Diabète et peau: voir et comprendre - Pied diabétique; actualités Campus Erasme, 27 mars 2010 Mieke Flour

Diabète et peau:
voir et comprendre
   Pied diabétique; actualités
 Campus Erasme, 27 mars 2010
          Mieke Flour

„Peau sèche‟ , tendons „proéminents‟

Neuropathie

Neuropathie diabétique                         Diabète
                                      (hyperglycémie chronique)

                neuropathie                                        neuropathie
                 autonome                                          périphérique

          sudation     ‘Autosympathectomie’              Sensorielle             Motorique

                                                          Sensation           Atrophie
                        Shunts arterioveineux
                                                          protective        m.interosseux

        Peau sèche,                                       Traumatisme         déformations
          fissures            Peau pâle, chaude,          sous-estimé            du pied
                               Vaisseaux gorgés

                                                                            Pression locale
                                                                                élevée

                                Ulceration                                        Callosités

                                 Infection

                               Amputation

Hyperkératose, fissures au talon

Hyperkératose diffuse, peau sèche

Lésions pretibiales érythemateuses
           (ulcérantes)

Nécrobiose lipoidique (NLD)

Necrobiosis lipoidica diabeticorum (NLD)

• DS dans 14 – 65 %, type 1>2.
• 0.03% des DS ont NLD, 3 F:1 H. Peu précéder le DS.
• Lésions jaune-rouges, atrophiques, zone pre-tibiale. Un liséré
  érythémateux (violet - rouge-brun) peut indiquer une activité
  clinique.
• Pathogénèse inconnue. Dermatite granulomateuse palissadée +
  cellules plasmatiques
• Ulceration fréquente (35%) après traumatisme, guérison lente
• R/ triamcinolone i-l, aspirine, dipyridamole, et/ou pentoxyfylline.
  R/ local: tretinoine, (tacrolimus?)

Papules / nodules oranges

Xanthomes éruptifs

• Papules oranges qui apparaissent sur une période de qqs sem.
  ou qqs mois
• Associées à un taux élevé de triglycérides chez des patients au
  diabète mal controlé. Normalisation de la glycemie et des lipides
  résulte en une diminution/ disparition des xanthomes

Douleur aux orteils

Tophi

hyperuricémie ? Ou infection?

Papules / nodules groupées

Granulome annulaire

Granulome annulaire

• Petites papules groupées en configuration annulaire, acrale
• Personnes jeunes > adultes
• Variantes cliniques : distribution localisée, généralisée,
  micropapuleuze, nodulaire, perforante, plaque, forme
  subcutanée
• Histopathologie: dermatite granulomateuse à palissades,
  dégéneressence focale du collagène et élastine, depot de
  mucine
• Controverses sur le rapport exacte du granulome annulaire et le
  diabète

Petites spicules rugueuses, parfois + inflammation

Affections perforantes
 acquises

                          D.D. dyskératoses congénitales

D.D.

Dermatoses perforantes

Affections cutanées perforantes acquises (p.ex. folliculite
   perforante, élimination transépidermale de substances
   degénérées)
• Papule kératosique, périfolliculaire, (jambes >)
• Plus fréquente chez les Afro-Américains diabétiques en dialyse
• Options thérapeutiques : ? (rapports anecdotiques)

Une bulle tendue

Bullosis diabeticorum

Bullosis diabeticorum

Syn.: Diabetic bullae, bullosus diabeticorum, bullous eruption of
  diabetes mellitus
• Rare. Age moyen 55 a (17 – 84 a), 2:1 ratio homme: femme
• Bulle tendue sur fond non-inflammatoire, extrémités (pieds,
  jambe, main), souvent associé à une neuropathie
• Apparition soudaine et “spontanée”
• Guérison spontanée en 2 à 6 sem., sans cicatrice
• Histologie: bulle intra-épidermale ou sous-épidermale
• Pathogénèse inconnue: traumatisme (minimal)?
  microangiopathie? # junction d-épid, tissue conjonctif?

Bullosis diabeticorum: diagn. diff.

