Déploiement d'un PRADO Personnes Agées - Au sein du Centre Hospitalier de Coutances - ameli.fr
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Déploiement d’un PRADO Personnes Agées
Au sein du Centre Hospitalier de Coutances
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de l’organisme
Couverture
Zoom sur les entrées et sorties des personnes âgées
au CH de Coutances en 2015
Service de médecine 2
• Activité :
– 940 patients hospitalisés en 2015 (789 en 2014)
– La durée moyenne de séjour a été de 7.49 jours, en diminution par rapport à 2014.
– Le taux d’occupation était de 85.11%
• Démographie :
– 64.21% des patients étaient âgés de 75 ans et plus
• Admissions /Sorties en 2015 :
ENTRÉES (Mode d'entrée / Provenance) EFFECTIFS FREQUENCES
61 - Par mutation depuis une unité de soins de courte durée 157 13,44%
71 - Par transfert depuis une unité de soins de courte durée 27 2,31%
8 - Du domicile 59 5,05%
85 - Avec passage par le service d'accueil des urgences 910 77,91%
TOTAL 1 168
SORTIES (Mode de sortie / Destination) EFFECTIFS FREQUENCES
62 - Par mutation vers une unité de soins de suite ou de réadaptation 41 3,51%
71 - Par transfert vers une unité de soins de courte durée 58 4,97%
8 - Vers le domicile 843 72,17%
87 - Vers une structure d'hébergement médico-sociale 126 10,79%
9 - Par décès 64 5,48%
TOTAL 1 168
Expérimentation PRADO PA
• Cibles : personnes âgées de plus de 80 ans.
• Objectifs : organiser le retour à domicile - anticiper la perte
d’autonomie – éviter les réhospitalisations – Améliorer les liens
ville/hôpital
• Durée de l’expérimentation : 1 an avec évaluation tous les 3 mois
• Durée du suivi dans PRADO PA : 3 mois avec bilan de satisfaction
(suivi infirmier possible sur 6 mois)
• Livrables : Création d’un livret de suivi du parcours – grille
d’éligibilité remplie par l’équipe médicale - bulletin d’adhésion du
patient
• Démarrage : 1er trimestre 2017
Population cible – critères d’identification du besoin d’accompagnement - HAS
( cf. PRADO PAERPA – CNAMTS)
Les critères d’aide à l’identification des
besoins en accompagnement sont issus du
guide d'utilisation « Checklist de sortie
d'hospitalisation > 24h » publié par la HAS
en février 2015Les étapes du PRADO Personnes Agées
Objectif de l’équipe médicale hospitalière :
Identifier au plus tôt les patients à risque à l’aide de la liste HAS
Décision d’éligibilité médicale du patient par l’équipe médicale
• L’équipe médicale remplit la grille d’éligibilité et la remet au CAM
• Visite du CAM dans la chambre pour choix des PS et adhésion + Présentation du
DMP par le CAM et création par l’établissement avec alimentation du CRH
Pendant
l’hospitalisation • Le CAM contacte les PS qui ont été choisis par le patient et programme les RDV. Il
organise les RDV pour les examens médicaux si besoins (ainsi que les transports).
• Il informe le médecin traitant du patient de son adhésion et fixe un RDV sous 10
jours.
Le suivi médico-social est assuré par l’assistante sociale de l’établissement.
Un point de situation sur les adhérents PRADO est organisé physiquement 1 fois par
semaine entre l’ASH et le CAM + échanges téléphoniques réguliers.
• Prise en charge par les PS choisis par le patient et mise en place de l’aide à la vie
éventuelle (si pas de besoins médico-sociaux détectés, le CAM contacte les
mutuelles)
• Consultation du MT à 1 mois.
•visite hebdomadaire par une IDEL
De retour à domicile •Evaluation sociale (entretien téléphonique) par une AS sous 15 jours à 1 mois .
• Vérification de la réalisation des rendez-vous avec les PS :
Rappel téléphonique du RDV à la personne et/ou son aidant à J-1et
organisation du transport si besoin
• Bilan de satisfaction 3 mois après la sortie par le CAMLa grille d’éligibilité PRADO Personnes âgées
Rendez-vous à organiser par le CAM
Besoin d’accompagnement pour la mise en relation avec
les PSL
Consultation médecin traitant sous 10 jours
(systématique)
Autres besoins (consultation spécialisée, IDEL, MKL,
orthophoniste…) ; si RDV spécialiste pris par l’équipe
hospitalière à noter
Autres besoins identifiés
Surveillance clinique et éducation du patient
Suivi/soutien psychologique ou psychiatrique
Vigilance thérapeutique
Evaluation gériatrique ou neurologique
Suivi nutritionnel
Examens médicaux
Evaluation des besoins médico-sociaux
Aide ménagère et/ou portage de repas
Aide à la toilette
Besoin d’aménagement du domicile
Mise en place d’aides sociales ou financières …
2 feuillets : le 1er à conserver dans le dossier médical du patient,
le 2ème pour le CAM et destiné au MTLa prescription des actes infirmiers
Sur l’ordonnance, doit être identifiée :
Si la personne relève de soins de nursing quotidien : (AIS 3 – max 4 par jour)
Séances de soins infirmiers, de nursing, de surveillance et de prévention
(dans le cadre de PRADO).
