Le trouble bipolaire Prof. William Pitchot Service de Psychologie Médicale et de Psychiatrie - afphb
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Le trouble bipolaire
Prof. William Pitchot
Service de Psychologie Médicale et de
PsychiatriePlan Clinique du trouble bipolaire utilisation des antidépresseurs Traitement de la dépression bipolaire Traitement préventif
Le trouble bipolaire
symptomatologie
Symptômes maniaques Humeur dysphorique
•Euphorie •Tristesse
•Logorrhée •Anhédonie
•Diminution du besoin de •Apragmatisme
sommeil •Irritabilité
•Agitation •Ralentissement psychomoteur
•Agressivité, violence •Idéation suicidaire
Trouble
bipolaire
Troubles cognitifs
Symptômes psychotiques •Fuite de la pensée
•Délire •Distractabilité
•Hallucinations •Désorganisation de la pensée
•Troubles de l’attention et de
la mémoireLe trouble bipolaire selon
le DSM-IV
Bipolaire I Bipolaire II Bipolaire Cyclothymie
Episode Hypomanie NOS ≥ 2 ans
maniaque ou ≥ 4 jours Ne répond pas Les états
mixte aux critères d’humeur ne
spécifiques du répondent pas
Jamais d’ trouble à l’ensemble
Symptômes
épisode bipolaire I ou II, des critères de
manifestes et
maniaque ou ex. Hypomanie l’épisode
altération
mixte pendant dépressif,
fonctionnelle
DépressionDiagnostic compliqué
National Depressive and Manic Depressive Association (NDMDA)
1994 2000
Erreur diagnostique (%) 73 69
Dépression Dépression
Diagnostic le plus souvent posé Unipolaire Unipolaire
Sans diagnostic correct
pendant ≥10 ans (%) 24 35
• Age moyen de début de la maladie 20s
• Délai long avant un diagnostic correct
• Le taux d’erreurs diagnostiques reste élevéLe trouble bipolaire Le trouble bipolaire débute en général par un épisode dépressif majeur (50% des cas) Un âge de début précoce Nombreux épisodes dépressifs Une comorbidité élevée (anxiété, abus de substances,...) Pas de différences en termes de sévérité entre BP et UP
La dépression bipolaire
NIMH Collaborative Depression Study
Suivi de 10 ans; BP II—plus grande chronicité et comorbidité
60 Déprimé (sem.) 52
Maniaque (sem.)
50
Weeks
40 31,9
30
20
9,3
10 1,4
0
BP I (n=146) BP II (n=71)
3:1 ratio 37:1 ratio
Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537.
Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:261-269.Dépression bipolaire vs
unipolaire
Diagnostic différentiel difficile
Distinction basée sur un modèle catégoriel
(DSM-IV)
Approche basée sur la probabilité d’être UP
ou BP
Signes et symptômes cliniques plutôt que
des présentations syndromiques
(dépression mélancolique, “atypique”)Evolution du diagnostic de
dépression UP vers BP
• Pour 39.2% des patients le
1.0
Cumulative proportion surviving
diagnostic est passé de la Total (n=309)
Men (n=74)
dépression au trouble 0.8 Woman (n=235)
bipolaire
0.6
– 24.3% bipolaire I
0.4
– 14.9% bipolaire II
0.2
• Plus de la moitié des
déprimés sévères sont 0
devenus bipolaires Années depuis le début du 1er épisode
Angst J, et al. J Affect Disord 2004.Caractéristiques de la DBP Sentiments de non-valeur BPI-BPII>UP Faible estime de soi BP>UP Irritabilité BPII>UP Retrait social BP>UP Hypersomnie BP>UP Prise de poids BP>UP Caractéristiques “atypiques” BP>UP Anxiété UP>BPI Goodwin et al. Bipolar Disorder 2008
Caractéristiques de la DBP Trouble panique comorbide BP>UP Culpabilité pathologique BP>UP Plaintes somatiques BP>UP Caractéristiques psychotiques BP>UP Hallucinations auditives ou visuelles BP>UP Ralentissement psychomoteur BP>UP Immobilité faciale, mouvements lents... Anhédonie marquée BP>UP Tendance à blamer les autres UP>BP
Dépression bipolaire vs
unipolaire : Quelle probabilité?