Chronic obesity lymphoedematous mucinosis
“Somach’s pretibial mucinosis in
euthyroid patients”

Y. Tokuda, S. Kawachi, H. Murata, T. Saida. Brit J Dermatol 2006; 154: 157-161
F. Rongioletti, et al. J Cut Pathol 2009: 36: 1089-1094

Dépôt d’ amyloide/ mucine,
  inflammation, érosion

a

Syndrome métabolique, définition
NCEP-ATP III 2001 guidelines: 3 or more of the
  following:

•   Abdominal obesity
•   Hypertension
•   Hypertriglyceridemia
•   Low HDL-cholesterol
•   High fasting glucose

G. Novo et al. Int Angiol 2007;26:312-7

Syndrome métabolique est lié à un état
                 inflammatoire
• Le tissu adipeux dans le syndrôme
  métabolique et chez l’obèse sécrète des
  quantitiés accrues de cytokines dans la
  circulation,
• et cela induit une production élevée de CRP
• La résistance à l’insuline en soi est
  responsable pour cette production de
  cytokines
 Greenberg AS, Daniel ML. Eur J Clin Invest 2002;32 Suppl:2Mc4-34
 McLaughlin T. Circulation;106:2908-12

 Grundy SM. Circulation 2003;108:126-8
 Wannamethee SG. Atherosclerosis 2005;181:101-8

Amylin / islet amyloid polypeptide
• Packed in pancreatic beta-cell granules, co-secreted with
  insulin in response to the same stimuli
• Aggregation is partly responsible for amyloid formation

• Amyloid deposits occur extra- and intracellularly
• Higher levels found in cases of insulin resistance, obesity,
  gestational diabetes …

Dépots d’amyloide

Amyloid depositions stain positive with Congo red dye, stain pink with
hematoxylin and eosin, and have apple-green birefringence under
polarized light after Congo red staining. They have a fibrillar, usually
rigid and non-branching ultrastructure
They are metabolically inert but interfere physically with organ structure
and function

Dépots d‟amyloide, inflammation, érosions

Obesité, diabète, ‘thick skin’, inflammation, hyperkératose, …

amyloidose
purpura

Peau épaissie, indurée

Prayers‟ sign

Pachydermie, „diabetic thick skin‟

“pachydermie: waxy skin”

Non enzymatic glycation of proteins

         Hyperglycemia
                                  Reversible stage
     Early glycation products
                                  Poorly reversible
         Auto-oxidation

                                  Completely
 Advanced Glycation Endproducts   irreversible
            (AGEs)

Pachydermie diabétique

“Diabetic thick skin”
Scleroedème diabeticorum (1)
• Zones de peau “tendue” et indurée aux extrémités: “waxy skin”
   (peau de cire), et articulations raides (cheiroarthropathie) chez
   le DS insulino-dependent.  Prayers‟ sign.
• Derme épaissi, visco-élasticité modifiée, probablement suite à
   un changement des glycosaminoglycanes dans la peau (plus
   de cross-links intermoléculaires entre les faisceaux de
   collagène) et surcharge de AGE‟s

Éruption érythémateuse sur le dos

Scléroedème

Scleredema adultorum of Bushke, syn. Scleredema diabeticorum
• Induration érythémateuse du dos et de la nuque par déposition
   de glycosaminoglycanes
• Etiologie inconnue?. „pas en relation avec le degré de contrôle
   du DS‟

Gros pieds, plis de peau épaissie

                           Myxoedème

Coloration brun-gris
aux endroits de frottement

Acanthosis nigricans
 Pseudo- ou vraie

Knuckle pads , Huntley‟s papules

(Pseudo-)acanthosis nigricans

• Epaississement velouté brun-gris de la couche cornéehoornlaag
  + hyperpigmentation des zones intertrigineuses (moins souvent
  face d‟ extention) .
• D‟habitude associée à un syndrome d‟insulino-résistence avec
  hyperinsulinemie. Patients obèses. Plus marqué sur peau
  foncée.
• Diverse formes de l‟AN: troubles de signalisation du récepteur
  de facteur de croissance (type tyrosine kinase) p ex recepteur
  insuline (activation directe ou indirecte du recepteur insulin-like
  GF 1), autres pathways (EGFR, IGFR1, FGFR…) modulent la
  prolifération du kératinocyte, migration, survie
• Traitement local : calcipotriol

acanthosis nigricans?

