Radiothérapie après prostatectomie: Traitement adjuvant et de rattrapage - Réunion Régionale d'Urologie d'Occitanie - Onco-Occitanie
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Radiothérapie après
prostatectomie:
Traitement adjuvant et de
rattrapage
Réunion Régionale d'Urologie d'Occitanie
Toulouse
23/01/2020
Dr Marie CHARISSOUX
Dr Igor LATORZEFF
Déclaration Publique d’Intérêts
Igor LATORZEFF Marie CHARISSOUX
Groupe ONCORAD Garonne Service onco-radiothérapie
clinique pasteur, Toulouse ICM, Montpellier
J’ai, ou ai eu durant les trois dernières années, une affiliation, des intérêts financiers (rémunération/
bourse/ honoraires) ou intérêts autres avec un organisme industriel ou commercial :
En qualité de
•Orateur / Consultant / Expert
Sociétés Sociétés
Ipsen / Astellas / Ferring / Takeda Astellas
Janssen / Brainlab /MSD/Amgen/Roche
Sanofi Aventis /Varian
Augmenix / Aquilab
Les radiothérapies post-opératoires
• Traitement basé sur le taux de PSA post-opératoire,
sa vitesse de réascension, la notion de récidive
locale….
valeur du PSA au 3ème mois postopératoire
indétectable
Détectable : Valeur ?
(pour les cliniciens < 0.1ng/ml)
stable : augmente : augmente :
maladie potentiellement guérie maladie potentiellement curable maladie probablement incurable
en l'absence de M+
de rattrapage
Adjuvante récidive locale
Cas pratique • Patient de 75 ans, 80 Kg pour 1m 70, PSA 15 ng/ml • HTA et Diabète II. • PR 2015 : pT3a pN0 R1, Gleason VII (3+4) • PSA post op initial
Résultats de l’HT adjuvante
• 3 essais randomisés
– Essai de E.M. Messing
– Essai de M.P. Wirth
– Early Prostate Cancer Program
• EM Messing : 98 patients pN1, • MP Wirth : 309 patients pT3-4, pN0
– Suivi médian 11,9 ans – Suivi médian 6,1 ans
– PR versus PR + HT ( Flutamide 250 mg x
– PR versus PR + HT (gosereline indéfiniment ou 3 indéfiniment)
orchidectomie)
– Réduction de 21% du risque d’évolution
– survie globale après HT ( 65% versus 45%) clinique
– survie spécifique après HT ( 85% versus 51%) – Pas d’amélioration de la survie globale
– Toxicités importantes
Survie sans récidive
Survie globale
Messing (N Engl J Med,1999) (Lancet Oncol, 2006); Wirth (Eur Urol, 2004)
Early Prostate Cancer Program
8113 patients T1-4, N0-1, M0 (1995 – 1998) Bicalutamide
150 mg/j (2-5 ans)
Décision de prise en charge par :
- PR R
- RT
- Surveillance Placebo
Pas de stratification sur les facteurs pronostiques (!)
1ère analyse : juin 2000
2ème analyse : juin 2003
3ème analyse : juin 2005 • Suivi médian : 7,4 ans
4ème analyse : juin 2008 – Groupe opéré (4454 pts)
Pas d’amélioration de la survie globale (cancer
« intra-prostatique » ou « localement
avancé »)
Amélioration de la survie sans progression
clinique (RRR 25%; p=0,04), pour le sous-
groupe « localement avancé »
Fourcade RO, Malavaud B; 3rd analysis of the EPC
Prog Urol. 2007 Jun;17(4 Suppl 1):891-910.