Dépression BPI si 5 ou plus des Dépression UP si 4 ou plus des
caractéristiques suivantes caractéristiques suivantes
•Symptomatologie ✓Insomnie
✓Hypersomnie et/ou sieste
✓Hyperphagie et/ou prise de poids ✓Perte d’appétit et/ou de poids
✓Autres symptômes atypiques ✓Niveau d’activité normal ou
augmenté
✓Ralentissement psychomoteur
✓Caractéristiques psychotiques ou ✓Plaintes somatiques
culpabilité pathologique
✓Humeur labile/symptômes
maniaques
•Evolution de la maladie
✓Début précoce du 1er épisode (< 25 ✓Début tardif du 1er épisode (>25
ans) ans)
✓Nombreux épisodes (5 ou plus) ✓Durée longue de l’épisode
(>6mois)
•Histoire familiale
✓Histoire positive de bipolarité ✓Absence d’histoire de bipolarité
Goodwin et al. Bipolar Disorder 2008Quelle vision théorique du trouble bipolaire Système catégoriel implique une vision dichotomique du trouble bipolaire (“point de clivage”) Les signes et les symptômes constituant le trouble bipolaire ne sont pas distribués de manière catégorielle “Spectre bipolaire” (continuum entre dépression unipolaire et le trouble BPI)
Le spectre bipolaire
Trois groupes de patients appartenant au
spectre bipolaire
1. Hypomanie induite par les AD
2. Hypomanie ne répondant pas aux critères
DSM-IV (“exaltation névrotique”)
3. Absence d’antécédents d’hypomanie mais
indices de bipolarité (récidives
fréquentes, début précoce, histoire
familiale de bipolarité)
Phelps et al. Bipolar Disorder 2008Le spectre bipolaire Marqueurs de bipolarité “non-maniaque” : 1. Hypomanie ou manie induite par les AD 2. Evolution de la maladie : début précoce, début en postpartum, haut taux de récidive, présence de cycles rapides, épisodes de courte durée (
Trouble du spectre bipolaire
Vision catégorielle
Trouble
du
Unipolaire Cyclothymie BP NOS BPII BPI
spectre
bipolaire
Phelps et al. Bipolar Disorder 2008Trouble du spectre bipolaire Vision dimensionnelle Symptômes Un Deux Trois maniaques Hypomanie Un épisode Un épisode induite possible clair ATCDT Dép. sur 3 BP au 1er familiaux générations degré Age de début 20-25 15-19 Symptômes évocateurs Un Deux Trois Quatre Nombre d’épisodes >5 >10 Durée des épisodes > 6 mois
L’Utilisation des Antidépresseurs
dans le trouble bipolaire
un sujet ControverséL’utilisation des antidépresseurs dans le trouble bipolaire La dépression est la phase la plus invalidante de la maladie En clinique les antidépresseurs sont souvent prescrits Les guidelines du TB recommandent une prudence particulière avec l’utilisation des antidépresseurs
Les antidépresseurs dans le TB
Rapport risque/bénéfice
Efficacité des AD dans le trouble bipolaire
Virage en manie ou hypomanie
Déstabilisation de l’humeur
Risque d’aggravation de la maladie
Arrêt précoce des AD chez les patients en
rémissionEfficacité des AD dans la DB
Peu d’étude randomisées en double-aveugle
Efficacité dans le traitement à court terme1
L’absence de réponse à court terme est plus
fréquente dans la dépression bipolaire2
A long terme, la perte de l’effet antidépresseur
est plus fréquent dans la dépression bipolaire2
Pas d’augmentation de la suicidalité3
1Gijsman et al. Am J Psychiatry 2004
2 Ghaemi et al. Am J Psychiatry 2004
3 Bauer et al. J Clin Psychiatry 2006Risque de virage maniaque ou
hypomaniaque
Très haut risque de virage maniaque avec les AD
en monothérapie1
Risque significatif de virage hypomaniaque ou
maniaque avec les AD en association avec un
stabilisateur de l’humeur2
Risque plus élevé chez les BPI que chez les BPII
(31 vs 18 %)3
Différences entre les AD en termes de risque de
virage maniaque ou hypomaniaque4
1 Ghaemi et al. Am J Psychiatry 2004; 2 Goldberg and Truman Bipolar Disord. 2003; 3 Leverich et al. Am J Psychiatry 2006