Taches, cicatrices brunâtres sur les
              jambes

“Pretibial patches”

Dermopathie diabétique

Syn.: Diabetic dermopathy/ pretibial patches/ shin spots
• Macules brunes atrophiques, zone prétibiale
• Parfois précipitées par traumatisme; atrophie postinflammatoire
  et hyperpigmentation, sur peau à perfusion suboptimale?
• Symptome le plus courant chez DS, mais marqueur non-
  spécifique : 20% de pts avec ces lésions = pas de diabète

“Micro-angiopathie”

Micro-angiopathie, souvent + oedème

Vasculopathie: micro-angiopathie

                                        Diabète
                               (hyperglycémie chronique)

                                    Micro-angiopathie

                                                        Epaississement
                      Shunts         Thromboses
                                                             de la
                  arterio-veineux     capillaires
                                                             paroi

Livédo

“Macro- et / ou micro-angiopathie”

Embolies de cholesterol, livedo vasculaire,
               „blue toe‟

Diabète
    Vasculopathie                          (hyperglycémie chronique)

    (macro-angiopathie)
                                               Macro-angiopathie

Un pied angiopathique
    est froid, pâle,     Artériopathie                                       O2
                                         Embolie cholestérol
                          obliterante                                   antibiotiques
    devient cyanotique
                                                                          nutrients
    en position
    dépendente ou
    blanchi à la
                                              Cyanose
    surélévation          Gangrène
                                               orteils
La peau est mince et
    brillante
Les plaies se situent
    aux endroits de        Infection                                      Délai de
    traumatisme, aux                                                    cicatrisation
    orteils

                         Amputatieon

Ischémie,nécrose due au shunt de dialyse
        (“stealing phenomenon”)

Diabète et infections cutanées

Infections associées au DS: Candidiase, infections bactériennes,
   fongiques: dermatophytes et saprophytaires
Facteurs favorisants:
• Glycémie troublée
• Troubles de la microcirculation
• Hypohidrosis / macération
• Diminution de l‟immunité cellulaire, surtout chez le pt. kétotique,
   ou le transplanté,

Prédisposition pour infections

Hyperglycémie       Cellulite
  facilite la
 sensibillité
pour infections

                    Nécrose         Hyperglycémie

Infection dérègle
    le diabète
                    Osteïte

Infections au Candida

                        D.D. intertrigo door maceratie

Candida: culture ou histologie

Diabète et Candidiase

• Bouche : stomatite angulaire, glossite
• Doigts : ongles: paronychie, ou “erosio blastomycetica”
  interdigitale
• Genitales: prurit vulvaire, balanite,
• Plis: Inframammaire, génitocrural
• Colonisation de plaies

• Traitement : local (evt. antimycotique peroral), mettre au point la
  glycémie

Infection bactérienne / pulpite

Infection bactérienne de l‟ongle

Intertrigo bactérien

Infections cutanées bactérielles

Eczema surinfecté

Grattage surinfecté / prurigo

Diabète et infections bactérielles

• Erythrasme
• Infections par Staphylococces et Streptococces
• Otite externe “maligne” par Pseudomonas aeruginosa

MRSA : impact sur la pratique

MRSA à la consultation

Dermatophytoses

“ durillon ”

Durillon…avec une cloche en dessous?

Durillon…avec une cloche en dessous?

               Ouvrir ou ne pas toucher?

Nécrose sous durillon

Pus: infection? Antibiotiques ?

Durillon…avec une cloche en dessous?

The multiligand receptor “R AGE”

Receptor for Advanced Glycation Endproducts

• Binding of the ligands begins a sustained period of
  cellular activation
• Its expression is enhanced in environments rich in
  RAGE ligands
• Also binds β-sheet fibrils of amyloid

Pigmentation (exogène) de la peau

?

Pigmentation solaire