AFU-GETUG 20
Schéma de l’étude
Prostatectomie Totale
Critères éligibilité
Randomisation
Bras A : Bras B :
Leuproréline Acétate - 24 mois Surveillance
Radiothérapie adjuvante à la PT
Essais randomisés
3 études de phase III : bénéfice en SSRB pour les Haut-
Risque Pathologiques
(niveau de preuve 1)
60Gy
60/64Gy P=0.016
PSA dosable 10%
60Gy PSA dosable 53%
EORTC 22911 trial
(Bolla, Lancet 2012) SWOG trial
ARO trial
(Thompson, J Urol 2009)
(Wiegel T, Eur Urol 2014)
Risque de SUR-TRAITEMENT
Attention: Multimodalité=BI-MODALITE
Complications de la radiothérapie
postopératoire : études randomisées
• EORTC 22911 : Taux de complications à 5 ans (échelle du RTOG)
– Grade 4 : 0
– Grade 3 : 4,2% vs 2,6% (p=0,07)
– Grade 2 : augmentés après RT
– Incontinence et impuissance non évaluées
• SWOG 87-94 : Taux de complications (non gradées) à 10 ans
– Taux global : 23,8% vs 11,9% (p=0,002)
– Rectite : 3,3% vs 0% (p=0,002)
– Sténose urétrale : 17,8% vs 9,5% (p=0,02)
– Incontinence : 6,5% vs 2,8% (p=0,11)
• ARO 96-02 : Taux de complications à 4 ans
– Rectite grade >2 : 3%
Radiothérapie adjuvante à la PT
La critique des essais randomisés
Quels patients bénéficient de la RT adjuvante ? PAS TOUS
Certains patients ont été traités avec un PSA dosable, ce n’est
donc plus de l’adjuvant…
Dose de radiothérapie : 60 Gy, peut être un peu faible / OS
Certains ne récidiveront jamais
(30 à 50% des patients dans le bras chirurgie seule restent en
rémission biologique)
d’autres deviendront métastatiques
La RT adjuvante donne-t-elle de meilleurs résultats que la
radiothérapie différée précoce (rattrapage) ?Radiothérapie de rattrapage
Facteurs prédictifs de réponse
PSA pré-RT
Tendulkar JCO 2016
Stephenson JCO 2005
Débuter lorsque le PSA est inférieur à 0,5 ng/ml (imagerie PET?)Radiothérapie de rattrapage
La dose « efficace »
Radiothérapie de rattrapage: compilation de 5497 traitements
King C, IJROBP 2012; Abugharid, J Urol 2016Guidelines et consensus ?? Poortmans, Radiother Oncol 2007; Wiltshire, IJROBP 2007; Sidhom, Radiother Oncol 2008; Michalski, IJROBP 2010 ; Latorzeff, Front Oncol 2017
La loge prostatique
• Définition des volumes
– CTV : loge prostatique
– PTV1 : CTV + 0,7-1 cm
– PTV2 : CTV + 0,5 cm
Atlas
SIRIADE
I et IIIntérêt de la radiothérapie pelvienne en
rattrapage
RTOG 0534
SPPORT Freedom from distant metastasis
RT loge 64,8-70,2Gy
Pelvis 45Gy
5 yr Rate Comparison
Bénéfice pour notre patient Arm 3 vs Arm 1: p=0.014
Arm 2 vs Arm 1: p=0.05
Arm 3 vs Arm 2: p=0.28
Sites de rechute après RT ,
de rattrapage
Brand et al Radiot oncol 2019La radio-hormonothérapie pour le rattrapage :
acquis récents
• Essai RTOG 96-01 : • Essai GETUG-AFU 16 :
Bicalutamide 2 ans Goséreline 6 mois
Critères d’inclusion Critères d’inclusion
pT3 pN0, ou pT2 pN0 • Cancers de prostate opérés
avec marges positives • En rechute biologique(PSA ≥
PSA ≤ 4 ng/ml 25% PSA 0,2 ng/ml)
dosable
Radiothérapie : 66 Gy /33
RT (64,8 Gy) fractions sur loge de
plus placebo QD** prostatectomie ± aires
ganglionnaires pelviennes selon FR
R R
1:1 1:1
n= 760 RT (64,8 Gy) plus HT n= 743 Radiothérapie +
(Bicalutamide 150 mg/j)** Hormonothérapie : Goséreline 6
24 mois d’HT mois
Shipley WU et al; NEJM 2017 Carrie C et al; Lancet Oncol 2016Le GETUG-AFU 16 :
gain en PFS et MFS
Lancet Oncol 2019
Bénéfice
pour
notre
patientLe RTOG 96-01: gains en PFS, OS…
100 SG à 10 ans :
82% vs 78%
p=0,040
75
Survie (%)
50
Failed Total
Placebo+RT 131 376
25 AAT+RT 108 384 HR=0,77 (0,59-0,99)
p = 0,040
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Années depuis la randomisation
Patients à risque
AAT+RT 384 382 376 368 362 347 337 326 308 294 280 259 223 151 78 32
Placebo+RT 376 372 368 359 350 332 319 307 294 280 262 240 203 130 71 25
Shipley WU et al; abst 3
Shipley WU et al; NEJM 2017Analyse du GETUG 16 et RTOG 9601 Radiothérapie de rattrapage - Bénéfice de l’Hormonothérapie Quand PSA>0,7 ng/ml, Gleason 8-10, Marges positives
ASTRO 2019 Plenary session
RTOG 9601 relectureRadiothérapie adjuvante à la PT
Qui bénéficie de cette option de soin?