4 Vieta et al. J Clin Psychiatry 2002Facteurs de risque de virage maniaque induit par les AD plusieurs essais d’antidépresseurs1 Traitement avec les tricycliques2 Absence d’un stabilisateur de l’humeur3 Tempérament hyperthymique4 Antécédents familiaux de manie ou d’hypomanie5 Un grand nombre d’épisodes hypomaniaques ou maniaques dans les antécédents personnels6 1 Goldberg and Truman Bipolar Disord 2003; 2 Peet M Br J Psychiatry 1994; 3 Mundo E et al. J Aff Disord 2006; 4 Henry C et al J Aff Disord 1999; 5 Howland RH J Clin Psychopharmacol 1996; 6 Boerlin H et al J Clin Psychiatry 1998
Risque de déstabilisation de l’humeur avec les AD Les antidépresseurs pourraient augmenter le nombre de cycles et déstabiliser la maladie Peuvent-ils favoriser la fréquence et la sévérité des épisodes? Intérêt des antidépresseurs dans le traitement à long terme
Accélération des cycles induite
par les antidépresseurs
300
Longueur des cycles (jours)
0
Off On Off On Off
Wehr et al. Am J Psychiatry 1988Intérêt des AD dans la dépression
bipolaire
Etude en double-aveugle, Efficacité Manie induite
contrôlée par placebo dans la
dépression bipolaire (STEP-BD) 30,0
26 sem. de traitement avec 22,5
stabilisateur de l’humeur
associé à un AD (n=179) ou un 15,0
stabilisateur de l’humeur
associé au placebo (n=187)
7,5
Evaluation de la guérison
stable (euthymie pendant 8 0
sem. consécutives) AD Placebo
Sachs et al. NEJM 2007Impact de l’arrêt des AD
84 patients bipolaires en
rémission après un épisode Risque de rechute en dépression après
dépressif Un arrêt précoce des AD
70
traités par un AD en
association avec un 60
stabilisateur de l’humeur 50
40
2 groupes : %
30
20
43 arrêtent l’AD dans les
6 mois 10
0
41 continuent au-delà de 6 Maintien > 12 mois Maintien 6-12 Arrêt
mois
mois
Altshuler et al. Am J Psychiatry 2003Impact de l’arrêt des AD
1.0
Risque de rechute en manie
Proportion des sujets qui rechutent
0.8
30
25
0.6
20
% 15
0.4
10
5
0.2
0
0 Maintien > 12 mois Maintien 6-12 Arrêt
mois
0 48
Nombre de semaines jusqu’à la rechute Altshuler et al. Am J Psychiatry 2003Conclusion Eviter la prescription d’antidépresseurs en monothérapie Antidépresseurs sont efficaces dans le traitement à court terme de la dépression bipolaire Le maintien d’un AD en association avec un stabilisateur de l’humeur est indiqué chez certains patients
Conclusion Le risque d’induction d’un état maniaque avec un AD est une réalité pour certains patients En cas de prescription d’AD, favoriser les SSRI et les AD de nouvelle génération Eviter les AD chez les patients à risque de déstabilisation de l’humeur Peu de données solides existent pour élaborer des guidelines précis
Traitement de la
manieAntipsychotiques
atypiques et manie
Données de 7 études en monothérapie
***
Amélioration moyenne entre l’état initial et le jour 21
-15
*
**
*** **
AMELIORATION
*
-10
**
-5
0
Quétiapine Olanzapine Rispéridone Aripiprazole Ziprasidone
(n=201, n=202) (n=136) (n=259) (n=262) (n=197, n=202)
*p < 5.05; **p ≤ 0.01; ***p < 0.001 vs placebo
aZiprasidone : SADS-C MRS, autres : YMRS; les colonnes indiquent la substance active vs placebo
Thohen et al 1999; Hirschfeld et al 2002; Brecher & Huizar 2003; Segal et al 2003; Paulsson & Huizar; Keck et al 2003a; Keck et al 2003b; Tohen and Vieta 2009asenapine dans la
manie
McIntyre et al. Bipolar Disord 2009Traitement de la dépression bipolaire
OLZ vs OLZ+Fluox vs Placebo
dans la dépression bipolaire
0
-2 OFC vs OLZ p < 0.05 Olanzapine (n=351)
Evolution de l'échelle MADRS
-4 Placebo (n=355)
* OLZ ou OFC vs Placebo
-6 p < 0.001 OFC (n=82)
-8
-10
-12
-14
-16
-18
-20
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Semaine Dose moyenne
OLZ mono : 9.7 mg
OLZ combi : 7.4 mg
Fluox : 39.3 mg
Tohen et al. Arch gen Psychiatry 2003Quétiapine en monothérapie
dans la dépression bipolaire
Semaines
1 2 3 4 5 6 7 8
0
