humeur:             -Aggravation (TOC   lobectomie
                                               -Aggravation    en particulier)       (Rare)

                                               -De novo          -De novo
     Post-chirugicaux

Quelles sont les formes
sémiologiques à connaître?
Des troubles de l’humeur et anxieux

Trouble dysphorique interictal
         Le syndrome de Blumer
 70% des patients atteints d’une épilepsie partielle
  réfractaire
 Trouble chronique de l’humeur, fluctuant (au moins 3
  épisodes de ce type)
 Durée : de quelques heures à quelques jours
 Au moins 3 sur 8 symptômes clés
 Possibles idées suicidaires, plaintes somatoformes
 Sensible rapidement aux antidépresseurs

Symptômes dysphoriques
         interictaux
 Les symptômes dépressifs :
       Humeur dépressive
       Asthénie
       Douleur
       Insomnie

 Les symptômes affectifs :
     Sentiment de peur
     Angoisse/attaque de panique

   Les « symptômes spécifiques» :
     Irritabilité
     Euphorie, Instabilité thymique
                          Mula et al.2009, Mula et al. 2015

Troubles dépressifs post-ictaux
 72H suivant la crise, en moyenne 6-12h après la crise

 Durée moyenne : 24H

 40 à 45 % des patients avec une épilepsie réfractaire

 Symptômes :
   Anhédonie,
   Pleurs, irritabilité, intolérance à la frustration,
   Désespoir,
   Culpabilité, auto dépréciation,
   Idéations suicidaires

 Sévérité si dépression interictale

Troubles dépressifs iatrogènes

 Les antiépileptiques peuvent masquer
 certains symptômes dépressifs :
  Asthénie
  Troubles concentration
  Troubles du sommeil

 Certains antiépileptiques sont
  pourvoyeurs d’effets dépressifs

Et les troubles pharmaco-induits?

Pr Louise Tyvaert

Les molécules AE à manier avec
                    prudence sur le plan psychiatrique

 Lévétiracétam Keppra : exacerbation de l’anxiété, de
    l’irritabilité, l’apparition d’une labilité émotionnelle, agitation,
    agressivité , possibles hallucinations

 Pérampanel Fycompa : comportements colériques,
    agressifs et hostiles. Des troubles psychotiques

 Topiramate Epitomax: Troubles de l’humeur, une
    exacerbation de l’agressivité et l’apparition de troubles
    psychotiques

   Zonisamide Zonégran : Agitation, troubles
    psychotiques,syndrome dépressif

Les molécules AE à manier avec
                  prudence sur le plan psychiatrique

 Tiagabine Gabitril: Syndrome dépressif, troubles
  psychotiques , « état de mal » stuporeux non épileptique

 Clobazam Urbanyl, Clonazépam Rivotril: Réactions
  paradoxal de troubles du comportement, agravation de
  trouble dépressif RISQUE DEPENDANCE

 Vigabatrin Sabril : effets dépressifs, propsychotique

 Phénytoine: sédatif, dépressiogène

 Phénobarbital: sédatif, dépressiogène

Les molécules AE plutôt neutres
                     sur le plan psychiatrique

 Oxcarbazépine Trileptal

 Lacosamide Vimpat

   Gabapentine Neurontin

Les molécules AE à intérêt sur
                      le plan psychiatrique
 Acide Valproique Dépakine: troubles de l’humeur

 Carbamazepine Tegrétol : troubles de l’humeur

 Lamotrigine Lamictal :troubles dépressifs

   Pregabalin Lyrica: trouble anxieux généralisé

 Eslicarbazépine Zébinix : dépresssion

   Clobazam Urbanyl : anxiété

Comment les diagnostiquer?

Diagnostiquer

   Du coté du neurologue :
     Questions systématiques lors de la consultation
     Dépistage par auto-questionnaire :
       NDDI-E (Neurological Disorder Depression Iventory in Epilepsy)
       Items du MINI pour la suicidalité
     Etablir le lien temporel avec la crise
     Rechercher la cause iatrogène

   Du coté du psychiatre :
     Eviter le piège « c’est normal »
     Connaître les spécificités
     Se méfier de ne pas méconnaitre une épilepsie comorbide

NDDI-E

           ≥15 =
           dépression

         Micoulaud et al 2015

Quelles stratégies?
Générale

TROUBLES PÉRI-ICTAUX
  Bien les caractériser, diagnostiquer précisément
    Tenir un agenda des crises
    Information/psychoéducation du patient et sa famille
    Equilibrer l’épilepsie
    Traitement symptomatique
    Peu d’effet des psychotropes au long cours
    Thérapie cognitivo-comportementale
    Intérêt du neurofeedback