La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à
protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.
La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance,
la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.
La séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II
du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse.
Ou
Si pas de besoins de soins de nursing mais besoin d’un passage de surveillance clinique 1
fois par semaine : (AIS4)
Séance hebdomadaire de surveillance clinique et prévention par une
infirmière (dans le cadre de PRADO).
Attention : les 2 cotations ne sont pas cumulativesIndicateurs d’évaluation
• Inclusions
• Profil type du patient PRADO PA
• Nombre et taux de ré-hospitalisation toutes causes confondues à 3
mois et 6 mois
• Nombre et taux de décès à 6 mois.
• Comparaison avec l’année n-1 dans le service (si le volume le
permet)
• Motifs médicaux et médico-sociaux de prise en charge (numéros de
la grille d’éligibilité),
• Délais de RDV avec les PSL et nombre de passage des PS.
• Nombre de dossiers avec suivi médico-social
• Nombre de DMP créés et alimentés
• Taux de satisfaction des patients(suivi, remplissage du carnet de
suivi…)Analyses scientifiques convergentes
et expérimentations internationales
La littérature scientifique montre, avec un niveau de preuve élevé, que les services d’accompagnement des
personnes âgées après hospitalisation ont un impact fort sur :
La réduction du taux de La réduction du taux de recours
La réduction de la durée de séjour
réadmissions à 30 jours aux services d’urgence
jusqu’à 10%
de 20% à 45% selon les études de 20 à 50%
Service BOOST (USA)
Ciblage des personnes âgées fragiles à risque de réhospitalisation et accompagnement de la transition
Hôpital - domicile sur 12 mois
Réduction de 13,6 % des réadmissions au sein des établissements expérimentateurs mais pas de diminution
de la durée de séjour
Suivi post-hospitalisation de patients âgés (Danemark)
Organisation des rendez-vous avec le médecin traitant et les infirmières libérales à la sortie d’hospitalisation
Réduction à 6 mois de 23% des réhospitalisations, amélioration de l’observance au traitement sans augmenter les
coûts mais pas de diminution significative de la DMS
Programme de suivi de personnes âgées à risque de ré-hospitalisation (Australie)
L’initiation pendant l’hospitalisation et la poursuite après la sortie d’un programme personnalisé incluant des
exercices d’activité physique, avec un suivi par visite à domicile (infirmière) puis par téléphone pendant 6 mois
Diminution de 53 % des réadmissions en urgence chez le groupe inclus dans le programme et amélioration de la
qualité de vie mais pas de diminution de la durée de séjour
Autres études :
Mise en œuvre isolée d’une seule intervention (avant, au moment ou après la sortie) ne réduit pas le risque de ré-
hospitalisation à 30 jours des personnes âgées
Organisation de la sortie réduit le risque de réadmission mais ne réduit ni la DMS ni la mortalité
Prise en charge dans les services de gériatrie aigüe réduit le risque de déclin fonctionnel et d‘institutionnalisation, mais ni le
risque de réadmission ni la mortalité
Prado – personnes âgées
30
13/12/2016Des recommandations de la HAS
sur le parcours des PA
Haute Autorité de Santé (HAS)
GUIDE DU PARCOURS DE SOINS
Réduire le risque de réhospitalisation évitables des personnes âgées de plus de 75 ans publié en juin 2013
La période de suivi post-hospitalisation débute dès la sortie et s’étend au minimum à 30 jours (jusqu’à 90 jours)
après la sortie
Ce guide détermine les actions nécessaires à l’organisation optimale de la transition entre l’hôpital et le domicile
:
Pendant l’hospitalisation
- repérage des patients à fort risque de réhospitalsation (grille d’éligibilité )
- évaluation médico-sociale (évaluation service social de l’établissement)
Au moment de la sortie
- mise à la disposition du patient du compte rendu d’hospitalisation (carnet de suivi ou CRH)
- intervention d’un « navigateur » en appui en cas de complexité sociale, médicale ou logistique
(CAM)
Après la sortie
- visite régulière à domicile pour la prise en charge clinique et médico-sociale (évaluation sociale
systématique)et poursuite des actions d’éducation initiées (visites IDE hebdomadaires sur un mois minimum,
MT, assistante sociale)
- coopération médecin traitant, infirmière et pharmacien (principe de base du Prado)
Prado – personnes âgées
31
13/12/2016Livret de suivi
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