• N=1049 pts
• pT3-T4 and/or R1 and/or N+
- Le Meilleur candidat pour la RT
Adjuvante (GETUG-AFU 17
Adénocarcinome de la prostate traité chirurgicalement
pT3 R1 pN0 ou pNx PSA postop < 0,1 ng/ml
Randomisation
Elle devra avoir lieu entre 3 et 6 mois après la chirurgie
BRAS A BRAS B
SURVEILLANCE TRAITEMENT ADJUVANT
après la prostatectomie radicale IMMÉDIAT
et Après la prostatectomie
TRAITEMENT radicale
à la rechute biologique (PSA > 0,2 et 2) : RT : 66 Gy
RT : 66 Gy + analogue LH RH + analogue LH RH
Délai de 3 mois pour initier le traitement après la randomisation
Pas d’initiation de traitement au-delà de 6 mois après la
randomisation
OBJECTIF 1 aire : SSRb à 5 ansESMO 2019 : RADICALS RT
Cas pratique • Patient de 75 ans, 80 Kg pour 1m 70, PSA 15 ng/ml • HTA et Diabète II. • PR 2015 : pT3a pN0 R1, Gleason VII (3+4) • PSA post op initial
Cas pratique
En théorie en 2015: Radiothérapie adjuvante sur la loge…
En pratique: surveillance car PSA indosable puis radiothérapie à la récidive (PSA
>0,2ng/ml, recontrôlé)
• PSA ≤0,5 -> SSRB à 5 ans≈ 70% (Briganti EurUrol 2012, King IJROBP 2012) et SSM meilleure
(Stish JCO 2016)
• PSA ≤0,2? Meilleure SSM (Abugharib J urol 2017)
• Groupes pronostiques Tay et al 2019
Gr 3-5 RT tant que le PSA 0,7 ng/ml, Gleason 8-10, Marges
positivesLa récidive : imageries
Imagerie et Interprétation de qualité
L’imagerie PET IRM multiparamétrique
Protocole SPIDER : traiter la rechute locale
avec boost RCMI et escalade de la dose; Dr
Sargos, LatorzeffQuelle imagerie? TEP-PSMA?
Taux de détection de 50% (ou plus
selon séries) même avec des taux
50%
• Détection de N+ hors des volumes pelviens recommandés ->40% dans certaines séries
(Habl Prostate 2017, Calais JNucl Med 2018)
• Méta-analyse Troglia 2019: PSMA > Choline si PSA ≤ 1ng/mlCas pratique: PSA post op initial RTHT pelvienne et loge? 04/18:PSA 0,45 06/18: PSA 1,47 07/18: TEP choline: récidive ganglionnaire N+ retrop et iliaque RTHT longue loge, pelvis, lomboaortique, boost sur les N+ visibles Intérêt de l’irradiation de la loge?
Les essais récents ou en cours de RT post op
Boost ciblé par IRM
Latorzeff,et al, Front oncol 2017
CARLHA2 GETUG 33: combined Apalutamide, radiotherapy and LHRH Agonists in biochemically
relapsing prostate cancer patients after prostatectomy
SAKK 08/15 PROMET: Multicenter, randomized phase II trial of salvage radiotherapy +/- metformin
for patients with prostate cancer after prostatectomy, RT 70Gy+ placebo vs RT 70Gy + metforminPSA élevé après
chirurgie
Tissu prostate Patient avec
bénin résiduel résidu Patient M+
à la marge + tumoral ou progressif
(pT2R1) ou VS microM+
PSA 0,2-0,3 PSA progressif sur 2-3
ng/ml stable, < dosages
0,4 ng sur 3 ans
Ravery V. The significance of recurrent PSA after radical prostatectomy: benign versus
malignant sources. Semin Urol Oncol. 1999;17:127–129.GETUG-AFU French multicentric
22 Design randomized phase II trial
(NCT01994239)
Arm A Radiotherapy alone
Main inclusion criteria
R
- Pelvic radiotherapy 46 Gy
Localized prostate cancer treated by - Boost of the prostate bed
A
RP 66 Gy
N
R0 / R1, pN0 / pNx,
D - 2 Gy per fractions
Post RP PSA ≥ 0,2 ng/ml once and
O
increasing on a second dosage between
M
3-8 months post-RP, and ≤ 2 ng/ml
I
M0 according to standard CT or Bone
Z
scan evaluation (PET-CT not required)
A
Consent form signed
T
Dummy-run for contouring and
I Radiotherapy (same as Arm
dosimetry Arm B
O A) concomitant to short term
N ADT (6 months)
Degarelix
Latorzeff et al, ASTRO 2019PSA élevé après chirurgie
Essais en cours
Essais BALANCE FORMULA-509 STEELE
(NRG GU-006)
Bras contrôle RT seule RT + 6 mois aLH- RT + 24 mois aLH-
RH RH
Bras intervention +/- Apalutamide +/- Apalutamide et +/- Enzalutamide
Abiratérone
PIs Spratt, Feng Nguyen, Taplin Posadas, Feng
PSA < 0,6 PSA > 0,7
ng/ml ng/mlConclusion pratique Marges multiple ou massive(s)
Gleason > 6 Surveillance
Marge focale pT3
indétectable
Marges multiple ou massive(s)
Prostatectomie radicale
marge(s) positive(s)
Gleason = 6
PSA à 1-2 mois
Marge focale
surveillance
Marge focale pT2
Récidive biologique isolée
Faible risque M+ Fort risque M+ : TEP -
Récidive locale supposée - pN1
- PSA pré-op. > 20 ng/ml
détectable - Score Gleason 8
- pT2 R0
- TD PSA court …
RT-HT courte
RT ≈ GETUG 22 ≈GETUG 16
Hormonothérapie longue
+ RT à discuter +++ cas par casVous pouvez aussi lire