Troubles interictaux

   Information/Psychoéducation
 Identifier et limiter les facteurs environnementaux
 Etre autant « ambitieux »

 Troubles de l’humeur :
     IRS première intention + TCC

 Troubles anxieux :
     IRS+ TCC

Troubles iatrogènes

 Valider l’imputabilité iatrogène

 Diminuer, arrêter si possible

 Reprendre si secondaire à l’arrêt

 Dosage plasmatique si besoin

 Changement d’antiépileptique selon profil

Quels traitements, stratégies?
Médicamenteuses

En cas de patient avec traits
                        dépressifs…

    EVITER                          PRÉFÉRER

• Topiramate Epitomax     • Lamotrigine Lamictal
• Lévétiracétam Keppra
• Zonisamide Zonégran     • Acide Valproique
• Vigabatrin Sabril         Dépakine
• Tiagabine Gabitril      • Carbamazepine Tegrétol
• Phenobarbital           • Eslicarbazépine Zébinix

En cas de patient anxieux…

      EVITER
                                    PRÉFÉRER

•   Lamotrigine Lamictal   • Pregabalin Lyrica
•   Lévétiracétam Keppra
•   Felbamate Taloxa       •   Clobazam Urbanyl
•   Perampanel Fycompa     •   Gabapentine
•   Topiramate Epitomax        Neurontin
•   Zonisamide Zonégran
•   Tiagabine Gabitril

ANTIDEPRESSEURS

 Etude sur 75873 patients (tous les essais cliniques
  psychotropes vs placebo) :

     IRS et IRSNA : diminution de l’incidence des crises (RR=0,48)

   Seul bupropion et clomipranine augmentaient l’incidence

   Risque de crise x 19 chez les patients dépressifs traités par
    placebo

Difficile à traiter? Idées reçues?

ANTIDEPRESSEURS

 Usage possible et même NECESSAIRE

 Les plus étudiés: (Es)citalopram, Sertaline, Venlafaxine

 Plus efficace sur troubles inter-ictaux que péri-ictaux

 Augmentation des doses si inducteur enzymatique
  (Tégrétol voire Epitomax, Trileptal à forte dose)

 Surveillance du risque d’hyponatrémie

 ATTENTION : Expliciter la notice

De manière concrète…

Débuter avec IRS : paroxétine, citalopram, sertraline…

 Commencer avec une dose faible (10 mg/j)
 Augmenter graduellement 20-40mg/j
 Si échec après (6-8 semaines): essayer une autre
  classe thérapeutique (exemple, venlafaxine, dose
  : 75-225 mg/j)

Efficacité chez 2/3 des patients (Kanner et al, 2000,
  Hovorka et al., 2000)

Risque suicidaire des
       antiépileptiques ?

 FDA 2008 résultats méta-analyse :
     AE augmente le risque suicidaire
     risque 4.3/1000 vs 2.2/1000 pour le groupe contrôle

 Hesdorffer et Kanner 2009 Fausse alerte
   Mélange de tous les types de TAE (effet classe non
    compatible avec la variété des mécanismes d’action)
   Tendance pour 8 TAE sur 11, 2 significatifs
   Données des effets secondaires (pas de collection
    systématique)
   Non inclusion des études sans événements suicidaires

   Relation épilepsie et suicide est complexe et
    multifactorielle ++++

Quels traitements, stratégies?
Psychothérapeutiques

Prendre le contrôle sur les crises

Programme de TCC

         Programme de thérapie cognitivo-comportementale
          en 12 sessions
1.       S’engager dans le processus de prise de contrôle
2.       Rechercher du soutien
3.       Reprendre le contrôle sur le traitement médicamenteux
4.       Apprendre à détecter les déclencheurs
5.       Canaliser les émotions négatives vers des issues positives
6.       Entraînement à la RELAXATION
7.       Identifier votre aura pré-crise
8.       Faire face aux stress de la vie quotidienne
9.       Faire face aux conflits et tensions internes
10.      Potentialiser le bien-être personnel
11.      Autres symptômes associés aux crises
12.      Prendre contrôle: un processus continu

Quels traitements, stratégies?
Autres

Autres approches…

        Intérêt de la
        méditation                        Intérêt du yoga
           Programme type                 Diminution du stress et
            mindfulness                     amélioration qualité de vie

           Effet prouvé sur qualité de      Réduction fréquence des
            vie, anxiété , dépression ,       crises
            cognition

         Et même fréquence des
          crises

Tang, 2015, Kotwas, 2017

Intérêt aussi du bio-feedback
                      sur fréquence des crises

Micoulaud-Franchi et al. 2014 Rev Neurol

Conclusion

Usage des antidépresseurs est possible et
 souhaitable chez les patients souffrant
              d’épilepsie