Evolution du score MADRS
Quetiapine 600 mg (n=170)
Quetiapine 300 mg (n=172)
Placebo (n=169)
-5
§
§
§
§
-10 § §
§
§ § §
§
§ §
§
§
§
-15
§pAripiprazole en monothérapie
dans la dépression bipolaire
Importance de la sévérité
Nashat et al. 8th ICBD, 2009lamotrigine dans la dépression
bipolaire
Importance de la
sévérité
Méta-analyse
Geddes et al. Br J Psychiatry, 2009; Vigo and Baldessarini Harvard Review Psychiatry; 2009Lamotrigine dans la dépression
bipolaire
60
50
% patients répondeurs
40 Placebo (n=66)
30 Lamotrigine 50 mg/j
(n=66)
20 Lamotrigine 200
mg/j (n=63)
10
0
CGI MADRS
Calabrese et al. J Clin Psychiatry 1999“Effectiveness” de la lamotrigine
en clinique
Arrêt de LTG 26%
Etude réalisée en clinique Pas d’ajout de médication 32%
Ajout de médications 42%
198 BDP (64 BPI, 111 BPII)
Lamotrigine dose moyenne 26%
finale de 236 +/- 137 mg/j
42%
32%
Laurel et al. APA 2006Traitement aigu de la dépression
bipolaire
Médication Efficacité
Lithium +
Divalproex +/-
Lamotrigine ++
Olanzapine +
OLZ/Fluox ++
Quétiapine ++Conclusions Utilisation d’un stabilisateur de l’humeur en monothérapie Association antidépresseur/stabilisateur de l’humeur Efficacité de la lamotrigine en monothérapie? Rôle de la Quétiapine en monothérapie
Traitement d’entretien du
trouble bipolaireTemps écoulé avant une
intervention pour un épisode
thymique
Nombre de jours sans rechute
250
200
Placebo (n=121)
150
Lithium (n=120)
100 LTG 200/400 mg
(n=169)
50
0
LTG vs PBO p=0.029
Li vs PBO p=0.029
Calabrese et al. J Clin Psychiatry APA 2003 LTG vs Li p=0.91nnt pour traitements
preventifs
NNT any episode NNT mania NNT depression
25
20
15
10
5
0
Lithium Valproate Lamotrigine
Popovic et al. Psychopharmacology, 2010nnt pour traitements
preventifs
NNT any episode NNT mania NNT depression
12
10
8
6
4
2
0 VP
VP
le
e
ne
in
zo
pi
i/D
/D
ap
ra
tia
Li
nz
+L
ip
ue
+
ip
la
LZ
TP
Q
Ar
O
O
Q
Popovic et al. Psychopharmacology, 2010Stabilisateurs de l’humeur
Evidence base pour lithium et antiépileptiques
Médication Manie Dépression Entretien
Lithium ++ ++ ++
Divalproex ++ + +
Carbamazépine ++ + +
Gabapentine - N +
Lamotrigine - ++ ++
Topiramate - + N
Tiagabine N N N
Phénytoine + N +
Lévétiracétam N N N
++=Au moins 1 essai randomisé, contrôlé par placebo, double-aveugle,
monothérapie; +=Au moins 1 essai randomisé contôlé par placebo double-
aveugle; N=pas de données
Vieta, Esp Rev Neurother 2004Stabilisateurs de l’humeur
Evidence base pour les antipsychotiques
Médication Manie Dépression Entretien
Haloperidol ++ N N
Chlorpromazine ++ N N
Clozapine N N +
Risperidone ++ - N
Olanzapine ++ ++ ++
Amisulpride N N N
Quétiapine ++ ++ ++
Ziprasidone ++ N N
Aripiprazole ++ N +
++=Au moins 1 essai randomisé, contrôlé par placebo, double-aveugle,
monothérapie; +=Au moins 1 essai randomisé contôlé par placebo double-
aveugle; N=pas de données
Vieta 2006prevalence du
syndrome metabolique
99 patients bipolaires euthymiques
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
L
.
ue
ille
ue
es
ab
D
id
iq
iq
Ta
H
ét
r
l
l
to
to
cé
.M
as
s
ly
sy
dr
ig
di
n
PA
Tr
Sy
PA
McIntyre et al. Adv Ther 2010Bipolarite et survie du diabetique
Conclusions Nécessiter de stabiliser l’humeur pour éviter les conséquences graves de la maladie Le choix d’un thymostabilisateur doit être basé sur des études contrôlées Les études les plus sérieuses concernent le lithium, la lamotrigine, l’olanzapine Potentiel d’efficacité de la Quétiapine en monothérapie (données insuffisantes)
conclusion generale la combinaison de traitements est plutôt la regle rechercher la monothérapie Grand intérêt des nouvelles médications ne pas oublier les traitements plus anciens Trouble bipolaire : pathologie associée a un haut niveau de résistance thérapeutique
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